- Åpne dørene for fysioterapeutiske tiltak utendørs!

Skrevet av Lotta Lundmark Alfredsson, fysioterapeut, MSc., landskapsarkitektur/miljøpsykologi, Unicare Bakke og Branak. Lotta.lundmark@branak.se.

Tenk deg et behandlingsrom som ikke har fire vegger, men himmelen som tak. Å ta utemiljøet i bruk for fysioterapeutiske tiltak gir oss ikke bare enda en arena med stor variasjon som kompletterer bruken av innemiljøet, det gir oss også mulighet til å jobbe mer spesifikt mot pasientenes mål - som ofte innefatter en funksjon eller aktivitet som gjennomføres utendørs.

Ikke selvsagt når helsen svikter

Å være utendørs er en selvfølge for de fleste nordmenn. Dessverre er det ikke like selvsagt når helsen svikter. Dyrs rettighet til daglig opphold utendørs reguleres gjerne i lover. Dessverre eksisterer ikke dette for mennesker med funksjonsnedsettelser. Mange pasienter som jeg har møtt opp gjennom årene sier de ikke lenger er ute, til tross for at de ønsker det. De oppgir at de ikke er trygge utendørs. En mulig årsak er at de ikke har prøvd seg ute med de nye forutsetningene som kroppen har gitt dem, for eksempel etter et hjerneslag eller benamputasjon. Å få hjelp til dette i rehabilitering er ikke en selvfølge. Tradisjonelt innebærer rehabilitering av disse pasientene tiltak innendørs.

Dette mener jeg vi må endre på.

Jeg er autorisert fysioterapeut med en mastergrad i landskapsarkitektur og miljøpsykologi. Jeg har mer enn 20 års klinisk erfaring fra rehabilitering, men jobber også som konsulent for virksomheter som vil flytte pleie, omsorg og rehabilitering utendørs. Når jeg er ute og foreleser i faget så møtes jeg innimellom av påstanden om at det ikke finnes evidens for tiltak utendørs, og derfor kan vi ikke ta det i bruk. Jeg pleier da å snu på spørsmålet: Har vi evidens for å gjennomføre tiltak innendørs?

Nei, det har vi ikke. Forskning er gjort på tiltakene. Ikke miljøet der de skal gjennomføres. Hvorfor kan vi da ikke også bruke utemiljøet - hvis vi har tilgang til det?

KBP og ICF

Kunnskapsbasert praksis (KBP) innebærer å ta faglige avgjørelser basert på systematisk innhentet forskningsbasert kunnskap, erfaringsbasert kunnskap og pasientens ønsker og behov i en gitt situasjon (Solvang & Slettebø, 2012). Et verktøy som kan brukes i KBP er ICF-modellen, hvor pasientens helsetilstand er i sentrum. Denne kompletteres med kunnskap om pasientens helsetilstand og med informasjon om miljøfaktorer og personlige faktorer og ut fra det lages en tiltaksplan med tiltak både forskjellig nivåer, kroppsstrukturer og kroppsfunksjoner, aktiviteter og deltakelse (Socialstyrelsen, 2003).

Hvis man utgår fra kunnskapsbasert praksis og ICF-modellen, er det mange argumenter for hvorfor vi bør inkludere utemiljøet som en arena for tiltak i fysioterapi. Den forskningsbaserte kunnskapen mangler fortsatt en del innhold til effekten av spesifikke fysioterapeutiske tiltak utendørs. Som tidligere ble skrevet: Det er heller ikke forsket på bruk av innemiljøer. Spesifikke tiltak som er utforsket bør kunne gjennomføres både ute og inne, avhengig av behov og mål hos den enkelte pasient.

Dersom man fokuserer på det helsefremmende med å være utendørs er kunnskapsgrunnlaget godt. Forskningen viser til at opphold utendørs og naturkontakt er helsefremmende både på et psykisk og fysisk plan. Dagslys leder til forbedret helse gjennom økning av beta-endorfin, et kroppseget opioid som lindrer smerte og bidrar til avslapping. Når solstråler treffer huden skjer det en syntese av D-vitamin. D-vitamin er nødvendig for oppbygging av vev og celler i kroppen samt immunforsvaret. Studier har vist at vi mennesker har en tendens til å bli mer fysisk aktive utendørs og det er helsefremmende (Engström, Juuso, Liljegren, & Lundmark Alfredsson, 2022) (Hartig, o.a., 2010) (Grahn, 2001) (Kuo, 2015). Studier har også vist at naturmiljøer kan brukes for å redusere stress, noe som er av stor betydning i dagens samfunn med stressrelaterte helseproblemer (Kaplan, The restorative benefits of nature: toward an intergrative framework, 1995) (Ulrich, 1999). Lignende helsefremmende effekter finnes ikke ved bruk av innemiljø.

God funksjon i potetåkeren

Det finnes mange historier om hva trening utendørs har betydd for pasienter. Jeg velger å fortelle om Ole og Lasse. Ole er en mann på 80 år som har hatt et hjerneslag. Den fysiske funksjonen er fortsatt ganske god, han går med rullator og er ikke kognitivt påvirket. Når han kom til rehabilitering var det vanskelig å finne noe som motiverte Ole. Han prøvde seg i treningssalen, men Ole skjønte ikke hvorfor han skulle inn i en treningssal når han aldri hadde brukt innendørs apparater tidligere. Som alternativ til den vanlige treningen ble han tilbudt å delta på aktiviteter utendørs. Først var han skeptisk, men når han så at dagens oppgave var å ta opp poteter så sto han plutselig på alle fire i potetåkeren. Han gjorde øvelser som hadde vært umulig i treningssalen. Samtidig som potetene ble tatt opp fortalte Ole at han hadde jobbet med akkurat dette før, og at det var fantastisk å oppdage at han fortsatt kunne det. Etterpå var han svært fornøyd. Historien om Ole et godt eksempel på hvor viktig det er at pasienten opplever tiltakene som meningsfulle og motiverende.

…og i blåbærskogen

Et annet eksempel er Lasse, som hadde hatt hjerneslag og derfor hadde nedsatt balanse. Lasse gikk til fysioterapeut og hadde fått et program med øvelser, men opplevde de som kjedelige. Han ønsket mye heller å gå ut i skogen og plukke blåbær. Når det ble framført så sa fysioterapeuten at det selvfølgelig var fin trening. Å gå i skogen å plukke blåbær gjorde ikke bare Lasse mer fornøyd, han opplevde at det gav mening. Lasse opplevde en økt fysisk funksjon. Ikke minst fikk han spise blåbær! For Lasse passet det godt med trening utendørs, men ofte kan selvsagt en kombinasjon være bra. Det beste er å tenke at vi har en verktøykasse med en masse tiltak som kan gjennomføres ute og/eller inne, og at vi velger målrettete og hensiktsmessige tiltak ut fra hver enkelt pasients behov og mål.

Både Ole og Lasse er gode eksempler på når tiltak får et salutogent perspektiv. Det vil si fokus på hva som holder oss friske, og ikke hva som gjør oss syke. Den israelske sosiologen Antonovsky lanserte begrepet salutogenese. Et annet viktig begrep som han lanserte var sense of coherence (SOC). SOC kan oversettes med forutsigbarhet - eller opplevd sammenheng. SOC består av tre deler: forventning til om vi tror nye situasjoner er påvirkelige, forventning til om vi tror situasjonen er logisk og forutsigbar og forventning til om vi tror det som kreves i nye situasjoner er overkommelig (Antonovsky, 2005). Både Ole og Lasse opplevde sence of coherence når de trente utendørs.

Medvirkning

Den siste delen i kunnskapsbasert praksis er brukermedvirkning og brukerkunnskap. For å finne ut hva som er de beste tiltakene for hver enkelt pasient så må vi få god kunnskap om dem, og få de å bli delaktige i rehabiliteringsprosessen. Vi må finne ut hva de har for mål - og lage en tiltaksplan ut fra det. Veldig mange målsettinger innebærer en form for bevegelse utendørs. Kanskje handler det om å ta seg til naboen for å drikke kaffe, å kunne hente posten, å gå tur på fjellet eller helt enkelt å bare ta seg ut i hagen for å nyte. For å få til hensiktsmessige tiltak må vi tenke på tiltak i ICF-modellens alle tre nivåer, kroppsfunksjoner og -strukturer, aktiviteter og deltakelse. Hvis pasienten har et mål om å kunne gå tur på fjellet så kanskje vi det er relevant med styrke-, kondisjons- og balansetrening i treningssalen samt gangtrening i forskjellig terreng utendørs.

Ute hver uke

I 2018-2019 var jeg med og gjennomførte et prosjekt på en rehabiliteringsinstitusjon. Prosjektet hadde som hensikt å få til mer rehabilitering ute for pasientene. Første trinn var å kartlegge behov og ønsker hos behandlere og pasienter - og kartlegge utemiljøet. Deretter ble det laget en todelt tiltaksplan med tiltak i utemiljøet for å bedre tilgjengelighet og nye rutiner på uterehabilitering. Prosjektet resulterte i at alle pasienter nå tilbys uterehabilitering hver onsdag ettermiddag. Oftest er det gangtrening som er temaet ut fra at det er det som er mest etterspurt, men det kompletteres med hageaktiviteter, spill og leker.

Åpne dørene for aktivitet

Når terapeutene ble spurt om hva de mener er den største fordelen med å kunne bruke utemiljøet i rehabiliteringen var svaret «variasjonen i underlag». Å kunne trene pasienten på grus, gress, asfalt, i skogen og i oppover- eller nedoverbakke er noe som ikke lar seg gjøre innendørs. En annen fordel som kom frem var alle aktiviteter som man kan gjøre ute - men ikke inne. Eksempelvis gå med staver, padle kano, plukke epler, rake, lage bål, plukke sopp og spille frisbee-golf.

Prosjektet ble evaluert gjennom at pasientene i to års tid fikk fylle ut et evalueringsskjema om uterehabiliteringen. Totalt var det over 460 brukere som svarte, og av dem skåret 233 (48,9%) svært høyt på hvor viktig de syntes det var å få trene ute når de var på rehabiliteringsopphold. Snittskåren for viktigheten av utendørsaktiviteter var nesten like høy.

Resultatet peker med stor tydelighet på at pasientene ønsker og har behov for å få være i aktivitet også utendørs.

Åpne dørene folkens!