Nå løper Gabrielle igjen

- Da jeg kom hit kunne jeg gå, men greide ikke løpe. Nå går det fint, fordi jeg har trent spesifikt på å akkurat det. Jeg kunne også bli veldig sliten, men nå har jeg energi til å leke og være med på ting som jeg ikke orket før, sier Gabrielle Michaelsen (12).

I 2018 ble oslojenta rammet av to hjerneblødninger, med fire måneders mellomrom, som følge av en cerebral arteriovenøs malformasjon, et medfødt karnøste i hjernen. Det førte til venstresidig utfall og uttalt fatigue. Moren, Therese Skogsberg, forteller om et krevende sykdoms- og rehabiliteringsforløp med mange motbakker i møte med behandlingsapparatet.

-Etter at Gabrielle hadde deltatt på Brain Camp i regi av Sunnaasstiftelsen, så vi at hun tålte mer enn vi trodde, for der var barna i aktivitet dagen lang. Vi søkte henne derfor inn til opphold ved FRA i høstferien i fjor, slik at hun skulle få et tilbud med høyere intensitet, og i etterkant har hun fått poliklinisk oppfølging. Det har ført til en enorm utvikling for Gabrielle, både fysisk og psykisk.

Oppnådde resultater

Forsterket rehabilitering Aker er et kommunalt tilbud som ble startet i 2012. Avdelingen har 23 sengeplasser og tar imot pasienter henvist fra sykehus, bydeler, helsehus, rehabiliteringssenter og fastleger. Det er ingen krav til diagnose, men pasientene må ha rehabiliteringspotensiale og kunne nyttiggjøre seg av det tverrfaglige tilbudet avdelingen tilbyr. FRA tar i utgangspunktet imot pasienter fra 18 år og oppover, men mindreårige kan innvilges opphold med godkjenning fra egen bydel og direktør for avdeling Aker i Helseetaten.

FRA skulle være hovedstadens spydspiss for rehabilitering, men ved oppstart måtte fysioterapeutene stevne Oslo kommune for retten til å utføre fysioterapi i henhold til stillingsbeskrivelsen, og ikke gå i pleie. Avdelingsleder og fysioterapeut Ingvild Rosseland mener kampen har ført til sterkt faglig engasjement og fokus på dokumentasjon av tjenesten.

- I dag har avdelingen sju fysioterapeuter, som sørger for en time trening til alle inneliggende pasienter på hverdager. I tillegg har vi kapasitet til 25 timer poliklinisk oppfølging, men behovet er estimert til 79 timer, noe som innebærer fire ekstra fysioterapistillinger, sier Rosseland.

Sammen med Enhet for rehabilitering ved Oslo Universitetssykehus deltok FRA i et implementeringsprosjekt, FIRST-Oslo, på variert høy-intensiv gangtrening (HIGT) for pasienter med hjerneslag i 2018. Resultatene ble publisert i en artikkel i det amerikanske tidsskriftet Stroke i fjor. De viste at FRA oppnådde samme resultat for gangrelaterte utfallsmål etter en uke med FIRST-behandlingen, som de tidligere gjorde etter tre uker med konvensjonell intervensjon.

- Vi vet at det kan være utfordrende å opprettholde implementering av ny kunnskap. Derfor er vi veldig stolte over at data fra et pågående forskningsprosjekt, LIFT-Oslo, viser at implementeringen av høy-intensiv gangtrening har vært bærekraftig, og at vi fortsatt benytter dette som ordinær praksis, sier Rosseland.

Satte seg mål

To dager i uka drar Gabrielle rett fra Gamlebyen skole til FRA for å trene med fysioterapeut Kristine Bergseth. Moren fikk sjokk første gang fysioterapeuten festet en 10 kilos sandsekk rundt den venstre ankelen til datteren før de skulle trene i trapp, men samtidig var det en øyeåpner.

- Her møter Gabrielle forventninger i forhold til progresjon og innsats. Det er ikke bare det fysiske funksjonsnivået hennes som er bedret. Hun er mindre trettbar, kan være mer på skolen, og i tillegg har hun overskudd til å være sammen med venner. Fysioterapeutene ved FRA har hele tiden hatt ambisjoner på hennes vegne. Det har gitt henne trygghet og bedre selvtillit, sier Skogsberg.

I forkant av høy-intensiv gangtrening må alle pasienter være medisinsk klarert fra lege, for å være sikre på at de tåler belastningen. Pasientene skal ligge på 70-85 prosent av makspuls så mye som mulig av økta, og før trening får Gabrielle en pulsmåler festet rundt håndleddet.

-Intensitet er påvirket av hastighet og masse. Derfor må vi enten øke hastigheten eller massen, eventuelt begge deler, for å opprettholde intensiteten underveis, forklarer fysioterapeuten.

Denne treningen starter Gabrielle på tredemølle, med mål om å gå 900 meter, med varierende grad av stigning, i løpet av ti minutter. Deretter fortsetter økta med balanseutfordringer i hinderløype, trappegang med vektmansjetter på opptil 15 kilo rundt venstre ankel og legg, etterfulgt av løping i korridoren og fotballsparking. Fysioterapeuten følger med på at pulsen hennes ligger i ønsket sone via en app.

- Gabrielle hadde mål om å kunne løpe igjen da hun kom hit, og jeg tenkte at det var realistisk. Vi har hatt spesielt fokus på svingfasen og fremdrift, for å få hastighet til å kunne løpe. Hun har for eksempel gått med motstand eller trent på tredemølle med oppoverbakke. Etter hvert har vi løpt, med og uten støtte. Jeg har forsøkt å gjøre treningen lystbetont, og vi har gradvis økt vanskelighetsgraden på utfordringene og hurtighet, forteller Bergseth, og Gabrielle tilføyer:

- Jeg blir akkurat passe sliten og synes det er motiverende å komme hit på trening.

Må vise effekt

Fysioterapeut Joakim Halvorsen, spesialist i muskel- og skjelettfysioterapi, har presentert arbeidet som utføres ved FRA, på en rekke nasjonale og internasjonale arenaer. Han står også i bresjen for Facebook-gruppa «Fagutvikling for fysioterapeuter», som har omkring 750 medlemmene og tilbyr én til to presentasjoner i uka, med tema som standardiserte tester og kliniske undersøkelser.

- Fysioterapi er et fag i utvikling, og vi må endre vår utøvelse i tråd med ny kunnskap. I kjølevannet av implementeringen av FIRST-prosjektet, har det skjedd mye på avdelingen. Ikke bare i forhold til hvordan vi jobber klinisk og systematisk dokumenterer hva som er de aktive ingrediensene i behandlingen vi gir, men også i forhold til hvordan vi ønsker å bidra til kunnskapsutvikling i kommunen, hvor fysioterapeuter ikke nødvendigvis er omringet av et fagmiljø som på sykehus.

I forkant av FIRST-prosjektet foretok fysioterapeutene et dypdykk i aktuell forskning og deltok på HIGT-kurs i USA. De utviklet et standardisert testbatteri og samlet inn data fra konvensjonell behandling, som deretter ble målt mot ny kohort etter implementering.

- Det å være del av en slik prosess, å se at man kan implementerer nyere forskning på en forsvarlig måte, og vise at det gir effekt, har gitt oss en ny hverdag. Ikke bare i opptrening av slagpasienter, men i møte med pasienter generelt. Spesielt i forhold til målarbeid og bruk av standardiserte tester, som vi nå utfører strukturert med alle pasienter.

Hovedområdene ved FRA er ortopediske og nevrologiske lidelser. I 2019 hadde pasientene en gjennomsnittsøkning av Barthel ADL index- score på 54 prosent fra innkomst til utskrivelse.

- Hvis vi ikke kan dokumentere effekt av det vi gjør, er det ingen grunn til at fysioterapi skal være et prioritert fagområde. Dataene forteller oss også om vi må justere behandlingen, og vi bruker dem aktivt på tverrfaglig møter, for eksempel som grunnlag for forlengelse av opphold hvis progresjonen er god.

Trener spesifikt

Bedret gangfunksjon er ofte et av hovedmålene for rehabilitering av pasienter med hjerneslag. Halvorsen understreker at avdelingen allerede før implementering av HIGT hadde fokus på gangtrening, men med FIRST har de kuttet tiltak, som basert på nåværende kunnskapsgrunnlag, ikke har like stor effekt.

- Styrketrening gir økt styrke, og balansetrening fører til bedre balanse, men begrenset bedring av gangfunksjon. Gangtrening gir bedre gangfunksjon og har dessuten overføringsverdi til styrke, balanse og forflytning. Når målsetningen til pasienten er bedre gangfunksjon, må vi iverksette oppgavespesifikke tiltak for å utnytte tiden maksimalt. Hvert minutt vi ikke jobber med gangtrening, er et minutt vi stjeler fra pasientenes potensiale til å oppnå bedre gangfunksjon. Høy-intensiv gangtrening er ikke et nytt fenomen, men det som skiller vår protokoll fra andre, er at vi trener i varierte omgivelser og med ulike oppgaver. Dette skal gi større overføringsverdi til hjemmesituasjonen, hvor man ikke går på tredemølle, men må navigere i forhold til ulike hindringer.

Quiz som gulrot

Høy-intensiv gangtrening brukes ikke bare for slagpasienter. Jonatan Godøy (10) har akondroplasi, og komplikasjoner under en operasjon i 2019 førte til en inkomplett ryggmargsskade. Han måtte lære seg å gå på nytt.

- Jeg ville klare så mye som mulig selv. Derfor kom jeg hit for å trene. Da var alt vanskelig. Jeg måtte holde meg i noe for å kunne stå, sier Jonatan.

Halvorsen forteller at de ved oppstart måtte bruke sikringsbelte for at Jonatan skulle komme seg gjennom gangbanen. Nå kan han være med kompiser og spille fotball.

- Vi har fulgt prinsipper fra høy-intensiv gangtrening, men etter hvert gått mer over til aktiviteter som han synes er spennende. Jonatan var aldri inneliggende, men startet med å trene to ganger i uka poliklinisk. Nå har vi gått over til en dag i uka, og etter hvert faser vi ut treningen her til fordel for aktiviteter som er mer optimale for en gutt på hans alder.

Jonatan kommer til trening sammen med assistenten sin, Fredrik. Sola varmer, og Halvorsen foreslår å legge treninga utendørs. Økta starter i en bratt bakke. Nedover kaster de ball til hverandre, tilbake får Jonatan beskjed om å løpe så fort han kan. Fysioterapeuten følger med på pulsen, og er parat til å ta i mot om Jonatan skulle miste balansen. På toppen venter Fredrik med fotballquiz:

- Tidligere spiller på Monacao, nå PSG?

- Det er lett. Mbappé.

Så må Jonatan ned og opp bakken to ganger til, før økta avsluttes med fotballsparking, og Fredrik og Jonatan vender nesa i retning av Oslo sentrum og en omgang FIFA. Jonatan er ikke i tvil om hva som har vært det beste med fysioterapien ved FRA:

- Jeg har blitt mye bedre. Jeg kan gå igjen, og det betyr jo at treningen faktisk har fungert.