Forstyrrelser og klinisk resonnering: Er kunstig intelligens og sosiale medier støy i studenters læring?

Beate Ytreberg, førstelektor, fysioterapeututdanningen i Tromsø, Institutt for helse- og omsorgsfag, Det helsevitenskapelige fakultet, UiT Norges arktiske universitet. beate.ytreberg@uit.no. 

Fagessay vurderes redaksjonelt.

Klinisk resonnering (KR) er kjernekompetanse i fysioterapi, og avgjørende for forsvarlig pasientbehandling og god ressursutnyttelse i helsevesenet. Forskning om fysioterapeuters KR har i hovedsak hatt forskjeller mellom nybegynnerresonnering og ekspertresonnering som tema. Det er økende forskningsfokus på fysioterapeutstudenters KR (1-10), studiesteders organisering av læreplaner om KR, og gjennomføring av undervisning om KR (11-21). Oppsummert viser forskningen store variasjoner. Ferdigheter i KR er læringsutbytte i Forskrift om nasjonal retningslinje for fysioterapeututdanning (22) og fortjener større oppmerksomhet i norsk utdanningsforskning framover. I dette fagessayet utforsker jeg om bruk av mobil, sosiale medier (SoMe) og kunstig intelligens (KI) kan ha negativ innvirkning på fysioterapeutstudenters utvikling av klinisk resonnering. Barn og unges bruk av mobiltelefon og sosiale medier (SoMe) er allerede satt under lupen, mens studenters bruk er mindre diskutert. Kunstig intelligens er på full fart inn i høyere utdanning, uten at vi vet særlig mye om konsekvenser for læring. Mitt ståsted er førstelektor i fysioterapi ved bachelorutdanningen UiT Norges arktiske universitet, og tidligere praksisveileder. 

Hva er klinisk resonnering?

I gjennomgang av KR-litteratur har jeg oftest støtt på Higgs & Jones definisjon fra 2008, som definerer KR som en kompleks, kognitiv prosess rettet mot å fatte beslutninger i klinisk praksis (23). Dette er en grovmasket definisjon som sier lite om hvilke tankeprosesser som skjer og på hvilke teorigrunnlag beslutninger tas. Praksisveilederes forståelse av KR er viktig for studenters utvikling, og det er sannsynlig at praksisveiledere med utdanning fra noen år tilbake er godt kjent med denne definisjonen.

Higgs har videreutviklet definisjonen i 4. utgave av Clinical reasoning for the health professional: «Clinical reasoning is a multilayered, context-dependent way of thinking and decision making in professional practice that is embedded and enacted in healthcare professional practice through epistemic-ontological cultures” (24). Denne er mer utfordrende å «demontere», men her understrekes at KR har flere lag, det pekes på at KR er kontekstbundet og at KR kommer til syne og er integrert i praksishandlinger. Definisjonen presiserer også at klinikerens resonnering er kulturelt forankret og avhengig av klinikerens kunnskapsforståelse. Det vil si at spørsmål som «hva gjelder som kunnskap her» (epistemologi) og «hva regnes som relevant å finne kunnskap om» (ontologi) har betydning for KR. Presiseringen peker mot en forståelse av at epistemologisk og ontologisk forståelse kan være ulik i ulike praksiskulturer. Definisjonen er «akademisk» i ordvalget, noe som kan gjøre den fremmed for veiledere i praksisfeltet. 

En tredje definisjon på KR, mer spesifikt rettet mot fysioterapi, trekker inn flere elementer: “Clinical reasoning in physiotherapy could be conceptualized as integrating cognitive, psychomotor and affective skills. It is contextual in nature and involves both therapist and client perspectives. It is adaptive, iterative and collaborative with the intended outcome being a biopsychosocial approach to patient-client management” (25). Definisjonen vektlegger kognitive, praktiske og affektive ferdigheter og kompetanser, samt integrasjon av disse. KR er ikke bare tenkning, men knyttes også til praktisk handling og følelser. Pasientens perspektiv er en viktig utvidelse av definisjonen. Det forutsetter god kommunikasjon og etablering av samarbeid og terapeutisk allianse mellom pasient og fysioterapeut. KR framheves som en syklisk og gjentakende prosess som er fleksibel og tilpasses pasientens aktuelle og skiftende situasjon. Biopsykososial tilnærming understrekes. Definisjonen bruker begreper som er bedre kjent for fysioterapeuter i praksisfeltet. 

Klinisk resonnering og utdanning

På bachelorutdanningen i Tromsø tematiseres KR for alle studenter i første studieår. Ved starten av andre studieår sirkler vi tilbake og tar opp igjen «klinisk resonneringstråden». Utover i andre og tredje studieår kan KR integreres i klinikkundervisning og i casebaserte læringsaktiviteter, men om og hvordan det skjer overlates til den enkelte lærer. Praksisstudiene er den viktigste arenaen for studenters øving i KR. Noen praksisveiledere trives med veilederoppgaver og er veiledere flere ganger per år, mens andre tar på seg oppgaven bare når de må. Praksisveilederne har gjennomgått ulike fysioterapeututdanninger selv, noen har lang erfaring som fysioterapeut og formell veilederutdanning, mens andre er relativt nyutdannet. Noen praksissteder er godt bemannet med stabil stab, og fordeler noen av praksisveilederes ordinære oppgaver til andre, mens andre praksisveiledere får det veldig travelt når studenter er i praksis. Jeg understreker at vi er veldig godt fornøyde med praksisveiledere og praksissteder, men organiseringen er sårbar. Sannsynligvis opplever noen studenter stor variasjon i veiledning knyttet til KR.

På gruppenivå utvikles studenters evne til KR gjennom studiets tre år, men det er betydelige individuelle forskjeller på gitte tidspunkter i utdanningsløpet. Alle studenter har tilgang til samme undervisning, samme læringsaktiviteter og har samme læringsutbytter. De har vært på ulike praksissteder på ulike tidspunkter i sin læringsprosess. Timing av praksisinnhold, praksisveiledning og praksisveilederen selv betyr sannsynligvis mye for studenters utvikling av KR. Det samme gjør forhold ved studenten, studentens forståelse av læringsutbyttene, og studentens tilnærming til læring.

Kjernekompetanser i fysioterapeuters kliniske resonnering

Klinisk resonnering er komplisert og sammensatt. Jeg velger å avgrense, og tar utgangspunkt i kjernekompetansene som KR hviler på; kunnskaper, kritisk tenkning og metakognisjon/metarefleksjon (23, 25), og spør: Hvordan virker bruk av SoMe og KI inn på studenters læring av disse kompetansene.

Kunnskaper, kunstig intelligens og sosiale medier

Alle fysioterapeuter og fysioterapeutstudenter trenger gode og tilgjengelige kunnskaper som basis for KR. Erfarne fysioterapeuter nyttiggjør seg både kunnskaper og egne, tidligere erfaringer i mønstergjenkjenning (26). Studenter lener seg i hovedsak på kunnskaper og hypotetisk-deduktiv resonnering fordi de ikke har erfaringer nok til å benytte seg av erfaringsavhengig mønstergjenkjenning (1), men kan også delvis benytte narrativ resonnering (9). For at KR og refleksjon-i-handling (27) skal kunne skje i selve pasientmøtet, må studenten mestre å aktivere sin kunnskap der og da. Det nytter ikke å google, spørre KI eller slå opp i lærebøker. Det kan studenten gjøre i refleksjon-over-handling etter pasientmøtet, men treffsikkerheten avhenger fortsatt av studentens faktiske kunnskaper.

KI kan bidra med nyttige læringsredskaper, men det er tema for en annen tekst. Jeg er bekymret for at KI gir studenter lett tilgang til å konstruere sluttprodukter for innlevering uten at dette i særlig grad innebærer læringsarbeid for studenten. Studenter trenger lese- og skrivetrening for å pusle sammen kunnskapselementer til egne, logiske sammenhenger. Slikt arbeid skal ta tid og skal oppleves utfordrende. Arbeidskrav og oppgaver underveis i fysioterapistudiet er først og fremst konstruert for å fremme studentenes læreprosess, dernest som kontroll av læringsframdrift. Med KI er det mulig for studenter å levere arbeidskrav og hjemmeeksamener, frikoblet fra egen arbeidsprosess og kunnskaper. Brukt slik kan KI føre til at studentene får kunnskapshull som er vanskelig å tette og vanskelig å oppdage før et godt stykke ut i utdanningen. I tillegg er det selvfølgelig juks. Avsløres juks har det store konsekvenser for studenten. Avsløres ikke juks, flyttes konsekvensene til framtidige pasienter og arbeidsgivere.

«Googler» studenter mer enn de grubler? De stiller i alle fall færre spørsmål til lærere. Ofte tror jeg det er fordi studentene vegrer seg for å stille spørsmål eller åpne for diskusjoner med lærere. Jeg mener at googling i timene virker negativt både for studentens individuelle læring og for læringskultur i studentkullet. Ved å google mister studenten muligheten for faglig dialog med lærer. Medstudentene får ikke tilgang andre studenters spørsmål eller lærerens svar, og jeg mister muligheter til å oppklare misforståelser, nyansere utsagn og rette opp i egne feil. Dessuten: Algoritmene kan gi lite relevante eller overfladiske svar uten at studentene har forutsetninger for å oppdage det selv.

Studenter som googler mister tråden i undervisningen. Vi er ikke så gode på multitasking som vi liker å tro. Dessverre er det også sånn at vi er ganske dårlige til å oppdage at multitasking reduserer hukommelse og konsentrasjon fordi belønningssystemene våre utløses av raske fokusskifter, uavhengig av om de er nyttige for læring eller ikke (28). En multitasker føler seg fornøyd uten særlig gode grunner, og burde nok heller være bekymret for at multitaskingen fører til overfladisk læring (28).

Studenter leser mindre og mindre, men er storforbrukere av sosiale medier (SoMe). SoMe flommer over av fysioterapeutinfluensere, treningsinfluensere og «alternative» influensere. Tiktok og Instagram innbyr til klikkbar, kontekstfri kommunikasjonsform og lettvinte løsninger. Mange snakker med «capital letters for capital outcome», men uten kunnskapsdybde og kvalitetskontroll. Forskrifter og studieplaner, læringsutbytter, læringsaktiviteter og anbefalt litteratur styrer studenters læringsaktiviteter på studiet, men innhold på SoMe kan ha stor innvirkning på studenters forståelse for hva som er relevant fysioterapikunnskap. Innhold fra SoMe kan være nyttig for læring, men jeg har også erfart det motsatte. Kaninhull finnes, også for fysioterapeuter, og dype kaninhull er ikke det samme som dybdelæring! Det bringer meg til neste tema; kritisk tenkning.

Kritisk tenkning, diskusjoner og følelser

Kritisk tenkning er en kognitiv prosess og inneholder elementer som å undersøke, vurdere og treffe beslutninger på bakgrunn av kunnskaper. Kritisk tenkning rommer også personlige egenskaper som modenhet og klokskap, åpenhet for andres synspunkter, og mot. Kritisk tenkning forutsetter at man tåler å ta feil, kan endre oppfatning og våger å utfordre autoriteter. Evne til kritisk tenkning utvikles og videreutvikles når egne synspunkter og kunnskaper utfordres i møte med andres synspunkter, det vil si ved diskusjonserfaring. Ved å lytte til og prøve å forstå andre får man tilgang til andres innsikter, og ved å sette ord på og hevde egne meninger blir de tydeligere for oss selv. Det er sikkert flere enn jeg som har oppdaget at jeg først virkelig forsto mens jeg forsøkte å forklare noe til andre.

Det finnes samfunnstrender som virker hemmende på utvikling av kritisk tenkning. Mye tyder på at unge mennesker skygger unna diskusjon i større grad enn før. I Ytringsfrihetskommisjonens rapport «En åpen og opplyst offentlig samtale» (29) kommer det fram at mange unge vegrer seg for å si sin mening høyt. Hvorfor det er slik er uklart og sikkert sammensatt, men man kan spekulere i mulige sammenhenger: I SoMe er terskelen lav for hets og nedrakking av andres meninger. Unge som har prøvd å ytre seg kan sitte med negative erfaringer. Kanskje trenger man ikke engang å oppleve det selv for å bli skeptisk. At andre utsettes for hets, kan være nok. Koronapandemien kan også spille inn. Flertallet av studentene som nå holder på med sin bachelorutdanning hadde sin tid på videregående skole under koronapandemien. Forholdene for å øve på faglige diskusjoner var langt dårligere i Teamsundervisning enn det normalt er i klasserom og friminutter.

Diskusjoner er alltid affektivt ladet. Man blir engasjert, begeistret, provosert, lei seg, inspirert, glad, sint, urolig, skuffet og redd. For å våge å utsette seg for følelser må man tåle dem. For å tåle å stå i følelser må man ha øvelse. Mobilbruk er en effektiv følelsesavleder og alltid tilgjengelig. Urolig? Ta opp mobilen og scrolle litt så forsvinner uroen. Kjedelig? Mobilen er full av underholdning. Utrygg? Mobilen er din trofaste venn. Studentenes helse- og trivselsundersøkelse 2022 viste at noe under halvparten av studentene oppgir å ta fram telefonen så snart det blir stille, pinlig eller ubehagelig i en situasjon. De svarer ja til at de bruker mobilen til å avlede seg selv fra ubehagelige tanker og følelser, og mer enn halvparten av studentene oppgir at de opplever seg avhengig av mobilen og syns at mobilen tar tid fra viktigere ting (30). Mobilbruk til følelsesavledning kan åpenbart ha mange uheldige konsekvenser. Jeg spør meg selv om manglende øvelse på å tåle egne følelser også kan virke inn på evnen og viljen til å starte, oppsøke og stå i diskusjoner?

Metarefleksjon, metakognisjon og tid

Metakognisjon handler om å være bevisst egen tenkning og egen læring. Metarefleksjon er refleksjon over egne erfaringer, følelser og handlinger. KR består av både bevisste og ubevisste handlinger og tankeprosesser. For å sikre og videreutvikle sin egen KR er det nødvendig for studentene ikke bare å vite at man har tenkt og gjort og hva man har tenkt og gjort, men også granske i dybden. De må tenke og reflektere over om de har vært forutinntatt, hatt for lite kunnskaper, konkludert for raskt og hvorfor, og om det finnes andre alternativer og i tilfelle hvilke. De fleste av oss har tanke-, følelses- og handlingsmønstre som ligger nærmere enn andre, og som vi oftere griper til eller havner i. Metarefleksjon og metakognisjon hjelper studenter til å oppdage og vurdere den situasjonsbundne hensiktsmessigheten av slike mønstre. Metakognisjon og metarefleksjon er nært knyttet til kritisk tenkning. Det samme som hindrer utvikling av kritisk tenkning, vil også hemme utvikling av evne til metakognisjon og metarefleksjon. Kort oppmerksomhetsspenn, hyppige avledninger og multitasking gjør det vanskelig å engasjere seg i dyp tenkning. Snarveier via KI og Google kan oppmuntre til overfladisk tilnærming til læring, der studenter forveksler «å ha skaffet seg informasjon» og «å ha lært», og ikke reflekterer og kritisk evaluerer i tilstrekkelig grad til å opparbeide forståelse og dyp kunnskap. Metakognisjon/metarefleksjon og dypere tenkning krever tid. På bachelorstudiet i fysioterapi planlegger vi for en arbeidsmengde for ca. 40 timer ukentlig. Gjennomsnittsstudenten på 2022-kullet brukte 6 timer i uka mindre på studiet enn 2020-studenten. Studenter melder samtidig at de syns de har for mye å gjøre på studiet. Det er grunn til å spørre om studentenes opplevelse av travle dager også kan forklares med for lite tid brukt på studiene og økende tid brukt på SoMe?

Med sin selvstendige rolle i helsevesenet er det avgjørende at fysioterapeutstudenter uteksamineres med kapasitet til selvstendig og trygg KR. I dette fagessayet har jeg diskutert hvordan grunnleggende kompetanser nødvendig for utvikling av KR utfordres av SoMe og KI. Positive muligheter finnes selvfølgelig i ny teknologi, men har ikke vært tema for dette essayet. Ved UiT er vi i gang med forsknings- og utviklingsarbeid knyttet til fysioterapeutstudentenes utvikling av klinisk resonnering. Vi håper dette arbeidet vil resultere i praktiske lærings- og utviklingsressurser for klinisk resonnering, og bidra til forskning på klinisk resonnering fra en norsk kontekst.

Referanser

1. Abrandt Dahlgren M, Valeskog K, Johansson K, Edelbring S. Understanding clinical reasoning: A phenomenographic study with entry-level physiotherapy students. Physiotherapy Theory and Practice. 2022;38(13):2817-26. https://doi.org/10.1080/09593985.2021.1976332 

2. Ajjawi R, Higgs J. Learning to reason: a journey of professional socialisation. Adv Health Sci Educ Theory Pract. 2008;13(2):133-50. https://doi.org/10.1007/s10459-006-9032-4 

3. Cruz EB, Moore AP, Cross V. A qualitative study of physiotherapy final year undergraduate students' perceptions of clinical reasoning. Manual therapy. 2012;17(6):549-53. https://doi.org/https://doi.org/10.1016/j.math.2012.05.013 

4. Gilliland S, Wainwright S. Patterns of Clinical Reasoning in Physical Therapist Students. Phys Ther. 2017;97(5):499-511. https://doi.org/10.1093/ptj/pzx028 

5. Gilliland SJ. Believing, Thinking, and Doing: Physical Therapist Students' Clinical Reasoning and Characterizations of Practice [Doktoravhandling]. Irvine: University of California; 2015. 234s. https://escholarship.org/uc/item/1jb3b0b6 [Hentet 25.11.2024] 

6. Kirk A. How physiotherapy students approach learning and their clinical reasoning capability [Doktoravhandling]. Dunedin: University of Otago; 2023. 235 s. https://hdl.handle.net/10523/15258 

7. LaRosa N, Dinsmore D. Student Physical Therapists’ Perceptions of Clinical Reasoning: A Systematic Review of the Literature. Health Professions Education. 2020;6(4):481-9. https://doi.org/https://doi.org/10.1016/j.hpe.2020.06.002 

8. Maddern A. What is known about how physiotherapy students make sense of movement as a component of the clinical reasoning process?: A scoping review. Australian Journal of Clinical Education. 2022;11(2):60-75. https://search.informit.org/doi/10.3316/informit.379449105919426 

9. Nesbit K, Randall K, Hamilton T. The Development of Narrative Reasoning: Student Physical Therapists’ Perceptions of Patient Stories. The Internet journal of allied health sciences and practice. 2016;14(2). https://doi.org/10.46743/1540-580X/2016.1581 

10. Wijbenga MH, Bovend’Eerdt TJH, Driessen EW. Physiotherapy Students’ Experiences with Clinical Reasoning During Clinical Placements: A Qualitative Study. Health Professions Education. 2019;5(2):126-35. https://doi.org/10.1016/j.hpe.2018.05.003 

11. Christensen N, Black L, Furze J, Huhn K, Vendrely A, Wainwright S. Clinical Reasoning: Survey of Teaching Methods, Integration, and Assessment in Entry-Level Physical Therapist Academic Education. Physical Therapy. 2017;97(2):175-86. https://doi.org/10.2522/ptj.20150320 

12. Ajjawi R, Smith M. Clinical Reasoning Capability: Current Understanding and Implications for Physiotherapy Educators. Focus on Health Professional Education: A Multi-Professional Journal. 2010;12(1):60-73. https://search.informit.org/doi/10.3316/informit.575051740584589 

13. Cencetti M, Brogan L, Carusotto AF, Karnish K. What methods are being used to teach clinical reasoning in physical therapy education and are they effective? A systematic review of literature. Physiotherapy quarterly. 2023;31(3):20-9. https://doi.org/10.5114/pq.2023.127871 

14. Elvén M, Welin E, Wiegleb Edström D, Petreski T, Szopa M, Durning SJ, et al. Clinical Reasoning Curricula in Health Professions Education: A Scoping Review. Journal of Medical Education and Curricular Development. 2023;10. https://doi.org/10.1177/23821205231209093 

15. Furze J, Gale JR, Black L, Cochran TM, Jensen GM. Clinical Reasoning: Development of a Grading Rubric for Student Assessment. Journal of Physical Therapy Education. 2015;29(3):34-45. https://journals.lww.com/jopte/fulltext/2015/29030/clinical_reasoning__development_of_a_grading.6.aspx [hentet 25.11.2024] 

16. Kobal KL. A Comparison of Instructional Methods on Clinical Reasoning in Entry-level Physical Therapy Students [Doktoravhandling]. Philadelphia: Drexel University; 2019. 108 s. https://doi.org/10.17918/00000958 

17. LaRosa N, Dinsmore D. The Effect of Case Presentation on Student Physical Therapists' Clinical Reasoning Hypotheses. The Internet journal of allied health sciences and practice. 2021. https://doi.org/10.46743/1540-580X/2021.1930 

18. Patton N, Higgs J, Smith M. Clinical learning spaces: Crucibles for practice development in physiotherapy clinical education. Physiother Theory Pract. 2018;34(8):589-599. https://doi.org/10.1080/09593985.2017.1423144 

19. Sole G. Developing a framework for teaching clinical reasoning skills to undergraduate physiotherapy students : a Delphi study. New Zealand journal of physiotherapy. 2019;47(1):49-58. https://doi.org/10.15619/NZJP/47.1.06 

20. Stickley L. Creating Significant Learning Experiences for Clinical Reasoning by Physical Therapist Students. The Internet journal of allied health sciences and practice. 2019. https://doi.org/10.46743/1540-580X/2019.1828 

21. Trommelen RD, Karpinski A, Chauvin S. Impact of Case-Based Learning and Reflection on Clinical Reasoning and Reflection Abilities in Physical Therapist Students. Journal of Physical Therapy Education. 2017;31(1):21-30. https://journals.lww.com/jopte/fulltext/2017/31010/impact_of_case_based_learning_and_reflection_on.6.aspx [hentet 25.11.2024] 

22. Forskrift om nasjonal retningslinje for fysioterapeututdanning, 2019; https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2019-03-15-410 [hentet 25.11.2024] 

23. Higgs J, Jones M. Clinical decision making and multiple problem spaces. I: Higgs J, Jones M, Loftus S, Christensen N, editors. Clinical Reason in the Health Professions. Amsterdam: Elsevier; 2008:3-17. 

24. Higgs J. Re-interpreting clinical reasoning. I: Higgs J, Jensen GM, Loftus S, Christensen N, editors. Clinical Reasoning in the Health Professions. Fourth edition ed: Elsevier; 2019:13-31. 

25. Huhn K, Gilliland SJ, Black LL, Christensen N, Wainwright SF. Clinical Reasoning in Physical Therapy: A Concept Analysis. Physical Therapy. 2018;99(4):440-56. https://doi.org/10.1093/ptj/pzy148 

26. Barrows HS, Feltowich PJ. The clinical reasoning process. Medical Education. 1987;21(2):86-91. https://doi.org/10.1111/j.1365-2923.1987.tb00671.x 

27. Schön D. The reflective practitioner. How professionals think in action. New York: Basic Books; 1983. 

28. Hansen A. Skjermhjernen : hvordan en hjerne i utakt med tiden kan gjøre oss stresset, deprimert og gi oss angst. 1. utgave. ed. Oslo: Cappelen Damm; 2020. 

29. NOU 2022:9. En åpen og opplyst offentlig samtale. Oslo: Kultur- og likestillingsdepartementet; 2022 https://www.regjeringen.no/contentassets/753af2a75c21435795cd21bc86faeb2d/no/pdfs/nou202220220009000dddpdfs.pdf [hentet 25.11.2024] 

30. Folkehehelseinstituttet. Studentenes helse og trivselsundersøkelse (SHoT); 2022. https://studenthelse.no/shot-2022/[hentet 25.11.2024]