Ida Helene Tranvåg Yksnøy, fysioterapeut og Ph.d.-stipendiat
ved UiT – Norges arktiske universitet. ida.h.yksnoy@uit.no.
Fagkronikker vurderes redaksjonelt.
Barnefysioterapeuter har som ideal å jobbe familiesentrert.
Men er det i realiteten mulig i primærhelsetjenesten gitt de strukturelle og
kontekstuelle vilkår tjenesten jobber innenfor? Med et økende antall barn i
fulltidsbarnehage, stadig mer fokus på veiledning og mindre
«hands-on-behandling», samt foreldre som ikke er til stede når fysioterapeuten
møter barnet er det mange hindringer på veien om å nå det familiesentrerte
idealet.
I Norge er fysioterapeuters samarbeid med foreldre i barnets
første leveår lett tilgjengelig, da de fleste foreldre har fødselspermisjon som
gir mulighet for å være til stede under fysioterapitimer. Etter hvert som
barnet starter i barnehagen og foreldrene går tilbake i jobb, vil
fysioterapiøkter typisk foregå i barnehagen uten tilstedeværelse av foreldre og
med varierende rutiner for involvering av barnehagepersonell. Dermed er
samarbeid og informasjonsutveksling mellom fysioterapeut og foreldre mindre
tilgjengelig. Mange foreldre opplever at kommunikasjonen mellom de og
fysioterapeut er begrenset, og fysioterapeuter bekrefter at det er vanskelig å
finne gode arenaer for informasjonsutveksling og samarbeid med foreldre når barnet
er i barnehage. Dette samsvarer med forskning på familiesentrerte tjenester for
barn med nedsatt funksjonsevne, der knapphet på tid, mangel på rutiner og
knapphet på ressurser beskrives som typiske barrierer for god tjenestelevering
(1).
Familiesentrerte tjenester
Familiesentrert tilnærming har sitt utspring i en periode
med flere langsgående paradigmeskifter for synet på utvikling, helse og
funksjon. Der det tidligere har vært en individorientert forståelse av
utvikling, har man etter hvert nå en sosial og relasjonell forståelse av
fenomenet. Dette foregikk parallelt med en endring i synet på helse og funksjon
fra en tydelig biomedisinsk forklaringsmodell over til en bio-psyko-sosial
ramme. Samtidig pågikk det en endring fra et behandlingsparadigme som var
preget av korrigerende tiltak over til et fokus på mestring og styrking av
pasienten og omgivelsene. Mer utfyllende om fremveksten av familiesentrert
tilnærming kan leses i en artikkel av Østensjø (2).
Bronfenbrenners bioøkologiske modell for utvikling er
sentral i familiesentrert tilnærming. Familien utgjør det sentrale i
mikrosystemet som er første laget rundt barnets system (3). Videre har man
mesosystem, eksosystem og makrosystem som barnet utvikler seg i interaksjon
med. Barnet er avhengig av en jevnlig og gjensidig interaksjon med disse
systemene som omgir det for en god utvikling (3). Denne modellen for utvikling
er sentral for vår forståelse av barns utvikling i dag. I dag anses sosial
deltagelse og interaksjon med omgivelsene som avgjørende for utvikling (4).
Familien har med dette blitt en viktig del av tjenestetilbudet til barn. De er
sentrale i hverdagslivet barnet skal forme, bli formet av og utvikle
aktiviteter og ferdigheter innen.
Relasjonell og deltagende praksis
Det er vanlig å dele inn en familiesentrert tilnærming i en
relasjonell og en deltagende praksis (5). En relasjonell praksis forutsetter en
samhandling med familien preget av empati, lytting og bruk av ferdigheter vi
knytter til profesjonsrollen. Den deltagende praksis handler om å involvere
familiene i beslutningstaking og aktiviteter som fremmer deres kompetanse og
engasjement i tilbudet (1).
Forskning på familiesentrert tjenester til barn med nedsatt
funksjonsevne i Norge viser at foreldretilfredsheten med de deltagende
aspektene er langt lavere enn de relasjonelle aspektene ved tjenesten (6).
Myrhaug et al (6) stiller spørsmål ved om foreldre får tilstrekkelig informasjon
til å ta informerte beslutninger for barnet sitt og skriver at det er behov for
mer kunnskap om tilretteleggere og barrierer for informasjonsutveksling og
foreldremedvirkning. En nyere metaanalyse konkluderer også med at det er behov
for forskning på deltakende aspekter, og at det mangler kvalitative studier på
relasjonelle og deltakende prosesser i familiesentrert omsorg (7).
Familiens rolle
Familiens rolle i samfunnet har endret seg over tid. I dag
har vi både kjernefamilien, stjernefamilien, regnbuefamilien og andre
sammensetninger. Ett barn kan ha biologiske, juridiske eller sosiale foreldre (8).
I Norge har vi samiske familier, familier med blandet kultur, familier med
minoritetsbakgrunn og familier med innvandrerbakgrunn. Det sees også en økende
prevalens av mennesker som får barn alene gjennom donor. I tillegg har vi en
økende sosial ulikhet i samfunnet som kan spille inn på behovet for, og
nyttegjøringen, av tjenestetilbud (9).
Som nevnt er foreldrenes tilfredshet til deltagelsesaspektet
i primærhelsetjenesten laber. I tillegg ser man at den oppleves ytterligere
redusert for familier med minoritetsbakgrunn (10). Utover minoritetsbakgrunn
finnes det lite kunnskap om hvordan ulike familieformer påvirker tilfredsheten
med tjenesten. Det kan imidlertid tenkes at en familiesentrert tilnærming er
mer utfordrende og har flere barrierer når det er flere kontekstuelle faktorer
i spill mellom tjenesteyter og mottaker.
Uavhengig av familiens konstellasjon er det vanlig at omsorgspersonene
i barnets liv er i jobb. Og det er ting som tyder på at tilbudet fra primærhelsetjeneste
kan bli en salderingspost for travle og fulltidsarbeidende foreldre. Fysioterapi
i kommunal regi er noe som nærmest «går av seg selv» mens foreldrene er på
jobb. Det kan slik være lettere å nedprioritere å delta på timer med
fysioterapeut da det oppleves ivaretatt av barnehagen. Denne påstanden samsvarer
også med forskningen som viser at foreldre er mer tilfredse med sin deltagelse
i spesialisthelsetjenesten (6). Dette kan handle om at foreldre prioriterer å
delta på timeavtaler i spesialisthelsetjenesten på en annen måte enn
primærhelsetjenesten. Det er uvanlig at barnehageansatte følger et barn til en
avtale med spesialisthelsetjenesten, mens det er en utbredt praksis at det er
barnehageansatte som til stede ved fysioterapiavtaler i primærhelsetjenesten.
Barnets og familiens hverdag
Stadig flere barn er i barnehagen og de begynner tidligere.
I dag er det 93,4 % av barn mellom 1-5 år som går i barnehage (11). Dette er en
økning av dekningsgrad på 2,4% fra de fem foregående år. Det er også en økning
av 0-åringer i barnehagen, med 460 flere barn i 2021 enn i 2020 i alderen 0-1
år (totalt 2600 0-åringer). Parallelt med økningen av andel barn som går i
barnehage er det en sterk økning i antall barn som har gått fra deltidsplass
til heltidsplass. Over 97% av barna er i fulltidsbarnehage (12). I år 2000 var
det 63% av barna som hadde fulltidsplass og 37% på deltid. Med denne høye
andelen av barn i barnehage er det sannsynlig at flere barn med motoriske
nedsettelser også går fulltid i barnehage.
Så til tross for dette økende søkelyset på familiens rolle
så er familien stadig mindre til stede i fysioterapeutens møte med barnet. Foreldre
er selv på jobb i fysioterapeutens arbeidstid, og fysioterapeuten er lite
tilgjengelig når foreldrene har fri. I en presset hverdag med arbeidsliv og lange
dager i barnehagen blir familietiden noe som må vernes om, og terapeuters inngripen
i denne tiden kan oppleves problematisk sett i forhold til foreldrenes ønske om
å ivareta tradisjonelle roller og aktiviteter som er viktig for dem som familie
(1). Med den pressede tiden for å samhandle og i felleskap jobbe frem mål og
tiltak i tråd med familiesentrert tilnærming kan det dermed oppleves negativt
av familier når terapeuters tiltak, uten forankring i familiens liv, blir
presset inn i deres dagligliv (13).
Organisatoriske vilkår
Fysioterapitilbudet til barn har også vært i endring. Det later
til å være en utvikling fra hands-on teknikker til mer veiledning og
tilrettelegging av miljø. En ser nå i praksis at veiledning fremstilles som «best-practice»
og at hands-on teknikker får lite støtte i forskning (14). Det er i
utgangspunktet utfordrende å veilede en familie man ikke har rammer for å møte.
Hands-on teknikker blir i dagens
fysioterapi ofte ansett som mekanisk og passiviserende for barnet (14). På den
andre siden argumenterer Sørvoll et al (15) for at hands-on teknikker har sin
plass i barnefysioterapi og ivaretar samhandling gjennom terapeutisk håndtering
som både sosialt og fysisk fenomen. De hevder at gjennom håndtering er
terapeuten mer til stede i samhandlingen med barnet, i barnets bevegelser og
intensjoner. Barn med motoriske utfordringer kan ha vanskeligere for å oppnå
sitt potensial i et beriket miljø uten noe form for fysisk veiledning, guiding
eller fasilitering. God bruk av hands-on teknikker kan dermed fremme barnets
utvikling mer enn veiledning og tilrettelegging av miljø kan gjøre alene.
Håkstad et al (16) har gjennom et kvalitativt observasjonsstudie
sett på bruken av terapeutisk håndtering. De finner at ved hensiktsmessig bruk
av terapeutisk håndtering kan det støtte opp under barnets bevegelser og bidra
til utvikling av ferdigheter og realisere en større utnyttelse av det berikede
miljøet rundt barnet. Dette kan tale for at terapeutisk håndtering fortjener en
mer nyansert representasjon i barnefysioterapien enn det svart-hvitt bildet
som er malt, der terapeutisk håndtering er synonymt med passivt og
terapeutstyrt.
Hovedpoenget med å problematisere manglende hands-on
behandling i barnefysioterapien er at det blir nok en barriere for
familiesentrert tilnærming. Hvordan skal man veilede en familie om hvordan de
best skal stimulere til barnets utvikling når man ikke har skapt denne felles
opplevelsen av bevegelsesintensjon med barnet? Jeg vil argumentere for at vi
reduserer faget vårt med å være restriktiv i bruken av terapeutisk håndtering. Faget
vårt foregår i ansiktsnære og kroppsnære relasjoner der vi har best
forutsetninger for å lære videre det vi selv har erfart gjennom eget kroppslig
samspill med barnet.
Forskningsprosjekt
Basert på disse strukturelle og kontekstuelle vilkårene er
det ikke uproblematisk å jobbe familiesentrert i dagens fysioterapitjeneste. Noen
familier opplever fortsatt at de har en fysioterapeut som jobber
familiesentrert. Hva er det disse fysioterapeutene mestrer? Hvordan blir disse
familiene inkludert i en familiesentrert tilnærming? Det ønsker vi å finne ut
mer om gjennom vårt nye forskningsprosjekt «Collaboration with parents during
the day care years». Jeg håper denne studien kan vekke interesse hos
barnefysioterapeuter i primærhelsetjenesten. Målet er å få tak i deres
erfaringer og suksesser så det kan gagne flere i å realisere familiesentrert
fysioterapi til barn med motoriske utfordringer i barnehageårene.
Referanser
1. Cameron, D. L. (2018). Barriers to
parental empowerment in the context of multidisciplinary collaboration on
behalf of preschool children with disabilities. Scandinavian Journal of
Disability Research, 20(1), 277-285. doi:10.16993/sjdr.65
2. Østensjø, S. (2017). Familiesentrerte tjenester
for barn med funksjonsnedsettelser fra ideal til konkrete praksiser.
Fysioterapeuten (9).
3. Bronfenbrenner, U. (1979). The
ecology of human development: experiments by nature and design. Harvard
University Press.
4. Rogoff, B. (2003). The cultural
nature of human development. Oxford University Press.
5. Dempsey, & Dunst, C. J. (2004).
Helpgiving styles and parent empowerment in families with a young child with a
disability. Journal of Intellectual & Developmental Disability, 29(1),
40–51. https://doi.org/10.1080/13668250410001662874
6. Myrhaug,
Jahnsen, R., & Østensjø, S. (2016). Family-centred practices in the provision of interventions and services
in primary health care. Journal of Child Health Care, 20(1), 109–119. https://doi.org/10.1177/1367493514551312
7. Almasri, N. A., An, M., &
Palisano, R. J. (2018). Parents' Perception of Receiving Family-Centered Care
for Their Children with Physical Disabilities: A Meta-Analysis. Physical
& Occupational Therapy In Pediatrics, 38(4), 427-443. doi:10.1080/01942638.2017.1337664
8. Meld.st. 24 (2015-2016). Familien – ansvar,
frihet og valgmuligheter. Oslo: Barne og likestillingsdepartementet; 2016.
9. Helsedirektoratet (2018) Sosial ulikhet påvirker helse
– tiltak og råd. [internett] Oslo [Publisert 30.08.2018; hentet 07.12.2022]. https://www.helsedirektoratet.no/tema/sosial-ulikhet-i-helse/sosial-ulikhet-pavirker-helse-tiltak-og-rad
10. Demiri A. S. & Gundersen T. (2016)
Tjenestetilbud til familier med barn med funksjonsnedsettelser, NOVA rapport
7:2016
11. Bjørkli, E.S. (2022) Færre barnehagebarn siste 8
år. [Internett] Oslo: Statistisk sentralbyrå. [Publisert 03.03.2022; hentet
07.12.22] https://www.ssb.no/utdanning/barnehager/statistikk/barnehager/artikler/faerre-barnehagebarn-siste-8-ar
12. Stabell, C. (2017) Barnehagedekning før
og nå. [Internett] Oslo: Statistisk sentralbyrå. [Publisert 14.09.2017; hentet
07.12.22]. https://www.ssb.no/utdanning/artikler-og-publikasjoner/barnehagedekning-for-og-na
13. Bruder,
& Dunst, C. J. (2005). Personnel Preparation in Recommended Early
Intervention Practices. Topics in Early Childhood Special Education, 25(1),
25–33. https://doi.org/10.1177/02711214050250010301
14. Morgan
C, Fetters L, Adde L, Badawi N, Bancale A, Boyd RN, et al. (2021) Early
intervention for children aged 0 to 2 years with or at high risk of cerebral
palsy: international clinical practice guideline based on systematic reviews.
JAMA Pediatr. (2021) 175(8):846–58. doi: 10.1001/jamapediatrics.2021.0878
15. Sørvoll, Øberg, G. K., & Girolami, G. L.
(2022). The Significance of
Touch in Pediatric Physiotherapy. Frontiers in Rehabilitation Sciences,
3, 893551–893551. https://doi.org/10.3389/fresc.2022.893551
16. Håkstad, Øberg, G. K., Girolami, G. L.,
& Dusing, S. C. (2022). Enactive
explorations of children's sensory-motor play and therapeutic handling in
physical therapy. Frontiers in Rehabilitation Sciences, 3,
994804–994804. https://doi.org/10.3389/fresc.2022.994804
