Aina K. Paulsen, spesialfysioterapeut, fysioterapiseksjonen, Akershus universitetssykehus (Ahus). aina.smedsrud@gmail.com.
Fagkronikker vurderes av fagredaktør. Ingen interessekonflikter oppgitt.
Akutt svimle pasienter er en pasientgruppe som ivaretas av ulike fagspesialiteter. Spesielt relevante er nevrologene og øre-nese-hals (ØNH)-spesialistene. Før det er avklart hva som er årsaken til pasientens svimmelhet er det en fare for at disse faller mellom to stoler. Skillelinjene er ikke alltid like klare. Dette har nok ført til at flere pasienter har opplevd fragmenterte forløp med mye venting - og flere, kanskje unødvendige, tilleggsundersøkelser.
Når pasienter med akutt innsettende svimmelhet, ustøhet og kvalme eller oppkast kommer til akuttmottaket på sykehus er det viktig med en rask avklaring, for å avgjøre om symptomene dreier seg om en blødning eller infarkt i lillehjerne eller hjernestamme, eller er forårsaket av en ufarlig tilstand i det indre øret. Da er det avgjørende at helsepersonell som undersøker pasientene i tidlig fase er trent til å gjøre undersøkelsene som kan skille mellom sentral- eller perifer årsak til akutt svimmelhet, og at de har relevant utstyr for dette.
Perifer vertigo som hjerneslagimitator
Statistikk for 2015 viste at nær 40% av pasientene som ble innlagt ved Akershus universitetssykehus (Ahus), med mistanke om hjerneslag, hadde annen årsak til symptomene. Den største gruppen av pasienter ble utskrevet med perifer svimmelhet som årsak, det vil si svimmelhet forårsaket av tilstander i det indre øret (1).
I 2020 ble kvalitetsforbedringprosjektet ‘Perifer vertigo som hjerneslagimitator - En behandlingslinje for pasienter med akutt svimmelhet på Ahus’ gjennomført. Prosjektet var et tverrfaglig samarbeid mellom nevrologisk seksjon, ØNH-avdelingen og seksjon for fysioterapi. Prosjektet var ledet av fysioterapeut, og ble finansiert av Fysiofondet.
Kartleggingen i startfasen av prosjektet viste at sykehuset manglet et definert behandlingsforløp for pasienter med akutt svimmelhet, og at disse pasientene ofte ble liggende lenge, i tillegg til at det var stor ressursbruk knyttet til diagnostiseringen. Pasienter som kom til akuttmottaket med akutt svimmelhet, ble først undersøkt i akuttmottaket av lege i spesialisering (nevrologi), og deretter innlagt slagenheten hvor de fleste ble henvist til både CT og MR. Dersom bildeundersøkelse ikke viste tegn til hjerneinfarkt eller blødning, ble pasienten henvist til ØNH-lege for vurdering, og ofte inkluderte dette full hørselsundersøkelse. Pasientene ble også henvist til fysioterapeut for vurdering og oppfølging.
Dette bildet av pasientforløpet lignet mye på funn fra Sørlandet sykehus presentert i artikkelen Utredning av pasienter med akutt svimmelhet på en nevrologisk avdeling i Tidsskrift for Den norske legeforening (2). Her kom det fram at utredningen ved akutt svimmelhet var lite preget av systematisk tilnærming og at diagnostiseringen i begrenset grad var basert på kunnskapsbaserte anbefalinger, men gjorde krav på store ressurser.
Akutt svimmelhet
Akutt svimmelhet er en vanlig årsak til akuttinnleggelse på sykehus, og symptomene kan ha flere ulike årsaker, fra det helt ufarlige til de mer alvorlige. Akutt svimmelhet kan deles inn i akutt vestibulært syndrom (AVS) og episodisk svimmelhet, også kalt episodisk vestibulært syndrom (EVS).
Akutt vestibulært syndrom er plutselig oppstått vedvarende svimmelhet (> 24 timer) med ledsagende spontannystagmus, kvalme, oppkast, bevegelsesintoleranse og ustøhet (2).
Den vanligste årsaken til AVS er ufarlige tilstander i det indre øret, såkalt perifere tilstander. Vestibularisnevritt, virus på balansenerven er den vanligste diagnosen (3,4).
Den nest vanligste årsaken til AVS er hjerneinfarkt i bakre kretsløp (PCS), som involverer lillehjerne eller hjernestamme. Altså en sentral opprinnelse som er potensielt alvorlig, og som krever rask medisinsk behandling.
Episodisk svimmelhet
Episodisk svimmelhet (EVS) er tilbakevendende svimmelhetsanfall som varer fra sekunder til timer (2). Den vanligste årsaken til EVS er krystallsyke, benign paroksysmal posisjonsvertigo (BPPV), en ufarlig tilstand i det indre øret. Denne diagnosen faller ikke inn under AVS, da BPPV ikke gir kontinuerlig vertigo, men karakteriseres ved anfall av stillingsutløst vertigo. BPPV diagnostiseres ved kliniske undersøkelse, og har god prognose ved spesifikk manøverbehandling.
Kartleggingen av akutt svimmelhet på Ahus viste at dette likevel er en pasientgruppe som ble lagt inn på slagenheten, og som i noen tilfeller ble henvist både til CT- og MR-undersøkelse samt tilsyn av ØNH-lege, i tillegg til vurdering av nevrolog og fysioterapeut.
Når det gjelder diagnostieringen av AVS har forskningen vist at CT og MR er lite sensitive for å avdekke hjerneinfarkt i bakre kretsløp, spesielt i akuttfasen (5). Dette vil si at i akuttfasen kan en større blødning utelukkes ved CT, men ellers må man stole på kliniske tester i diagnostikken (6). Da er det spesielt kliniske tester av øyemotorisk funksjon som kan gi relevant informasjon.
Klinisk testbatteri
Det er utviklet et klinisk testbatteri med samlebetegnelsen HINTS som er anbefalt for å skille mellom sentral og perifer årsak til AVS. Testbatteriet er bestående av tre øyemotoriske undersøkelser: hodeimpulstest (HIT), undersøkelse av nystagmus og vertikal skjeling. Nystagmusundersøkelsen er anbefalt å gjøres med en frenzels- eller videobrille for å ta bort pasientens mulighet for blikkfokus. HINTS-undersøkelsen har vist seg å være mer sensitiv for å påvise hjerneslag som årsak til AVS sammenlignet med MR innen 48 timer etter symptomdebut. En forutsetning for testbatteriets høye sensitivitet er at den som undersøker er trent i både utførelse og tolkning av testene (7). Diagnostisk sensitivitet øker ved å inkludere grad av trunkusataxi, evne til å stå eller sitte uten støtte og akutt hørselstap til HINTS-testene (8,9).
En arbeidsgruppe ved OUS utarbeidet en kunnskapsbasert fagprosedyre for undersøkelse av akutt svimmelhet på sykehus, hvor blant annet HINTS-undersøkelsen inngår. Fagprosedyren kan være en nyttig veileder for leger og fysioterapeuter som undersøker akutt svimle på sykehus.
Behandlingsforløp
I vårt prosjekt var hensikten å utarbeide et behandlingsforløp for pasienter med akutt svimmelhet, for å gjøre diagnostiseringen kunnskapsbasert og utføre med relevant undersøkelsesutstyr, for å optimalisere behandlingen for pasientene på Ahus.
En av målsetningene var at leger og fysioterapeuter som undersøker og behandler akutt svimle skulle bli tryggere på disse diagnostiske testene. Dette ville vi gjøre ved å implementere fagprosedyren ‘Svimmelhet - undersøkelse av pasienter med akutt svimmelhet på sykehus’ fra OUS (10). I tillegg ville vi sikre et mer forutsigbart forløp for pasientene med perifer vertigo ved å tydeliggjøre hvem av faggruppene som gjør hva, og når. Dette mente vi kunne gi bedre pasientbehandling, bidra til å begrense unødvendige tilleggsundersøkelser og korte ned liggetiden for svimle pasienter med perifer årsak. På den måten kunne man også tilgjengeliggjøre ressurser for pasienter med hjerneslag.
Med utgangspunkt i oppdatert forskning på undersøkelse og behandling av akutt svimmelhet utarbeidet vi et flytskjema (fig. 1) som illustrerer forløpet for akutt svimle pasienter og hva de ulike faggruppene skal bidra med fra pasienten kommer til akuttmottaket. Det ble også skrevet frem et behandlingsforløp i tekstform som følger pasienten fra de blir innlagt til de blir utskrevet, og som definerer klart hvem av faggruppene som gjør hva, og når.
Det ble også utarbeidet pasientinformasjon om de viktigste årsakene til akutt svimmelhet, samt pocketversjoner av HINTS- og BPPV-undersøkelsen for legene.
Figur 1Behandlingsalgoritme
Utfordringer
Underveis i prosjektet var det noen utfordringer som kom tydelig fram.
I akuttmottaket jobber leger som er under spesialisering i nevrologi. De rullerer på å være i mottak og på post i løpet av sin spesialiseringsperiode. Det vil si at det er hyppig utskiftning av leger som skal vurdere de akutt svimle pasientene. Dette er problematisk med hensyn til at den høye sensitiviteten til de kliniske diagnostiske testene forutsetter at personen som gjennomfører testene er trent i å gjennomføre og tolke dem. Dette forutsetter at man har fått opplæring i å utføre testene, og har en viss erfaring i å undersøke akutt svimle. For disse pasientene ville det helt klart vært bedre at noen leger som var erfarne på å undersøke svimle pasienter rullerte på å være i mottak.
En annen utfordring er at ØNH-legene som er på vakt ofte er lite tilgjengelig for å gjøre vurdering av akutt svimle i mottak, noe som medfører at pasientene ofte legges inn på slagpost i påvente av ØNH-tilsyn, selv om årsaken er antatt å være perifer. Mer hensiktsmessig for pasientene og ressursbruken ville vært at ØNH-lege var tilgjengelig for å vurdere akutt svimle pasienter med mistanke om perifer årsak, mens de fortsatt var i akuttmottaket. Derfra kunne man overført pasientene med perifer årsak direkte til ØNH-post eller utskrevet til hjemmet med informasjon og eventuelt time til kontroll ved svimmelhets- eller ØNH-poliklinikk.
Fysioterapeutens rolle
Fysioterapeuter har en viktig rolle for disse pasientene med vår evne til å ha fokus på funksjon i stedet for diagnose eller sykdommens årsak.
På Ahus har flere av fysioterapeutene tilknyttet nevrologisk avdeling/akutt slagpost trent på undersøkelse av akutt svimle pasienter. De gjør HINTS-undersøkelsene, inklusive nystagmusundersøkelsen med videobrille, og vurderer balansefunksjon. Dette gjøres både i sittende, stående og gående. Fysioterapeutene har kunnskap og verktøy for å hjelpe pasientene med å bedre funksjon, blant annet gjennom øvelser for blikkstabilitet, balanse og bevegelsestoleranse.
Fysioterapeuter med kompetanse innen vestibulær rehabilitering har stått for internundervisningen i HINTS-undersøkelsene, samt undersøkelse og behandling av krystallsyke for leger i spesialisering innen nevrologi, og for ØNH-leger i dette prosjektet. Dette har blitt svært godt mottatt av begge faggruppene. Det kan virke som om fysioterapeutene har fungert som brobyggere mellom nevrologi og øre-nese-hals-feltet for denne pasientgruppen.
Gjennom prosjektet har det skjedd en kvalitetsforbedring med hensyn til hvordan pasienter med akutt svimmelhet blir undersøkt og behandlet på Ahus. Det har blitt kastet lys over denne pasientgruppen gjennom ulike virkemidler, og det har blitt tydeligere hvem av faggruppene som gjør hva og når, gjennom forløpet.
Pasientene blir større grad enn tidligere systematisk vurdert med HINTS-undersøkelsen i akuttfasen. Pasienter med mistanke om perifer årsak blir tidligere vurdert ved ØNH og oftere lagt inn direkte på ØNH post for behandling.
For pasienter med akutt svimmelhet involveres fysioterapeut med spesialkompetanse på undersøkelse av svimmelhet tidlig, enten det er av sentral- eller perifer årsak. I mange tilfeller bidrar fysioterapeut også med diagnostisering, og legger behandlingsplanen i samråd med lege.
Gjennom dette kvalitetsforbedringsprosjektet har vi erfart at vi som er fysioterapeuter kan ha en viktig rolle i å redusere gapet mellom to spesialiteter som har ansvar for å vurdere og behandle svimle pasienter på sykehus. På den måten kan vi bidra til å forbedre og sikre kvaliteten i behandlingstilbudet for denne pasientgruppen.
Utfordringene med diagnostisering av akutt svimle pasienter på sykehus er beskrevet i forskningslitteratur fra USA (11), og minner mye om det vi så på Ahus, og som også er beskrevet fra Sørlandet sykehus. Det er derfor grunn til å tro at det også er representativt for andre sykehus i Norge som tar imot akutt svimle pasienter. Ved å dele erfaringer fra vårt prosjekt på Ahus håper jeg at fysioterapeuter ser at de kan ha en viktig rolle for disse pasientene, og at de kan bidra til å forbedre og sikre kvaliteten på behandlingen i spesialisthelsetjenesten.
Referanser
1. Faiz KW, Labberton AS, Thommessen B, Rønning OM, Dahl FA, Barra M.The burden of stroke mimics: present and future projections. J Stroke Cerebrovasc Dis 2018; 27: 1288 - 95.https://doi.org/10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2017.12.011
2. Ljøstad U, Eldøen G, Goplen K.F. Aamodt A.H, Mygland Å. Utredning ved akutt svimmelhet. Tidsskr Nor Legeforen 2019. https://doi.org/10.4045/tidsskr.18.0958
3. Edlow JA, Gurley KL, Newman-Toker DE. A new diagnostic approach to the adult patient with acute dizziness. J Emerg Med 2018; 54: 469–83. [PubMed][CrossRef] .https://doi.org/10.1016/j.jemermed.2017.12.024
4. Newman-Toker DE, Edlow JA. TiTrATE: A novel, evidence-based approach to diagnosing acute dizziness and vertigo. Neurol Clin 2015; 33: 577–99, viii. [PubMed][CrossRef]. https://doi.org/10.1016/j.ncl.2015.04.011
6. Machner B, Choi JH, Trillenberg P, Heide W, Helmchen C. Risk of acute brain lesions in dizzy patients presentingto the emergency room: who needs imaging and who does not? Journal of Neurology (2020) 267 (Suppl 1):S126–S135. https://doi.org/10.1007/s00415-020-09909-x
8. Carmona S, Martinez C, Zalazar G, et al. The diagnostic accuracy of truncal ataxia and HINTS as cardinal signs for acute vestibular syndrome. Front Neurol. 2016; 7:125. [PubMed: 27551274]. https://doi.org/10.3389/fneur.2016.00125
9. Tarnutzer AA, Lee SH, Robinson KA, Wang Z, Edlow JA, Newman-Toker DE. ED misdiagnosis of cerebrovascular events in the era of modern neuroimaging: a meta-analysis. Neurology. 2017; 88:1468–77. [PubMed: 28356464]. https://doi.org/10.1212/WNL.0000000000003814
