Elisabeth Bø, spesialfysioterapeut, ph.d. ved Nasjonal kompetansetjeneste Trening som medisin, St. Olavs hospital. elisbo@ous-hf.no.
Fagkronikken ble først publisert i Dagens Medisin, og gjengis med tillatelse. Ingen interessekonflikter oppgitt.
Selv om røykebein er utbredt i befolkningen, er tilstanden ukjent blant mange. Få vet hvordan pasienter med røykebein bør trene, og forskning avdekker kunnskapsmangel også hos helsepersonell.
Tittelen på Clint Eastwoods gjennombruddsfilm – «The Good, the Bad and the Ugly» – kan beskrive behandlingen av pasienter med røykebein i Norge. Retningslinjene er gode, men kunnskapen er dårlig – til dels også blant helsepersonell.
Resultatet blir nesten ikke-eksisterende bruk av trening som medisin i behandlingen av denne pasientgruppen.
Redusert blodtilførsel
Pasienter med røykebein, kalt claudicatio intermittens på latin, får smerter i beina når de er i aktivitet. Det skyldes redusert blodtilførsel i blodårene som forsyner muskulaturen i beina. Smerten forverres ved økte aktivitetskrav, som for eksempel raskere gange eller gange i oppoverbakke og trapp. Ved hvile forsvinner smerten helt. Konsekvensene er at gangfunksjon, og for noen også generell funksjon og livskvalitet, blir redusert.
Prevalensen av røykebein øker med stigende alder. Flere store epidemiologiske studier i vestlige land fant at prevalensen av røykebein var opptil én prosent for dem under 50 år, og økte til seks prosent over 65 år. På samfunnsnivå er denne pasientgruppen kostbar med mange konsultasjoner i spesialisthelsetjenesten og mange sykehusinnleggelser.
Retningslinjene: «The good»
Det finnes oppdaterte retningslinjer for behandling av pasienter med røykebein, og de er i all hovedsak samstemte. Behandlingsmål er å redusere ytterligere hjerte- og karsykdom, forbedre fysisk funksjon og helserelatert livskvalitet.
Det er enighet om at pasienter i første omgang skal tilbys «beste medisinske behandling», som består av veiledet fysisk trening, kolesterolsenkende og blodplatehemmende medikamenter, samt å tilstrebe røykeslutt. Disse tiltakene bør gjennomføres i minst tre måneder.
Det er god dokumentasjon på effekt av trening på gangfunksjon og helserelatert livskvalitet. I tillegg har fysisk trening også positive effekter med tanke på generell forebygging av annen sykdom gjennom effekt på blant annet endotelfunksjon, kolesterol, blodsukkerkontroll og overvekt.
Kunnskapen: «The bad»
Selv om røykebein er utbredt i befolkningen, er tilstanden ukjent blant mange. Studier viser generelt lavt kunnskapsnivå om røykebein i befolkningen generelt og blant dem som er rammet.
Forskningen på området avdekker dessuten kunnskapsmangel også blant helsepersonell. En god del leger er flinke til å bruke trening som medisin, men blant en del er kunnskapen om treningseffekter mangelfull, og trening blir ikke vurdert som et relevant alternativ. Da er det kanskje heller ikke så rart at sykdommen er både underdiagnostisert og underbehandlet.
Praksisen: «The ugly»
En nydiagnostisert pasient bør få tilbud om veiledet trening, røykesluttveiledning, justering av medikamenter og en oppfølgingstime. De to siste tiltakene er enkle å iverksette og gis til de fleste. Røykesluttveiledning er det takster for både i primær- og spesialisthelsetjenesten, og dermed også lettere å henvise til.
Veiledet trening, derimot, er knapt tilgjengelig for denne gruppen. Da Nasjonal kompetansetjeneste Trening som Medisin forsøkte å kartlegge treningstilbudet ved norske sykehus, oppgav bare to av sykehusene å ha et egnet treningstilbud. Svært få kjente til andre treningstilbud i regionen, og ingen kjente til at det var planlagt nye tilbud i nærmeste fremtid.
Se til Nederland!
Situasjonen i Norge er langt fra unik. I Danmark blir kun én av ti pasienter med røykebein henvist til riktig behandling. Hovedårsaken er at tilbud ikke eksisterer, men 25 prosent av de spurte karkirurgene i Danmark anså heller ikke veiledet trening som viktig for den totale behandlingen.
Men beveger vi oss enda litt lenger sør, til Nederland, finner vi det eneste landet i hele verden som har respektable tall for sin behandling av klaudikanter. Med ClaudicatioNet, et nasjonalt nettverk for fysioterapeuter, fastleger og karkirurger som tilbyr opplæring og kontinuerlig kursing samt måling av kvalitet, har Nederland løftet andelen av dem som får tilbud om veiledet trening – fra allerede høye 63 prosent i 2013 til 87 prosent i 2017.
Hva nå?
Sigaretten hang ganske trofast i munnviken til Clint Eastwood i «The Good, the Bad and the Ugly» i 1966. I 2020 har vi definitivt fått et annet syn på røyk, selv på film. Dette bør vi overføre til behandling av røykebein også: Det er ikke godt nok før vi faktisk tilbyr det vi vet virker.
I Norge jobber Trening som Medisin ved St. Olavs hospital nå med å opprette fagnettverk for helsepersonell og vil dra nytte av de gode erfaringene fra Nederland. I tillegg vil vi optimalisere pasientforløpet ved å utarbeide god pasientinformasjon, se på henvisningsrutiner og tilgjengelighet av tilbud.
Pasienter trenger god veiledning når de som en viktig del av behandlingen blir bedt om å gå, gjerne med smerter. De søker jo nettopp hjelp fra helsevesenet fordi de opplever smerter når de går. Dette paradokset krever sin behandler.
