Samarbeid er nøkkelen til kvalitet i rehabilitering - selv blant konkurrenter

Hanne Ludt Fossmo, fysioterapeut og FoU-leder, Vikersund Bad Rehabiliteringssenter. Koordinator for FoU-nettverket i Virke Rehab. Hanne.fossmo@vikersundbad.no.  

Eirik Lind Irgens, fysioterapeut og FoU-leder, Opptreningssenteret i Finnmark – en del av Helsepartner Nord-Norge. 

Hild Kristin Morvik, fysioterapeut og avdelingsleder, Åstveit Helsesenter. 

Anniken Hjellbakk  Hole, ernæringsrådgiver og FoU-medarbeider, Muritunet.   

Hege Bruun-Hanssen, fysioterapeut og FoU-leder, Stiftelsen CatoSenteret. 

Fagkronikker vurderes av fagredaktør. Ingen interessekonflikter oppgitt.   

God og kunnskapsbasert rehabilitering til det beste for brukeren forutsetter samarbeid i helsetjenesten. Vi mener samarbeid mellom offentlige og private rehabiliteringsaktører på tvers av institusjoner, helseregioner og helsetjenestenivå er nødvendig for å sikre god kvalitet på rehabiliteringen i årene som kommer. 

 Private rehabiliteringsinstitusjoner 

Til tross for at over halvparten av all tverrfaglig spesialisert rehabilitering (TSR) i Norge gjennomføres ved private rehabiliteringsinstitusjoner, omtales svært ofte rehabilitering som noe som enten foregår i sykehus eller i kommunene. Private rehabiliteringsinstitusjoner er en del av den offentlige helsetjenesten i Norge, og hører inn under spesialisthelsetjenesten. Likevel utelates ofte denne delen av rehabiliteringstilbudet i strategiplaner, forløpsbeskrivelser og offentlige dokumenter. 

Hver rehabiliteringsinstitusjon er knyttet til ett eller flere av de regionale helseforetakene gjennom inngåtte anbudsavtaler. Disse avtalene inngås etter anbudsrunder, hvor institusjonene konkurrerer mot hverandre om å gi det beste rehabiliteringstilbudet ut fra tilgjengelighet, pris og kvalitet. Private rehabiliteringsinstitusjoner har lang historie i Norge.  Tjenestetilbudet er en ønsket politikk. Dette kan blant annet ses i politiske dokumenter fra Bondevik II regjeringen tilbake i 2001 (1) og er videreført i Stortingsproposisjon 56L (fritt behandlingsvalg) (2) av Solbergs regjering i 2015. Intensjonen med fritt behandlingsvalg var å sette pasientens behov og valgfrihet i sentrum, korte ned ventelistene, og bedre effektiviteten i tjenestetilbudet. Helseforetakene gjør avtaler med private leverandører av rehabiliteringstjenester for å oppfylle kravene i oppdragsdokumentet fra Helse- og omsorgsdepartementet. 29.652 personer fikk sine rehabiliteringsopphold på private institusjoner i 2019. Dette utgjør 58% av all rehabilitering i spesialisthelsetjenesten (3).     

I Norge er vi rundt 60 institusjoner som tilbyr tverrfaglig spesialisert rehabilitering. Noen tilbyr rehabilitering kun til én diagnosegruppe, mens andre har rehabiliteringstilbud til personer i forskjellige aldersgrupper med ulike problemstillinger og diagnoser. Felles for de fleste institusjonene er at vi er relativt små, og med definerte anbudsavtaler som gir liten margin for å igangsette forskning og fagutvikling. Hvis vi ikke leverer på den avtalen vi har inngått, altså det antall rehabiliteringsdøgn vi har lovet i løpet av et år, må vi betale penger tilbake til helseforetaket vi har avtale med. Dette aspektet ved avtalene har blitt ytterligere aktualisert gjennom perioden med pandemi fra mars 2020. Flere TSR-bedrifter har i perioder måttet stenge ned eller redusere drift på grunn av smittevernrestriksjoner, pålegg om beredskap fra helseforetakene eller utbrudd i lokalområdet. Dette har ført til økonomiske tap for mange av institusjonene.     

Satsing på rehabilitering? 

To sentrale helsepolitiske reformer har de senere årene blitt iverksatt på rehabiliteringsfeltet i Norge. Samhandlingsreformen fra 2012 hadde som overordnet mål å utvikle mer helhetlige og koordinerte helse- og omsorgstjenester (4). Opptrappingsplanen for habilitering og rehabilitering fra 2017-2019 skulle styrke satsingen på rehabilitering og habilitering i kommunehelsetjenesten, og sette kommunene i stand til å overta oppgaver fra spesialisthelsetjenesten (5).    

Forskningsrådet evaluerte samhandlingsreformen i 2016 (6). Flere kommuner og helseforetak utarbeidet modeller for sammenhengende pasientforløp basert på brukererfaringer. Evalueringen viste imidlertid at disse oppleves som lite tilpasset den kommunale virkelighet, og blir sjelden benyttet i praksis. Forskningsrådets rapport pekte på at samhandlingsreformen inneholder elementer som kan motvirke helhetlige pasientforløp. Det ble pekt på at kommunene i liten grad benyttet mulighetene for lokale tilpasninger i de lovfestede samarbeidsavtalene mellom kommuner og helseforetak. De private rehabiliteringsinstitusjonene ble for øvrig kun nevnt en(!) gang i denne evalueringen. Det gir et godt bilde av hvordan vi som private rehabiliteringsinstitusjoner ofte blir utelatt fra viktige prosesser.    

På vegne av Helsedirektoratet gjennomførte KPMG en evaluering av opptrappingsplanen for habilitering og rehabilitering (7). Evalueringen beskriver mangelfull samhandling, kommunikasjon og oppfølging mellom spesialisthelsetjenesten og kommunene. Dette er noe vi i rehabiliteringsfeltet kjenner oss godt igjen i. Det kommunale rehabiliteringstilbudet har store lokale variasjoner, og er dermed vanskelig å evaluere som en enhetlig tjeneste. De store variasjonene kommunene imellom gjør det også utfordrende for spesialisthelsetjenesten å bidra til god overføring mellom nivåene. Det er særlig i overganger mellom tjenestenivåene brukerne opplever at det svikter, og de gir uttrykk for at de ikke får tilgang på den rehabiliteringen de har behov for. Evalueringen peker på flere systematiske svakheter hvor det ikke har skjedd endringer i opptrappingsperioden. Det er en lite hensiktsmessig og uklar fordeling av ansvar innenfor rehabiliteringsfeltet. De private rehabiliteringsinstitusjonene var til å begynne med ikke tatt med som bidragsytere i evalueringen. Først etter å ha påpekt dette for Helsedirektoratet og KPMG ble de private institusjonene også inkludert som informanter.    

Hvorfor samarbeid? 

Vi har fra 2014 hatt et FoU-nettverk for TSR bedrifter som i dag består av 21 private rehabiliteringsinstitusjoner i Norge. Initialt omfattet dette medlemsinstitusjoner i Virke Rehab, men det har siden blitt åpnet for TSR bedrifter med ulik arbeidsgivertilknytning. 

Nettverket har nå representanter fra alle helseregioner, og har institusjoner med ulik organisering, drift og eierform. FoU-nettverket har skapt en arena for å kunne dele og bygge kompetanse, der det faglige står i fokus. Vår agenda er å løfte rehabiliteringsfeltet og synliggjøre det viktige bidraget fra de private rehabiliteringsinstitusjonene. Visst er vi konkurrenter når anbudsrunden står på, men når vi møtes til samlinger er det samarbeid som står på agendaen. Vi anerkjenner at vi er forskjellige, men at vi likevel kan lære av hverandre. Ved å dele kan vi bygge hverandre opp faglig, og det å vise hva man selv gjør gir en god anledning til evaluering og refleksjon. De første årene hadde nettverket fokus på å styrke institusjonenes fagutvikling, blant annet med en felles verktøykasse av klinisk nyttige måleverktøy for bruk i rehabilitering. Gjennom Helsedirektoratets arbeid med bruk av kvalitetsindikatorer i rehabilitering var nettverket en pådriver for å få inn måleverktøy som kjentes nyttige for klinikere og brukere.     

Vi henter inspirasjon fra definisjonen av habilitering og rehabilitering (8) som vektlegger betydningen av “målrettede samarbeidsprosesser på ulike arenaer mellom pasient, bruker, pårørende og tjenesteytere.” Forskriften peker også på at samarbeidsprosessene skal kjennetegnes av koordinerte, sammenhengende og kunnskapsbaserte tiltak. Å samarbeide med andre utenfor egen organisasjon er imidlertid utfordrende. Det er både tid- og ressurskrevende. En forutsetning for å lykkes med samarbeid er vilje fra ledelsen i hver organisasjon, forståelse for kostnadene knyttet til dette, og interesserte og dedikerte fagfolk som tør å dele fra egen hverdag og praksis. Det tar tid å bygge en tillitskultur - hvor det å dele styrker og svakheter ikke bare oppmuntres til, men brukes som en metode for å løfte rehabiliteringsfeltet. Dette krever personlige relasjoner og vilje til å dele, både det som fungerer godt og det man ikke lykkes med. Et eksempel på resultatet av dette samarbeidet er initiativet til en felles rehabiliteringsstudie.    

RehabNytte  

Det har vært for lite forskningsfokus på rehabiliteringsfeltet i Norge. Dette støttes av evalueringen av opptrappingsplanen som pekte på svakt kunnskapsgrunnlag og manglende prioriteringer for forskning på feltet. Allerede i 2017 tok FoU-nettverket initiativ til en multisenter rehabiliteringsstudie “RehabNytte” (9). Totalt 17 TSR institusjoner har inkludert over 4.000 pasienter som deltakere. Nasjonal kompetansetjeneste for revmatologisk rehabilitering (NKRR) leder studien med Nasjonal kompetansetjeneste for arbeidsrettet rehabilitering (NKARR) som bidragsyter. Studiens formål er å undersøke effekt av rehabilitering, blant annet på arbeidsdeltakelse. Videre ser den på måleegenskaper ved utfallsmål, nytte av kvalitetsindikatorer og brukermedvirkning i rehabilitering. Resultatene vil øke kunnskapen om nytteverdien av rehabilitering for samfunnet og er et bidrag til å føre rehabiliteringsfeltet videre.    

Hvor går veien videre? 

Rehabiliteringsfeltet er et uoversiktlig landskap å orientere seg i. FoU-nettverket ønsker et tettere samarbeid mellom alle aktørene i feltet, både på system- og praksisnivå - til det beste for pasientene, slik rehabiliteringsdefinisjonen legger opp til. Dette inkluderer beslutningstakere, forskningsinstitusjoner og klinikere. Vår erfaring fra FoU-nettverket gir oss troen på at lignende samarbeidsformer også på tvers av tjenestenivåer, kan være en vei å gå i framtiden.     

Vi ønsker oss arenaer der vi kan samarbeide og dele erfaringer på tvers av institusjoner, helseregioner og tjenestenivå for å videreutvikle rehabiliteringsfaget. Etterspørselen og behovet for kunnskapsbasert rehabilitering vil øke i årene framover, og nettverkssamarbeid på tvers av nivåene åpner for å utvikle nye forsknings- og utviklingsprosjekter. Dette vil imøtekomme myndighetenes krav og forventninger og være til det beste for brukerne, og for oss som arbeider i feltet.  

Referanser 

1. Regjeringen Bondevik IIs tiltredelseserklæring www.regjeringen.no (2001) https://www.regjeringen.no/no/aktuelt/regjeringens_tiltredelseserklaering/id265184/. 

2. Helse- og omsorgsdepartementet (2015)Prop 56L: Endringer i pasient- og brukerrettighets loven og spesialisthelsetjenesteloven (fritt behandlingsvalg). Oslo: Helse og omsorgsdepartementet 

3. Helsedirektoratet (2020). Rehabilitering i spesialisthelsetjenesten 2015-2019. Rapport IS-2954. Oslo: Helsedirektoratet 

4. Helse- og omsorgsdepartementet (2009). St.meld. nr. 47 (2008-2009) Samhandlingsreformen — Rett behandling – på rett sted – til rett tid.  Oslo: Helse og omsorgsdepartementet  

5. Helse- og omsorgsdepartementet (2016). Opptrappingsplan for habilitering og rehabilitering (2017–2019). Oslo: Helse og omsorgsdepartementet. 

6. Forskningsrådet. Evaluering av samhandlingsreformen. Forskningsrådet; 2016. 

7. Helsedirektoratet (2021). Evaluering av opptrappingsplanen for habilitering og rehabilitering [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (sist faglig oppdatert 16. februar 2021, lest 30. juni 2021). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/nyheter/evaluering-av-opptrappingsplanen-for-habilitering-og-rehabilitering 

8. Helse- og omsorgsdepartementet (2012). Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator. Oslo: Helse og omsorgsdepartementet 

9. RehabNytte- A Study of Rehabilitation Processes in Specialized Care in Norway. RehabNytte- A Study of Rehabilitation Processes in Specialized Care in Norway - Full Text View - ClinicalTrials.gov