Fagkronikk

Rehabilitering etter hoftebrudd: Hofteabduktormuskulaturen bør prioriteres

Fagkronikk. 

Haakon Skuggedal, selvstendig næringsdrivende fysioterapeut, Klinikk Pluss, Sandvika. Forskningsmedarbeider og ortopedisk spesialfysioterapeut, Bærum sykehus, 2015-2019. [email protected]

Denne fagkronikken ble akseptert 30.april 2020. Fagkronikker vurderes av fagredaktør. Ingen interessekonflikter oppgitt.

Artikkelen publiseres først på nett.

For eldre hoftebruddspasienter er det nylig blitt påvist at rehabilitering med styrketrening spesifikt siktet på hofteabduktormuskulaturen resulterer i bedre funksjon, sammenlignet med standard rehabilitering (1). Dette bør ha kliniske konsekvenser for fysioterapeuter i Norge, da dagens standard hoftebruddsrehabilitering i for liten grad sikter på hofteabduktorene.

Det er allerede kjent at hofteabduktormuskulaturen spiller en viktig rolle ved gangfunksjon (2), og at svakhet her er en risikofaktor for fall hos hjemmeboende eldre (3). Et hoftebrudd har ofte store konsekvenser for eldre, og det er bred enighet om at rehabilitering med blant annet styrketrening for underekstremitetene er viktig for disse pasientene. Allikevel er det varierende hvor mye styrketrening spesifikt rettet mot hofteabduktorene som utføres ved rehabilitering etter hoftebrudd. Ofte er det ekstensormuskulaturen i beina som hovedsakelig får oppmerksomhet. Når ny forskning nå slår fast at hofteabduktorstyrke er en signifikant predikator på funksjon hos hoftebruddspasienter (1,4), og siden hoftemuskelstyrke er et parameter som er lett å vurdere og sikte på i fysioterapi, bør intensiv styrketrening av hofteabduktorene bli en sentral del i rehabilitering av denne pasientgruppen.

Hoftebrudd – en diagnose med høy forekomst, og store konsekvenser

På verdensbasis forekommer mer enn 1,3 millioner hoftebrudd hvert år, og Norge, med over 9000 hoftebrudd årlig (5), har den den høyest rapporterte forekomsten av hoftebrudd i Vest-Europa (6). Dette tallet er forventet å øke med så mye som 50% frem mot 2050 (7).

Samfunnsøkonomisk er et hoftebrudd en kostbar diagnose. Hvert hoftebrudd koster staten gjennomsnittlig over en halv million kroner det første året etter bruddet (7). På individnivå vil et hoftebrudd, for et eldre menneske, ofte forandre livet. Hoftebrudd fører til økt dødelighet, nedsatt funksjon og selvstendighet, og økt risiko for nye fall og brudd. Mellom 5-10 prosent av hoftebruddspasienter dør innen en måned etter hoftebruddet, og en av fire dør innen ett år (8). Komplikasjoner som et resultat av fall er den ledende årsaken til død på grunn av skade hos eldre (9). Av dem som overlever vil de fleste ikke gjenvinne tidligere funksjons- og aktivitetsnivå (10). Det har blitt påvist betydelig tap av funksjon selv ett år etter bruddet (1), og mange blir mindre selvstendige. Omkring 10% vil ikke være i stand til å bo i sitt tidligere hjem (10). Og når det gjelder risiko for nye fall, så ser man at over halvparten av hoftebruddspasienter faller minst en gang året etter hoftebruddet, og at nesten en tredjedel har påfølgende fall (11).

Hofteabduktorene vektlegges ofte i mindre grad

Behandling og rehabilitering av hoftebrudd sikter på gjenvinning av tidligere funksjon og selvstendighet, samt forebygging av nye fall. For å oppnå dette er styrketrening av underekstremitetene grunnleggende, men det er stor variasjon i rehabiliteringsprotokoller og styrketreningsprogram rundt om i landet for hoftebruddspasienter. Likevel er de fleste av dagens styrketreningprogram for denne pasientgruppen basert på norske retningslinjer, og har hovedfokus på ekstensormuskulaturen i beina (7). Hvor mye hofteabduktorene adresseres varierer stort, men disse vektlegges ofte i mindre grad.

Ekstensormuskulaturen er selvfølgelig sentral for bevegelse i sagittalplanet, og viktig for dagligdagse funksjoner, som å reise seg fra en stol og forflytning av kroppen fremover ved gange. De norske retningslinjene for styrketrening i rehabiliteringen av hoftebruddspasienter er basert på gode forskningsstudier som har sett på forskjellige typer styrketrening, styrketrening av spesifikke muskelgrupper, og effekten på funksjon hos denne pasientgruppen. Men hofteabduktorene, som spiller en sentral rolle for bevegelse i frontalplanet, er også svært viktige for gangfunksjon og andre dagligdagse aktiviteter, og det har i lang tid manglet lignende forskning på denne muskulaturen for disse pasientene.

Viktige nye funn

Flere studier har undersøkt fordeler ved intensive styrketreningsprogram i tillegg til, eller i etterkant av, vanlig rehabilitering. Det har blitt påvist at intensiv styrketrening kan forbedre funksjon sammenlignet med standard fysioterapi intervensjoner for denne pasientgruppen (12,13). Forholdet mellom styrke i underekstremitetene og funksjon etter hoftebrudd har også blitt studert, og man har funnet sterke sammenhenger både mellom kneekstensorstyrke og funksjonell kapasitet (14), samt generell styrke i hele underekstremiteten og funksjonell kapasitet (15). Inntil nylig har det imidlertid ikke vært gjort forskning på den spesifikke effekten av intensiv styrketrening av hofteabduktorene på funksjon hos hoftebruddspasienter. Dette til tross for at det er økende bevis på at rehabiliteringsstrategier som setter søkelys på å bedre hofteabduktorstyrke er knyttet til bedring i funksjon og balanse (4).

Resultatene fra en studie av Stasi et al. fra 2019; «The Effect of Intensive Abductor Strengthening on Postoperative Muscle Efficiency and Functional Ability of Hip-Fractured Patients: A Randomized Controlled Trial», viser at intensiv hofteabduktor styrketrening, i tillegg til standard fysioterapi intervensjon, øker isometrisk hofteabduktorstyrke, og bedrer funksjonell kapasitet for hoftebruddspasienter signifikant mer enn et moderat standard treningsprogram (1). Hovedfaktoren for resultatene i studien syntes å være tilføying av styrketreningsøvelser som spesifikt siktet på hofteabduktorene (1).

Spesifikt siktet styrketrening

For å oppnå signifikant forbedring i styrke for hoftebruddspasienter, virker det som at det å sikte på en spesifikk muskelgruppe over en lengre periode er en nøkkelfaktor. Både styrketrening spesifikt rettet mot hofteabduktorene i studien av Stasi et al., og styrketrening spesifikt rettet mot kneekstensorene i en annen studie på hoftebruddspasienter, gav signifikant økning i isometrisk styrke i de spesifikke muskelgruppene (1,14). Den samme forbedringen, ble ikke observert i en studie med et høyt dosert styrketreningsprogram for hele underekstremiteten for denne pasientgruppen (15).

Standard rehabilitering av hoftebruddspasienter inkluderer som oftest øvelser som aktiverer hofteabduktormuskulaturen i større eller mindre grad. Men for å oppnå en betydningsfull bedring av hofteabduktorstyrke for disse pasientene, virker det altså som avgjørende at denne muskulaturen både trenes intensivt over en lengre periode, og siktes på spesifikt. I studien til Stasi et al. bestod styrketreningen for intervensjonsgruppen, som kom i tillegg til standard fysioterapi, av øvelsene sideliggende hofteabduksjon, stående hofteabduksjon, og stående hofteabduksjon med ankelvekter (1). Disse øvelsene er godt egnet for eldre, og har påvist høy aktivering av muskelen gluteus medius (16), den viktigste av hofteabduktorene. Styrketreningen startet den andre postoperative dagen, og øvelsene ble utført daglig og under tilsyn av fysioterapeut tre dager i uken, og av pasientene på egenhånd fire dager i uken, i totalt 12 uker. Progressiv treningsbelastning ble fulgt, med gradvis økning i antall serier, repetisjoner og belastning. Dette er et godt eksempel på intensiv, spesifikt rettet styrketrening, som kan fungere som en pekepinn på hvordan styrketreningsprogram bør legges opp i rehabiliteringen av hoftebruddspasienter. Det finnes også mange andre eksempler på gode øvelser og styrketreningsprogram spesifikt rettet mot hofteabduktormuskulaturen.

Sterkeste predikator på funksjon

Når forfatterne i studien av Stasi et al. sammenlignet resultatene med resultater fra andre studier på underekstremitetsstyrke og funksjon etter hoftebrudd, syntes hofteabduktorstyrke å være den sterkeste predikatoren på funksjonell kapasitet (1). Et av utfallsmålene på funksjon i studien var Timed Up and Go test, et vidt brukt klinisk prestasjonsbasert målingsinstrument for underekstremitetsfunksjon, mobilitet, og fallrisiko (17). Det viste seg at intensiv og spesifikt siktet styrketrening av hofteabduktorene bedret Timed Up and Go test tider (1), men dette var ikke tilfellet for intensiv styrketrening av kneekstensorene (14), eller for intensiv styrketrening av hele underekstremiteten generelt (15). En forklaring på dette kan være at behovet for tilstrekkelig lateral kroppsstabilitet og dynamisk balanse når en person utfører en Timed Up and Go test, muligens øker betydningen av hofteabduktor muskelstyrke, siden hofteabduktorene er en nøkkelmuskelgruppe relatert til gange og balanse.

Stor betydning for balanse og funksjon hos eldre

Tilstrekkelig hofteabduktorstyrke er fundamentalt for normal gangfunksjon, balanse, og generell funksjonell kapasitet. Hofteabduktorene stabiliserer bekkenet ved gange (2), og svakhet i denne muskulaturen medfører medial-lateral svai (11). Aldringsprosessen hemmer postural kontroll mer i medial-lateral retning enn i anterior-posterior retning (2). Og med tanke på at postural kontroll i frontalplanet ved dynamisk balansegjenvinning er avhengig av hofteabduktor-adduktor muskelmoment (2), og at i motsetning til ankelstrategi hos yngre, så viser eldre en mer uttalt hoftestrategi for å holde balansen (18). Dermed er det lett å forstå hvorfor nettopp hofteabduktorstyrke er av så stor betydning for balanse og utførelse av daglige aktiviteter hos eldre.

Som respons til utfordringer for postural kontroll, er beskyttende kompensasjonssteg vanlig for stabiliserende balanse (19). Siden eldre har redusert medial-lateral stabilitet i stående, er denne strategien, særlig i frontalplanet, ofte problematisk for disse personene (19). Atrofi og nedsatt maksimal styrke i hofteabduktormuskulaturen hos eldre er derfor sterkt assosiert med balanse- og funksjonsproblemer, økt risiko for fall og fallrelaterte skader, samt predisponerer hoftebruddspasienter for nye hoftebrudd (2,3,11,20).

Gjenvinner aldri hofteabduktorstyrken

Når en pasient pådrar seg et hoftebrudd, følger som oftest en operasjon, og et sykehusopphold med varierende grad av immobilisering. Dette kan føre til betydelig tap av muskelstyrke og muskelfunksjon. Selv om redusert hofteabduktorstyrke er normalt blant eldre, og særlig blant dem med nedsatt balanse (2), så kan et hoftebrudd forverre dette (21). Behandling av hoftebrudd medfører et kirurgisk traume, og en lengre periode med redusert aktivitetsnivå, noe som kan føre til ytterligere dysfunksjon i denne muskulaturen. Mange hoftebruddspasienter gjenvinner aldri prefraktur hofteabduktorstyrke (1).

Dette er også mitt inntrykk etter flere års arbeid som forskningsassistent i HIPFRAC-studien ved Bærum sykehus. Både ved kontroller tre- og 12 måneder postoperativt observerte jeg regelmessig uadresserte svakheter i hofteabduktormuskulaturen hos pasienter med uttalte balanse- og funksjonsproblemer. Dette til tross for at de fleste av disse trente fast sammen med fysioterapeut.

På tide med en forandring

Forskning har lagt grunnlaget for dagens standard hoftebruddsrehabilitering, og styrketrening av underekstremitetene utgjør som kjent en viktig del. Allikevel har det i forskningsmiljøet blitt sagt at rehabilitering av hoftebruddspasienter er tilfeldig og lite systematisk, og at det er stor variasjon i hva slags fysioterapi pasientene får (22). Men selv om det fremdeles er vanskelig å presist fastslå hvordan det mest gunstige styrketreningsprogrammet for disse pasientene ser ut, så er det nå, basert på studien av Stasi et al. fra 2019, grunn til å påstå at intensiv styrketrening spesifikt siktet på hofteabduktorene bør være høyt prioritert, og mer utbredt implementert.

Hoftebruddspasienter er en stor pasientgruppe, og at man kan forvente at den vil fortsette å vokse de kommende årene. Det er nettopp derfor resultatene fra den aktuelle studien er så relevante for fysioterapeuter i Norge, og det er på tide at intensiv styrketrening av hofteabduktorene blir ansett som en avgjørende komponent i rehabilitering av denne utsatte gruppen eldre. For disse kan dette bidra til å optimalisere bedring i fysisk funksjon, forebygge mobilitetsbegrensninger, nye fall og sykehus reinnleggelser, samt øke forventet levealder. 

Referanser

1. Stasi S, Papathanasiou G, Chronopoulos E, Dontas IA, Baltopoulos IP, Papaioannou NA. The Effect of Intensive Abductor Strengthening on Postoperative Muscle Efficiency and Functional Ability of Hip-Fractured Patients: A Randomized Controlled Trial. Indian J Orthop. 2019;53(3):407-419. doi:10.4103/ortho.IJOrtho_183_18 

2. Porto JM, Freire Junior RC, Bocarde L, Fernandes JA, Marques NR, Rodrigues NC, et al. Contribution of hip abductor-adductor muscles on static and dynamic balance of community-dwelling older adults. Aging Clin Exp Res. 2019;31(5):621-627. doi:10.1007/s40520-018-1025-7

3. Shumway-Cook A, Gruber W, Baldwin M, Liao S. The effect of multidimensional exercises on balance, mobility, and fall risk in community-dwelling older adults. Phys Ther. 1997;77(1):46-57. doi:10.1093/ptj/77.1.46

4. Stasi S, Papathanasiou G, Chronopoulos E, Galanos A, Papaioannou NA, Triantafyllopoulos IK. Association between abductor muscle strength and functional outcomes in hip-fractured patients: a cross-sectional study. J Musculoskelet Neuronal Interact. 2018;18(4):530-542. Retrieved from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30511957

5. Gjertsen JE, Dybvik E, Furnes O, Fevang JM, Havelin LI, Matre K, et al. Improved outcome after hip fracture surgery in Norway. Acta Orthop. 2017;88(5):505-511. doi:10.1080/17453674.2017.1344456

6. Kanis JA, Odèn A, McCloskey EV, Johansson H, Wahl DA, Cooper C. A systematic review of hip fracture incidence and probability of fracture worldwide. Osteoporos Int. 2012; 23:2239-2256

7. Norske retningslinjer for tverrfaglig behandling av hoftebrudd [Internett]. Nasjonal Kompetansetjeneste for Leddproteser og Hoftebrudd; 2018. Retrieved from http://nrlweb.ihelse.net/Anbefalinger/Norske%20retningslinjer%20for%20tverrfaglig%20behandling%20av%20hoftebrudd.pdf

8. Roche JJ, Wenn RT, Sahota O, Moran CG. Effect of comorbidities and postoperative complications on mortality after hip fracture in elderly people: prospective observational cohort study. BMJ. 2005;331(7529):1374. doi:10.1136/bmj.38643.663843.55

9. Sattin RW. Falls among older persons: a public health perspective. Annu Rev Public Health. 1992;13:489-508. doi:10.1146/annurev.pu.13.050192.002421

10. Magaziner J, Hawkes W, Hebel JR, Zimmerman SI, Fox KM, Dolan M, et al. Recovery from hip fracture in eight areas of function. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2000;55(9):M498-507. doi:10.1093/gerona/55.9.m498

11. Lloyd BD, Williamson DA, Singh NA, Hansen RD, Diamond TH, Finnegan TP, et al. Recurrent and injurious falls in the year following hip fracture: a prospective study of incidence and risk factors from the Sarcopenia and Hip Fracture study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2009;64(5):599-609. doi:10.1093/gerona/glp003

12. Sylliaas H, Brovold T, Wyller TB, Bergland A. Progressive strength training in older patients after hip fracture: a randomised controlled trial. Age Ageing. 2011;40(2):221-227. doi:10.1093/ageing/afq167

13. Mangione KK, Craik RL, Tomlinson SS, Palombaro KM. Can elderly patients who have had a hip fracture perform moderate- to high-intensity exercise at home? Phys Ther. 2005;85(8):727-739. Retrieved from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16048421

14. Mitchell SL, Stott DJ, Martin BJ, Grant SJ. Randomized controlled trial of quadriceps training after proximal femoral fracture. Clin Rehabil. 2001;15(3):282-290. doi:10.1191/026921501676849095

15. Mård M, Vaha J, Heinonen A, Portegijs E, Sakaru-Rantala R, Kallinen M, et al. The effects of muscle strength and power training on mobility among older hip fracture patients. Adv Physiother. 2008;10:195-202

16. Boren K, Conrey C, Le Coguic J, Paprocki L, Voight M, Robinson TK. Electromyographic analysis of gluteus medius and gluteus maximus during rehabilitation exercises. Int J Sports Phys Ther. 2011;6(3):206‐223

17. Herman T, Giladi N, Hausdorff JM. Properties of the 'timed up and go' test: more than meets the eye. Gerontology. 2011;57(3):203-210. doi:10.1159/000314963

18. Gafner SC, Bastiaenen CH, Ferrari S, Gold G, Terrier P, Hilfiker R, et al. Hip muscle and hand-grip strength to differentiate between older fallers and non-fallers: a cross-sectional validity study. Clin Interv Aging. 2018;13:1-8. doi:10.2147/CIA.S146834

19. Inacio M, Ryan AS, Bair WN, Prettyman M, Beamer BA, Rogers MW. Gluteal muscle composition differentiates fallers from non-fallers in community dwelling older adults. BMC Geriatr. 2014;14:37. doi:10.1186/1471-2318-14-37

20. Chi AS, Long SS, Zoga AC, Parker L, Morrison WB. Association of Gluteus Medius and Minimus Muscle Atrophy and Fall-Related Hip Fracture in Older Individuals Using Computed Tomography. J Comput Assist Tomogr. 2016;40(2):238-242. doi:10.1097/RCT.0000000000000341

21. Awwad DH, Buckley JD, Thomson RL, O'Connor M, Carbone TA, Chehade MJ. Testing the Hip Abductor Muscle Strength of Older Persons Using a Handheld Dynamometer. Geriatr Orthop Surg Rehabil. 2017;8(3):166-172. doi:10.1177/2151458517722608

22. Lindvåg D. Tilfeldig og lite systematisk [Internett]. Fysioterapeuten; [2015-03-27]. Retrieved from https://fysioterapeuten.no/Aktuelt/Nyheter/Tilfeldig-og-lite-systematisk