Marit Sørvoll, PT, PhD., Master i fysioterapi, studieretning nevrologisk fysioterapi, Institutt for Helse og Omsorgsfag, UIT Norges Arktiske Universitet. marit.sorvoll@uit.no.
Fagkronikker vurderes av fagredaktør. Interessekonflikter: Forfatter er ansatt som førsteamanuensis og fagansvarlig ved master i fysioterapi, studieretning nevrologisk fysioterapi (frem til 31.08.2021). Utover dette ingen kjente interessekonflikter.
I Fysioterapeutens podcast (14.06.2021) forteller Martin Moum Hellevik om sin faglige reise, hvorpå han som student ved master i nevrologisk fysioterapi ble opplært i en metodikk. Vi får aldri en forklaring på hva denne metodikken er. Videre forteller han at denne metodikken i starten fungerte bra i klinikken, men at han etter hvert opplevde at metodikken ikke var forenelig med teori rundt nevroplastisitet. Han har derfor gått over til "det nye" innen nevrologisk fysioterapi. Vi får heller ikke her en eksplisitt forklaring på hva "det nye" er, men han understreker at det skiller seg fra de tradisjonelle behandlingsformene, og er fundamentert i kunnskapsbasert praksis.
Denne fagkronikken er et tilsvar til Helleviks uttalelser. Tilsvaret skal ikke handle om Helleviks faglige oppvåkning, forståelse av nevrologisk fysioterapi, nevroplastisitet og kunnskapsbasert praksis. Dette tilsvaret skal handle om hva master i nevrologisk fysioterapi er, studieprogrammets historikk og teoretiske fundamentering. Gjennom dette vil jeg vise at det er alt annet enn bare èn metodikk.
Masterprogrammets historikk
Master i nevrologisk fysioterapi ble til etter initiativ fra NFFs faggruppe for nevrologi, ortopedi og reumatologi (NOR) i 2003, hvor blant annet professor Britt Normann satt i styret. I faggruppa hadde behovet for kompetanseutvikling for fysioterapeuter innen nevrologisk fysioterapi vært diskutert lenge. En markedsundersøkelse ved landets sykehus og lokalavdelinger ved NFF avdekket at fysioterapeuter i praksisfeltet etterspurte en videreutdanning i fagfeltet. Faggruppen NOR, representert ved professor Normann, henvendte seg til fysioterapiutdanningene i Norge for å høre om det kunne være av interesse å opprette en slik videreutdanning, og fikk innpass på den gamle høyskolen i Tromsø. Utviklingsarbeidet ble påstartet i 2004 samtidig som en ny markedsundersøkelse avdekket at en slik utdanning var etterspurt, men at det var et større behov for et masterstudium enn en vanlig videreutdanning.
I 2005 overtok Universitetet i Tromsø (UIT) ansvaret for å ferdigstille studieplanen og gjennomføre studiet. Den primære arbeidsgruppen var satt sammen av fagfolk fra ulike felt i fysioterapi, og bestod av Eline Thornquist (professor i fysioterapi og spesialist i psykomotorisk fysioterapi), Åse Bårdsen (høyskolelærer i fysioterapi og spesialist i barne- og ungdomsfysioterapi), Gunn Kristin Øberg (stipendiat og spesialist i barne- og ungdomsfysioterapi) og Britt Normann (cand.san/amanuensis og spesialist i nevrologisk fysioterapi). I tillegg ble studieplanen formet etter innspill fra en referansegruppe sammensatt av ulike fagmiljøer i Norge, som representanter fra UIT, spesialisthelsetjenesten og NFFs faggrupper NOR, Fysioterapi for eldre og Barne- og ungdomsfysioterapi. Dette bidro blant annet til et masterprogram med to parallelle langsgående fordypningsemner, herunder barn og voksne. Studieplanen ble godkjent høsten 2006, med oppstart av første kull i 2007. Fond for etter- og videreutdanning fullfinansierte de to første kullene.
Hva master i nevrologisk fysioterapi er
Master i nevrologisk fysioterapi vektlegger utvikling av spesialisert og akademisk kompetanse i nevrologisk fysioterapi til barn og voksne. Diagnosegrupper som særlig tematiseres er hjerneslag, cerebral parese, multippel sklerose, Parkinson sykdom, tumorer i det sentrale nervesystem (CNS), ryggmargsbrokk, nevrogene muskelsykdommer og hode- og ryggmargsskader. Personer med medfødte/ervervede sykdommer/skader i CNS og muskelsykdommer utgjør dermed en stor og heterogen pasientgruppe hvor både motoriske, sensoriske, perseptuelle og kognitive funksjoner kan være forstyrret i ulik grad. Dette gjør at terapeutens «verktøykiste» må romme mange ulike tenkninger, forståelser og undersøkelses- og behandlingstilnærminger. I den sammenheng bringes ulike fagmiljøer som jobber med forskjellige tilnærminger i nevrologisk fysioterapi, inn i undervisningen. Tema som aktualiseres kan for eksempel være intervall/pulstrening, oppgaveorientert trening, skritt/intensiv gangtrening med/uten tredemølle, individualisert gruppetrening og bobath. Vi har valgt å gå bort fra konsept/metodebegrepet da de fleste miljø innenfor nevrologisk fysioterapi i dag snakker om ulike prinsipper for behandling med utgangspunkt i individualiserte tilnærminger.
All praksis er sammensatt (1). Master i nevrologisk fysioterapi tar sikte på å møte kompleksiteten i praksis gjennom å styrke fysioterapeutens handlingskompetanse knyttet til kjerneelementene i fysioterapi, jamfør NFF sin forståelse av hva fysioterapi er (2). Det vil si at undersøkelse og funksjonsvurdering, herunder bevegelsesanalyse og klinisk resonnering, danner sammen med pasientens egne preferanser fundamentet for valg av behandling og tiltak. I og med at pasienter er forskjellige, finnes det ikke en metode eller et sett av faste handlingsregler for et gitt problem. På master i nevrologisk fysioterapi er vi opptatt av at studentene skal oppøve kliniske ferdigheter med fokus på individualisert tilnærming til hver enkel pasient. Dette gjøres gjennom formidling av særtrekk ved de ulike diagnosegrupper, som for eksempel nevropatologi knyttet til CNS, og vektlegging av mer spesifikke forhold der studentenes kroppslige kunnskap fremmes, som for eksempel spesifisitet knyttet til håndtering av barn. I den sammenheng bringes pasienter innenfor de ulike diagnosegruppene inn i undervisningen slik at studentene selv må undersøke, utforske og håndtere med tanke på å skape endring av bevegelser og bevegelsesmønstre. Dette bidrar til å trene studentenes evne til bevegelsesanalyse og klinisk resonnering, samt evne til å justere omgivelsene, oppgavene, posisjonering av egen kropp i forhold til pasientens kropp og bruk av egne hender.
Teoretisk fundamentering
Vi har i dag vitenskapelig kunnskap om CNS sin rolle i motorisk kontroll, konsekvenser av skader i CNS, nevroplastisitet, biomekanikk, utvikling og læring (3, 4). Grunnleggende forståelse av utvikling, læring og bevegelseskontroll i fysioterapi har utviklet seg i takt med bevegelsesvitenskapen, fra reflekshierarkiske til systemteoretiske teorier (3). Tradisjonelt har biomekaniske og nevrofysiologiske perspektiver stått sentralt i analyse av bevegelse i fysioterapi. På master i nevrologisk fysioterapi, ser vi det som viktig å ivareta disse perspektivene og sette de inn i en større sammenheng ut fra en erkjennelse om at mennesket eksistensielt er et kroppslig og sosialt vesen. Dette gjør at innsikter fra flere felt må integreres i klinikken, alt fra vitenskapsteori, filosofi, sosiologi til naturvitenskap. Overordnet teoretisk rammeverk for master i nevrologisk fysioterapi bygger dermed på en sammenslutning av innsikter hentet fra kroppsfenomenologi, biologi, dynamiske systemteorier og kognitiv nevrovitenskap, også kalt «enactive theory» (5, 6). Innenfor denne tenkningen blir ikke motorisk utvikling og læring sett på som en prosess som utelukkende finner sted i hjernen, men forstås som en hjerne-kropp-omgivelse-syntese der ulike sammenstillinger av foranderlige omgivelser og kroppslige og kulturelle praksiser knyttes dynamisk til hjernens plastisitet, også forstått som metaplastisitet (6). Motorisk læring og utvikling er dermed ikke noe som skjer betingelsesløst, men er knyttet til forskjellige situasjoner, kontekster og relasjoner gjennom ulike meningsdannende prosesser.
Dynamiske (sam)handlinger og felles meningsdannelse er elementer vi finner igjen i all klinisk praksis (1, 7, 8). Felles meningsdannelse, på engelsk «participatory sense-making» (9), sier noe om vår grunnleggende måte å være på i verden. Vi deltar i hverandres forståelsesprosesser med vår egen subjektivitet som uttrykkes gjennom kroppen, bevegelser, (sam)handlinger og snakk, også kalt «embodiment» (10). Å være «embodied» betyr at vi engasjerer oss i verden gjennom å erfare vår egen kropp samtidig som vi erfarer og forstår verden gjennom kroppens persepsjon og bevegelse (11). Det betyr at både fysioterapeuter og pasienter har en iboende evne til å sanse, skape og uttrykke seg selv gjennom perseptuelle erfaringer, samtidig som forskjellige måter å erfare på gjør at fysioterapeuter og pasienter samhandler, forstår og skaper mening på ulike måter. I vår kroppslige samhandling med andre, oppnås en felles forståelse basert på primær intersubjektivitet (12). Det vil si at blikk, ansiktsuttrykk, kroppslige gester og berøring gjennom kropp og hender koordineres og inngår som en viktig del av kommunikasjonen mellom fysioterapeuten og pasienten. Vi har alle våre personlige, kinestetiske, sanselige og bevegelsesmessige erfaringer som vi bringer med oss i møte med andre (12), hvilket gjør at hver pasient har sin særegne form for «embodiment» - innenfor en og samme diagnosegruppe og på tvers av diagnosegrupper. For eksempel kan noen hjerneslagpasienter ha redusert motorisk og kognitiv funksjon, mens andre har mer perseptuelle utfordringer som redusert rom- og retningssans og/eller at den affiserte siden av kroppen blir «glemt». Det er slettes ikke sikkert at for eksempel intensiv gangtrening blir det rette tiltaket dersom pasientens hovedproblem er å feilberegne avstander og/eller har forstyrret oppfatning av egen kropp. Da bør kanskje fokus rettes mot integrering av visuell, vestibulær og somatosensorisk informasjon for å hjelpe pasienten å danne et bilde av omgivelsene, kroppens tilstand samt forholdet mellom omgivelsene og kroppen. Dette aktualiserer forståelsen av Gallaghers (12) beskrivelse av kroppsskjema og kroppsbilde.
Bevegelser muliggjøres gjennom sentrale hjerneprosesser og perifere systemer, som sensorikk og propriosepsjon, og gir oss informasjon om kroppsdelers posisjon, kroppens stillinger og hindringer i omgivelsene (4). Persepsjonen bidrar til å strukturere bevisstheten gjennom to sammenvevde systemer: kroppsbilde og kroppsskjema (12). Kroppsbilde er relatert til vår refleksive oppmerksomhet mot kroppen, mens kroppsskjema springer ut fra sensomotoriske kapasiteter som opererer på et pre-refleksivt nivå og retter seg mot automatisering av bevegelser. Kroppsskjema oppdateres kontinuerlig gjennom sensoriske nettverk (4), og i eksemplet knyttet til gange vil det være av stor betydning å få sensorisk informasjon fra både føttene og aksial muskulatur (4, 13). Det vises også til at proksimal stabilitet fremmer styrke og koordinasjon av distale bevegelser (13). Det er derfor fornuftig å tenke at (re)læring av gange handler om noe mer enn bare repetitive resiproke bevegelser av underekstremitetene.
Klinisk resonnering er et kjerneelement i fysioterapi og kan knyttes til kognisjon (7). Det vil si vår evne til å tenke, forstå, resonnere, problemløse og tilsvarende. Tradisjonelt har kognitive strukturer blitt forstått som et lukket system knyttet til prosesser i hjernen (5). Det vil si en theory of mind tenkning der vi forstår andre gjennom å konstruere en teori om hva de tenker (theory theory), eller ved simulerte forestillinger der vi setter oss selv i den andres sted (simulation theory) (11). Dette føyer seg inn i den kartesianske tenkemåten, hvor kroppen kun anerkjennes som en ren fysisk mekanisme som hjernen og sinnet opererer gjennom (11). Gjennom kroppslig samhandling med pasienten vil fysioterapeuten kunne utvide sin forståelse og kunnskap av pasientens bevegelsesutfordringer og hvordan løse disse. Kroppsliggjort klinisk refleksjon, på engelsk kalt «reflection-in-interaction» (7), gjør dermed fysioterapeuter i stand til å vurdere valg og tilnærminger basert på hva de kjenner eller «føler» under fingrene og gjennom kroppen for øvrig. For eksempel forstås hjerne-arm-hånd som et «integrert dynamisk kognitivt system» (7) når fysioterapeuten bruker hendene for å undersøke ledd, kjenne på muskulatur eller fasilitere gange hos pasienter med hjerneskade, hvorpå meningsdannelsen skjer i den kroppslige samhandlingen mellom fysioterapeuten og pasienten. Kroppen spiller dermed en sentral rolle for både fysioterapeutens og pasientens læring og meningsdannelse i situasjonen. Ut fra dette forstås kognisjon som en metaplastisitet (6), der hjernen, kroppen og omgivelsene smelter sammen til en gjensidig, dynamisk relasjon.
Fysioterapi er mer enn å bare utøve terapeutiske teknikker og metoder. Det handler om å anerkjenne sin egen subjektivitet i klinikken. I undersøkelse og behandling bør fysioterapeuten tilstrebe å følge pasientens engasjement gjennom en systematisert utforskning av pasientens potensial for endring av funksjon, i stedet for ensidig fokus på standardiserte tilnærminger og tester. Utforskning innebærer blant annet at fysioterapeuten blir sitt eget instrument, hvorpå fysioterapeutens kliniske ferdigheter og faglige vurderinger integreres fortløpende i samhandlingen med pasienten. Den samlede vurderingen og resultatene av undersøkelse og behandling spiller dermed tilbake på hva fysioterapeuten klarer å skape sammen med pasienten (7, 8). I evidensbasert tenkning er det derimot undersøkelses- eller behandlingsmetoden alene som skal avgjøre resultatet. Videre aktualiserer dette taus kunnskap (14), med utgangspunkt i teorier om at «vi kan vite mer enn vi kan si». Det vil si kroppsliggjort handlingskompetanse som ikke er tilgjengelig gjennom lærerbøker, men som synliggjøres gjennom fysioterapeuters handlinger i klinikken. Et eksempel på kroppsliggjort (taus) kunnskap kan være hvordan terapeuten posisjonerer egen kropp og endrer form, trykk og retning på hendene etter pasientens kroppslige uttrykk og svar i klinikken. I henhold til evidensbasert tenkning, er dette kunnskap og læring som gis lite verdi fordi det hverken kan standardiseres eller måles (15).
Status quo
Fem kull har vært uteksaminert ved master i nevrologisk fysioterapi, og det sjette kullet avslutter våren 2022. Studiet har høy søkermasse, høy gjennomstrømning og er høyt evaluert av studentene, både hva angår faglig innhold, kvalitet på undervisningen og relevans for arbeidslivet. Videre har studiet som mål å tilføre viktig kunnskap og kompetanse med tanke på videreføring, innovasjon og utvikling av fagfeltet. Totalt har studiet generert 15 stipendiater, majoriteten av disse innenfor nevrologisk fysioterapi. Doktorgradsprosjektene har generert både kvantitative og kvalitative innsikter gjennom å undersøke klinisk praksis og hva som faktisk skapes og gjøres i den kliniske relasjonen mellom terapeut og pasient, undersøkt overgangen til samhandlingsreformen og tverrfaglig samarbeid mellom spesialist- og kommunehelsetjenesten, målt effekt av (gruppe)behandling med utgangspunkt i kompleksitet og individualisering, sett på oppfølging av hjerneslagpasienter med datainnsamling på tvers av land og bidratt til utvikling av teorigrunnlaget i nevrologisk fysioterapi.
Hellevik må gjerne dele sine opplevelser om master i nevrologisk fysioterapi, uten at det nødvendigvis betyr at han sitter på den fulle forståelsen av masterprogrammets profil og innhold. Nevrologisk fysioterapi er et komplekst fagfelt, som krever ulike integrerte tilnærminger og forståelser. Master i nevrologisk fysioterapi ønsker å møte denne kompleksiteten, og er gjennom sin vektlegging av kjerneelementene i fysioterapi og overordnet teoretiske fundamentering alt annet enn bare èn metodikk.
Referanser
1. Thornquist E. Kommunikasjon: teoretiske persepktiver på praksis i helsetjenesten. 2. ed. Oslo, Norge: Gyldendal Akademisk; 2009.
2. NFF. Hva er fysioterapi? Utdypet 2021 [Available from: https://fysio.no/Hva-er-fysioterapi/Hva-er-fysioterapi-utdypet.
3. Shumway-Cook A, Wollacott MH. Motor Control, Translating Research into Clinical Practice. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2016.
4. Brodal P. Sentralnervesystemet. 5.utgave ed. Oslo, Norway: Universitetsforlaget AS; 2013.
5. Di Paolo E, Rohde M, De Jaegher H. Horizons for the enactive mind: Values, social interaction, and play. In: Stewart J, Gapenne O, Di Paolo E, editors. Enaction: Towards a new paradigm for cognitive science. Cambridge, Massachusetts, London, England: The MIT Press; 2010. p. 33-87.
6. Gallagher S. Enactivist Interventions - Rethinking the mind. 1. ed. Great Clarendon Street, Oxford, OX2 6DP, United Kingdom: Oxford University Press; 2017.
7. Øberg GK, Normann B, Gallagher S. Embodied-enactive clinical reasoning in physical therapy. Physiotherapy Theory and Practice. 2015;31(4):244-52.
8. Øberg GK, Blanchard Y, Obstfelder A. Therapeutic encounters with preterm infants: interaction, posture and movement. Physiotherapy Theory and Practice. 2014;30(1):1-5.
9. De Jaegher H, Di Paolo E. Participatory sense-making. Phenomenology and the Cognitive Sciences. 2007;6(4):485-507.
10. Merleau-Ponty M. Phenomenology of perception. London and New York: Routledge; 1962.
11. Fuchs T, De Jaegher H. Enactive intersubjectivity: Participatory sense-making and mutual incorporation. Phenomenology and the Cognitive Sciences. 2009;8(4):465-86.
12. Gallagher S. How the body shapes the mind. Oxford: Oxford University Press; 2005.
13. Kibler WB, Press J, Sciascia A. The role of core stability in athletic function. Sports Medicine. 2006;36(3):189-98.
14. Polanyi M. The tacit dimension. USA: University of Chicago press; 2009.
15. Nicholls DA, Gibson BE. The body and physiotherapy. Physiotherapy Theory and Practice. 2010;26(8):497-509.
