START-øvelser ved muskel- skjelettplager: Genialt eller bortkastet?

Niels Gunnar Juel, førsteamanuensis, dr. philos, avdeling for Allmennmedisin, institutt for Helse og samfunn, Universitetet i Oslo. Overlege, spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering ved Oslo universitetssykehus. Prosjektet kronikken baseres på er finansiert av Den norske legeforening. Ingen interessekonflikter oppgitt.  nielsgjuel@gmail.com. 

Fagkronikker vurderes redaksjonelt.

Øvelsesbehandling har vært den best dokumenterte behandlingen for muskel-skjelettplager. Dyktige faggrupper har utviklet spesifikke programmer over 8-12 uker for ulike vevsspesifikke tilstander. Fordi slik «syktrening» har vært fysioterapeutenes domene, har tid hos fysioterapeut blitt en dyr mangelvare med lange ventelister og passivisering av mange pasienter. Enkle behandlingstiltak som informasjon, trygging og selvmestring med fysisk aktivering har vist like god effekt som spesifikke programmer ved mange tilstander. START-øvelser er fritt tilgjengelige, enkle programmer utviklet for selvhjelp.

Trenger pasientene behandling?

En stor andel av de kortvarige muskel- og skjelettplagene har godartet naturlig forløp. Opptil 50% av pasienter med nye skuldersmerter er vist å bare trenge totalt 1 konsultasjon hos fastlegen over flere år (1) og en stor andel av mange andre plager reduseres betydelig eller forsvinner i løpet av noen uker eller måneder uten behandling. Eksempler er nakkesmerter, korsryggsmerter, laterale hoftesmerter, akillesrelaterte plager og laterale albuesmerter. En del tilstander blir langvarige og behandling av disse pasientene synes fornuftig (2).

Hvordan skal vi behandle pasientene?

Behandlingsmulighetene for muskel- og skjelettplager i primærhelsetjenesten spenner vidt og kan inneholde så forskjellige metoder som informasjon og trygging, samtalebehandling, medikamenter (analgetika, NSAIDS, injeksjoner), akupunktur, trykkbølgebehandling og elektroterapi, manuelle behandlingsteknikker og ulike treningsprogrammer. Personer med akutte eller kortvarige tilstander anbefales som regel enklere behandlingsformer enn de med langvarige eller kroniske plager. En systematisk oversikt har vurdert effekten av ulike behandlinger ved langvarige atraumatiske muskel- og skjelettplager. De fant sterk evidens for effekt av veiledet trening og steroidinjeksjoner på smerte og funksjon, moderat evidens av betennelsesdempende medikamenter (NSAIDs) på smerte og av psykososiale intervensjoner på smerte og funksjon (3). En Cochranerapport oppdatert i 2020 summerte effekten av fysisk aktivitet og trening rapportert i andre Cochranerapporter og konkluderte med at fysisk aktivitet og trening kan forbedre smerte, fysisk funksjon og livskvalitet (små til moderate effektstørrelser) (4). Blant annet på bakgrunn av dette inkluderes fysisk aktivitet og trening i anbefalte behandlingstiltak ved alle langvarige muskel- og skjelettplager (5). Informasjon, smertereduksjon, normalisering av funksjon og opptrening av ressurser ble vurdert som viktige prinsipper ved behandling av slike muskel- og skjelettplager.

Veiledet trening eller egenaktivitet?

Spesifikke, fysioterapiveiledete behandlingsprogrammer viser altså generelt en viss effekt på smerte og funksjon på kort (6-12 uker) og lang sikt (26-52 uker). Gjennomgående viser allikevel ikke mange av programmene klinisk viktig forskjell på smerte og funksjon målt mot ulike kontrollgrupper (treatment as usual) (skulder, hofteartrose, fremre knesmerter) eller sham-programmer (hofteartrose, laterale hoftesmerter, rotator cuff-relaterte plager), injeksjoner (laterale hoftesmerter), egenøvelser (skulder) eller informasjon og egenmestring (patellofemorale smerter, korsryggsmerter). Effekten av egenøvelser instruert av fysioterapeut foreligger i noen få norske studier (6-8). Effekten av egenøvelser synes å være sammenlignbar med større fysioterapiveiledete program ut fra denne dokumentasjonen. Ved artikkelgjennomgang av et litteratursøk fant vi at det er få tilstander som har bedre behandlingseffekt av spesifikke øvelser enn generelle (9). Dette gir grunnlag for refleksjon over hva som er virksomme komponenter i våre behandlingsanbefalinger.

Utfordringer for fastleger og fysioterapeuter i primærhelsetjenesten

Dersom fastlegen finner indikasjon for behandling hos fysioterapeut, må pasienten søke dette selv. Ventetiden på behandlingshjelp hos fysioterapeut kan være flere måneder (10) og det kan bli behov for sykmelding i ventetiden. Behandling hos terapeuter gir også en kostnad som mange pasienter ikke vil ta, særlig hos behandlere uten støtte fra Helfo. Effektene ved langvarig ventetid på fysioterapibehandling er dårlig utforsket, men en systematisk oversikt fra 2021 fant mulig skadelige effekter på flere områder samt høyere forbruk av helsetjenester og høyere kostnader knyttet til pasienter som venter lenge på fysioterapibehandling (11). Forfatterne etterlyste raskere oppstart av behandling.

Kan egenstyrte øvelser med digital veiledning hjelpe?

Det er forsket mye på veiledning av behandling de siste 5-10 årene. En nylig systematisk oversikt over effekten av ulike typer veiledning viste at digitale hjelpemidler ga pasienter med kneartrose nye muligheter til å håndtere sin tilstand og motta hjelp som ellers ikke ville være tilgjengelig (12). Det er flere positive studier på effekten av digitale øvelser.

Utvikling av START-øvelsene

Det er en jungel av treningsvideoer og øvelser på nettet for personer med smerte fra bevegelsesapparatet. Vi søkte etter norske og internasjonale nettsteder og videoer for pasienter. De fleste programmene var rettet mot vevsspesifikke forandringer og ble vurdert til å være komplekse for en generell bruker. Og særlig for brukere med antatt lav kropps- og treningskompetanse. Vi fant heller ikke programmer som var enkle nok til at fastlegen kunne gi pasienten disse. Slike enkle programmer etterspørres hyppig ved undervisning av studenter, allmennleger og leger i spesialistutdanning i fysikalsk medisin og rehabilitering.

Målet for prosjektet var å utvikle kunnskapsbaserte, enkle og lett tilgjengelige øvelsesprogrammer for 2-4 uker («startprogrammer») som fastleger selv kan instruere pasienter i. Programmene skulle være fritt tilgjengelige digitalt. Målet var også integrering i mye brukte nettløsninger som Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL.no), HelseNorge.no og Helsebiblioteket.no.

Det ble gjort et systematisk litteratursøk i samarbeid med bibliotekar fra Universitetsbiblioteket etter studier av effekten av ulike øvelser og et Googlesøk etter nettsteder med øvelser for ulike kroppsregioner og enkeltdiagnoser. Vi gjennomgikk studiene og trakk ut øvelser uten behov for utstyr og med vanskelighetsnivå som passet med trening på egenhånd. Øvelsesutvalget ble drøftet med en erfaren gruppe fysioterapeuter fra avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering ved Oslo universitetssykehus, en erfaren fysioterapeut fra primærhelsetjenesten og innholdsansvarlig hos programprodusenten. Øvelsene som ble valgt ut fokuserer på aktivitet, bevegelse og funksjon i regionene og er ikke vevsspesifikke.

Vi laget en ny nettside med helhetlig design og enkelt menyvalg for ni kroppsregioner. For hver region laget vi to nivåer, start og øvet, med tre til seks øvelser på hvert nivå. Øvelsene ble presentert med enkeltvideoer og beskrivende tekst på egne undersider. Det ble også laget 17 hele treningsprogrammer på 4-8 minutter, tekstet og lydsatt. Vi brukte lite tekst og fokus var på praktisk gjennomføring. Under menyen Råd og veiledning laget vi 10 tekstsider med aktuelle temaer for muskel- og skjelettplager (smerte, søvn, radiologi, fysisk aktivitet, sykmelding etc). Hovedfokus her var på enkel informasjon, egenmestring, god prognose og trygging. Vi la på linker til gode offentlige nettsider innen områdene for videre lesning. Reglene for universell utforming ble fulgt. Programmet foreligger på norsk og engelsk. Før publisering i januar 24 gjorde vi en enkel brukertesting av programmet hos en del pasienter, friske og fastleger.

Hva vil vi oppnå?

Vi vil hjelpe personer med plager i bevegelsesapparatet til å håndtere disse selv. Enkle programmer som START-øvelser kan være et tillitsvekkende, enkelt, effektivt og lett tilgjengelig tilbud i jungelen av treningsvideoer og øvelser som finnes på nettet. Det kan redusere pasientenes behov for fysioterapi og redusere ventelistene.

Prosjektgruppa

Forskere og fastleger ved avdeling for Allmennmedisin, Universitetet (Niels Gunnar Juel, Trygve Skonnord, Bård Natvig og Stein Jarle Pedersen) i Oslo sitter i styringsgruppa for prosjektet sammen med Ole Marius Ekeberg som er spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering i Helse Fonna. Prosjektet er finansiert av Legeforeningen.

Programmet er publisert her: · Helsebiblioteket (https://www.helsebiblioteket.no/innhold/artikler/allmennmedisin/start-ovelser-til-pasienter-med-muskel-og-skjelettplager) og her: · Norsk elektronisk legehåndbok (https://nhi.no/selvhjelp-og-kurs/ovelser-for-muskel-og-skjelettplager), i tillegg hos programutviklerens hjemmesider (https://www.exorlive.com/no/start-ovelser).

Referanser

1. Dorrestijn O, Greving K, van der Veen WJ, van der Meer K, Diercks RL, Winters JC, et al. Patients with shoulder complaints in general practice: consumption of medical care. Rheumatology (Oxford). 2011;50(2):389-95.

2. Hill JC, Garvin S, Chen Y, Cooper V, Wathall S, Saunders B, et al. Stratified primary care versus non-stratified care for musculoskeletal pain: findings from the STarT MSK feasibility and pilot cluster randomized controlled trial. BMC family practice. 2020;21(1):30.

3. Babatunde OO, Jordan JL, Van der Windt DA, Hill JC, Foster NE, Protheroe J. Effective treatment options for musculoskeletal pain in primary care: A systematic overview of current evidence. PloS one. 2017;12(6):e0178621.

4. Geneen LJ, Moore RA, Clarke C, Martin D, Colvin LA, Smith BH. Physical activity and exercise for chronic pain in adults: an overview of Cochrane Reviews. The Cochrane database of systematic reviews. 2017;4(4):Cd011279.

5. Lin I, Wiles L, Waller R, Goucke R, Nagree Y, Gibberd M, et al. What does best practice care for musculoskeletal pain look like? Eleven consistent recommendations from high-quality clinical practice guidelines: systematic review. British journal of sports medicine. 2019.

6. Indahl A, Velund L, Reikeraas O. Good prognosis for low back pain when left untampered. A randomized clinical trial. Spine. 1995;20(4):473-7.

7. Granviken F, Vasseljen O. Home exercises and supervised exercises are similarly effective for people with subacromial impingement: a randomised trial. Journal of physiotherapy. 2015;61(3):135-41.

8. Hott A, Brox JI, Pripp AH, Juel NG, Paulsen G, Liavaag S. Effectiveness of Isolated Hip Exercise, Knee Exercise, or Free Physical Activity for Patellofemoral Pain: A Randomized Controlled Trial. The American journal of sports medicine. 2019;47(6):1312-22.

9. Shire AR, Staehr TAB, Overby JB, Bastholm Dahl M, Sandell Jacobsen J, Hoyrup Christiansen D. Specific or general exercise strategy for subacromial impingement syndrome-does it matter? A systematic literature review and meta analysis. BMC musculoskeletal disorders. 2017;18(1):158.

10. Øyehaug GA, Paulsen AK, Vøllestad NK, Robinson HS. Prioritering og ventetid hos avtalefysioterapeuter - en tverrsnittstudie. Fysioterapeuten. 2019;7/19:22-7.

11. Deslauriers S, Déry J, Proulx K, Laliberté M, Desmeules F, Feldman DE, et al. Effects of waiting for outpatient physiotherapy services in persons with musculoskeletal disorders: a systematic review. Disabil Rehabil. 2021;43(5):611-20.

12. Hinman RS, Lawford BJ, Nelligan RK, Bennell KL. Virtual Tools to Enable Management of Knee Osteoarthritis. Curr Treatm Opt Rheumatol. 2023:1-21.

Full referanseliste over artikler som øvelsene er tatt fra, finnes nederst på programmets nettside under Innhold: https://www.exorlive.com/no/start-ovelser