Claes Göran Sundell, MD, fysioterapeut, specialist i Idrottsmedicin. Certifierad inom Ultraljudscanning genom Fysioterapeuterna, Ortopedisk Medicin (Steg III). Idromed AB i Skellefteå, Sverige (www.idromed.se). claes.g.s@telia.com.
Denne fagkronikken ble akseptert 1.november 2019. Fagkronikker vurderes av fagredaktør. Ingen interessekonflikter oppgitt.
För mera än 15 år sedan mötte jag en ung idrottare med ländryggsmärta (LBP). I den stunden väcktes mitt intresse för LBP hos unga idrottare. Det visade sig att hens LBP, efter den kliniska undersökningen (enl. OMT steg III) och en vidare utredning med MRT och Datortomografi, var orsakat av Spondylolys (en stressfraktur i Pars Interartikularis (PI)i ländryggens nedersta kotor). Det här är en krönika om positiva och negativa konsekvenser av människans (ländryggens) förmåga att tåla belastning, när vi växer och i vuxen ålder, om vi är stillasittande eller mycket aktiva.
Ländryggsbesvär i befolkningen i världen
Många människor i världen har ont i sin ländrygg (1). LBP anses vara det tillstånd som skapar mest påverkan på den fysiska förmågan och orsakar flest år med nedsatt fysisk kapacitet av alla sjukdomar, i världen (2). För många börjar besvären redan när man är ung och fortsätter upp i vuxen ålder (3). Ja, faktiskt är det mera än 4 gånger så stor risk att få återkommande ryggsmärtor i vuxen ålder om besvären börjat i ungdomen (4). Ungdomar som valt att satsa på idrott med många träningstimmar är särskilt utsatta och beskriver LBP oftare än sina jämnåriga med färre träningstimmar (5).
Fysisk aktivitet och ländryggsbesvär
Såväl ungdomar som vuxna mår bra av att vara fysiskt aktiva på den nivå som passar hen som individer (6). Vi vet, av många studier, att konsekvenserna av fysisk aktivitet och idrott är goda. Den fysiska aktiviteten, gör oss friskare och tåligare för fysisk belastning även som vuxna (7). Effekterna är att vi bygger ett starkare skelett tåligare senor och senfästen samt starkare och uthålligare muskulatur. En bra balans i tåligheten mellan dessa strukturer är viktig för att förebygga dålig hälsa och skador (7).
Är det en skillnad mellan LBP hos vuxna och ungdomar?
Medan vuxna med sin färdigt vuxna kropp har en bra förutsättning att tåla fysisk belastning (förutsatt att man vant den vid detta), är det andra förutsättningar hos unga människor. Ungdomar som växer går igenom puberteten (flickor 10–16 år, pojkar 12–18 år) med förändrade förutsättningar att tåla fysisk belastning. Tillväxtspurten i slutet av den individuella puberteten skapar längre hävarmar, muskulatur som växer och senor som drar i infästningarna i skelettet. Längdtillväxten prioriteras och gör att kalcium koncentreras till tillväxtzoner för längdtillväxt. Således minskar koncentrationen i mera centrala delar av kroppen och gör den något känsligare för belastning. Detta normaliseras när man vuxit färdigt (8). Det skall betonas att det inte är farligt att träna under denna period, men innehållet i träningen är avgörande för utfallet (8). Hos vuxna är det vanligare med skador på diskens vävnader, muskler och senor medan ungdomarna oftare får skador på skelettet, ändplattorna mellan kotkroppen och disken, i kotkroppen och i senornas infästningar i skelettet (5).
Konsekvenser av belastning hos växande individer
Att belasta sin kropp fysiskt ger goda konsekvenser i många avseenden. För skelettet är det nödvändigt med belastning. Konstruktionen är starkt och lätt. Skelettet har ett hårt ytligt skikt (corticalis) och ett något porösare skikt med balkar av benvävnad (trabecular bone), Som levande vävnad innebär det att övning och belastning ger tålighet och förmåga upp till en viss gräns (9, 10). Från det att vi föds och kämpar för att lära oss krypa, stå och gå till långt upp i ålderdomen kan man med träning och belastning förbättra såväl tålighet, styrka, uthållighet och balans.
Ungdomar som vill satsa på sin idrott på elitnivå exponerar sin kropp för höga belastningar i alla delar av skelettet såväl de centrala delarna (bålen, nedre delen av ryggen och bäckenet) som de mera perifera delarna (armar och ben). Bukpressen som man åstadkommer när man spänner mage, bålens muskler och bäckenbotten ger såväl stabilitet som avlastning av ländryggen (11) Repetitiva höga belastningar i ett set av styrketräning kan orsaka trötthet i bålmuskulaturen som gör att man förlorar kontroll/stabilitet i området (11). En person som väger 80 kg och står upprätt belastar sin ländrygg med ca. 80 kg (800 N) och när hen sitter ner i upprätt ställning, blir belastningen på ländryggen ca. 100 kg (1000 N). Om samma person lyfter en yttre vikt på 20 kg får man en belastning på ländryggen motsvarande ca 400 kg (4000 N). Lyfter man en vikt på 80 kg ger det en belastning på ländryggen på 1000 kg (10000N) (11). Samma person som gör ett ben böj med 130 kg på axlarna skapar ett tryck mot de nedre segmenten på ca 20 gånger sin kroppsvikt (12). Orsaken till dessa höga belastningar beror på hävarmen, tyngden du lyfter, tyngden av överkroppen och den belastning som skapas av ryggens muskulatur för att utföra lyftet (11) Man har visat att belastningen på ryggen är olika beroende på position och rörelser och belastningen träffar framför allt kotkroppen, disken och facettlederna. Rörelsekombinationer som bakåtböjning/sidoböjning och vridning belastar framför allt den bakre delen av kotan (13). Det är en pågående diskussion om styrketräning under puberteten där vissa forskare rekommenderar tung belastning i övningarna i tidig ålder för att förebygga skador (14, 15), medan andra med en sådan träning ser risker med tung styrketräning särskilt i tillväxtspurten PHV (16). Då unga människor i tillväxtspurten är i olika mognadsålder bör träningens upplägg vara individualiserad och baseras på mognadsålder, erfarenheter av tung styrketräning och teknik i att utföra övningarna (14). Kunskapen hos den som instruerar övningarna är avgörande för utfallet av träningen, att bli starkare eller att riskera att råka ut för skada. Det är en grundläggande kunskap att ungdomar som växer och tränar mycket behöver balans i belastningen av kroppens strukturer utifrån individuella förutsättningar, för att utveckla styrka och uthållighet (14).
Ländryggsbesvär hos unga idrottare
I vår forskning fann vi att LBP var vanligt i vår åldersgrupp 13–19 åriga ungdomar. Det var mera vanligt bland flickor och ungdomar som utövade idrott på hög nivå. Av de ungdomar som idrottade på hög nivå och angav LBP mera än 3 veckor var orsaken hos mera än 50% en skada på Pars Interartikularis (PI) i de nedre kotorna i ländryggen. Den kliniska undersökningen gav sparsamma indikationer men i kombination med MRI och CT kunde vi ge en diagnos med olika stadier av skadan.
Ny kunskap
Som behandling av dessa individer med skada på PI rekommenderade vi 3 månaders vila från all fysisk aktivitet även skolidrotten, men inte Activities of Daily Living (ADL) (5). Vi rekommenderade också vila från rehabilitering under denna 3 månaders period (5). Efter 3 månaders vila gjordes en ny MRI och CT för att kunna se läknings graden av skadan. Vi fann då att om man upptäckte skadan i ett tidigt stadium och rekommenderades vila så fick man en bättre läkning av skadan (p <0.01) (5). Ungdomar som idrottar på en hög nivå och har LBP mera än 3 veckor bör tas på allvar och få en noggrann utredning av sin LBP.
Vad behöver vi veta mera?
Det finns en åtta gånger större risk att få nya episoder av ländryggsbesvär om man haft ländryggsbesvär tidigare i livet (17). Besvär från ländryggen i ungdomsåren har fyra gånger större risk att återkomma i vuxen ålder. Detta antyder att det finns en möjlighet att förebygga episoder av ländryggsbesvär i vuxen ålder genom att ta hand om detta i ungdomsåren. Det finns dock ett behov av mera forskning och enighet om definitionen av LBP (18) och kunskap om varför LBP återkommer i episoder genom livet (3). Vi behöver också mera kunskap om belastningsförmågan hos ungdomar under pubertetens slutfas (PHV) och hur man då ska anpassa belastningen till den utvecklingsnivå som man som individ befinner sig på, eftersom den kronologiska åldern inte ger någon bra vägledning (16).
Sammanfattning
Ländryggsbesvär är vanligt bland ungdomar, och mer hos flickor och ungdomar med hög fysisk aktivitet. Ungdomar, som befinner sig i den ålder då tillväxtspurten sker (13–18 år), är högaktiva idrottare och går med ländryggsbesvär, bör tas på största allvar, då orsaken kan vara en fraktur i PI (spondylolys) i den bakre delen av kotan. Vid tidig diagnos (tidigt frakturstadium) verkar det finnas goda förutsättningar för läkning på behandling med tre månaders vila från idrott och annan tung ländryggsbelastning. En differentialdiagnos vid ländryggsbesvär kan vara stressreaktion/fraktur i bäckenets skelett.
Referenser
1. Balagué F, Manninon AF, Pellisé F, Cederaschi C. Non-specific low back pain.Lancet 2012;379:482-91. https://www.doi.org/10.1016/S0140-6736(11)60610-7
2. GBD 2016 Disease and Injury Incidence and Prevalence Collaborators. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 328 diseases and injuries for 195 countries, 1990– 2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. Lancet 2017; 390: 1211–59
3. Donelson R, McIntosh G, Hall H. Is It Time to Rethink the Typical Course of Low Back Pain? PM R 2012; 4:394-401. DOI: https://www.doi.org/10.1016/j.pmrj.2011.10.015
4. Hestbaek L, Leboeuf‐Yde C. The course of low back pain from adolescence to adulthood eight‐year follow‐up of 9600 twins. Spine. 2006;4:468‐472.
5. Sundell, C G. Low back pain in adolescent athletes (2019) Umeå University medical dissertations, ISSN 0346-6612; 2014, Medicinska fakulteten, The Department of Community Medicine and Rehabilitation, Sports Medicine Unit. ORCID-id: 0000-0001-8762-024. Link to medical dissertation:http://umu.divaportal.org/smash/get/diva2:1283926/FULLTEXT03.pdf
6. Nordström A, Tervo T, Högström M. The Effect of Physical Activity on Bone Accrual, Osteoporosis and Fracture Prevention. The Open Bone Journal. 2011;3:11-21
7. Hills AP, Street SJ, Byrne NM. Physical Activity and Health: “What is Old is New Again”. Advances in Food and Nutrition Research. Volume 75, 2015. ISSN 1043-4526. https://dx.doi.org/10.1016/bs.afnr.2015.06.001
8. Parfitt AM. The Two Faces of Growth: Benefits and Risks to Bone Integrity. Osteoporosis Int. 1994; 4:382-398
9. Heneweer H, Vanhees L, Picavet HSJ. Physical activity and low back pain: A U-shaped relation?PAIN,2009;143:21–25. https://www.doi.org/10.1016/j.pain.2008.12.033
10. Schroeder GD, LaBella CR, Mendoza M, Daley EL, Savage JW, Patel AA, Hsu WK. The role of intense athletic activity on structural lumbar abnormalities in adolescent patients with symptomatic low back pain. Eur Spine J (2016) 25:2842–2848. https://www.doi.org/10.1007/s00586-016-4647-5
11. Frankel VH, Nordin M. Basic Biomechanics of the Musculoskeletal System/edited Margareta Nordin, - 3rd ed. 2001. ISBN-683-30247-7, Lippincott Williams & Wilkins.
12. Hartmann H, Wirth K, Klusemann M. Analysis of the Load on the Knee Joint and Vertebral Column with Changes in Squatting Depth and Weight Load. Sports Med (2013) 43:993–1008. https://www.doi.org/10.1007/s40279-013-0073-6
13. Popovich J M Jr, Welcher JB, Hedman T P, Tawackoli W, Anand N, Chen TC, Kulig K. Lumbar facet joint and intervertebral disc loading during simulated pelvic obliquity. The Spine Journal 2013;13:1581– 1589. http://dx.doi.org/10.1016/j.spinee.2013.04.011
14. Lloyd,RS,FaigenbaumAD,StoneMH,OliverJL,JeffreysI,MoodyJ A, Brewer C, Pierce K C, McCambridge TM, Howard R, Herrington L, Hainline B, Micheli L J, Jaques R, Kraemer W J, McBride MG, Best TM, Chu D A, Alvar BA, Myer GD. Position statement on youth resistance training: the 2014 International Consensus. Br J Sports Med 2014; 48:498–505. https://www.doi.org/10.1136/bjsports-2013-092952
15. Tonkonogi M, Bellardini H. hÅldersanpassad fysisk träning för barn och ungdom, 2012, SISU idrottsböcker ISBN: 9789186323448
16. Costa e Silva L, Fragoso MI, Teles J. Physical Activity–Related Injury Profile in Children and Adolescents, According to Their Age, Maturation, and Level of Sports Participation. SPORTS HEALTH: 2017; 9:2. https://www.doi.org.10.1177/1941738116686964
17. KjaerP,KorsholmL,Leboeuf-YdeC,HestbaekL,BendixT.Individual courses of low back pain in adult Danes: a cohort study with 4-year and 8-year follow-up. BMC Musculoskeletal Disorders 2017;18:28. https://www.doi.org/10.1186/s12891-016-1377-0
18. Milanese S, Grimmer-Somers K. What is adolescent low back pain? Current definitions used to define the adolescent with low back pain. Journal of Pain Research 2010;3: 57-66
