Tidlig mobilisering etter operasjon: Det som skrives, gjøres litt oftere

Vegar Hjermundrud, fysioterapeut og ph.d.-stipendiat ved Institutt for ergoterapi og ortopediingeniørfag, Fakultetet for helsevitenskap, OsloMet.

Morten Tange Kristensen, fysioterapeut og ph.d., seniorforsker ved Amager-Hvidovre Hospital og lektor ved Københavns Universitet i Danmark.

Denne fagkronikken ble akseptert 6.oktober 2020. Fagkronikker vurderes av fagredaktør. Ingen interessekonflikter oppgitt.

Tidlig mobilisering av pasienter er viktig etter ortopediske og kirurgiske operasjoner. Spesielt dersom pasientene er fragile og sårbare. Eldre med hoftebrudd og benamputerte er to slike grupper. Her er sammenhengen tydelig mellom tidlig mobilisering og redusert dødelighet. Trening av grunnleggende forflytning blir imidlertid ikke alltid prioritert i et presset helsevesen. Bruk av skåringssystemene NMS (New Mobility Score), CAS (Cumulated Ambulation Score) og BAMS (Basic Amputee Mobility Score) kan hjelpe.

Sårbare pasientgrupper

Likheten mellom eldre med hoftebrudd og benamputerte er kanskje ikke åpenbar. Like fullt har disse pasientgruppene viktige likhetstrekk. Risikoen for komplikasjoner etter inngrepet er høy. Det bidrar til at risiko for tidlig død etter inngrepet også er høy i begge grupper. I Norge er 30-dagers mortalitet etter hoftebrudd omkring 8% (1). Tilsvarende tall for norske benamputerte mangler. I en oversiktsartikkel med internasjonale tall angis dødeligheten for benamputerte første 30 dager til mellom 7–22% (2). I mindre kohorter med høy andel pasienter med åreforkalkning og diabetes, er den målt til hele 30 % (3).

Mange i disse gruppene har flere alvorlige tilleggslidelser. Kapasiteten for å komme seg etter sykdom er da svekket (4-6). Pasientene får ofte problemer med å gjenvinne tidligere funksjonsnivå, noe som påvirker livskvaliteten (6, 7). Summen av dette gir store utfordringer for helsevesenet, og krever betydelig innsats og ressursbruk.

Nyttige skåringssystemer

NMS, CAS og BAMS gir informasjon om grunnleggende forflytning. NMS viser funksjonen rett før skaden/sykdommen mens CAS og BAMS synliggjør funksjonen etterpå. Til sammen peker NMS, CAS og BAMS mot framtidig aktivitetsnivå, selvstendighet og helserelatert livskvalitet.

I NMS bedømmes gangfunksjonen innendørs, utendørs og under innkjøp. Kunnskap om hva pasienten behersket tidligere gjør målsettingen i rehabiliteringen enklere. NMS benyttes også for å forutsi utfallet ved senere kontroller (9).

CAS og BAMS er observasjonsskjema hvor funksjonsnivået ved grunnleggende forflytning vises (10-12). CAS er utviklet for pasienter med hoftenære brudd. Det som vurderes er evnen til å komme seg inn ut og av seng, reise seg fra sittende og å gå. Skjemaet kan også brukes til andre pasientgrupper (11, 13). BAMS anvendes hos benamputerte. Tilsvarendeaktiviteter som i CAS måles. I tillegg bedømmes evnen til å bruke rullestol.

Aktivitetene i skjemaene er valgt fordi de er særlig viktige for grunnleggende selvstendighet og forflytningsevne (10, 12, 14). Sykepleiere og fysioterapeuter vurderer funksjonen under mobilisering. Også andre yrkesgrupper som f.eks. ergoterapeuter kan gjøre målingene. Delir eller demens hos pasientene er ikke en begrensing da bedømmingen gjøres av helsepersonell.

Hver av aktivitetene i skåringssystemene er viktige som status i seg selv. De kan også være grunnlag for samarbeid. Pasienten setter da mål for ønsket funksjonsnivå. Dette kan være motiverende og bidra til egeninnsats. Brukerperspektivet ivaretas ved at pasienten blir deltaker i egen rehabilitering.

Systematisk tidlig mobilisering ser ut til å redusere dødelighet hos sårbare pasientgrupper (15, 16). I tillegg er 30-dagers mortalitet etter sykehusinnleggelse en betydelig kvalitetsindikator (17). Ulike sykehus kan sammenlikne seg med et nasjonalt gjennomsnitt og egne historiske data.

Bruken av skjemaene

Skjemaene er enkle i bruk og krever ikke lang opplæring. Observasjonsskjemaene CAS og BAMS kan brukes daglig inntil grunnleggende forflytning beherskes selvstendig. Skåringen skjer i en enkel tredelt skala som visualiserer funksjonsnivå. Poengene fra de tre delaktiviteter slås sammen til en daglig totalskår.

Utfyllingen blir enkel om skjemaet ligger inne som en frase i journalsystemet eller epikrisemalen. Til skåringssystemene hører en veiledning. Framgangsmåten og poenggivingen beskrives der mer detaljert.

Nyttig både for klinikere, ledere og forskere

Pasienter flyttes tidlig mellom ulike omsorgsnivåer. Imidlertid er de ikke alltid selvstendige ved utreise fra sykehuset. Ofte må helsevesenet fortsatt yte hjelp. Grunnleggende forflytningsevne er viktig å kjenne for tildeling av plasser på riktig omsorgsnivå. Håndfaste data fra NMS, CAS og BAMS kan være nyttige. Om funksjonsevnen synliggjøres vil planlegging av videre behandling og rehabilitering skje på sterkere kunnskapsgrunnlag. Utlån/tildeling av riktige hjelpemidler blir også enklere om funksjonsnivået er kjent.

Skåringssystemene kan brukes i forskning. Egenskapene som måleinstrument er testet (9, 12, 18). CAS benyttes i nasjonale registre i både Danmark og Irland (19). Likevel er det kanskje i klinikken skjemaene er nyttigst. Aktivitetene som vurderes er vist å være viktige i tidlig forflytning. Gjennomført bruk av CAS og BAMS gjør at den begrensede tiden helsepersonellet har med pasienten kan brukes effektivt. CAS er en del av anbefalingene i norske retningslinjer for tverrfaglig behandling av hoftebrudd (20).

Utfordringer i bruk

Trening av grunnleggende forflytning er viktig i tidlig rehabilitering (21-23). Imidlertid skjer det at mobilisering av pasienter nedprioriteres i en presset hverdag. Utsagnet «pasienten holdt sengen», er fortsatt ikke uvanlig i journalnotater.

En høy andel i disse sårbare pasientgruppene har mange tilleggssykdommer. Mobilisering kan derfor være utfordrende, tidkrevende og gjøre forberedelser nødvendig. Mangelen på kompetanse og ressurser bidrar til at terskelen for å gjøre det som er viktig og riktig blir høyere. Andre utfordringer er kulturelle, berører verdier og hva som betraktes som sentralt. Administrasjon av medikamenter, servering av måltider og hjelp ved vask og stell er viktig, men dét er også mobilisering. Faktisk livsviktig.

Noen steder strides det om grunnleggende forflytning egentlig er en fysioterapi- eller pleieoppgave. Mobilisering kan være aktiviteten som sliter med å finne sin plass mellom omsorg og rehabilitering. Den bør betraktes som en kjerneoppgave av begge yrkesgrupper.

Tilgang på informasjon om hvordan det faktisk går med pasientene kan mangle. Den merverdien man tilfører bør synliggjøres. Framstår ikke aktiviteten som meningsfylt, gjøres den ikke.

Nye oppgaver, uansett hvor velbegrunnet, kommer ofte i tillegg til øvrige forpliktelser. Dersom mobiliseringen assosieres med krevende tilleggsoppgaver, kan skåringen bli en uvelkommen ekstra belastning.

Mulige svar på utfordringene

Skal innføringen av skåringssystemene lykkes bør flere ting skje. Opplæring og bevisstgjøring av de som gjør jobben er viktig. Dokumentasjonen av mobiliseringen må være enkel og ta lite tid. Lett tilgjengelige skjema hvor skåren fylles direkte inn er gunstig. Regelmessige gjennomganger av hva tallmaterialet forteller bør være rutine. Resultatene må synliggjøres i systemet.

Informasjonen som innhentes bør brukes videre i behandlingskjeden. NMS, CAS og BAMS kan inkluderes i pasientenes epikriser. Ledere på ulike nivå i helsetjenesten må etterspørre denne informasjonen, og ha tilgang på den i rapportform.

Begrensninger i skåringssystemene

Tredelingen av funksjonsnivået i CAS og BAMS gir kun et grovt mål på funksjon. Mulighetene til å nyansere er begrenset. Dét kan være frustrerende for den som registrerer daglig. Observert framgang kommer ikke alltid til uttrykk i en bedre skår. I utviklingen av skjemaene er enkelhet og brukervennlighet prioritert. Høyeste skår oppnås først når pasienten er selvhjulpen i grunnleggende forflytning (med eller uten hjelpemidler). Dét tilsvarer ofte funksjonen som muliggjør hjemreise eller overflytning til institusjoner med lavere pleietyngde.

Så lenge pasientene ikke er selvhjulpne ved mobilisering, kan CAS og BAMS brukes. Skjemaene kan derfor anvendes andre steder enn kun i det akutte forløpet. Grunnleggende forskjeller eksisterer mellom selvstendige pasienter og de som er avhengige av instruksjoner eller fysisk hjelp. Oppnås høyeste skår i CAS og BAMS må andre utfallsmål benyttes. Her kan f.eks. NMS brukes for å vurdere om funksjonsnivået pasienten hadde før sykdommen/skaden er gjenvunnet.

Referanseliste:

1. Leer-Salvesen S, Dybvik E, Engesaeter LB, Dahl OE, Gjertsen JE. Low-molecular-weight heparin for hip fracture patients treated with osteosynthesis: should thromboprophylaxis start before or after surgery? An observational study of 45,913 hip fractures reported to the Norwegian Hip Fracture Register. Acta orthopaedica. 2018;89(6):615-21.

2. van Netten JJ, Fortington LV, Hinchliffe RJ, Hijmans JM. Early Post-operative Mortality After Major Lower Limb Amputation: A Systematic Review of Population and Regional Based Studies. European journal of vascular and endovascular surgery : the official journal of the European Society for Vascular Surgery. 2016;51(2):248-57.

3. Kristensen MT, Holm G, Kirketerp-Møller K, Krasheninnikoff M, Gebuhr P. Very low survival rates after non-traumatic lower limb amputation in a consecutive series: what to do? Interactive cardiovascular and thoracic surgery. 2012;14(5):543.

4. Wurdeman SR, Stevens PM, Campbell JH. Mobility Analysis of AmpuTees II: Comorbidities and Mobility in Lower Limb Prosthesis Users. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation. 2018;97(11):782-8.

5. Milte R, Crotty M. Musculoskeletal health, frailty and functional decline. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2014;28(3):395-410.

6. Peeters CM, Visser E, Van de Ree CL, Gosens T, Den Oudsten BL, De Vries J. Quality of life after hip fracture in the elderly: A systematic literature review. Injury. 2016;47(7):1369-82.

7. Wurdeman SR, Stevens PM, Campbell JH. Mobility Analysis of AmpuTees (MAAT I): Quality of life and satisfaction are strongly related to mobility for patients with a lower limb prosthesis. Prosthet Orthot Int. 2017:309364617736089.

8. Dyer SM, Crotty M, Fairhall N, Magaziner J, Beaupre LA, Cameron ID, et al. A critical review of the long-term disability outcomes following hip fracture. BMC geriatrics. 2016;16(1):158-.

9. Kristensen MT, Foss NB, Ekdahl C, Kehlet H. Prefracture functional level evaluated by the New Mobility Score predicts in-hospital outcome after hip fracture surgery. Acta orthopaedica. 2010;81(3):296-302.

10. Kristensen MT, Foss NB, Kehlet H. CAS - en postoperativ score til hoftefrakturpatienter. Fysioterapeuten. 2005(5):22-6.

11. Kristensen MT, Jakobsen TL, Nielsen JW, Jørgensen LM, Nienhuis RJ, Jønsson LR. Cumulated Ambulation Score to evaluate mobility is feasible in geriatric patients and in patients with hip fracture. Dan Med J. 2012;59(7):A4464.

12. Kristensen MT, Nielsen AO, Topp UM, Holmehave-Brandt J, Petterson CF, Gebuhr P. Development and psychometric properties of the Basic Amputee Mobility Score for use in patients with a major lower extremity amputation. Geriatr Gerontol Int. 2018;18(1):138-45.

13. Jønsson LR, Ingelsrud LH, Tengberg LT, Bandholm T, Foss NB, Kristensen MT. Physical performance following acute high-risk abdominal surgery: a prospective cohort study. Can J Surg. 2018;61(1):42-9.

14. Kristensen M, Kehlet H. Most patients regain prefracture basic mobility after hip fracture surgery in a fast-track programme. Danish medical journal. 2012;59:A4447.

15. Kenyon-Smith T, Nguyen E, Oberai T, Jarsma R. Early Mobilization Post-Hip Fracture Surgery. Geriatr Orthop Surg Rehabil. 2019;10:2151459319826431-.

16. Kristensen MT, Holm G, Krasheninnikoff M, Jensen PS, Gebuhr P. An enhanced treatment program with markedly reduced mortality after a transtibial or higher non-traumatic lower extremity amputation. Acta orthopaedica. 2016;87(3):306-11.

17. Skyrud KD, Kristoffersen DT, Hansen TM, Helgeland J. Kvalitet i helsetjenesten: 30 dagers overlevelse og reinnleggelse etter sykehusinnleggelse. Resultater for 2017. Oslo: Folkehelseinstituttet; 2019.

18. Ferriero G, Kristensen MT, Invernizzi M, Salgovic L, Bravini E, Sartorio F, et al. Psychometric properties of the Cumulated Ambulation Score: a systematic review. Eur J Phys Rehabil Med. 2018;54(5):766-71.

19. Kristensen MT, Öztürk B, Röck ND, Ingeman A, Palm H, Pedersen AB. Regaining pre-fracture basic mobility status after hip fracture and association with post-discharge mortality and readmission-a nationwide register study in Denmark. Age Ageing. 2019;48(2):278-84.

20. Legeforening DN. Norske retningslinjer for tverrfaglig behandling av hoftebrudd. 2018.

21. Udviklingsgruppen for Genoptræning. Genoptræningsforløbsbeskrivelse for benamputerede. Tværsektoriel genoptræningsforløbsbeskrivelse, Region Hovedstaden. København: Den Administrative Styregruppe i Region Hovedstaden (DAS); 2014.

22. Smith S, Pursey H, Jones A, Baker H, Springate G, Randell T, et al. Clinical guidelines for the pre and post-operative physiotherapy management of adults with lower limb amputations. 2016.

23. Ranhoff AH, Saltvedt I, Frihagen F, Raeder J, Maini S, Sletvold O. Interdisciplinary care of hip fractures.: Orthogeriatric models, alternative models, interdisciplinary teamwork. Best Practice & Research Clinical Rheumatology. 2019;33(2):205-26.