Norge trenger en rehabiliteringsreform!

Frank Becker, klinikkoverlege, Sunnaas sykehus, og førsteamanuensis, Institutt for klinisk medisin, Universitetet i Oslo. Frank.becker@sunnaas.no.

Vivien Jørgensen, fagsjef fysioterapi, Sunnaas sykehus.

Grethe Månum, fagdirektør, Sunnaas sykehus, og førsteamanuensis, Institutt for klinisk medisin, Universitetet i Oslo.

Fagkronikker vurderes av fagredaktør. Ingen interessekonflikter oppgitt.

«Alle» er enige i at rehabilitering er noe som det må satses på. Til tross for dette er det lite som skjer. En nylig evaluering viser at Opptrappingsplanen for habilitering og rehabilitering utrettet lite og ikke var noen plan i ordets forstand. Mange eksempler viser at rehabiliteringstilbudet i Norge ikke er likeverdig per i dag. Derfor trenger vi en rehabiliteringsreform – for samfunnets, pasientenes og pårørendes skyld.

En rekke institusjoner og bruker- og fagorganisasjoner, som Norsk Fysioterapeutforbund, har nylig gått sammen om dokumentet «Norge trenger en rehabiliteringsreform» som ble koordinert ved Sunnaas sykehus (1). Det synes å være stor enighet blant brukerorganisasjoner, fagpersoner og i politiske miljøer om at dagens rehabiliteringstjenester ikke er likeverdige, brukervennlige og av faglig god nok kvalitet. Situasjonsbeskrivelsen tilsier at det må gjennomføres noen nasjonale grep. Fra politisk hold har det kommet forslag om en Nasjonal plan for rehabilitering, og en slik plan er også hovedanbefalingen i evalueringsrapporten av opptrappingsplanen for habilitering og rehabilitering (2). Hovedmålet med en nasjonal rehabiliteringsreform må være at alle pasienter får den rehabiliteringen som vi vet hjelper dem til bedre funksjon, mer aktivitet og deltakelse, og et bedre liv.

Rehabiliteringstjenester – viktige, men mangelfulle

Opptil 40 % av befolkningen i europeiske land vil i løpet av sitt liv oppleve en sykdom eller skade der de kan ha nytte av rehabilitering (3). I Verdens Helseorganisasjon er rehabilitering foreslått som det store satsningsområdet for det 21. århundre, og i en «call for action» har organisasjonen kommet med anbefalinger til medlemslandene om å styrke rehabilitering i sitt helsevesen. Mange brukerorganisasjoner etterlyser mer, bedre og lettere tilgjengelig rehabilitering. Og iblant kan man høre i politiske taler at rehabilitering er viktig for samfunnet.

Likevel har det den senere tid kommet mye dokumentasjon på manglene i rehabiliteringstjenestene. Statusrapport hjernehelse påpekte den store variasjonen på tvers av kommuner og sykehusområder (4). Utfordringene når det gjelder samhandling mellom tjenestenivåer er mange, og ofte gjenstand for medieoppslag. Evalueringen av Opptrappingsplanen for habilitering og rehabilitering peker spesielt på manglende avklaring av ansvarsforhold og svikt i koordinering av tjenester (2). En nylig dansk-norsk forskningsstudie fant at kommunal rehabilitering i Danmark var preget av teamorganisering, tverrfaglighet og samarbeid, mens den i Norge oftest består av særfaglige bidrag, med sjeldnere samarbeid mellom aktørene som f.eks. mellom fysioterapeut og fastlege (5). Samarbeidet i Danmark er dessuten mer preget av systematikk. Et annet viktig resultat fra studien er at kommunal rehabilitering i Norge i mindre grad er rettet mot aktivitet og deltakelse sammenlignet med Danmark, men mer opptatt av kroppsfunksjonsnivået (5).

En annen sentral utfordring for rehabiliteringsfeltet som nevnes av mange, er manglende kompetanse. Dette gjelder på den ene siden faggrupper og helsepersonell med spesialkompetanse i rehabilitering som kan mangle i kommuner, rehabiliteringsinstitusjoner eller sykehus. Minst like bekymringsfullt er imidlertid at de som styrer helsevesenet, mangler kompetanse om rehabilitering – i alt fra kommuner til sykehus, regioner og nasjonale myndigheter. Her er det ofte manglende innsikt i hva rehabilitering er, hvilken nytte den har for både pasienter og pårørende og for samfunnet, og hva som er nødvendig av ledelses- og styringsgrep for å fremme rehabilitering. Alle disse faktorene bidrar til at det er store variasjoner i rehabiliteringstilbudene per i dag, både når det gjelder tilgjengelighet og kvalitet.

Mer kommunal rehabilitering

Det er bred enighet om at rehabilitering i større og større grad skal skje i kommunene. Det er her pasientene lever sine liv og har sine daglige aktiviteter. Til tross for dette felles målet, er det langt fra enighet om hva målet innebærer og hvordan man skal nå det. I hvert fall for rehabiliteringsfeltet var Samhandlingsreformen mer en visjon om hvor man skulle, enn en plan for endring med tiltak og virkemidler. Evalueringen av Opptrappingsplanen for habilitering og rehabilitering påpeker at også denne «planen» «i bunn og grunn [var] en tilskuddsordning, og ikke en endringsplan med konkrete eller tallfestede mål» (2).

Når det ikke gis sentrale føringer, må hver kommune finne sin egen løsning, og det synes åpenbart at 350 ulike løsninger er en ineffektiv måte å reformere på. Når det ikke bare er uklart hvordan rehabiliteringstjenester skal utformes, men heller ikke er nærmere bestemt hva som er målene med reformen eller definert hva som er kommunenes ansvar på feltet, er dette en oppskrift på ikke-likeverdige tjenester. Den tidligere nevnte forskningsstudien finner at nasjonale retningslinjer om hvilke rehabiliteringstilbud som skal gis er nok så like i Danmark og Norge, men at det i Danmark i tillegg finnes beskrivelser av rehabiliteringsprogrammer for ulike tilstander. Disse definerer nærmere hvilke tilbud pasientene bør få, og sikrer mer lik kommunal rehabilitering uavhengig av bosted.

Rehabilitering er et fag!

En av grunnene til manglene per i dag er etter vår oppfatning at rehabilitering ikke i tilstrekkelig grad oppfattes og behandles som et fagområde med spesialisert kompetanse om nettopp rehabilitering. Det kan virke som om rehabiliteringens helhetlige grunninnretning sammen med en noe uklar definisjon av hva rehabilitering er, kan forlede mange til å tro at det ikke finnes noe kunnskapsgrunnlag for feltet. Dette åpner for synsing og ser ut til å lede til en oppfatning hos mange at de kan «mene noe» om rehabilitering, selv om de ikke er oppdatert på kunnskapsstatusen. Her ligger det ikke minst en oppgave for alle oss som arbeider innen rehabilitering, å få frem tydeligere hva som er god kunnskapsbasert rehabilitering, og å skille mellom det som har forskningsevidens og det som kan være nyttig, men ikke har evidens (ev. at forskningen ikke enda har vist evidens). Dette gjelder både enkelttiltak f.eks. gitt av fysioterapeuter, men også prosesser i rehabilitering og organiseringen av tjenestene.

Uavhengig av om det gjelder rehabilitering i kommune- eller spesialisthelsetjenesten, må det være en forutsetning at tilbudene er forankret i kunnskapsbasert praksis. Det må sikres at alle pasienter får den rehabiliteringen vi vet forbedrer funksjon, aktivitet, deltakelse og/eller livskvalitet. Dette innebærer en kompetanseutfordring, ikke minst for primærhelsetjenesten. Skal mer rehabilitering skje i kommunene, er det en forutsetning at kommunale rehabiliteringstjenester blir mer spesialiserte. Pasientene er informerte og forventer og har krav på gode tjenester. Bl.a. innebærer dette at det også i kommunale tjenester i større grad tas hensyn til diagnose. Dette fordi prognosen av en funksjonsnedsettelse, og ofte også effekten av mulige tiltak, må vurderes på bakgrunn av diagnose. Spesielt i større byer og for samarbeidende kommunale regioner gir slik spesialisering mulighet til å tilby bedre tjenester. Et positivt eksempel er at Oslo kommune nylig har definert hjemler spesifikt for nevrologisk fysioterapi.

Behov for mer kunnskap

For å forbedre rehabiliteringstjenestene i Norge trenger vi mer kunnskap. Vi må vite mer om hvem som får rehabiliteringstjenester og hvem ikke, når de får det, hvorfor, av hvem, og ikke minst hva de får. Som evalueringen av opptrappingsplanen påpeker, mangler det styringsdata (2). Det er behov både for å bli enige om hva som skal være sentrale styringsdata, og så å samle dem og gjøre dem lett tilgjengelig. Kvalitetsregistre kan være et nyttig verktøy i så måte. Det sentrale Rehabiliteringsregisteret som for tiden piloteres i regi av Helsedirektoratet, kan bli en sentral kilde for relevante styringsdata (6). Når det finnes mer data om rehabiliteringstjenestene slik at disse kan sammenlignes og variasjoner lettere kan oppdages, vil det bli lettere å videreutvikle tjenestene slik at pasientene får et bedre tilbud.

Mer data om samfunnsnytten av rehabilitering vil også være til stor hjelp for å fremme rehabiliteringsfeltet. Å synliggjøre effekten av rehabilitering ikke bare for pasientene, men i et bredere perspektiv for samfunnet, vil vekke myndighetenes interesse. Et eksempel er en rapport fra Oslo Economics i oppdrag av Spekter som fant at høyspesialisert rehabilitering av pasienter med alvorlig traumatisk hjerneskade kostet ca. en halv million kroner per pasient, men at nytten var enda 40.000 kroner større (7). Der man isolert sett kan hevde at dette rehabiliteringstilbudet medfører høye kostnader per pasient, viser altså et mer omfattende regnskap at tilbudet er kostnadsbesparende i et større perspektiv. Gevinsten er ikke spesielt stor, men når vi i tillegg vet at tilbudet vesentlig bedrer funksjon og livskvalitet, finnes det ingen grunn til at ikke alle pasienter i målgruppen skal få tilgang til slik rehabilitering.

Veien videre

Det er behov for mer ressurser til rehabilitering, men det synes også åpenbart at mer penger ikke kan være den eneste løsningen. Det er sikkert mulig å bruke dagens ressursinnsats på en mer effektiv måte, og det må finnes mekanismer som sikrer at de ulike rehabiliteringsaktørene gjør det som er nyttig for samfunnet og pasientene, uten at det medfører negative konsekvenser for enkelte institusjoners eller kommuners økonomi.

Samtidig er det et stort behov for opplysningsarbeid, kompetanseøkning og holdningsendringer. Både i den generelle befolkningen, hos helsepersonell og hos ledere for, og forvaltingen av, helsetjenester. Vi som arbeider med rehabilitering må klare å løfte feltet vårt. Vi må fremme at rehabilitering er et fag, og hva dette faget bidrar med utover det andre kan. Vi må jobbe for en bedre oversikt over rehabiliteringen som gis, og vise effekt av rehabiliteringstilbud for pasienter, pårørende og samfunnet. Skal vi få til endringer gjennom en vellykket nasjonal rehabiliteringsreform er det også viktig at vi blir tydeligere på hva som er de viktigste og første skrittene på veien til bedre og mer likeverdige rehabiliteringstjenester i Norge.

Referanser

1. Norge trenger en rehabiliteringsreform. Sunnaas sykehus (utg.); 2021.

2. KPMG. Evaluering av opptrappingsplanen for habilitering og rehabilitering. 2020. Utarbeidet på oppdrag av Helsedirektoratet, IS-2975.

3. Cieza A, Causey K, Kamenov K, Hanson SW, Chatterji S, Vos T. Global estimates of the need for rehabilitation based on the Global Burden of Disease study 2019: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019. Lancet. 2020;396(10267):2006-17.

4. Statusrapport hjernehelse 2017. Helsedirektoratet, IS-2588.

5. Aadal L, Pallesen H, Arntzen C, Moe S. Municipal Cross-Disciplinary Rehabilitation following Stroke in Denmark and Norway: A Qualitative Study. Rehabil Res Pract. 2018. Article ID 1972190, 12 sider.

6. Rehabiliteringsregisteret: Helsedirektoratet; 2020. Oppdatert 25.06.2021. https://www.helsedirektoratet.no/tema/statistikk-registre-og-rapporter/helsedata-og-helseregistre/rehabiliteringsregisteret.

7. Oslo economics. Samfunnsøkonomisk verdi av rehabilitering. 2020. Utredning for Spekter.