Ove Dyrstad, fysioterapeut. o.dyrstad@gmail.com.
Denne fagkronikken ble akseptert 15.april 2021. Fagkronikker vurderes av fagredaktør. Ingen interessekonflikter oppgitt.
Skulderleddet ofrer stabilitet for mobilitet. Dette setter blant annet store krav til muskulaturen i og rundt skulderen, som skal koordinere disse frie bevegelsene. Har kroppsholdningen noe å si for skulderfunksjonen? Hva kan så eventuelt skje dersom holdningen feiler?
«Ingen kjede er sterkere enn det svakeste ledd». Dette gjelder også i høyeste grad for skulder og skulderbuen. Det å orientere seg i jungelen av årsaker, muligheter, spørsmål og svar, er ikke alltid like lett. Årsakene kan være mange og til dels kompliserte. Det kan for eksempel være små nyanser som kan gi forskjellige ledd- og muskulære utslag. Alle bevegelser som skjer i skulderen involverer også direkte eller indirekte deltakelse av cervical-, thoracal- og lumbalcolumna, i tillegg til ribbeina (1).
Skulderbladet
Siden store deler av kroppen er involvert ved bevegelser i skulderen, kan det være et utfordrende ledd å rehabilitere. Skulderbladet fungerer blant annet som en base for muskelfestene i skulder og skulderbuen. Av den grunn spiller skulderbladet også flere viktige roller i den totale skulderfunksjonen (2).
En av skulderbladets primærfunksjoner, er å tillate frie, funksjonelle bevegelser i hånden (1). En annen viktig funksjon er å danne en «broforbindelse» mellom skulderen og nakken.
Videre er det med å opprettholde en dynamisk stabilitet, som igjen kontrollerer mobiliteten i skulderleddet. Et annet bidrag fra skulderbladet, er muskelfestene mellom Serratus anterior og Subscapularis. De danner til sammen en «sugekoppmekanisme», som er med på å holde skulderbladet tett til brystkassen. Dette tillater skulderbladet å gli ved bevegelse i leddet (1, 2, 3). Skulderbladet bidrar også indirekte til stabiliteten i bekkenet (4).
Holdning eller ikke?
Er en god holdning ensbetydende med at alle de «riktige punktene», mellom øret og foran laterale malleol, ligger på linje? Dersom linjen er rett på den ene siden, er den da garantert tilsvarende rett ellers? På den annen side, så har holdningen også en tendens til å forandre seg med alderen. Er dette «innafor»? Eller «mister» vi den gode holdningen med alderen?
Hvem har så den perfekte holdningen? Er det mannen med en rett rygg, eller kvinnen med en økt svai i korsryggen? Vi er forskjellige alle sammen, men blir målt under de samme betingelsene, nemlig loddlinjen. Dersom holdningen ikke er perfekt, øker da faren for utvikling av skulderskade eller smerte? Det hevdes at et fremoverlent hode og protraherte skuldre kan være vanlig hos friske personer uten at man har noen form for fysiske plager (1).
Jeg lurer på hvordan det blir med nakke- og skulderplager hos dagens ungdom - i fremtiden. PC er ikke lenger bare et arbeidsredskap, men en heltidsbeskjeftigelse. Nå sitter mange med nesen inn i skjermen dag og natt. Tenker man egentlig på hvilke konsekvenser dette føre til når det gjelder fremtidens nakke- og skulderhelse?
Har holdning noe å si for funksjon i skulderen? Noen svarer nei på dette. Svaret grunngis med at det ikke er mulig å avklare om holdningsforandringer har en etiologisk eller patologisk sammenheng med skuldersmerter. De mener at vi som klinikere, til tross for utilstrekkelig og motsigende evidens, bruker dette i undersøkelses- og rehabiliteringsprogram (2).
På den annen side hevdes det at holdning påvirker skulderbladets orientering, muskelstyrke og leddutslag i skulderen. En protrahert skulder og rundet nakke gir også en redusert tilbaketrekning av kragebeinet, og en redusert rotasjon av skulderbladet. Videre blir den posteriore tilten av skulderbladet redusert. Kragebeinet blir også løftet (6).
Hva kan så skje dersom en eller flere av disse funksjonene feiler?
Noen eksempler og konsekvenser
Protrahert skulder:
• Kan gi en økt strekk i Rhomboideus major, minor og nedre Trapezius, samt gjøre Serratus anterior kortere (6).
• Økt spenning i midtre Deltoideus, gir en økt superior glidning av leddhodet.
• Redusert aktivitet i midtre Trapezius.
• Økt trykk i Acromioclavicular leddet.
• Balansen/ lengdeforholdet i coracoclavicularligamentene forstyrres.
• Kragebeinet glir fremover i Sternoclavicularleddet, med en fare for utvikling av kontraktur i bakre kapsel av leddet.
• Økt spenning i øvre Trapezius, som jobber for å trekke sternoclavicularleddet tilbake (1).
Mobilitet
Skulderen er et ledd som ofrer stabilitet for mobilitet. En «frisk» skulder kan i teorien bevege seg i ca. 16000 forskjellige retninger, med en gradsforskjell (1). Siden skulderen har et så stort bevegelsespotensial, øker også sårbarheten. Det settes av den grunn, store krav til mekanismen og balansen i skulder og skulderbuen.
Stabilitet
Selv om skulderleddet er det mest mobile leddet i kroppen, så er det i høyeste grad avhengig av en god stabilitet. Hva er det som skaper stabiliteten i skulderen og skulderbuen?
Stabiliteten i skulderleddet avhenger av integriteten av bløtvev, labrum, kapsel, glenohumeral- ligamenter, kapsel-ligamenter og benete strukturer, som glenoid.
Skulderleddet får også noe av stabiliteten via stillingen i Cavitas glenoidale og retningen på leddhodet til overarmen, som peker superiort, medialt og posteriort (1).
Mechanoreseptorer
Labrum og kapselen inneholder mechanoreseptorer, som også bidrar til stabiliteten i leddet.
Disse mechanoreseptorene er sensoriske reseptorer med nerveendinger, spesielt sensitiv for mekanisk deformasjon. Hver type har sin egen karakteristikk, og responderer på forskjellige typer stimuli (9).
Mechanoreseptorene er ansvarlige for proprioseptiv informasjon om leddposisjon og bevegelse. I tillegg gir de tilbakemelding om nevromuskulær aktivitet, samt reflektorisk muskelkontraksjon rundt leddet (9).
Smerte og smertereduksjon
I tillegg til å sende proprioseptisk tilbakemelding, har mechanoreseptorene også en smertehemmende effekt. Men, dersom leddet står i en feilstilling over tid, kan disse mechanoerseptorene sende skadelige impulser istedenfor smertehemmende (1).
Det finnes også en annen type receptor (nociceptor), som er ansvarlig for å overføre impulser som vil oppfattes som smertestimuli. Disse nociceptorene kan bli aktivert av et eventuelt traume eller inflammasjon (1).
Skade eller feilstilling
Forskning viser at dersom det oppstår skade eller feilstilling i mechanoreseptorene, kan dette resultere i et underskudd på proprioseptisk tilbakemelding, med fare for tilbakevendende ustabilitet (1, 7). Receptorene kan komme til skade på grunn av holdningsfeil, instabilitet, direkte traume eller operativ behandling (1, 7).
Skulderbuen
Hva kreves for å oppnå en god stabilitet i skulderbuen? Her spiller som nevnt stillingen i skulderbladet en viktig rolle. Dette innebærer blant annet at skulderbladet må fungere som en brobygger mellom selve skulderen og nakken. Videre fungerer skulderbladet som en dynamisk stabilisator for mobiliteten i skulderleddet. Det danner også en sugekoppmekanisme ved bevegelse, som er med på å holde skulderbladet tett til brystkassen (1,2,3).
Et elevert skulderblad vil, sammen med en protrahert skulder, kunne gi økt aktivitet i midtre Deltoideus, noe som vil kunne føre til muskulær ubalanse i skulderbuen, som igjen kan hemme en optimal rytme i skulder og skulderbuen (8).
For at disse mekanismene skal fungere, er de avhengig av en god muskulær balanse og en riktig tilbakemelding fra nervesystemet. Så hva da med holdningen? Påvirker den funksjonen i skulderen, og eventuelt på hvilken måte?
Noen konsekvenser av kort muskulatur rundt skulderen
• En kort Pectoralis major og minor, abduserer, innoverroterer og tilter skulderbladet fremover. Dette kan gi en stram bakre skulderkapsel.
• Kort Latissimus dorsi senker og innoverroterer armen og skulderbladet.
• Korte Subscapularis: Teres major hindrer full elevasjon av armen.
• En stram Teres major vil, ved løft av armen, også trekke for tidlig i Rhomboideus, og dermed svekke den interscapulære stabiliteten (1).
Puslespill
Vi mennesker er som puslespill. For at helheten skal bli belyst, så må alle bitene ligge på riktig plass. Her følger en tankerekke på hvordan en ubalansert skulder kan påvirke resten av kroppen:
Dersom skulderen er lav og protrahert, vil draget på samme sides øvre Trapezius øke. Dette kan igjen øke spenningen i nakken på motsatt side og føre til (Ram´s horn) spenningshodepine (5).
Videre kan stillingen i skulderen, blant annet føre til korte Pectoralis major, minor og Latissimus dorsi. Når disse musklene er korte, øker sjansen for at pasienten må kompensere med en økt strekk i ryggen og brystkassen, for å oppnå full elevasjon av armen (1).
Dette kan igjen føre til en økt anterior tilt av bekkenet, med et påfølgende forstyrret muskellengdeforhold i trunkus og underekstremitetene. Den økte tilten i bekkenet kan så føre til en økt innoverrotasjon av lårbeinet. En konsekvens av dette kan bli knesmerter.
Ved gange dannes en muskelslynge, via Latissimus dorsi og facsia thoracolumbalis fra den ene siden til motsatt sides Gluteus maximus - og videre nedover i benet. De rotasjonene armen og benet danner, er med å stabilisere Iliosacral-leddet på armsvingsiden (4).
Å være eller ikke være
Jeg regner med at de aller fleste fysioterapeuter inkluderer holdningsundersøkelse som en del av skulderundersøkelsen. Men - kan vi med sikkerhet si at pasientens skulderproblemer i mange tilfeller skyldes en feil holdning? Når vi vokser, vokser av og til venstre og høyre side i ulikt tempo og takt. Dette gjør at de aller fleste av oss kan være litt «skakke og skjeve». Gir det oss skulder problemer av den grunn? Nei - ikke nødvendigvis.
På den annen side, finnes det ulike grader av «feil» holdninger, Men, selv personer med en betydelig "holdningsfeil" kan også være smertefri, mens en med "god" holdning kan ha smerter.
Skulderen og skulderbuen er som kjent avhengig av et balansert og koordinert fundament. Dette er viktig, for at alt skal fungere optimalt og samtidig danne de nødvendige broforbindelsene til resten av kroppen.
Så da blir vel holdning allikevel - til syvende og sist - en viktig brikke i puslespillet?
Referanser:
1. Donatelli Robert A. PhD, PT, OCS. Physical therapy of the shoulder, fifth edition, 2012, kapittel 5. og 15.
2. Michael L Voight, DPT; OCS; SCS; ATC; Brian C. Thomson, SPT, Jounal of Athletic Training. The Role Of The Scapula In The Rehabilitation Of Shoulder Injuries. 2000, Volum 35, nr.3 s.364-372.
3. Omid Alizadehkhaivat, Margaret M Roebuck, Ahmed T Makki and Simon P Frostick IJSPT. Postural Alterations In Patiens With Subacromial Impingement Syndrome. 2017 (7) s.1111-1120.DOI;10.26603/ijspt20171111
4. A. Vleeming, C.J Snijders, R. Stoeckart, J.M.A. Mens. A new light on low back pain. The selflocking mechanism of the sacroiliac joints and its implications for sitting, standing and walking. 1996 s. 1-22.
5. Jared Ouireff, Brent Scheckel, Amit Agarwall. NCBI Bookshelf. Anatomy, Back, Trapezius. 2020 s.1-3.
6. Ann M Cools, Filip Struyf, Kristof De Mey, Annelies Maenhout, Birgit Castelein, Barbara Cagnie, Rehabilitation Of Dyskinesis: From the office worker to the elite overhead athlete. 2013 s. 1-8.DOI;10.1136/bjsports-2013-092148
7. Jessica Wintherspoon, Irina Sminova and Terence E Mcliff. Journal of Anatomy. Neuroanatomical distribution of mechanoreceptors in the human cadaveric shoulder capsule and labrum. 2014 (3) s.337-345. DOI; 10.1111/joa.122115
8.Samuelle Contemori, Roberto Panichi, Andrea Biscarini. Human Movement Science. Effects of scapular retraction/ protraction position and scapular elevation on shoulder girdle muscle activity during glenohumeral abduction. Volume 64, 2019. s. 55-66. DOI; 10.1016/j.humov.2019.01.005
