Gro Jamtvedt, Avdelingsdirektør, Nasjonalt kunnskapssenteret for helsetjenesten. Førsteamanuensis, Senter for kunnskapsbasert praksis, Høgskolen i Bergen. Epost: gro.jamtvedt@kunnskapssenteret.no.
Kåre Birger Hagen, Enhetsleder, Nasjonal Kompetansetjeneste for Revmatologisk Rehabilitering, Diakonhjemmet Sykehus. Professor, Avdeling for Helsefag, Institutt for Helse og Samfunn, Universitetet i Oslo.
Bente Frisk, PhD student, Senter for kunnskapsbasert praksis, Høgskolen i Bergen og Forsknings- og utviklingsavdelingen Helse Bergen.
Nina Rydland Olsen, PhD student, Senter for kunnskapsbasert praksis, Høgskolen i Bergen.
Denne fagkronikken ble først mottatt 29.10.2012 og godkjent 30.10.2012. Artikkelen er vurdert av fagredaktør og redigert etter Tidsskriftet Fysioterapeutens retningslinjer på www.fysioterapeuten.no.
I 1999 viste en spørreundersøkelse at få fysioterapeuter brukte forskning i praksis (1). Vanlige begrunnelser for valg av tiltak var: ”vi gjør det vi lærte på skolen”, vi gjør det vår erfaring tilsier”, ”vi gjør det vi lærte på kurs”, eller ”vi spør en kollega eller ekspert”. I 2000 ble kunnskapsbasert fysioterapi introdusert i Fysioterapeuten gjennom en serie på seks artikler. Målet var å klargjøre hva som menes med kunnskapsbasert fysioterapi, og å belyse hvordan man konkret kan gå fram for å jobbe kunnskapsbasert. Kunnskapsbasert fysioterapi 12 år etter - hva har skjedd, og jobber fysioterapeuter kunnskapsbasert?
Begrepet har spredd seg
I perioden har begrepet “kunnskapsbasert” spredd seg som ringer i vannet. Det brukes i dag ikke bare i alle helsefagene, men også innen andre samfunnsområder som fredsarbeid, kriminalomsorg og skogforvaltning. Målformuleringer om kunnskapsbasert praksis finner vi i viktige helsepolitiske dokumenter, som Nasjonal kvalitetsstrategi (2) og Nasjonal Helse- og omsorgsplan (3), og i helseforetakenes strategiske planer. Utdanningsfeltet har tatt inn over seg at studenter skal ha kompetanse i kunnskapsbasert praksis og i Stortingsmelding nr 13 (2012), Utdanning for velferd (4) legger følgende formulering forventinger til både grunn-, etter- og videreutdanning: ”For å sikre best mulig tjenestetilbud ønsker regjeringen å fremme kunnskapsbasert praksis hos helse- og velferdspersonell”.
Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten ble etablert for å bidra til kunnskapsbasert praksis og politikkutforming og senteret har i samarbeid med profesjonsforeninger og høgskoler utviklet utdanninger og læremateriell, blant annet nettkurset www.kunnskapsbasertpraksis.no. Etterutdanningskurset i kunnskapsbasert praksis for fysioterapeuter arrangeres årlig og Helsebiblioteket, en fantastisk informasjonsressurs for helsepersonell, har etablert egen emneinngang for fysio- og ergoterapeuter. Brukerundersøkelser viser at Fysioterapeuter er storbrukere av Helsebiblioteket.
Mer forskning og flere retningslinjer
Forskningsaktiviteten i faget har ekspandert i omfang og kvalitet, og dette er både inspirerende og en forutsetning for kunnskapsbasert fagutøvelse. For eksempel var det for 12 år siden publisert i underkant av 2500 trials (forsøk) i fysioterapi, mens vi i dag kan finne over 22 000! Utviklingen har vi kunnet følge via PEDro, en database over fysioterapiforskning som ble etablert i Australia på starten av 2000 tallet. Norske fysioterapeuter bidrar stort i forskning og fagutvikling blant annet fordi Fond til etter- og videreutdanning av fysioterapeuter finansierer doktorgrader, masterutdanninger, etter- og videreutdanningstilbud og annen fagutvikling. Fysioterapeuter bidrar også i arbeidet med utvikling av faglige retningslinjer og fagprosedyrer som følger internasjonale standarder for god kvalitet. For eksempel lager fysioterapeuter nasjonale anbefalinger om fysioterapi til kreftpasienter og til pasienter med KOLS, og de utarbeider og deler fagprosedyrer innenfor revmatologi.
Mange doktorgrader, publikasjoner og retningslinjer - hva så?
Det er flott og inspirerende for fysioterapifaget at antall doktorgrader og publikasjoner øker! Dette er en grunnleggende forutsetning for kunnskapsbasert fysioterapi. Men har dette endret fysioterapipraksis? Bø og Herbert (5) frykter at nye tiltak anvendes for tidlig og ukritisk, før det foreligger relevant forskning av høy kvalitet. I en i artikkel publisert i Physiotherapy tydeliggjør de når en ny metode bør tas inn i vanlig praksis (5). Deres bekymring er blant annet basert på funn fra internasjonale studier som viser at fysioterapeuter ikke nødvendigvis følger kunnskapsbaserte anbefalinger fra retningslinjer (6). I et intervju i Fysioterapeuten i 2009 spør også Kari Bø hvorfor fysioterapeuter ikke oftere bruker tiltak som faktisk virker, og er forundret over at fysioterapeuter i Norge ”hopper på” behandlingsmetoder som det ikke finnes noe dokumentasjon for (7). Hun baserer seg på erfaring og oppfatninger om praksis for vi har faktisk svært lite pålitelig informasjon om hvorvidt fysioterapipraksis er kunnskapsbasert eller ikke. En kartlegging blant norske fysioterapeuter viste at det hovedsakelig ble benyttet godt dokumentert behandling for pasienter med kneartrose (8). Samtidig viste undersøkelsen også at det benyttes andre behandlingsformer hvor effekten er mindre godt dokumentert. Hvilke behandlingsformer tar fysioterapeuter i bruk for andre diagnoser? Jobber de kunnskapsbasert på andre arenaer? Tar de i bruk behandling som er basert på forskning, eller tar de i bruk nye behandlingstrender uten å etterspørre dokumentasjon om effekt (eller skade)?
Samarbeid praksis og utdanning
I det samme intervjuet med Kari Bø etterlyses også en mer kunnskapsbasert utdanning (7). Hun mener fysioterapeututdanninger i Norge har mye å lære internasjonalt når det gjelder kunnskapsbasert undervisning. For å gi kunnskapsbasert undervisning, og for å oppfylle intensjonene i Stortingsmelding 13, må lærere i fysioterapeututdanningene selv ha god kompetanse og ferdigheter i kunnskapsbasert praksis. Lærere med positive holdninger til og ferdigheter i dette kan fremstå som gode rollemodeller og vil integrere både litteratursøk og vurdering av forskning i undervisningen. Fordi informasjonskilder og oppslagsverk utvikler seg raskt og blir bedre og bedre (for eksempel via ”apps” og integrasjon i journalsystemer) må lærere kontinuerlig oppdatere seg og det er behov for skreddersydde ”teaching the teacher”-kurs. Oppdaterte lærere og praksisveiledere kan igjen samarbeide med, og støtte klinisk virksomhet. I Bergen har man god erfaring med slikt samarbeid.
Som et ledd i satsingen på kunnskapsbasert praksis ved Institutt for fysioterapi ved Høgskolen i Bergen har de fleste ansatte ved instituttet gjennomført videreutdanningen «Å arbeide og undervise kunnskapsbasert», arrangert av Senter for kunnskapsbasert praksis ved høgskolen. Dette har ført til at temaet nå er integrert i alle studieårene ved bachelorutdanningen. Det stilles krav til kunnskap og ferdigheter i litteratursøk og vurdering av forskning, og studenter må vise dette når de skriver praksisrapporter og når de har problembasert læring (9). Gjennom et forskningsprosjekt har Olsen og medarbeidere sett at praksisveiledere og erfarne fysioterapeuter er svært viktige rollemodeller for studentene. Derfor samarbeider Fysioterapiavdelingen ved Haukeland universitetssjukehus med høgskolen slik at flere kan få kompetanse i kunnskapsbasert praksis. Klinikere har tatt videreutdanningen ved høgskolen og i fysioterapeuter ved flere sykehus i Bergen har fått metodekurs der hensikten er å gi økt kunnskap i metode og statistikk, samt ferdigheter i å lese og kritisk vurdere vitenskapelige artikler. Egne kurs i kunnskapsbasert praksis er arrangert for praksisveiledere, også i samarbeid med høgskolen. Det siste året har sykehusene prioritert arbeid med kliniske retningslinjer som skal deles i det nasjonale prosedyrenettverket som støttes av Kunnskapssenteret og Helsebiblioteket, www.fagprosedyrer.no.
Ikke bare i Bergen har man utnyttet mulighetene et samarbeid mellom praksis og utdanning gir for å fremme kvalitetsforbedring og kunnskapsbasert praksis. Erfaringene fra flere sykehus er at dette arbeidet må foregå kontinuerlig og at det må nedfelles i avdelingenes overordnede målsettingsdokument hvilke områder innen kunnskapsbasert praksis det skal arbeides med, - og i hvilke perioder. Ledelsesforankring er viktig for å lykkes med implementering av kunnskapsbasert praksis, men samtidig må avdelingene ha ressurspersoner som har hovedansvar for at mål oppnås og for at klinikere for eksempel får støtte i arbeid med retningslinjer og fagprosedyrer.
Bedre kunnskaper og ferdigheter – bedre kvalitet?
Kompetanseheving i utdanning og praksis, mer relevant forskning og produksjon av kunnskapsbaserte retningslinjer og fagprosedyrer er viktige steg i riktig retning. Men vi har fremdeles lite dokumentasjon som kan vise at dette bedrer kvalitet i fysioterapi og pasientenes helse selv om kvalitet og pasientsikkerhet har stor oppmerksomhet i norsk helsetjeneste i dag. Kvalitet kjennetegnes i følge Nasjonal kvalitetsstrategi ved at tjenestene er virkningsfulle (fører til helsegevinst), trygge og sikre (pasientsikkerhet), involverer brukere og gir innflytelse, er samordnet og preget av kontinuitet, utnytter ressursene på en god måte og er tilgjengelige og rettferdig fordelt (kvalitetsstrategien) (2). Kunnskapsbasert praksis kan bidra til effektive og sikre tjenester, og til å gi brukerne innflytelse. Dette vil være sentralt innhold i Stortingsmeldingen om kvalitet og pasientsikkerhet som kommer ved utgangen av 2012.
Som faggruppe er fysioterapeuter ikke alene om å mangle dokumentasjon til kvaliteten av tjenestene som tilbys. Situasjonen er den samme for de fleste områder innen norsk helsetjeneste. Dersom Norge, i likhet med USA og Nederland, går i retning av å knytte refusjoner og betalingsordninger til fagutøvelse og pasientutfall (pay for performance), bør fysioterapeuter være forberedt på dette. Det amerikanske fysioterapitidsskriftet arrangerer jevnlig diskusjoner som du kan høre og abonnere på som Podcasts, http://ptjournal.apta.org/site/misc/Announce.xhtm. Kvalitet i fysioterapi har vært drøftet flere ganger, og fra 2013 blir fysioterapeuter og annet helsepersonell i USA pålagt å rapportere på kvalitetsindikatorer i alle pasientmøter. Eksempler på indikatorer kan være grad av etterlevelse av anbefalinger i retningslinjer eller bruk av standardiserte utfallsmål. Det er ikke usannsynlig at lignende krav vil bli stilt her til lands.
Veien videre
Det er vanskelig å spå, særlig om framtiden. Det vi med sikkerhet kan si, er at informasjonsmengden og tilgangen til kunnskap vil fortsette å øke. Mer informasjon, ny teknologi og nye formidlingskanaler gir lettere tilgang til informasjon når vi trenger det. Mer og bedre syntetisert kunnskap formidlet til både allmenheten og helsepersonell vil også styrke brukerne av våre tjenester, og stimulere til brukermedvirkning og velinformerte beslutninger. Brukermedvirkning har lenge vært høyt på den politiske agendaen, og har forhåpentligvis kommet for å bli. Centre for Evidence-Based Physiotherapy (CEBP) i Australia har tatt konsekvensen av dette og etablert databasen “Physiotherapy Choices”. CEBP beskriver tiltaket slik:“Physiotherapy Choicesis a database designed for use by consumers of physiotherapy services, including patients, their friends and families, health service managers, and insurers. The database provides a catalogue of the best research evidence of the effectiveness of physiotherapy interventions”. Men den enorme informasjonstilgangen gjør også at det blir viktigere å skille pålitelig og ikke-pålitelig informasjon. Fysioterapeuter på alle nivåer må trene seg i rollen som kunnskapsformidler og tilrettelegger for gode beslutninger. Vi må utøve sunn og konstruktiv skepsis til det vi selv og våre pasienter leser på nettet.
En av pionerene for kunnskapsbasert praksis i Norge, Arild Bjørndal, illustrerer «verdi-kjeden» og forutsetningene for kunnskapsbasert praksis som vist i figuren ( se PDF-versjonen).
Kunnskapsproduksjon eller forskning er en av tre primærkilder som kunnskapsbasert praksis hviler på. Vi har tidligere pekt på den gledelige utviklingen når det gjelder økningen av fysioterapirelevant forskning. En viktig forutsetning for kunnskapsbasert fysioterapi er at denne utviklingen fortsetter. Selv om vi i dag vet mye mer om betydningen av våre tiltak enn det vi gjorde for 10 år siden, er det fortsatt mye vi ikke vet. Både for å oppsummere hva som finnes og identifisere kunnskapshullene, må fysioterapeuter fortsette å produsere gode systematiske oversikter. Et bærende prinsipp i kunnskapsbasert praksis er at oppsummert forskning er et bedre beslutningsgrunnlag enn enkeltstudier.
Brukermedvirkning i forskning er også noe vi trolig vil se mer av i framtiden. På enkelte områder, særlig for kroniske sykdommer, kommer det nå dokumentasjon som viser at forskningen ikke reflekterer det pasientene er opptatt av, hverken når det gjelder hvilke tiltak det forskes på eller hvilke utfallsmål/endepunkter som benyttes (10).
Figuren viser at forskningen må ordnes og være lett tilgjengelig. Helsebiblioteket er en fantastisk kilde både til oppsummert forskning og gode oppslagsverk og vi vil sannsynligvis også se nye og innovative kilder fra denne resursen i tiden fremover. Kunnskapsbasert praksis skal bidra til gode beslutninger for individene (pasientene) og gode overordnede beslutninger (beslutninger for mange). Utdanning, som bygger kompetanse, ferdigheter og holdninger, og tilgang på kunnskap er nødvendige tiltak for gode individuelle beslutninger. Helseforvaltningen, utdanningsinstitusjonene og ledere i helsetjenesten kan bidra til gode overordnede beslutninger for kunnskapsbasert praksis. Innen grunn, etter- og videreutdanning er det fremdeles variasjon i innslaget av undervisning i kunnskapsbasert praksis og forbedringsarbeid, men mye positivt skjer. Helseforvaltningen og ledere i helsetjenesten legger nå mer vekt på iverksetting og implementering slik at funn fra forskning og dette er viktig. Det er stor tro på at flere Nasjonale retningslinjer og felles fagprosedyrer (for eksempel www.fagprosedyrer.no) vil være viktige tiltak for å redusere uheldig variasjon og bedre kvalitet. Det er behov for forskning om iverksetting av faglige retningslinjer og om hvilke faktorer som fremmer og hemmer kvalitet i fysioterapi. Fysioterapeuter må fortsette å engasjere seg i kvalitetsarbeid og sitte i førersetet i diskusjoner om indikatorer og målinger på eget fag. Vi trenger også gode journalsystemer som kan dokumentere at man følger anbefalingene og oppnår gode resultater.
Så, 12 år etter mener vi at kunnskapsbasert fysioterapi er på rett vei. Kunnskapsbasert praksis er kommet for å bli, og det diskuteres ikke lenger i stor grad om man er for eller mot. Generelt er fysioterapeuter nå mer opptatt av hvordan å få det til og det er her utviklingen og forbedringer må skje de neste årene.
Referanser
1.Jamtvedt G, Røsberg A. Hvordan forholder fysioterapeuter seg til den faglige informasjonsflommen? Fysioterapeuten 1999;2:11-16.
2.Sosial- og helsedirektoratet. Og bedre skal det bli. Nasjonal strategi for kvalitet i sosial- og helsetjenesten (2005–2015). IS-1162, 2005.
3.Helse og omsorgsdepartementet. Meld. St. 16 (2010–2011)Nasjonal helse- og omsorgsplan (2011–2015).
4.Kunnskapsdepartementet. Meld St 13 (2011-2012). Utdanning for velferd. Samspill i praksis.
5.Bø K, Herbert RD. When and how should new therapies become routine clinical practice? Physiotherapy 95 (2009) 51–57.
6.van der Wees PJ, Jamtvedt G, Rebbeck T, de Bie RA, Dekker J, Hendriks EJ : Multifaceted strategies may increase implementation of physiotherapy clinical guidelines: a systematic review. Australian Journal of Physiotherapy 2008; 54: 233–241.
7.Etterlyser mer kunnskapsbasert utdanning og praksis. Kari Bø intervjues av Heidi Johnsen, Fysioterapeuten nr 5. 2009.
8.Jamtvedt G, Dahm KT, Holm I, Flottorp S. Physiotherapy performance in patients with knee osteoarthritis; - a prospective study. BMC Health Services Research 2008, 8:145.
9.Olsen, NR (2007) Kunnskapsbasert praksis i bachelorutdanningen i fysioterapi. I: Læring for profesjonskompetanse. Red. Wilhelmsen, B.U. & Hole, G.O. Skriftserien nr. 2 – fagrapport – artikkelsamling. Høgskolen i Bergen.
10.Tallon D, Chard J, Dieppe P. Relation between agendas of the research community and the research consumer. Lancet. 2000 Jun 10;355(9220):2037-40.
