Maja Dille Thorkildsen, spesialfysioterapeut, MSc., leder i fagkomité for videreutdanning i onkologisk fysioterapi, Faggruppen for onkologi og lymfologi, Norsk Fysioterapeutforbund (NFF). majathorkildsen@gmail.com
Fagkronikker vurderes av fagredaktør. Ingen interessekonflikter oppgitt.
Onkologiske fysioterapeuters kunnskap og kompetanse må løftes frem som en sentral og viktig del av kreftpakkeforløpet. Samtidig står faggruppen og fagfeltet nasjonalt midt i et paradigmeskifte. Tiden er overmoden for å styrke fagfeltets betydning og posisjon.
Synliggjøring av onkologisk fysioterapi
Nylig publiserte Fysioterapeuten en artikkel (26.10.21) om Helsedirektoratets pakkeforløp til kreftpasienter. Der påpeker leder i faggruppen for onkologi og lymfologi (NFF), Aline Flølo, at fysioterapeuters rolle i kreftbehandlingen er blitt glemt i direktoratets forslag til kreftpakkeforløpet. Som en reaksjon på dette har faggruppen gjennom sitt høringsnotat gitt klar beskjed til direktoratet om at onkologisk fysioterapi må synliggjøres.
Helse- og omsorgsdepartementet sin Nasjonale kreftstrategi, vektlegger god ivaretakelse og individuell tilpasset oppfølging av kreftpasienter og kreftoverlevere. Den setter også søkelyset på kreftrelaterte seneffekter. Kreftstrategien presiserer at alle nivåer av helsetjenesten skal ha god kompetanse om kartlegging og behandling av seneffekter (1). Nylig ble det publisert en rapport med faglige råd om seneffekter etter kreftbehandling (2), der onkologiske fysioterapeuter bistod arbeidsgruppen med enkelttemaer. Fysioterapeuter med spesialistkompetanse i onkologi innehar god kunnskap om kreftlære, kreftrelaterte bivirkninger, samt forebygging, kartlegging og behandling av kreftrelaterte seneffekter. Eksempler på vanlige seneffekter er muskel- og skjelettsmerter, stråleskader, lymfødem, kreftrelatert fatigue, nevropatier og psykososiale utfordringer. De kan føre til nedsatt livskvalitet og utfordre yrkesdeltakelse (3).
Fysisk trening sammen med onkologisk kompetanse
Kunnskap og kompetanse om tilpasset fysisk trening, i kombinasjon med hvordan de ulike kreftrelaterte seneffekter kan påvirke og påvirkes av trening, er et svært viktig argument for hvorfor fysioterapeuter står i en særskilt rolle i kreftpasientens pakkeforløp. Kreftpasienter får ofte redusert fysisk funksjon og yteevne som direkte konsekvens av sykdommen og kreftrelaterte bivirkninger (3, 4). Mange kreftpasienter reduserer sitt trenings- og fysiske aktivitetsnivå i løpet av behandlingsforløpet og strever med å komme tilbake til sin fysiske utgangsform – selv etter avsluttet behandling (5). Derfor er det viktig med allierte fysioterapeuter som oppmuntrer til og formidler evidensbasert kunnskap om fysisk trening. I tillegg veiledes pasienter til å identifisere og overkomme barrierer som vanskeliggjør regelmessig trening. Det er dermed avgjørende at onkologiske fysioterapeuter innehar god kunnskap om de ulike kreftformer, medisinske behandlingsmodaliteter og deres bivirkninger, samt kontraindikasjoner enkelte behandlingsformer gir for visse typer trening. I tillegg til å sikre jevnlig kommunikasjon med annet helsepersonell om pasientens medisinske tilstand, setter fysioterapeuter av god tid til disse pasientene og følger de gjennom ulike faser av kreftforløpet. Dette kan legge til rette for at pasienten opplever trygghet og ivaretakelse, samt sikre et treningsopplegg som tar hensyn til pasientens varierende toleransegrense. En toleransegrense som kan variere mye. Dette gjenspeiler en ofte kompleks fysioterapioppfølging, der den enkelte onkologiske pasient gjerne har flere seneffekter som må ivaretas.
Foreliggende evidens viser til fysisk trening som et svært viktig tiltak i den onkologiske klinikken. Den innehar et stort terapeutisk potensial både under og etter kreftbehandling (3, 6-11). Utholdenhets- og styrketrening står frem som sentrale fysiske intervensjoner. Positive effekter er økt kreftoverlevelse, forbedret livs- og søvnkvalitet, økt psykososialt velvære, forebygging og redusert grad av seneffekter, økt benmineraltetthet, forbedret/ vedlikeholdt VO2-maks, økt/vedlikeholdt muskulær- styrke og utholdenhet, samt forbedret kroppssammensetning (ibid.). For kreftrelaterte seneffekter som fatigue, er fysisk trening signifikant mer effektiv sammenlignet med tilgjengelige farmakologiske tiltak (12). Studier konkluderer med at fysisk trening bør foreskrives som førstelinjebehandling for kreftrelatert fatigue (12). En nyere systematisk oversiktsartikkel som ser på styrketrening og kreftrelatert lymfødem, konkluderer med at veiledet styrketrening ikke har noen negativ innvirkning på lymfødemet – men heller et potensielt bidrag til volumreduksjon (13). I tillegg kan høyintensiv styrketrening, alene eller kombinert med kondisjonstrening, gi positive effekter på livskvalitet, muskelstyrke, samt bryst- og armsymptomer ved brystkreftrelatert lymfødem (8). Dette er av stor betydning – da kreftoverlevere som utvikler lymfødem rapporterer flere tilleggsplager sammenlignet med kreftoverlevere uten lymfødem (5, 14). Videre ser vi at veiledet fysisk trening, med særskilt vekt på moderat-intensiv utholdenhetstrening, kan gi en signifikant reduksjon av angst og depressive symptomer både under og etter kreftbehandling (3). Oppsummerende passer det å trekke frem det Tord Moen (15), nestleder i idrettsfysioterapi og aktivitetsmedisin, skriver i Fysioterapeuten den 27.10.21. Han presiserer at resultatene av kreftbehandlingen nasjonalt ville fått seg et stort løft om fysisk trening fikk innpass i kreftpakkeforløpet.
Kreftrelatert lymfødem – en undersnakket kompetanse?
Sammenlignet med andre helsefaglige profesjoner, skiller onkologiske fysioterapeuter trolig seg særskilt ut når det gjelder kompetanse på undersøkelse og behandling av kreftrelatert lymfødem. Dette stiller krav om god til avansert kunnskap om kartleggingsverktøy, differensialdiagnoser (ulike type ødem), samt individuell tilpasning og håndtering av kompresjonsbehandling. Kompresjon anses som det mest effektive behandlingstiltaket for kreftrelatert lymfødem (16, 17). Det består av ulike typer kompresjonsmateriell som blant annet kort- og langelastiske bandasjer i tillegg til standard- og måltilpassede kompresjonsplagg. Pasientens sykdomshistorikk og aktuelle livssituasjon skal alltids tas med i betraktningen når det gjelder valg av type kompresjon, og hvor «inngripende» denne behandlingen skal være i pasientens liv. Lymfødem kan ha store innvirkninger på pasientenes livskvalitet, men ved å fange opp begynnende lymfødem hos risikogruppe-pasienter kan forverring trolig forebygges (18-22).
Et paradigmeskifte
Sett opp imot all kunnskap og kompetanse innen fagfeltet, er det paradoksalt og forunderlig at fysioterapeuter ikke blir nevnt i forslaget til kreftpakkeforløpet. Det blir da naturlig å spørre seg om onkologisk fysioterapi som faggruppe og fagmiljø har bidratt til å forårsake dette selv? Er vi flinke nok til å synliggjøre oss og kompetansen vår? Holder vi tritt med den samfunnsmessige og faglige utviklingen?
I den forbindelse har faggruppen opprettet en fagkomité for videreutdanning i onkologisk fysioterapi. Komiteen har som mål å heve kvaliteten av og løfte frem onkologisk fysioterapi nasjonalt. Per nå foreligger det kun kurstilbud innen fagfeltet, der NFF og private aktører står for regien. Fagkomiteen mener at dette ikke er godt nok - og at tiden er overmoden for å løfte fagfeltet opp til universitetsnivå for å sikre en utdanning av høy faglig kvalitet. Onkologisk fysioterapi er et fagfelt som er såpass stort, at det vil kreve en del arbeid og tid for å heve kompetanse og endre egen praksisutøvelse. Ifølge doktorgradsavhandlingen til Egeland (23), tar det minst 12 måneder å implementere ny evidensbasert praksis (med veiledning). Dette betyr at kurs og korte utdannelser har liten påvirkningsgrad når det gjelder endring av egen praksisutøvelse. Fagkomiteen ser det derfor som nødvendig å sikte mot en videreutdanning i onkologisk fysioterapi (60 stp.), eller der onkologisk fysioterapi blir et fordypningsemne i en allerede eksisterende mastergrad (30-40 fagspesifikke stp.). Vi ønsker å vise til videreutdanningstilbudet i Kreftsykepleie på 60 studiepoeng, som har eksistert over flere år. På lik linje med sykepleien, er det nå på høy tid at fysioterapien oppretter tilsvarende utdanningstilbud - for vise at profesjonen holder tritt med den fremadstormende onkologiske utviklingen vi nå er vitne til.
I et politisk perspektiv er det et uttalt mål i NFF sin overordnede politiske strategi, å utvikle fysioterapifaget og profesjonsutøvelsen basert på samfunnsutviklingen og befolkningens behov (24). I årene som kommer vil det etter alle prognoser bli en betydelig økning i nye krefttilfeller, samtidig som det forventes en stor økning i antall kreftoverlevere (1). Dette betyr økt etterspørsel på helse- og omsorgstjenester, og større pågang til onkologisk fysioterapi. Mitt oppe i dette står faggruppen i fare for å dø ut. Nettopp på grunn av et manglende videreutdanningstilbud, men også da flertallet av spesialistene innen fagfeltet snart går av med pensjon. NFFs målsetting peker videre på viktigheten av å heve kvaliteten og ha høy etisk standard i utdanning og utøvelse av fysioterapi (24). En videreutdanning i onkologisk fysioterapi vil dermed etterleve Nasjonal kreftstrategi og NFFs formål. Men viktigst av alt; det vil stimulere til flere fysioterapispesialister og fysioterapirelatert forskning innen feltet, og derav styrke fagfeltets posisjon og betydning i helsetjenesten nasjonalt.
Fagkomiteen er per nå i en løpende dialog med NFF, når det gjelder den videre arbeidsprosessen med å videreutvikle faggruppen og løfte fagfeltet nasjonalt.
Referanser
1. Helse- og omsorgsdepartementet. Leve med kreft: Nasjonal kreftstrategi (2018-2022): Helse- og omsorgsdepartementet; 2018 [Available from: https://www.regjeringen.no/contentassets/266bf1eec38940888a589ec86d79da20/regjeringens_kreftstrategi_180418.pdf.
2. Helsedirektoratet. Seneffekter etter kreftbehandling 2020 [2:[Available from: https://www.helsedirektoratet.no/rapporter/seneffekter-etter-kreftbehandling/Seneffekter%20etter%20kreftbehandling.pdf/_/attachment/inline/3d984c2a-7926-4d1a-a5f0-06d48fe7c95f:f3e498d059734ff34b013c1c206877e488e95600/Seneffekter%20etter%20kreftbehandling.pdf.
3. Campbell KL, Winters-Stone KM, Wiskemann J, May AM, Schwartz AL, Courneya KS, et al. Exercise Guidelines for Cancer Survivors: Consensus Statement from International Multidisciplinary Roundtable. Med Sci Sports Exerc. 2019;51(11):2375-90. https://www.doi.org/10.1249/MSS.0000000000002116
4. Schmitz KH, Campbell AM, Stuiver MM, Pinto BM, Schwartz AL, Morris GS, et al. Exercise is medicine in oncology: Engaging clinicians to help patients move through cancer. CA Cancer J Clin. 2019;69(6):468-84. https://www.doi.org/ 10.3322/caac.21579
5. Singh B, Disipio T, Peake J, Hayes SC. Systematic Review and Meta-Analysis of the Effects of Exercise for Those With Cancer-Related Lymphedema. Arch Phys Med Rehabil. 2016;97(2):302-15.e13. https://www.doi.org/10.1016/j.apmr.2015.09.012
6. Christensen JF, Simonsen C, Hojman P. Exercise Training in Cancer Control and Treatment. Compr Physiol. 2018;9(1):165-205. https://www.doi.org/10.1002/cphy.c180016
7. Scott JM, Zabor EC, Schwitzer E, Koelwyn GJ, Adams SC, Nilsen TS, et al. Efficacy of Exercise Therapy on Cardiorespiratory Fitness in Patients With Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Oncol. 2018;36(22):2297-305. https://www.doi.org/10.1200/JCO.2017.77.5809
8. Schutz S, Aidar FJ, Souza RLM, Dos Santos JL, Voltarelli FA, Vieira Junior RC, et al. Different Methods of Physical Training Applied to Women Breast Cancer Survivors: A Systematic Review. Front Physiol. 2021;12:639406. https://doi.org/10.3389/fphys.2021.639406
9. Singh B, Spence RR, Steele ML, Sandler CX, Peake JM, Hayes SC. A Systematic Review and Meta-Analysis of the Safety, Feasibility, and Effect of Exercise in Women With Stage II+ Breast Cancer. Arch Phys Med Rehabil. 2018;99(12):2621-36. https://www.doi.org/10.1016/j.apmr.2015.09.012
10. Patel AV, Friedenreich CM, Moore SC, Hayes SC, Silver JK, Campbell KL, et al. American College of Sports Medicine Roundtable Report on Physical Activity, Sedentary Behavior, and Cancer Prevention and Control. Med Sci Sports Exerc. 2019;51(11):2391-402. https://www.doi.org/ 10.1249/MSS.0000000000002117
11. Buffart LM, Kalter J, Sweegers MG, Courneya KS, Newton RU, Aaronson NK, et al. Effects and moderators of exercise on quality of life and physical function in patients with cancer: An individual patient data meta-analysis of 34 RCTs. Cancer Treat Rev. 2017;52:91-104. https://www.doi.org/ 10.1016/j.ctrv.2016.11.010
12. Mustian KM, Alfano CM, Heckler C, Kleckner AS, Kleckner IR, Leach CR, et al. Comparison of Pharmaceutical, Psychological, and Exercise Treatments for Cancer-Related Fatigue: A Meta-analysis. JAMA Oncol. 2017;3(7):961-8. https://www.doi.org/10.1001/jamaoncol.2016.6914
13. Hasenoehrl T, Palma S, Ramazanova D, Kölbl H, Dorner TE, Keilani M, et al. Resistance exercise and breast cancer-related lymphedema-a systematic review update and meta-analysis. Support Care Cancer. 2020;28(8):3593-603. https://www.doi.org/10.1007/s00520-020-05521-x
14. DiSipio T, Rye S, Newman B, Hayes S. Incidence of unilateral arm lymphoedema after breast cancer: a systematic review and meta-analysis. Lancet Oncol. 2013;14(6):500-15. https://www.doi.org/10.1016/S1470-2045(13)70076-7
15. Moen T. Bør vi ta i bruk strukturert fysioterapeutisk trening av kreftpasienter som en del av pakkeforløpet i behandling av kreft? : Fysioterapeuten; 2021 [Available from: https://www.fysioterapeuten.no/fysioterapeut-fysioterapeuten-fysioterapeuter/bor-vi-ta-i-bruk-strukturert-fysioterapeutisk-trening-av-kreftpasienter-som-en-del-av-pakkeforlopet-i-behandling-av-kreft/137304.
16. Kärki A, Anttila H, Tasmuth T, Rautakorpi UM. Lymphoedema therapy in breast cancer patients: a systematic review on effectiveness and a survey of current practices and costs in Finland. Acta Oncol. 2009;48(6):850-9. https://www.doi.org/10.1080/02841860902755251
17. McNeely ML, Peddle CJ, Yurick JL, Dayes IS, Mackey JR. Conservative and dietary interventions for cancer-related lymphedema: a systematic review and meta-analysis. Cancer. 2011;117(6):1136-48. https://www.doi.org/ 10.1002/cncr.25513
18. Soran A, Ozmen T, McGuire KP, Diego EJ, McAuliffe PF, Bonaventura M, et al. The importance of detection of subclinical lymphedema for the prevention of breast cancer-related clinical lymphedema after axillary lymph node dissection; a prospective observational study. Lymphat Res Biol. 2014;12(4):289-94. https://www.doi.org/ 10.1089/lrb.2014.0035
19. Kaufman DI, Shah C, Vicini FA, Rizzi M. Utilization of bioimpedance spectroscopy in the prevention of chronic breast cancer-related lymphedema. Breast Cancer Res Treat. 2017;166(3):809-15. https://www.doi.org/10.1007/s10549-017-4451-x
20. Kilgore LJ, Korentager SS, Hangge AN, Amin AL, Balanoff CR, Larson KE, et al. Reducing Breast Cancer-Related Lymphedema (BCRL) Through Prospective Surveillance Monitoring Using Bioimpedance Spectroscopy (BIS) and Patient Directed Self-Interventions. Ann Surg Oncol. 2018;25(10):2948-52. https://www.doi.org/10.1245/s10434-018-6601-8
21. Koelmeyer LA, Borotkanics RJ, Alcorso J, Prah P, Winch CJ, Nakhel K, et al. Early surveillance is associated with less incidence and severity of breast cancer-related lymphedema compared with a traditional referral model of care. Cancer. 2019;125(6):854-62. https://www.doi.org/10.1002/cncr.31873
22. Whitworth PW, Cooper A. Reducing chronic breast cancer-related lymphedema utilizing a program of prospective surveillance with bioimpedance spectroscopy. Breast J. 2018;24(1):62-5. https://www.doi.org/ 10.1111/tbj.12939
23. Egeland KM. The role of practitioners in the implementation of evidence-based practices in mental health services: Attitudes, participation, and experiences [Doktorgradsavhandling, Psykologisk institutt]2018.
24. Norsk Fysioterapeutforbund. Visjon, verdier og hovedmål 2020 [cited 2020 6.jan]. Available from: https://fysio.no/Forbundsforsiden/Organisasjon/Visjon-verdier-og-hovedmaal.
