Fagfellevurdert

Illustrasjonsfoto
Illustrasjonsfoto

Hvordan tilpasse fysioterapipraksis til sårbare brukergrupper? Fysioterapitilnærminger belyst gjennom teorier om tilfriskning og sosial bevisstgjøring

Fagartikkel

Hilde Sylliaas, fysioterapeut, ph.d., førsteamanuensis, OsloMet – storbyuniversitetet. [email protected]

Thomas Solgård Svendsen, sosionom, MSc. Sosialt arbeid. Rådgiver, Frelsesarmeens rusomsorg.

Anne Gudrun Langaas, fysioterapeut, ph.d., førsteamanuensis, OsloMet – storbyuniversitetet.

Hedda Eik, fysioterapeut, ph.d., førsteamanuensis, OsloMet – storbyuniversitetet.

Denne fagartikkelen er fagfellevurdert etter Fysioterapeutens retningslinjer, og ble akseptert 19. mai 2020. Ingen interessekonflikter oppgitt.

PDF

Kort sagt

Fysioterapi i primærhelsetjenesten bør tilstrebe å bli bedre i stand til å komme i posisjon overfor mennesker med rusavhengighet ved å kunne tilby sin kompetanse til innbyggere som ikke selv vet hvordan de kan be om hjelp, eller hva de kan be om hjelp til.

Dette er det lite tradisjon for i fysioterapi, og det oppleves at det er en mismatch mellom verktøykassen fysioterapeuter benytter eller disponerer og den virkeligheten man står overfor når det gjelder tilpasning til mennesker med rusavhengighet.

I denne sammenhengen blir det sentralt å rette blikket mot fysioterapiens interaktive og situasjonelle aspekter for å utforske og belyse fagets substans og utvikle praksisens kunnskapsbase overfor sårbare grupper, og særlig mennesker med rusavhengighet.

Sammendrag

Innledning: Høsten 2020 innføres ny nasjonal retningslinje i Norge for bachelorutdanningen i fysioterapi. Samtidig innføres det nye felles retningslinjer for alle helse- og sosialutdanningene (RETHOS). De nye retningslinjene peker blant annet på at kandidatene skal ha kunnskap om sosiale og helsemessige utfordringer som omsorgssvikt, vold, overgrep, samt rus- og sosioøkonomiske problemer.

Hoveddel: Artikkelen belyser hvordan fysioterapeuter bedre kan imøtekomme rusavhengiges helseutfordringer, basert i teorier om tilfriskning, samt pedagogikk knyttet til helse- og sosial bevisstgjøring. Undersøkelser viser at mennesker med rusavhengighet ofte har omfattende og sammensatte helseplager som fysioterapeuter har god kunnskap om og tilstander der fysioterapi er indisert. Likevel viser levekårsundersøkelser i Norge at fysioterapi i liten grad benyttes av mennesker med dårlig helse og samtidig lav sosial kapital. Artikkelen løfter frem at en fleksibel samhandlingstilnærming kan være både nyttig og nødvendig kompetanse for fysioterapeuter. Videre argumenterer forfatterne for at man starter tilnærmingen som en sosial prosess og det anbefales å ta utgangspunkt i sosial og fysisk samhandling fremfor en fastlagt struktur som består av undersøkelse, kartlegging og vurdering.

Avslutning: Et viktig budskap i denne artikkelen er hvordan tilfriskning kan forstås som en ikke-lineær prosess, som starter med å etablere respekt og tillit på brukerens premisser, der personen det gjelder utforsker hvordan mening kan skapes i eget liv gjennom nysgjerrighet og dialog, og at fysioterapi kan være til nytte i denne prosessen. Forfatterne nyanserer hvordan et tilfriskningsperspektiv kan hjelpe fysioterapeuten til å ha bedre strategier overfor mennesker med rusavhengighet og gir dermed et forslag til hvordan RETHOS kan imøtekommes.

Nøkkelord: Mennesker med rusavhengighet, fysioterapi, RETHOS.

Abstract

How to tailor physiotherapy practice for vulnerable groups? Physiotherapy approaches elucidated through theories of recovery and social awareness

Introduction: In 2020, a new national guideline for the bachelor’s degree in physiotherapy will be introduced. In addition, new guidelines for all health and social education (RETHOS) will be introduced. These guidelines emphasize that bachelor candidates should have knowledge of social and health challenges such as neglect of care, violence, substance abuse and socio-economic problems.

Main part: The article describes how physiotherapists can better meet the health challenges of people who are in active substance (ab)use, based in theories of recovery, pedagogy related to health and social awareness. Studies show that people with a drug addiction often have extensive and complex health issues that physiotherapists have good knowledge about, and which are conditions in which physical therapy is indicated. Nevertheless, a Norwegian survey of living conditions shows that physiotherapy is not used by people with poor health and accompanying low social capital. Physiotherapists should strive to be better equipped to meet and get involved with these clients by providing their professional competence to people who neither know how to ask for help, nor what they need help for. Moreover, the authors argue that the approach towards these clients should start as a social process based in social and physical interaction rather than based in a relatively rigid structure of functional and physical examinations, testing and assessments.

Conclusion: An important message in this article is how recovery can be understood as a nonlinear process that starts with establishing a respectful reciprocal arena of interaction on the user’s premises where the person concerned explores how meaning can be created in his/her own life through curiosity, trial and error, and dialogue, and that physiotherapy can contribute in this process. The authors are nuancing how a recovery perspective can assist the physiotherapists in acquiring better strategies towards people with drug addiction challenges, and thus suggest how the new guidelines can be implemented.

Keywords: people with substance abuse, physiotherapy, RETHOS.

Innledning

Fra høsten 2020 vil en ny nasjonal retningslinje for bachelorutdanningen i fysioterapi tre i kraft (1). Samtidig innføres felles retningslinjer for alle helse- og sosialfagutdanningene (RETHOS) (2). Bakgrunnen er at helse- og velferdstjenestene ikke har hatt god nok innflytelse på innholdet i fagutdanningene, og stortingsmeldingen beskriver utdanningene som statiske (3). I tillegg hevdes det at kompetansen til nyutdannede kandidater ikke i tilstrekkelig grad imøtekommer tjenestenes kompetansebehov (3). Internasjonalt antydes det også at fysioterapeututdanningene ikke har tilpasset seg nye utfordringer, verken kulturelt eller sosioøkonomisk (4,5).

De nye forskriftene løfter spesifikt fram noen sårbare brukergrupper, og det understrekes at ‘kandidatene skal ha kunnskap om sosiale og helsemessige problemer inkludert omsorgssvikt, vold, overgrep, rus- og sosioøkonomiske problemer og kunne identifisere og følge opp mennesker med slike utfordringer’ (3). I gjeldende rammeplan for fysioterapeututdanning er ikke temaer som rus og avhengighet nevnt (6).

Undersøkelser viser at mennesker med rusavhengighet ofte har omfattende og sammensatte helseplager med hyppige sykehusinnleggelser, og ulike smertetilstander er en vanlig årsak (7). Pasienter med alvorlig ruslidelse har ofte samtidig psykisk sykdom, kalt ROP-lidelser (8). Forskning viser at rusavhengige i stor grad opplever å bli ekskludert fra offentlige arenaer der folk flest ønskes velkommen inn, som eksempelvis legevakt (7,9). Om de søker hjelp for akutt sykdom, risikerer de mer overflatisk behandling enn andre pasienter fordi rusmiddelpåvirkningen i seg selv tar oppmerksomheten (9).

En kartlegging av 59.225 personer med ruslidelser viser at 10% har omfattende fysiske helseplager som gir svært alvorlige konsekvenser i hverdagen og for framtidig helsetilstand (10). Dette øker særlig for mennesker over 50 år (10). Videre viser en undersøkelse blant 189 rusavhengige ved et norsk lavterskeltilbud at 34% har utfordringer med traumer, mer enn 50% strever med angst og depresjon, 58% svarer at de har søvnvansker og utfordringer med ensomhet og 33% oppgir at de har kroniske smerter (11). Undersøkelser viser at muskel- og skjelettplager, samt smerte generelt, er vanligere hos mennesker med rusavhengighet enn i den øvrige befolkningen (12,13). Til tross for dette viser levekårsundersøkelser i Norge at fysioterapi i liten grad benyttes av mennesker med dårlig helse og samtidig lav sosial kapital (13).

Når RETHOS nå pålegger helse- og sosialfagutdanningene i Norge å prioritere de mest sårbare innbyggerne, er dette i tråd med hovedprinsippet «Leaving no one behind» i bærekraftmålene (14). En oversikt over hva studenter lærer om rus- og avhengighetstematikk ved bachelorutdanninger i sosialt arbeid i Norge viser at de ikke er samkjørte nasjonalt, og at det i for stor grad er tilfeldig og læreravhengig hva studentene lærer (15). Det er ikke konsensus om hvilke temaer som bør regnes som basiskunnskap i en bachelorutdanning, eller hvilket omfang de ulike temaene skal ha, noe heller ikke RETHOS gir (2,15). Når det gjelder de øvrige bachelorutdanningene innenfor helsefag, inkludert fysioterapi, finner vi ingen tilsvarende studie som omtaler hva studentene lærer om rus og avhengighet.

Hensikt

Utgangspunktet for artikkelen er at mennesker med rusavhengighet har somatiske sykdommer de ikke får adekvat helsehjelp for, samtidig som RETHOS pålegger utdanningene å gi kandidatene kunnskap for å kunne identifisere og følge opp blant annet mennesker med rusavhengighet. Forfatterne har erfart at relasjonsdannelse, en helhetlig forståelse og anerkjennelse av den andres livssituasjon vil være avgjørende for hvordan fysioterapi tilbys mennesker med rusavhengighet. Dette har inspirert oss til å anvende et tilfriskningsperspektiv og sosial bevisstgjøring som eksempler på hvordan teoretiske perspektiv kan gjøres relevant for fysioterapipraksis. Ved å ta utgangspunkt i RETHOS’ nye retningslinjer søker artikkelen å belyse spørsmålet ‘Hvordan tilpasse fysioterapipraksis til sårbare grupper?’ Fokus vil være både på mennesker i en sårbar livssituasjon, eksemplifisert gjennom rusavhengige, og på fysioterapeutens tilnærming til brukergruppen. Artikkelen belyser hvordan fysioterapeutens kompetanse kan utvikles gjennom et tilfriskningsperspektiv kombinert med sosial bevisstgjøring.

Hoveddel

Begrepet tilfriskning har i dag liten plass i fysioterapi, men er utforsket og tematisert i en doktorgrad om fibromyalgi, og elementer hentet fra tilfriskningsperspektiver vil kunne gjenfinnes innen (re)habilitering og psykomotorisk fysioterapi (16). Teorier om tilfriskning og sosial bevisstgjøring bygger på vitenskapsfilosofiske forståelser av at kunnskap og mening produseres i sosial interaksjon gjennom ulike former for dialogiske prosesser (17). Dette er et teoretisk grunnlag som benyttes i rusbehandling, og for å belyse problemstillingen vil vi vurdere om tilfriskningsperspektivet kan anvendes i fysioterapipraksis til mennesker med rusavhengighet (16,18-20).

Antropologen Mattinglys utgangspunkt er at tilfriskning er en ikke-lineær prosess og handler om å hele en kropp som er blitt svekket av sykdom (19). I dette perspektivet blir tilfriskning forstått som en aktiv utforsking av hvordan liv kan leves, hva som er mulig og ønskelig, og hvordan man kan delta i samfunnet på egne premisser (16,18). Bedring handler altså ikke alltid om å bli frisk i en biomedisinsk forstand, men om å få tilgang på erfaringer som kan bidra til å se en fremtid med muligheter om et bedre liv, eller sagt med Mattinglys ord: ‘reveal possible worlds and possible selves worth striving for’ (19). Hva som står på spill, vil være individuelt og subjektivt erfart ut fra hvilke ønsker individet har. Tilfriskning er noe som skapes i en interaksjon mellom terapeut og klient, og Mattingly bruker begrepet ‘healing dramas’ for å beskrive hvordan tilfriskning innebærer å tilby pasientene hjelp til å forstå seg selv på nye måter for at livet skal kunne bli bedre (19).

Mattinglys forståelse resonnerer med Freires pedagogikk som tar utgangspunkt i at alle mennesker har potensiale til å jobbe for stadig nye muligheter til et rikere og mer meningsfullt liv, både individuelt og for fellesskapet (20). Filosofen og pedagogen Freire mener at dette kan skje i dialogiske møter med andre, hvor adekvate metoder bidrar til å utvikle evnen til å se kritisk på og utforske sin egen personlige og sosiale virkelighet (20). I dialog mellom helsepersonell og pasienter blir det ut fra et slikt perspektiv viktig å tilby pasienten mulighet til å forstå og påvirke de forhold som preger dennes verden, for å bidra til et mer meningsfylt liv (18-20).

Helseutfordringer hos mennesker med rusavhengighet

Avhengighet er beskrevet i internasjonale diagnosemanualer som tilstander der rusmiddelbruken utvikler seg til å bli viktigere enn basale behov som mat, søvn og positive, menneskelige relasjoner (21,22). Rusavhengighet har innvirkning på atferdsmessige, kognitive og fysiologiske fenomener, og etter gjentatt stoffbruk kan personene være urolige, smerteplaget, deprimerte og utmattet, også kalt ‘wicked problems’ (9,23).

Å leve med rusavhengighet innebærer ofte å være preget av en kronisk høy spenningstilstand, utmattelse og helsekollaps (9,22). Mennesker med rusavhengighet kan ha sosiale utfordringer med liten tillitt til andre mennesker og også oppleve stigmatisering og skam (9,23). Mange har høy forekomst av muskel- og skjelettsmerter og feilstillinger i ledd, i tillegg har de redusert funksjon. Nevrologiske problemstillinger som perifere skader i form av dropp-hånd og dropp-fot, kan være en følge av langvarig rusbruk (9). Hjerneslag, KOLS og pneumoni, samt nedsatt perifer sirkulasjon etter gjentakende injisering er vanlig blant mennesker med rusavhengighet (9). Dette er tilstander som fysioterapeuter har god kunnskap om og tilstander der fysioterapi er indisert. Likevel er våre observasjoner fra flere behandlingsinstitusjoner at fysioterapi er lite tematisert og etterspurt for og av mennesker med rusavhengighet, noe som sammenfaller med funnene i undersøkelsen fra Statistisk Sentralbyrå (13,24).

Hvilken tilnærming bør fysioterapeuter ha i møte med mennesker med rusavhengighet?

Når vi belyser fysioterapi og operasjonaliseringen av RETHOS, tilstreber vi en kritisk og nyansert refleksjon basert på de ulike forfatternes bakgrunn og erfaring. Forfatterne har bred erfaring fra arbeid med mennesker med rusavhengighet, noe som bidrar til forståelsen for og tilnærmingen til tematikken. Vi er tre fysioterapeuter som i ulike sammenhenger har erfart en tilkortkommenhet i møte med rusavhengige. Et eksempel er da en student ba om veiledning med hensyn til en skulderskade hos en pasient. En av forfatterne, som var veileder for studenten, ble med til pasienten for å se på skaden sammen med studenten. Veilederen presenterte seg og engasjerte seg i studentens behov for en ‘second opinion’. Hun registrerte at pasienten unngikk blikk-kontakt og erfarte at pasienten heller ikke responderte på anmodningen om å bevege armen, slik det ble oppfordret til. Veileder opplevde da at tilnærmingen var uhensiktsmessig og nærmest kontraproduktiv, og det ikke ble rom for å gjennomføre den tiltenkte testingen. Denne hendelsen ble en vekker og en erkjennelse av at møtet var for dårlig forberedt og at det ble utvist en mangelfull ivaretakelse av pasientens behov. Vi har erfart flere lignende situasjoner, noe som har forsterket behovet for å forstå hvordan fysioterapi kan utøves og samtidig bedre tilpasses for å hjelpe brukergruppen.

To av forfatterne har deltatt i ERASMUS+-prosjektet ‘Relevance in practice placements – inclusion of marginalized people’ (RIPP) (24) som omhandlet fysioterapi og studentpraksis til sårbare grupper som innsatte, hjemløse og mennesker med rusavhengighet. Forfatterne praktiserte selv samtidig som de veiledet fysioterapeutstudenter i praksis, og på denne måten bidro prosjektet til en begynnende utforskning av feltet. Både studenter og veiledere erfarte betydningen av at helsepersonell viser forståelse og anerkjennelse for den andres valg og livssituasjon (24). Resultatene fra prosjektet viste at fysioterapitilnærming basert i undersøkelse og målsetting kan være en barriere for kontaktskaping. Dette er i tråd med forfatternes erfaringer fra andre praksisarenaer der mennesker med rusavhengighet har vært brukergruppen som i privat fysioterapipraksis, ved lavterskeltiltak og i behandlings- og rehabiliteringsinstitusjoner.

Mennesker med rusavhengighet er en brukergruppe som ofte opplever å bli forhåndsdømt i samfunnet, også i helsevesenet (7,9,12), og da er det av særlig stor betydning å legge vekt på samtale og samvær for å komme i kontakt og bidra til å skape relasjon og dialog (20,24). Erfaringer viser at for å få til dette må fysioterapeuten ‘by på seg selv’ ved å være sosial og deltakende (24,25). Det kan handle om tilstedeværelse i et sosialt fellesskap over tid for å etablere tillitsforhold ved ulike lavterskeltilbud, ved fritidsaktiviteter eller på ulike rehabiliterings- eller behandlingsinstitusjoner hvor man møter mennesker med rushistorikk (5,24,25).

Rus kan dekke enkeltes behov for intense opplevelser, og noen ganger er bruk av rusmidler limet som kobler dem sammen med andre mennesker (26). Dette viser et mere nyansert bilde av ruserfaringer, også de positive sidene (26). Det er mange årsaker til at rusbruk opprettholdes og at tilbakefall til rusmiddelbruk finner sted (26). Å være nysgjerrig på nyanserte bilder av ruserfaring innebærer å tilby brukeren en subjektposisjon hvor de opplever å bli respektert og ivaretatt for den de er, som mer enn rusavhengig (27). Nysgjerrigheten kan være identitetsbyggende for den enkelte, og dermed også bidra til å redusere opplevelse av stigma (23). Målet er at den enkelte skal kunne leve et meningsfullt liv, der myndiggjøring og gjenvinning av kontroll over eget liv er sentrale elementer (20,27). For den enkelte innebærer dette blant annet å utforske og utvikle ny forståelse av kroppens tåleevne i hverdagen, og at fysioterapeuten kan støtte opp om tilfriskningsprosessen og bidra til en aktiv utforsking av hvordan liv kan leves (18-20,25,28).

I følge Mattingly handler tilfriskning om at pasienten, gjennom samhandling med terapeuten, skal få opplevelser som kan hjelpe dem til å se seg selv og sin egen situasjon i et nytt lys (19). Erfaringer viser at for noen er ett godt møte tilstrekkelig for å legge til rette for positive kroppslige opplevelser, og én erfaring med å være i kontakt med egen kropp for et øyeblikk kan gjøre en forskjell (28). Slike opplevelser bidrar som en viktig kilde til håp og handling (19).

Tilfriskningsperspektivet forutsetter at fysioterapeuten går inn i relasjonen med åpenhet og respekt og at man legger til rette for ikke-lineære prosesser i større grad enn resultatorientering (19,25). Da utøver fysioterapeuten tilfriskningsperspektivet i praksis, og det vil utvikles en forståelse av behandling som en sosial prosess, der mening skapes ved at pasienten erfarer på nye måter i samhandling med fysioterapeuten (28). Det skjer når brukerens egne erfaringer ansees som likeverdige med fagkunnskap, og slik utvikles brukerorienterte og samarbeidsbaserte tjenester (19,28). For fysioterapeuten kan gjensidige læringsprosesser føre til et utvidet terapeutisk repertoar og en individualisering av tilbudet til den enkelte (25,29).

På hvilken måte utfordrer RETHOS dagens kunnskapsgrunnlag i fysioterapi?

Fysioterapikunnskap trekker i dag på biomedisinske, sosiokulturelle, pedagogiske og psykologiske perspektiver (4-6). Dette kunnskapsgrunnlaget åpner for at man kan benytte forskjellige tilnærminger overfor ulike brukergrupper. Når RETHOS påpeker at man skal bidra med relevant kompetanse til sårbare grupper, viser det til at man hittil ikke har klart å nå alle (2).

Ifølge rammeplanen for fysioterapiutdanning skal undersøkelse, kartlegging og vurdering inngå i alle fysioterapitiltak (6). Å sette konkrete og målbare mål innenfor en gitt tidsramme blir dermed et sentralt verktøy for fysioterapeuter (5,6). Denne tenkningen bygger på en forståelse av at det finnes konkrete målbare manifestasjoner av pasientens problem, som man ønsker å endre. Basert på de beskrevne somatiske helseutfordringene til mennesker med rusavhengighet kan en slik tilnærming være hensiktsmessig, men livsutfordringene til de samme menneskene forutsetter at behandlingen starter som en sosial prosess, slik flere beskriver (5,28,29). Fysioterapi til denne pasientgruppen er sammensatt og kompleks, og det krever at fysioterapeuten kan være både spesifikk, reflekterende og sensitiv for pasientenes uttrykk (5,28). Ved å basere fysioterapi i sosial og fysisk samhandling, fremfor en fastlagt struktur som består av undersøkelse, kartlegging og vurdering, settes det krav til fysioterapeutens forståelse for pasientens utfordringer. Det vil påvirke valg av videre tilnærminger som passer den enkelte pasient (5,19,23,27). Prosessen er avhengig av de teoretiske perspektivene fysioterapeuten har tilgjengelig og finner relevant (5,25,30). Dette vil igjen danne forståelsesrammen fysioterapeuten møter brukeren med og får betydning for både tilnærming og innhold (5,25,30).

I arbeidet med artikkelen har vi valgt å anvende tilfrisknings- og sosiale bevisstgjørings-perspektiver som eksempler for å imøtekomme RETHOS’ utfordringer. Det er trolig behov for ytterligere forskning omkring tematikken, og andre teoretiske perspektiver fra humaniora og samfunnsvitenskap vil også kunne bringe ny kunnskap om fysioterapeuters tilnærming til sårbare grupper.

Avslutning

Artikkelen belyser hvordan tilfrisknings- og sosial bevisstgjøringsperspektiver kan bidra til at fysioterapeuter utvikler relevante og nødvendige tilnærmingsstrategier til mennesker med rusavhengighet. Et viktig spørsmål er hvordan tilfriskning kan forstås som en ikke-lineær prosess som starter med å etablere respekt og tillit på brukerens premisser. Teoretiske perspektiver styrer refleksjoner, vurderinger og handlinger. For at fysioterapeuter skal kunne være i stand til å identifisere og følge opp sårbare grupper, slik RETHOS forutsetter, vil det være sentralt å rette blikket mot pedagogiske og mellommenneskelige elementer ved fysioterapeutens fagutøvelse.

Referanser

1. Universitets- og høgskoleloven. 2005. Forskrift om nasjonal retning for fysioterapeututdanning av 2019-03-15-410

2. RETHOS. 2019. Forskrift om felles rammeplan for helse- og sosialfagutdanninger av 2017-09-06-1353

3. St.meld. nr. 13 (2011–2012) Utdanning for velferd – Samspill i praksis. Oslo; Regjeringen, 2012.

4. Macdonald H, Nicholls DA. Teaching physiotherapy students to “be content with a body that refuses to hold still”. Physiotherapy Theory and Practice 2017; 33: 303–15. DOI: 10.1080/09593985.2017.1302027

5. Shaw JA, DeForge RT. Physiotherapy as bricolage: Theorizing expert practice. Physiotherapy Theory and Practice 2012; 28(6): 420-27. DOI: 10.3109/09593985.2012.676941

6. Rammeplan 2004 Rammeplan for fysioterapiutdanning av 2004-07-01

7. St.meld. nr. 30 (2011–2012) Se meg! En helhetlig rusmiddelpolitikk alkohol – narkotika – doping. Oslo; Regjeringen, 2012.

8. Helsedirektoratet [Internett]. Oslo; Helsedirektoratet 2012 [hentet 28.12.2019] Tilgjengelig fra https.//helsedirektoratet.no/retningslinjer/samtidig-ruslidelse-og-psykisk-lidelse-rop-lidelser

9. Legeforeningen [Internet]. Oslo; Legeforeningen 2015 [hentet 28.12.2019] Tilgjengelig fra https://beta.legeforeningen.no/contentassets/cfc76ddd8c2145b1b572e28434d899d8/innspillsrapport-et-fullverdig-liv.pdf

10. Tjenestemottakere med rusproblemer og psykiske helseproblemer i kommunene BRUKERPLAN - ÅRSRAPPORT 2018. Helse Stavanger 2019 ISBN: 978-82-93390-18-3

11. Frelsesarmeen [Internett]. Oslo; Frelsesarmeens rusomsorg 2019 [hentet 09.08.2019] Tilgjengelig fra https://frelsesarmeen.no/no/vart_arbeid/rusomsorgen/

12. St.meld. nr. 13 (2018–2019) Muligheter for alle - Fordeling og sosial bærekraft. Oslo; Regjeringen, 2019.

13. Lunde ES, Otnes B, Ramm J. Sosial ulikhet i bruk av helsetjenester. En kartlegging. Oslo; Statistisk Sentralbyrå, 2017.

14. St.meld. nr. 19 (2018–2019) Folkehelsemeldinga — Gode liv i eit trygt samfunn. Oslo; Regjeringen, 2019.

15. Svendsen TS, Selseng LB, Galvani S. Developing education on problematic substance use in Norwegian social work bachelor’s degree- Social Work Education 2019; 38(4): 544-51. DOI: 10.1080/02615479.2018.1556630

16. Grape, HE. Becoming and Staying healthy from Fibromyalgia- a qualitative explorative study (doktoravhandling). Oslo; Universitetet i Oslo, 2017. 74s.

17. Johannessen LEF, Rafoss TW, Rasmussen EB. Hvordan bruke teori? 1. utg. Oslo, Universitetsforlaget AS, 2018. 339s.

18. Frank AW. Letting Stories Breathe: A Socio-Narratology. 1. utg. Universiy of Chicago Press; 2010. 224s.

19. Mattingly, C. Den narrative udvikling i nyere medicinsk antropologi. Tidsskrift for Forskning i Sygdom og Samfund, 2005;2(2): 13-40. DOI: 10.7146/tfss.v2i2.460

20. Freire P. Pedagogy of the Oppressed. 1. utg. London, Herder & Herder; 1970. 198s.

21. Davidson L, Andres-Hyman R, Bedregal L, et al. From “double trouble” to “dual recovery”: integrating models of recovery in addiction and mental health. Journal of Dual Diagn (2008) 4(3):273–90. DOI: 10.1080/15504263.2014.975004

22. American Psychiatric Assosiation [Internett]. USA; 2019 [hentet 02.01.2020] Tilgjengelig fra https://psychiatry.org/psychiatrists/practice/dsm

23. Fugletveit R, Tonholm T. Rehabilitering etter langvarig rusavhengighet: «To liv i ett»: en kvalitativstudie om å bli rusfri. Rapport; Høgskolen i Østfold. 2013.

24. Up2Europe [Internett]. Brussel; 2018 [hentet 20.12.2019] Tilgjengelig fra https://up2europe.eu/european/projects/relevance-in-practice-placements-inclusion-of-marginalized-people_85641.html

25. Nicholls DA, Holmes D. Discipline, desire, and transgression in physiotherapy practice. Physiotherapy Theory and Practice 2012; 28(6): 454-65. DOI: 10.3109/09593985.2012.676940

26. Veseth M, Moltu C, Svendsen TS et al. A Stabilizing and Destabilizing Social World: Close Relationships and Recovery Processes in SUD. Journal of Psychosocial Rehabilitation and Mental Health 2019; 6(1): 93-106 DOI: 10.1007/s40737-019-00137-9

27. Langaas AG, Grape, HE, Sylliaas H et al. Om å bli venn med hverdagen – erfaringer fra å delta i gatefotball. Fysioterapeuten 2016; 9: 22-7.

28. Rosberg, S. Kropp, varande och mening i ett sjukgymnastiskt perspektiv (doktorgradsavhandling). Göteborg, SW. Göteborgs Universitet, Institutionen för socialt arbete, 2000. 347 s.

29. Schriver N, Engelsrud G. Rehabilitation of a Knee Injury: Tensions Between Standard Exercises and Lived Experiences. Journal of Sports and Social Issues, 2011; 35: 22-32. DOI: 10.1177/0193723510397257

30. Øberg GK, Normann B, Gallagher S. Embodied Enactive Clinical Reasoning. Physiotherapy practice 2015; 31(4): 244-252.