Hjerterehabilitering i primærhelsetjenesten

Birgitta Blakstad Nilsson, fysioterapeut, postdoktor, Institutt for helse og samfunn, Avdeling for helsefag, Universitetet i Oslo. b.b.nilsson@medisin.uio.no

Pernille Lunde, fysioterapeut, MS.c., Norsk idrettsmedisinsk institutt og Lovisenberg Diakonale sykehus.

Haakon Kiil Grøgaard, Ph.D., overlege ved Kardiologisk avdeling, Oslo universitets-sykehus, Rikshospitalet. 

Denne vitenskapelige originalartikkelen er fagfellevurdert etter Fysioterapeutens retningslinjer, og ble akseptert 29.7.2015. Studien ble vurdert til ikke å være fremleggelsespliktig av Regional komité for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk (REK). Studien er godkjent av personvernombudet ved Oslo universitetssykehus. Studien er registrert ved clinicaltrials.gov, med reg.nr. NCT02249260. Ingen interessekonflikter oppgitt.

Artikkel i PDF kan leses i Fysioterapeuten Eblad.

Sammendrag

Hensikt: Å evaluere endring i fysisk form og helserelatert livskvalitet (LK) hos koronar- og hjerteopererte pasienter etter hjerterehabilitering i primærhelsetjenesten.

Design: En intervensjonsstudie med høy intensitet intervalltrening i 12 uker med pre- og postmålinger.

Materiale og metode: Fra januar 2011 til og med november 2014 ble 169 pasienter (88 hjerteopererte og 81 med akutt koronarsyndrom) inkludert til 12-ukers hjerterehabilitering med gruppebasert høy intensitet intervalltrening og veiledning (Ullevålsmodellen). Fysisk form ble målt med maksimalt oksygenopptak (VO2peak) og prestasjonsevne (tid til utmattelse, stigning og fart på tredemølle). LK med spørre-skjemaet, COOP-WONCA. Fysisk form og LK ble målt ved oppstart og etter 12 uker.

Resultat: Totalt 154 (91 %) fullførte >80 % av treningstimene og 86 % ble testet etter 12 uker. VO2peak økte klinisk signifikant med 4,1 ± 3,4 ml/kg/min (p<0,001) og prestasjonsevne med 76 ± 50 sekunder (p<0,001), samt 0,5 ± 0,8 km/t (p<0.001) og 1,8 ± 1,9 % helning (p<0,001) på tredemølle. Endring i LK fra før til etter intervensjon var statistisk signifikant bedre for samtlige domener i COOP-WONCA og klinisk signifikant for fysisk form og endret helse. Ingen alvorlige hendelser under test eller trening.

Konklusjon: Hjerterehabilitering med Ullevålsmodellen i 12 uker resulterte i signifikant og klinisk viktig endring i fysisk form, prestasjonsevne og LK.

Nøkkelord: Hjerterehabilitering, høyintensitets intervalltrening, fysisk form, helse-relatert livskvalitet, Ullevålsmodellen.

Title: Cardiac rehabilitation in primary care

Abstract

Aim: The aim of the present study was to evaluate exercise capacity (EC) and health related quality of life (HRQoL) in coronary and cardiac surgical patients after cardiac rehabilitation with the Norwegian Ullevaal model. 

Design: An intervention study with high intensity interval training for 12 weeks with pre-post design.

Materials and methods: A total of 169 consecutive patients (88 patients after heart surgery and 81 patients with acute coronary syndrome) attending a 12-week comprehensive outpatient CR program with high intensity interval training (the Norwegian Ullevaal model) were evaluated for EC and HRQoL at entry and after completion of the program. EC was assessed with a peak exercise capacity (VO2peak) and HRQoL with self-report using the COOP-WONCA questionnaire.

Results: A total of 154 patients (91 %) completed > 80 % of the intervention and 86 % were re-tested after completion of the program without any severe adverse events. VO2peak increased from 31.4 ±7.3 to 35.5 ± 8.5 ml/kg/min (p <0.001). HRQoL was statistically significantly improved for all domains (p<0.001).

Conclusion: EC and HRQoL life were clinical and significantly improved after 12 weeks of high intensity interval training in primary care.

Keywords: Cardiac rehabilitation, High intensity interval training, Exercise capacity, Quality of life and The Norwegian Ullevaal model.

Bakgrunn

God fysisk form predikerer overlevelse hos så vel koronarsyke som friske (1). Rehabilitering som inkluderer aerob kondisjonstrening har vist å bedre prognose og anbefales som en del av behandlingen til pasienter med koronar hjertesykdom (2, 3). Ullevålsmodellen har vist seg å være en meget godt egnet treningsmodell for pasienter med kronisk hjertesvikt, både på kort- og lang sikt (4). Pasienter med kronisk hjertesvikt har dog en annen patofysiologi, er eldre og har en betydelig lavere fysisk form enn pasienter med koronarsykdom.

Det finnes mange modeller for hjerterehabilitering nasjonalt og internasjonalt. Flere randomiserte studier de siste tiår har vist at intervalltrening med høy intensitet er mer effektivt for å øke maksimalt oksygenopptak (VO2max) sammenlignet med moderat intensitet (5-7). I Norge har det spesielt vært rettet stor oppmerksomhet på intervalltreningsmodellen, 4 x 4 (6). Ullevålsmodellen er gruppebasert intervalltrening med høy intensitet (85-95 % av maksimal hjertefrekvens (HFmax)) til motiverende musikk samt veiledning om livsstilsendring (8). Til tross for at modellen har lang tradisjon i Norge og er mye brukt i spesialisthelsetjenesten, er den ikke tidligere evaluert som en modell for hjerterehabilitering til koronar- og hjerteopererte pasienter i primærhelsetjenesten.

Direkte måling av VO2max blir betraktet som gullstandard når det gjelder å bestemme aerob kapasitet (fysisk form) (9). Endring i VO2max på ≥ 1 MET (metabolic equivalent tilsvarende ≈ 3,5 ml/kg/min) regnes som en klinisk signifikant endring i fysisk form (10). I tillegg er en økning i fysisk form ≥ 1 MET i løpet av et 12-ukers hjerterehabiliteringsprogram  assosiert med signifikant redusert mortalitet, med inntil 30 % for pasientene med dårligst fysisk form(11). Internasjonale retningslinjer anbefaler testing før oppstart av trening (9), men direkte måling av VO2max er en lite benyttet metode for evaluering av fysisk form i spesialisthelsetjenesten og på rehabiliteringsinstitusjoner.

Samhandlingsreformen forutsetter at rehabiliteringen skal foregå der pasienten bor. Det er viktig å evaluere rehabiliteringsmodeller, spesielt med hensyn til klinisk viktig endring i fysisk form, da bedring i VO2max er vist å redusere nye hjertehendelser og mortalitet (11). Dette for å kunne anbefale hjerterehabilitering i primærhelsetjenesten.

Hensikten med denne studien var å evaluere endring i fysisk form og livskvalitet hos koronar- og hjerteopererte pasienter etter hjerterehabilitering med Ullevålsmodellen.

Materiale og metode

Oslo HeartEx-studien er en prospektiv kohortestudie som utgår fra Norsk idrettsmedisinsk institutt (NIMI) i samarbeid med Oslo universitetssykehus. Artikkelen er basert på en klinisk intervensjonsstudie med pre- og postmålinger utført i perioden januar 2011 til november 2014. Studien ble vurdert til ikke å være fremleggelsespliktig av Regional komité for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk (REK Sør-Øst) (2011/553). Avidentifiserte data er lagret på Oslo universitetssykehus sin forskningsserver og godkjent av personvernombudet.

Fra 15.01.2011 til 05.11.2014 har vi inkludert 169 pasienter som danner grunnlag for evaluering av Ullevålsmodellen som høyintensitets trenings- og rehabiliteringsmodell til pasienter henvist til poliklinisk hjerterehabilitering. Inklusjonskriteriene var alle kvinner og menn over 20 år med koronarsykdom og/eller klaffkirurgi, henvist til hjerterehabilitering på NIMI. Eksklusjonskriterier var: restiskemi ved arbeidsbelastningstest, muskel- og skjelettforandringer som begrenset pasientens fysiske kapasitet mer enn deres hjertesykdom, ubehandlede arytmier, kronisk hjertesvikt eller obstruktiv lungesykdom med forsert vital kapasitet < 60 % av forventet. Figur 1 viser antall deltakere som ble inkludert.

Før oppstart av rehabilitering gjennomgikk alle pasienter en konsultasjon hos kardiolog som inkluderte hvile-EKG, sittende blodtrykksmåling og en arbeidsbelastningstest med direkte måling av VO2peak. Pasienter med alvorlige arytmier eller iskemi ble henvist til ny utredning. Etter at pasientene var klarert for trening, fikk pasientene en konsultasjon hos fysioterapeut med journalføring av demografiske data og treningsvaner. Pasienter med ortopediske eller pulmonale begrensninger på arbeidsbelastningstesten fikk delta på hjerterehabilitering etter samme modell med individuelle tilpasninger, men ble ikke inkludert i studien.

Utfallsmål

Oksygenopptak ble målt med Sensor Medics Vmax hvor man samler opp ekspirasjonsluften hvert halve minutt. Den høyeste målte verdien ble registrert som VO2peak. Det ble utarbeidet to standardiserte protokoller på tredemølle; en gå-protokoll (oppstart 3,5 km/t og 0 % helning i to minutter etterfulgt av økt hastighet med henholdsvis 0,5 km/t og helning med 1 % per minutt) og en løpe-protokoll (oppstart 5 km/t og 0 % helning i to minutter etterfulgt av henholdsvis økt hastighet med 1 km/t og 2 % helning per minutt). Hjertefrekvens ble registret kontinuerlig med 12-avledet EKG  (Cardiosoft V6.61). HFmax ble estimert som høyeste registrerte hjertefrekvens + 5 slag. For å evaluere prestasjonsevne ble alle pasienter retestet etter samme protokoll, slik at tid til utmattelse, fart og hellningsgrad på tredemølle ble registrert.

Før arbeidsbelastningstesten fylte pasienten ut et generisk livskvalitetskjema, COOP-WONCA, som er utviklet for bruk i primærhelsetjenesten (12). COOP-WONCA består av seks spørsmål som omfatter pasientens subjektive opplevelse av fysisk form, følelsesmessige problemer, daglige aktiviteter, sosiale aktiviteter, endring i helse og samlet helsetilstand de siste to uker. Skjemaet er funnet valid med hensyn til å fange opp endring i generell helse og funksjon i fysioterapipraksis (13) og er i omfattende bruk i forskning og klinikk, både nasjonalt og internasjonalt (12). Hver variabel måles ved hjelp av en fempunkts skala med tall (1-5), samt med tekst og figurer. Ettersom treningen varte i 12 uker og hensikten var å evaluere hele intervensjonsperioden, valgte vi en modifisert utgave av spørsmålet som omhandler endring i helse. «Hvordan vil du bedømme helsen din i dag, fysisk og psykisk, sammenlignet med for to uker siden» ble ved re-test modifisert til «…sammenlignet med for 12 uker siden». 

Intervensjon

På bakgrunn av resultatene fra arbeidsbelastningstesten ble pasientene fortløpende inkludert i treningsgrupper med to forskjellige nivåer. Nivå 1 bestod av pasienter med  VO2peak > 30 ml/kg/min og nivå 2 av pasienter med VO2peak < 30 ml/kg/min og/eller alder over 60 år. Ullevålsmodellen er tidligere beskrevet som en treningsmodell til pasienter med kronisk hjertesvikt av Nilsson og medarbeidere (8). Treningen er gruppebasert og består av 10-12 minutters oppvarming, etterfulgt av tre ganger seks til åtte minutter med gradvis økende intensitet (to til tre minutter mellom 85 og 95 % av maksimal hjertefrekvens (HFmax)), med seks til åtte minutters styrke- og bevegelighetstrening mellom intervalløktene. Øvelsesutvalget og intensiteten er tilpasset gruppens funksjonsnivå og ledes av fysioterapeut til motiverende musikk som oppmuntrer til optimal innsats. Treningen avsluttes med nedtrapping, uttøying og avspenning. Total treningstidtid var 45-50 minutter per gang, to ganger per uke i totalt 12 uker. Hver treningstime ble etterfulgt av informasjon/veiledning om livsstilsrelaterte tema i totalt 15 til 20 minutter. Alle benyttet pulsklokke (Polar RS800) på minimum to av de første fire treningstimene for å sikre riktig intensitet på treningen. Pasientene ble oppfordret til å oppnå 85-95 % av individuell HFmax og opplevd anstrengelse på Borg skala (14) 15-17 i minimum to minutter på alle de tre intensitetstoppene. Alle fikk tilpasset individuelt treningsprogram i treningsavdelingen eller utendørs (intervalltrening i motbakke) og ble oppfordret til egentrening en gang per uke. Det var i tillegg regelmessig tilbud om klasseromsundervisning med klinisk ernæringsfysiolog.

Statistisk analyse

Demografiske data er presentert med gjennomsnitt (± SD) eller antall personer (%). Parede t-tester ble benyttet for å undersøke endring fra pre- til posttest for fysisk form og COOP-WONCA. SPSS versjon 22 ble benyttet for alle analyser.

Resultater

Totalt 212 pasienter ble henvist til hjerterehabilitering ved NIMI i perioden januar 2011 til november 2014. Av disse ble 169 (80 %) inkludert i studien (figur 1). Kliniske karakteristika fremgår av tabell 1. Andelen menn var 84 %, og gjennomsnittsalder for kvinner og menn var henholdsvis 55 ± 10 og 56 ± 10 år (spredning 27 til 75 år).

Det var totalt 15 pasienter (9 %) som ikke ble re-testet. Årsakene var; <80 % deltakelse på trening (n=10) eller annen sykdom i treningsperioden (n=5). Ytterligere syv pasienter ble ikke inkludert i analysene grunnet iskemi eller arytmi på re-test (n=4), lekkasje på maske (n=1) eller ikke dokumentert >85 % av HFmax på trening (n=2). Ingen alvorlige hendelser, definert som hjertestans eller akutt hjerteinfarkt, ble registrert under test eller trening. VO2peak økte i gjennomsnitt med 4,1 ml/kg/min ± 3,4 og tid til utmattelse med 76 ± 50 sekunder, 0,5 ± 0,8 km/t og 1,8 ± 1,9 % helning på tredemølle (alle med p<0,001). Endringer fra pre- til posttest fra arbeidsbelastningstesten er presentert i tabell 2. Gjennomsnittlig endring i livskvalitet fra pre-til posttest var statistisk signifikant bedre for samtlige domener (p<0,001) (tabell 2).

Diskusjon

De viktigste funnene i denne studien er en klinisk viktig bedring av fysisk form og helserelatert livskvalitet hos pasientene som fullførte hjerterehabilitering med Ullevålsmodellen. De totale kostnadene knyttet til kardiovaskulær sykdom er forventet å tredoble seg de neste 20 år (15), noe som belyser nødvendigheten av kostnadseffektive intervensjoner som bedrer kardiovaskulær helse. En gjennomsnittlig økning i VO2peak på 4,1 ml/kg/min er en klinisk viktig endring og tilsvarer resultater fra norske populasjoner som har trent intervalltrening etter 4x4-metoden (6, 16-18). I tillegg til økt VO2peak har en økning i prestasjonsevne (tid til utmattelse) på ett minutt eller mer vist å redusere risiko for kardiovaskulær død med 8,6 % for hvert minutts økning (19). Totalt 55 pasienter økte ikke VO2peak ≥ 3,5 ml/kg/min men 44 av disse hadde en økt prestasjonsevne på ≥ ett minutt. På bakgrunn av disse resultater kan vi anse Ullevålsmodellen som en effektiv rehabiliteringsmodell med hensyn til å øke fysisk form, og resultatene viser at stabile koronarpasienter og hjerteopererte ikke nødvendigvis må rehabiliteres på sykehus eller i rehabiliteringsinstitusjoner. Forfatterne mener det er hensiktsmessig å dele inn gruppene etter alder og funksjon for å få best mulig individuelt utbytte av gruppebasert trening i en heterogen populasjon.

En belastningstest før oppstart av hjerterehabilitering er primært en funksjonell evaluering av fysisk form, kronotrop og inotrop respons under belastning, samt å avdekke rytmeforstyrrelser samt symptomer og tegn på iskemi. Testen gir også et nødvendig grunnlag for individuell dosering av trening siden formelen 220 minus alder i utgangspunktet er ukorrekt (20). Klinisk praksis viser også at en belastningstest har meget høy nytteverdi for den enkelte pasient med hensyn til trygghet i forbindelse med trening. I et fokusgruppeintervju av kvinner som deltok på hjerterehabilitering avdekket diskusjonen at informantene så testen som en drivkraft til å trene og at gjentatte tester ga dem mulighet til å konkurrere med seg selv (21).

En viktig del av hjerterehabiliteringen er klinisk overvåking av behandlingsrespons og uønskede effekter av medisinering, spesielt med hensyn til betablokker. Arbeids-EKG og ergospirometri er i tillegg til å være av vesentlig betydning for dosering av trening også et nyttig verktøy for medikamentjusteringer. Endringer i medisinering fordrer etter vårt syn et nært samarbeid mellom fysioterapeut og kardiolog i rehabiliteringsperioden. I denne studien valgte kardiologen å endre eller seponere betablokker hos 30 % av pasientene ved oppstart og hos 21 % ved retest. De fleste endringene var nedtrapping eller seponering av betablokker i forbindelse med test eller trening på bakgrunn av lav kronotrop respons ved belastning eller bivirkninger ved trening. Bivirkninger av betablokker kan være demotiverende for treningsgleden og for mange pasienter er det oppløftende å få informasjon om at trening i noen sammenhenger vil være et alternativ til medikamentell behandling. Dette gjelder primært pasienter med god venstre ventrikkelfunksjon som er normotensive og fullstendig revaskularisert. Det finnes få studier hvor trening og risiko for død har vært undersøkt. En nylig publisert meta-epidemiologisk studie (22) viste at trening og medisinsk behandling har samme effekt på overlevelse hos pasienter med koronar hjertesykdom. Er tiden moden for en randomisert rehabiliteringsstudie med betablokker versus placebo hos postinfarktpasienter som er revaskularisert og med en venstre ventrikkel ejeksjonsfraksjon >50 %?

Den enkeltes pasients opplevelse av sin funksjon og helse, samt opplevd effekt av tiltak anses i dag som viktig å evaluere i helsetjenesten (12). Den primære fordelen ved bruk av COOP-WONCA sammenlignet med andre spørreskjemaer som evaluerer livskvalitet er dens kliniske nytteverdi. Det krever ingen komplisert syntax for analysering av data, og endring kan raskt formidles både til pasienten og ved epikrise til henvisende lege. Oss bekjent er COOP-WONCA ikke tidligere benyttet i evaluering av hjerterehabilitering. Sammenlignet med en norsk referansebefolkning (Ullensakerundersøk-elsen) hadde pasientene i denne studien i gjennomsnitt tilnærmet like verdier som kvinner og menn i alderen 54-56 år (12). Det var imidlertid relativt store standardavvik, noe som viser store individuelle forskjeller. Pasientene nådde en takeffekt ved spørsmålene som omhandlet daglige- og sosiale aktiviteter. Depressive symptomer er rapportert hos om lag 30 % av koronarpasienter (23). COOP-WONCA er et valid og nyttig verktøy for screening av psykiske lidelser i primærhelsetjenesten (24). I tillegg til å evaluere pasientenes egen opplevelse av funksjon og livskvalitet ble spørsmål som omhandlet følelsesmessige problemer benyttet aktivt ved individuelle samtaler i rehabiliteringsperioden. Pasienter som rapporterte 3 eller dårligere på spørsmålet om følelsesmessige problemer ved inklusjon fikk tilbud om individuell samtale med psykolog. Et flertall av disse pasientene oppga opplevelse av bedring kort tid etter oppstart av trening, og det var kun tre pasienter som takket ja til individuell oppfølging.

En svakhet ved denne studien er at den mangler en kontrollgruppe. En intervensjonsstudie med pre- og postmålinger er dog egnet til å evaluere en klinisk viktig endring av et tiltak. En studie som randomiserer pasientene til enten døgn- eller dagbasert rehabilitering ville være av stor interesse, men har tidligere vist seg å være utfordrende med hensyn til akseptering av randomisering til henholdsvis døgn- eller dagbasert rehabilitering (25). Det er en styrke at studien inkluderer standardiserte testprosedyrer og gullstandard for evaluering av fysisk form. Dette er den første studien som evaluerer endring i fysisk form med VO2peak og prestasjonsevne hos koronarpasienter som har deltatt på poliklinisk hjerterehabilitering med Ullevålsmodellen i primærhelsetjenesten. Fremtidige studier bør sammenstille effektresultater med oversikter over omfang og kostnader av rehabiliteringen, og dermed bidra til analyser av kostnad-nytte-effekt.

Konklusjon

Hjerterehabilitering i primærhelsetjenesten med Ullevålsmodellen i 12 uker resulterte i en signifikant og klinisk viktig endring i V02peak og prestasjonsevne, samt helserelatert livskvalitet, hos stabile koronar og hjerteopererte pasienter. Våre funn er med på å forsterke oppfattelsen av at stabile hjertepasienter ikke nødvendigvis må rehabiliteres på døgnbaserte rehabiliteringsinstitusjoner eller på sykehus. Ved å bedre koordinering samt ressursbruk, og ved å legge til rette for effektive intervensjoner, vil hjerterehabilitering i primærhelsetjenesten gi flere pasienter et tilbud som kan kombineres med et aktivt arbeidsliv.

Referanser

1. Myers J, Prakash M, Froelicher V, et al. Exercise capacity and mortality among men referred for exercise testing. N Engl J Med 2002; 346: 793-801.

2. Gibbons RJ, Abrams J, Chatterjee K, et al. ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with chronic stable angina--summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients With Chronic Stable Angina). Circulation 2003; 107: 149-58.

3. Piepoli MF, Corra U, Benzer W, et al. Secondary prevention through cardiac rehabilitation: from knowledge to implementation. A position paper from the Cardiac Rehabilitation Section of the European Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2010; 17: 1-17.

4. Nilsson BB, Westheim A, Risberg MA. Long-term effects of a group-based high-intensity aerobic interval-training program in patients with chronic heart failure. Am J Cardiol 2008; 102: 1220-4.

5. Keteyian SJ, Hibner BA, Bronsteen K, et al. Greater improvement in cardiorespiratory fitness using higher-intensity interval training in the standard cardiac rehabilitation setting. J Cardiopulm Rehabil Prev 2014; 34: 98-105.

6. Rognmo O, Hetland E, Helgerud J, et al. High intensity aerobic interval exercise is superior to moderate intensity exercise for increasing aerobic capacity in patients with coronary artery disease. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2004; 11: 216-22.

7. Guiraud T, Nigam A, Gremeaux V, et al. High-intensity interval training in cardiac rehabilitation. Sports Med 2012; 42: 587-605.

8. Nilsson BB, Hellesnes B, Westheim A, et al. Group-based aerobic interval training in patients with chronic heart failure: Norwegian Ullevaal Model. Phys Ther 2008; 88: 523-35.

9. Mezzani A, Hamm LF, Jones AM, et al. Aerobic exercise intensity assessment and prescription in cardiac rehabilitation: a joint position statement of the European Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation, the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation and the Canadian Association of Cardiac Rehabilitation. European journal of preventive cardiology 2013; 20: 442-67.

10. Valkeinen H, Aaltonen S, Kujala UM. Effects of exercise training on oxygen uptake in coronary heart disease: a systematic review and meta-analysis. Scand J Med Sci Sports 2010; 20: 545-55.

11. Martin BJ, Arena R, Haykowsky M, et al. Cardiovascular fitness and mortality after contemporary cardiac rehabilitation. Mayo Clin Proc 2013; 88: 455-63.

12. Bentsen BG, Natvig B, Winnem M. [Assessment of one’s own functional status. COOP-WONCA questionnaire charts in clinical practice and research]. Tidsskr Nor Laegeforen 1997; 117: 1790-3.

13. Holm I, Risberg MA. COOP/WONCA-funksjonsskjema- Et nyttig og sensetivt evalueringsverktøy til bruk i fysioterapipraksis. Fysioterapeuten 2003; 8: 26-30.

14. Borg GA. Psychophysical bases of perceived exertion. Med Sci Sports Exerc 1982; 14: 377-81.

15. Writing Committee to Develop Clinical Data Standards for Peripheral Atherosclerotic Vascular D, Creager MA, Belkin M, et al. 2012 ACCF/AHA/ACR/SCAI/SIR/STS/SVM/SVN/SVS key data elements and definitions for peripheral atherosclerotic vascular disease: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Clinical Data Standards (Writing Committee to Develop Clinical Data Standards for Peripheral Atherosclerotic Vascular Disease). Circulation 2012; 125: 395-467.

16. Aamot IL, Forbord SH, Gustad K, et al. Home-based versus hospital-based high-intensity interval training in cardiac rehabilitation: a randomized study. European journal of preventive cardiology 2013.

17. Moholdt TT, Amundsen BH, Rustad LA, et al. Aerobic interval training versus continuous moderate exercise after coronary artery bypass surgery: a randomized study of cardiovascular effects and quality of life. Am Heart J 2009; 158: 1031-7.

18. Munk PS, Staal EM, Butt N, et al. High-intensity interval training may reduce in-stent restenosis following percutaneous coronary intervention with stent implantation A randomized controlled trial evaluating the relationship to endothelial function and inflammation. Am Heart J 2009; 158: 734-41.

19. Blair SN, Kohl HW, 3rd, Barlow CE, et al. Changes in physical fitness and all-cause mortality. A prospective study of healthy and unhealthy men. Jama 1995; 273: 1093-8.

20. Stoylen A, Nes B, Karlsen T. [Maximum expected heart rate]. Tidsskr Nor Laegeforen 2012; 132: 1729.

21. Ulvestad K, Bruusgaard K, Nilsson BB, et al. Kvinners opplevelser av trening under og etter hjerterehabilitering. Fysioterapeuten 2014; 8: 20-6.

22. Naci H, Ioannidis JP. Comparative effectiveness of exercise and drug interventions on mortality outcomes: metaepidemiological study. BMJ 2013; 347: f5577.

23. Lane D, Carroll D, Ring C, et al. The prevalence and persistence of depression and anxiety following myocardial infarction. British journal of health psychology 2002; 7: 11-21.

24. de Azevedo-Marques JM, Zuardi AW. COOP/WONCA charts as a screen for mental disorders in primary care. Ann Fam Med 2011; 9: 359-65.

25. Steinacker JM, Liu Y, Muche R, et al. Long term effects of comprehensive cardiac rehabilitation in an inpatient and outpatient setting. Swiss medical weekly 2011; 140: w13141.