Denne vitenskapelige artikkelen er fagfellevurdert etter Fysioterapeutens retningslinjer, og ble akseptert 30.juni 2021. Studien som artikkelen baseres på (UNG-HUNT 3) er godkjent av Regionale etiske komiteer, med referansenummer 4.2006.250. Studien vart vurdert og godkjent av forskingsutvalet ved Nord universitet (2018). Ingen interessekonflikter oppgitt.
Samandrag
Bakgrunn: Hensikta med studien var å undersøke om det er ein assosiasjon mellom potensielle traumatiske opplevingar i barndom og langvarige muskel- og skjelettsmerter.
Design: Ein kvantitativ tverrsnittstudie
Materiale: Alle deltakarar i Helseundersøkelsen i Nord-Trøndelag, UNG-HUNT 3.
Metode: Utval frå spørjeskjema i UNG-HUNT 3; langvarige muskel- og skjelettsmerter, potensielle barndomstraumer, alder, kjønn, familiesamhald, sosial kompetanse, einsemd, angst- og depresjonssymptom, fysisk aktivitet, røyking og søvn. Det vart brukt hierarkisk lineær multippel regresjonsanalyse for å analysere assosiasjonar.
Resultat: Studien inkluderte 6342 ungdommar, gjennomsnittsalderen i utvalet var 15,9 år. Hierarkisk lineær multippel regresjonsanalyse viste ein signifikant assosiasjon mellom potensielle traumatiske opplevingar og langvarige muskel- og skjelettsmerter. Av dei konfunderande faktorane hadde angst- og depresjonssymptom, søvn og familiesamhald størst assosiasjon med langvarige muskel- og skjelettsmerter hjå ungdom.
Konklusjon: Ungdommar som har vore utsett for potensielt traumatiske opplevingar har høgre sannsyn for å utvikle langvarige muskel- og skjelettsmerter samanlikna med ungdommar som ikkje har slike opplevingar. Til fleire potensielle traumer ein ungdom har opplevd til større er sannsynet for at personen har langvarige muskel- og skjelettsmerter. Vidare viser resultata at både sosiale, mentale og fysiske variablar har statistisk signifikant innverknad på utvikling av langvarige muskel- og skjelettsmerter hjå ungdom i ein generell populasjon.
Nøkkelord: langvarige muskel- og skjelettsmerter, potensielle traumatiske opplevingar, ungdom.
Abstract
Potential trauma and long term musculoskeletal pain in adolescents. A cross-sectional study
Background: The aim of this study was to investigate whether there is an association between potential traumatic experiences in childhood and long term muscle and joint pain as adolescents aged 13-18 years adjusted for known confounding factors.
Design: Cross-sectional study.
Material: All participants in the health survey in Nord-Trøndelag, UNG-HUNT 3.
Method: Selection from questionnaire in UNG-HUNT 3; long term muscle and joint pain, potential childhood trauma, age, gender, family cohesion, social skills, loneliness, anxiety and depression symptoms, physical activity, smoking and sleep. Hierarchical linear multiple regression analysis was used to analyze associations.
Results: The study included 6342 adolescents, the average age in the sample was 15.9 years. Hierarchical linear multiple regression analysis showed a significant association between potential traumatic experiences and long term musculoskeletal pain (p <0.001). Of the confounding factors, anxiety and depression symptoms, sleep and family coherence had the greatest association with long term muscle and joint pain in the sample.
Conclusion: Adolescents who have been exposed to potentially traumatic experiences are more likely to develop long term musculoskeletal pain compared with adolescents who do not have such experiences. The more potential traumas an adolescent has experienced the greater is the likelihood that the person has long term musculoskeletal pain. Furthermore, the results show that both social, mental and physical variables have a statistically significant impact on the development of long term musculoskeletal pain in adolescents in a general population.
Keywords: long term musculoskeletal pain, potential traumatic experiences, adolescence.
Kort sagt
- Fleire faktorar kan ha innverknad på utvikling av kroniske muskel- og skjelettsmerter hjå barn og ungdom, og kan vise til signifikante resultat.
- Som fysioterapeutar og helsepersonell er det essensiell kunnskap å vite at dette er samansette problemstillingar der både sosiale, psykiske og fysiske variablar påverkar tilstanden. Denne studien viser viktigheita av kunnskap rundt mental helse.
Innleiing
Langvarige muskel- og skjelettsmerter (LMSK) er ein av dei mest vanlege helseproblema i Noreg, og medfører store kostnadar for samfunnet (1). I den vaksne befolkninga er det estimert at halvparten har LMSK i løpet av eit år (1-3). Vidare er det rapportert samanhengar mellom psykisk helse (4-6), somatisk helse (7), sosiale faktorar (4) og LMSK.
Førekomsten av potensielle traumatiske opplevingar (PTO) er høg, og det er estimert at over halvparten av befolkninga har opplevd ein eller fleire slike opplevingar (3, 8). I den vaksne befolkninga er det vist at ein av risikofaktorane for å utvikle LMSK er PTO i barndommen (3, 9-11). I motsetning til desse resultata har Nelson et.al (2017) og Nelson, Simons & Logan (2018) ikkje funne ein slik samanheng mellom LMSK og PTO når det gjeld barn og ungdom (12, 13).
Det har ikkje tidlegare blitt gjennomført ein populasjonsbasert studie der ein undersøker om PTO predikerer utvikling av LMSK hjå barn og ungdom der ein samstundes kontrollerer for kjente risiko- og beskyttande faktorar.
På bakgrunn av tidlegare forsking har vi ein hypotese om at det er ein ikkje-statistisk samanheng mellom rapporterte LMSK og PTO i eit populasjonsbasert utval av barn og ungdom i alderen 13-19 år. Med dette forventar vi at PTO ikkje predikerer utvikling av LMSK kontrollert for kjente konfunderande faktorar.
Materiale og metode
Studiedesign
Denne studien brukar datagrunnlag frå UNG-HUNT 3 som er ein del av «Helseundersøkelsen i Nord-Trøndelag». Utvalet blir sett på som representativt for den norske befolkninga (14).
Studiepopulasjon
Det vart invitert 10464 ungdommar til å delta, og 8200 (78%) deltok i undersøkinga. Gjennomsnittsalderen i utvalet var 15.9 år (SD = 1.8). Deltakarane som ikkje hadde svart på ein eller fleire av dei inkluderte variablane vart ekskludert. Totalt utgjorde 6342 ungdommar (77.3%) det endelege utvalet. Av desse var det 3268 (51.5%) jenter og 3074(48.5%) gutar.
Variablar
Langvarige muskel- og skjelettsmerter (LMSK):Smerter vart målt ved spørsmålet; «Kor ofte har du hatt nokre av desse plagene i løpet av dei siste 3 månadane? (ikkje relatert til nokon kjent sjukdom eller skade)». Spørsmåla var delt opp for ulike stadar i kroppen, til dømes nakke-/skuldersmerter, øvre del av rygg og så vidare. Svaralternativ var følgjande: aldri/sjeldan, ein gong i månaden, ein gong i veka, meir enn ein gong i veka, nesten kvar dag. Spørsmåla er basert på tidlegare forsking, og har vist god validitet og reliabilitet for å måle smerter blant ungdom (15). LMSK vart målt som smerter der frekvensen er på ein gong i veka eller meir, og varar i minst 3 månadar (7). Svaralternativa «aldri/sjeldan» og «omtrent ein gong i månaden» vart slått saman til «nei, ikkje langvarig smerte». Dei resterande alternativa var slått saman til «ja, langvarig smerte». Deretter vart det utarbeida ein indeks (0-10) på langvarige smerteområder.
Potensielt traumatiske opplevingar (PTO): PTO vart målt ved 11 ulike opplevingar. «Har du nokon gong opplevd nokon av desse hendingane?». Dømer på slike opplevingar var; «at nokon i familien din har vore alvorleg sjuk», «dødsfall hjå nokon som stod deg nær» eller «blitt utsett for vald». Svaralternativ var følgjande; «nei», «ja, siste året», «ja, i løpet av livet». Spørsmåla er basert på tidlegare forsking og måler eksponering for PTO (16, 17). Det vart utarbeida ein traumeindeks ved å slå saman svaralternativa «ja, siste året» og «ja, i løpet av livet» til «ja». Dette gav ei oversikt over kor mange PTO kvar enkelt deltakar har opplevd på ein skala frå 0-11.
Kjønn og alder vart inkludert som demografiske kontrollvariablar. Beskyttande faktorar som er familiesamhald og sosial kompetanse er henta frå «Resilience Scale for Adolescents» (READ). Denne skalaen er validert for å måle resiliens blant ungdommar frå 14-20 år (18). Mental helse vart målt ved SCL-5 som er ein validert og forkorta versjon av «Hopkins Symptom Check List» (19). Vidare vart livsstilsvariablane einsemd, fysisk aktivitet, kroppsmasseindeks, røykestatus og søvn inkludert (14).
Etikk
Regional etisk komité vart kontakta og gav tilbakemelding om at det ikkje var nødvendig med eiga godkjenning til denne studien sidan UNG-HUNT 3 allereie har godkjenning (ref. 4.2006.250). Det var heller ikkje behov for eiga godkjenning av NSD sidan alt datamateriale var anonymisert. Det vart innhenta skriftleg godkjenning frå alle deltakarar i UNG-HUNT 3. Studien vart vurdert og godkjent av forskingsutvalet ved Nord universitet (2018).
Statistiske analyser
Alle dataanalyser vart gjennomført ved bruk av IBM SPSS, versjon 24. Først vart det gjort korrelasjonsanalyse som inkluderte alle variablar i studien. Deretter vart det gjennomført stegvis hierarkisk regresjonsanalyse med LMSK som kontinuerleg avhengig variabel. Dei demografiske variablane alder og kjønn vart lagt inn i steg 1 av analysen. Steg 2 inkluderte einsemd, familiesamhald og sosial kompetanse. Psykisk helse målt ved angst- og depresjonssymptom vart lagt inn i steg 3. Livsstilsvariablane som inkluderte fysisk aktivitet, kroppsmasseindeks, røyking og søvn var i steg 4. I steg 5 vart endevariabelen PTO lagt inn.
Føresetnadar for å gjennomføre lineær hierarkisk regresjonsanalyse vart undersøkt.. Desse vurderingane inkluderte; normalfordeling av residualane, homoskedastisitet, linearitet og multikollinaritet mellom residualar. Det vart ikkje funne noko brot på desse føresetnadane.
Resultat
Korrelasjonsanalyse viste at samtlege inkluderte variablar korrelerte signifikant (p<0.001) med LMSK (tabell 2). Korrelasjonane varierte frå r = .03 for alder til r = .40 for angst- og depresjonssymptom. PTO hadde ein korrelasjonsverdi på r = .23 med LMSK.
Resultat av den stegvise hierarkiske regresjonsanalysen som undersøker forholdet mellom demografi, resiliens, mental helse, livsstilsfaktorar og PTO er vist i tabell 1. I steg 1 regresserte vi den avhengige variabelen på dei demografiske variablane for å kontrollere for alder og kjønn. I steg 2 vart variablane familiesamhald, sosial kompetanse og einsemd lagt til. Dette resulterte i ein signifikant (F(2, 7072) = 274.0, p<0,001) auke av den totale variansen målt ved R2 til 12.6%. Familiesamhald og einsemd hadde ein signifikant positiv assosiasjon til LMSK, mens sosial kompetanse hadde ein signifikant negativ assosiasjon til LMSK. I steg 3 vart mental helse målt ved SCL-5 inkludert i modellen, noko som resulterte i ei signifikant auke (F(3, 7069) = 472.9, p<0,001) av den totale variansen til 18,1%. I steg 4, som inkluderte fysisk aktivitet, KMI, røyking og søvn, var resultatet ei signifikant auke av varians (F(4, 7064) = 71.2, p<0,001) R2 til 21,3%. KMI, røyking og søvn var signifikant positivt assosiert med LMSK, medan fysisk aktivitet hadde ingen statistisk signifikant assosiasjon med LMSK. I steg 5 vart endevariabelen PTO inkludert i modellen. Denne modellen forklarte 21,8% av den totale variasjonen i LMSK, med en signifikant auke (F(7, 7063) = 50.4, p<0,001) av variansen med 0.6% frå steg 4 til steg 5.
Diskusjon
Dei overordna resultata frå denne populasjonsbaserte studien av ungdommar i alderen 13-19 år indikerer at det er ein statistisk positiv assosiasjon mellom rapporterte langvarige muskel- og skjelettsmerter (LMSK) og potensielle traumatiske opplevingar (PTO). Det betyr at desto fleire traumatiske opplevingar ein ungdom har opplevd, jo større sjanse er det for at ungdommen også rapporterer å ha LMSK. Dette gjeld og etter at ein har kontrollert for kjønn, alder, familiesamhald, sosial kompetanse, einsemd, mental helse, fysisk aktivitet, KMI, røyking og søvn. Dette indikerer at assosiasjonen mellom PTO og LMSK er rimeleg robust.
Ein kan hevde at resultata er overraskande sidan tidlegare rapporterte studiar (8, 12, 20), ikkje har funne ein slik assosiasjon hjå ungdom. Samstundes er det relevant å påpeike at Nelson et.al (2017) og Nelson et.al (2018) begge nytta relativt små og spesifikke utval på henholdsvis (N = 110) og (N = 141) ungdommar. Vidare inkluderte Nelson et al. (2017) til dømes kun ungdom med fibromyalgi, mens Nelson et.al (2018) hadde inkludert ungdom som oppsøkte smerteklinikkar i sin studie. Kerker et al. (2015) hadde eit noko større utval av ungdom (N= 912), og kunne vise til at ungdom med ei historie med potensielle traumer har 21% høgre sannsyn for å ha ei langvarig diagnose i forhold til andre barn og ungdommar på same alder. Smertetilstandane som var inkludert i studien til Kerker et al. (2015) inkluderte ikkje LMSK, men derimot migrene og revmatiske sjukdommar. Det er vanskeleg å seie om desse tilstandane er overførbare til LMSK.
Derimot er det fleire studiar (2,3,10,12) som har vist ein samanheng mellom LMSK og PTO i den vaksne befolkninga. Våre resultat støttar difor delvis opp om tidlegare funn og gjev samstundes ny innsikt i korleis PTO kan påverke barn og unge. Det betyr at ein allereie blant ungdom finn ein link mellom PTO og smerteoppleving. At denne samanhengen er til stades, sjølv etter at ein har kontrollert for kjende risikofaktorar som til dømes mental helse og søvn styrkar ytterlegare samanhengen mellom LMSK og PTO hjå barn og unge.
Angst- og depresjonssymptom skilde seg ut blant resultata ved at det var den prediktoren som bidrog i sterkast grad til modellen. Det er tidlegare vist at angst og depresjon er ein kjent risikofaktor blant ungdommar som har LMSK (5). Samstundes er det interessant at resultata peikar på at psykiske utfordringar truleg er meir relevant enn fysiske plager ved denne type smerter. Sjølv om LMSK i dag blir sett på i eit biopsykososialt perspektiv (21), ligg truleg fokus i behandling mest på den fysiske tilstanden til pasienten. Dette resultatet er med på å understreke viktigheita av fokus på mental helse i behandling av LMSK hjå barn og ungdom.
Når det gjeld resiliensvariablane har både lav grad av einsemd og høg grad av familiesamhald vist seg å ha beskyttande effekt for utvikling av LMSK (4, 22, 23). I vår studie hadde familiesamhald unik statistisk signifikant effekt. Dette indikerer at ungdom som rapporterer høgare grad av LMSK oftare reporterar lågare grad av familiesamhald. Dette betyr at støtte i familien truleg er viktig i forhold til å førebygge utvikling av slike plager. Einsemd hadde unik statistisk signifikant effekt i utvalet, der ungdommar med lågare grad av einsemd også hadde lågare grad av LMSK. Sosial kompetanse hadde ein statistisk signifikant negativ β-verdi.
I kontrast til vår studie har sosial kompetanse vist seg å være ein beskyttande faktor for utvikling av langvarige smerter hjå barn (24). I korrelasjonsanalysane (tabell 1) kan vi sjå at samtlege resiliensfaktorar har middels korrelasjon med kvarandre. Dette kan ha innverknad på β-verdien, sidan den kun viser det unike bidraget til den enkelte variabel. Denne interaksjonseffekten kan føre til at sosial kompetanse ikkje gjev noko unikt bidrag i seg sjølv når dei andre variablane er inkludert i analysen. Det er truleg at vi her har å gjere med ein undertrykkingseffekt (statistical suppression) (25).
Fysisk aktivitet hadde ikkje noko unikt statistisk signifikant bidrag i analysen. Tidlegare forsking viser ein samanheng mellom lav fysisk aktivitet og utvikling av LMSK(26). På same tid viser den same studien at høg fysisk aktivitet og kan føre til auka risiko for desse plagene (26). Hoftun et.al. (2012) fann ingen klar samanheng mellom lav fysisk aktivitet og LMSK (7). Innanfor fysioterapien er fysisk aktivitet sett på som eit sentralt tiltak for å behandle langvarige smertetilstandar i musklar og ledd. Resultatet frå denne studien bør takast omsyn til når ein vurderer tiltak som generell fysisk aktivitet til ungdom med langvarige muskel- og skjelettsmerter.
KMI hadde lite innverknad i analysen, mens det å røyke og lite søvn viste seg å signifikant auke risikoen for LMSK. Tidlegare forsking viser at både KMI, røyking og søvn har innverknad på LMSK (7, 26). Resultata viser at røyking og søvn er viktige faktorar å ta omsyn til når ein behandlar pasientar med langvarige smertetilstandar.
Styrker og svakheiter
Studien brukar ei stor og anerkjent befolkningsundersøking som er representativ for norsk ungdom(14). Studien inkluderer mange av tidlegare rapporterte risikofaktorar og beskyttande faktorar for utvikling av LMSK, noko som er med på å gjere studien valid.
Det hadde vore ein fordel om studien hadde eit longitudinelt design der ein kunne undersøkje årsak-verknad samanhengar over tid. Seleksjonsbias er ei anna mogleg svakheit ved studien. Det er truleg ein forskjell mellom dei som vel å delta i ein slik studie, og dei som ikkje deltek. Det kan til dømes være helsemessige årsaker som hindrar nokon i å delta, eller at det ikkje blir prioritert. Holmen et.al. (2013) viser at deltaking av ungdommar som ikkje gjekk på skulen var lav (14).
Implikasjonar for praksis
Som fysioterapeutar og helsepersonell er det essensielt å vite at langvarige muskel- og skjelettsmerter er samansette problemstillingar der både sosiale, mentale og fysiske variablar påverkar tilstanden. Studien indikerer at kartlegging av risikofaktorar og beskyttande faktorar for langvarige muskel- og leddsmerter er eit viktig tiltak for å tilby ei god og effektiv behandling til denne pasientgruppa.
Konklusjon
Vår studie viser at ungdommar som har vore utsett for potensielt traumatiske opplevingar har høgre sannsyn for å utvikle langvarige muskel- og skjelettsmerter samanlikna med ungdommar som ikkje har slike opplevingar. I den hierarkiske regresjonsanalysen forklarte den totale modellen 21,8% av variasjonen i LMSK. Samtlege variablar som vart inkludert i studien hadde ein signifikant assosiasjon til langvarige muskel- og skjelettsmerter forutan fysisk aktivitet. Resultata frå denne studien viser viktigheten av ei heilheitleg tilnærming i behandling av barn og ungdom med langvarige muskel- og skjelettsmerter.
Det er behov for meir forsking på feltet, og spesielt longitudinelle studiar som kan sjå på samanhengar over tid. Vidare kan det være aktuelt å undersøke om det er forskjell mellom kjønn med tanke på beskyttande faktorar og risikofaktorar.
Referanser
1. Lærum E. Et Muskel- og skjelettregnskap: forekomst og kostnader knyttet til skader, sykdommer og plager i muskel- og skjelettsystemet. Oslo: FORMI, Klinikk for kirurgi og nevrofag, Oslo universitetssykehus, Ullevål; 2013. 85 s.
2. A Davis D, Luecken L, Zautra A. Are Reports of Childhood Abuse Related to the Experience of Chronic Pain in Adulthood? 2005. 398-405.
3. Felitti VJ, Anda RF, Nordenberg D, Williamson DF, Spitz AM, Edwards V, et al. Relationship of Childhood Abuse and Household Dysfunction to Many of the Leading Causes of Death in Adults: The Adverse Childhood Experiences (ACE) Study. American Journal of Preventive Medicine. 1998;14(4):245-58. https://www.doi.org/10.1016/S0749-3797(98)00017-8
4. Skrove M, Romundstad P, Indredavik M. Chronic multisite pain in adolescent girls and boys with emotional and behavioral problems: the Young-HUNT study. European Child & Adolescent Psychiatry. 2015;24(5):503-15. https://www.doi.org/10.1007/s00787-014-0601-4
6. Bair MJ, Robinson RL, Katon W, Kroenke K. Depression and Pain Comorbidity: A Literature Review. Archives of Internal Medicine. 2003;163(20):2433-45. https://www.doi.org/10.1001/archinte.163.20.2433
7. Hoftun GB, Romundstad PR, Rygg M. Factors Associated With Adolescent Chronic Non-Specific Pain, Chronic Multisite Pain, and Chronic Pain With High Disability: The Young–HUNT Study 2008. The Journal of Pain. 2012;13(9):874-83. https://doi.org/10.1016/j.jpain.2012.06.001
8. Kerker BD, Zhang J, Nadeem E, Stein REK, Hurlburt MS, Heneghan A, et al. Adverse Childhood Experiences and Mental Health, Chronic Medical Conditions, and Development in Young Children. Academic Pediatrics. 2015;15(5):510-7. https://doi.org/10.1016/j.acap.2015.05.005
9. Jones GT, Power C, Macfarlane GJ. Adverse events in childhood and chronic widespread pain in adult life: Results from the 1958 British Birth Cohort Study. Pain. 2009;143(1):92-6. https://doi.org/10.1016/j.pain.2009.02.003
10. Sachs-Ericsson N, Kendall-Tackett K, Hernandez A. Childhood abuse, chronic pain, and depression in the National Comorbidity Survey. Child Abuse & Neglect. 2007;31(5):531-47. https://doi.org/10.1016/j.chiabu.2006.12.007
11. Scott KM, Von Korff M, Angermeyer MC, Benjet C, Bruffaerts R, de Girolamo G, et al. Association of Childhood Adversities and Early-Onset Mental Disorders With Adult-Onset Chronic Physical Conditions. Archives of General Psychiatry. 2011;68(8):838-44. https://www.doi.org/10.1001/archgenpsychiatry.2011.77
12. Nelson, Simons, Logan. The Incidence of Adverse Childhood Experiences (ACEs) and Their Association With Pain-related and Psychosocial Impairment in Youth With Chronic Pain. The Clinical journal of pain. 2018;34(5):402-8. https://www.doi.org/10.1097/AJP.0000000000000549
13. Nelson SM, Cunningham NR, Kashikar-Zuck S. A Conceptual Framework for Understanding the Role of Adverse Childhood Experiences in Pediatric Chronic Pain. The Clinical journal of pain. 2017;33(3):264-70. https://www.doi.org/10.1097/ajp.0000000000000397
14. Holmen TL, Bratberg G, Krokstad S, Langhammer A, Hveem K, Midthjell K, et al. Cohort profile of the Young-HUNT Study, Norway: A population-based study of adolescents. International Journal of Epidemiology. 2013;43(2):536-44. https://www.doi.org/10.1093/ije/dys232
15. Mikkelsson M, Salminen JJ, Kautiainen H. Non-specific musculoskeletal pain in preadolescents. Prevalence and 1-year persistence. Pain. 1997;73(1):29-35. https://doi.org/10.1016/S0304-3959(97)00073-0
16. Sachser C, Berliner L, Holt T, Jensen TK, Jungbluth N, Risch E, et al. International development and psychometric properties of the Child and Adolescent Trauma Screen (CATS). Journal of Affective Disorders. 2017;210:189-95. https://www.doi.org/10.1016/j.jad.2016.12.040
17. Steinberg A, Brymer M, Decker K, Pynoos R. The University of California at Los Angeles post-traumatic stress disorder reaction index. Current Psychiatry Reports. 2004;6(2):96-100. https://www.doi.org/10.1007/s11920-004-0048-2
18. von Soest T, Mossige S, Stefansen K, Hjemdal O. A Validation Study of the Resilience Scale for Adolescents (READ). Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment. 2010;32(2):215-25. https://www.doi.org/10.1007/s10862-009-9149-x
19. Strand BH, Dalgard OS, Tambs K, Rognerud M. Measuring the mental health status of the Norwegian population: A comparison of the instruments SCL-25, SCL-10, SCL-5 and MHI-5 (SF-36). Nordic Journal of Psychiatry. 2003;57(2):113-8. https://www.doi.org/10.1080/08039480310000932
20. Nelson, Cunningham, Peugh, Jagpal, Arnold, Lynch-Jordan, et al. Clinical Profiles of Young Adults With Juvenile-Onset Fibromyalgia With and Without a History of Trauma. Arthritis Care Res (Hoboken). 2017;69(11):1636-43. https://www.doi.org/10.1002/acr.23192
22. Jaremka LM, Andridge RR, Fagundes CP, Alfano CM, Povoski SP, Lipari AM, et al. Pain, depression, and fatigue: loneliness as a longitudinal risk factor. Health Psychol. 2014;33(9):948-57. https://www.doi.org/10.1037/a0034012
23. Smith TO, Dainty JR, Williamson E, Martin KR. Association between musculoskeletal pain with social isolation and loneliness: analysis of the English Longitudinal Study of Ageing. British Journal of Pain. 2019;13(2):82-90. https://www.doi.org/10.1177/2049463718802868
24. McKillop HN, Banez GA. A Broad Consideration of Risk Factors in Pediatric Chronic Pain: Where to Go from Here? Children (Basel). 2016;3(4):38. https://www.doi.org/10.3390/children3040038
25. Field A. Discovering statistics using IBM SPSS Statistics. 5th edition. ed. Los Angeles: SAGE; 2018.
26. Paananen MV, Auvinen JP, Taimela SP, Tammelin TH, Kantomaa MT, Ebeling HE, et al. Psychosocial, mechanical, and metabolic factors in adolescents’ musculoskeletal pain in multiple locations: A cross-sectional study. European Journal of Pain. 2010;14(4):395-401. https://www.doi.org/10.1016/j.ejpain.2009.06.003
