Fagfellevurdert

Illustrasjon
Illustrasjon

Hjelp til selvhjelp – en intervensjonsstudie om lungefysioterapi til pasienter med bronkiektasier

Vitenskapelig artikkel

Birgitta Blakstad Nilsson, førsteamanuensis, PT, Institutt for fysioterapi, OsloMet - storbyuniversitetet. Avdeling for klinisk service: seksjon for fysioterapi, Medisinsk klinikk, Oslo universitetssykehus. [email protected]

Tonje Klætte, spesialfysioterapeut, Avdeling for klinisk service, seksjon for fysioterapi, Medisinsk klinikk, Oslo universitetssykehus.

Denne vitenskapelige originalartikkelen er fagfellevurdert etter Fysioterapeutens retningslinjer, og ble akseptert 9.februar 2021. Ingen interessekonflikter oppgitt. Avidentifiserte data er lagret på OUS sin forskningsserver og er godkjent av personvernombudet ved OUS (2017/14442).

Sammendrag

Hensikt: Å belyse prinsipper for individuelt tilpasset lungefysioterapi som egenbehandling, samt evaluere endring i helserelatert livskvalitet (LK) hos voksne pasienter med bronkiektasier etter tverrfaglig poliklinisk undervisning og individuelt tilpasset lungefysioterapi.

Design: En intervensjonsstudie med pre- og postmålinger.

Materiale og metode: Fra oktober 2017 til mai 2019 ble 40 pasienter henvist til en tverrfaglig og poliklinisk «Informasjonsdag om bronkiektasier». LK ble evaluert med spørreskjema, St George's Respiratory Questionnaire (SGRQ) ved oppstart og etter seks måneder. Intervensjonen bestod av en tverrfaglig undervisningsdag etterfulgt av inntil tre individuelle konsultasjoner hos fysioterapeut.

Resultat: totalt 35 pasienter ble inkludert og 31 pasienter (87 %) ble evaluert etter seks måneder. Den gjennomsnittlige endringen i SGRQ (total score) etter seks måneder var - 8.7, 95 % konfidensintervall (KI) -4.7 – -12.8 (p <0.001).

Konklusjon: Et nytt tverrfaglig pasientopplæringstiltak, som inkluderte både poliklinisk undervisning og individuelt tilpasset lungefysioterapi, resulterte i statistisk- og klinisk signifikant bedring i LK hos voksne pasienter med bronkiektasier.

Nøkkelord: Lungefysioterapi, helserelatert livskvalitet, bronkiektasier

Abstract

Evaluation of an interdisiplinary patient education day followed by individually tailored airway clearance therapy in patients with non-cf bronchiectasis: an intervention study

Aim: To illuminate the concept of airway clearance techniques (ACT) as self-treatment, and to evaluate an interdisciplinary patient education day, followed by individually tailored airway clearance therapy with regard to quality of life (QoL) in patients with non-cystic fibrosis bronchiectasis (NCFB).

Material and Methods: A pre- post single arm trial where patients with NCFB participated in a structured interdisciplinary patient education day, followed by three individual physiotherapy sessions with ACT. Patients were recruited and enrolled to the study from our pulmonary clinic from October 2017 to May 2019. Quality of life was assessed using St George's Respiratory Questionnaire (SGRQ) at baseline and 6 months after participation in the patient education day.

Results: Among 35 patients who were included 31 (87%) completed the study. Mean age; 60.1 ± 13.9, years; 71.4 % women, mean BMI; 23.7 ± 3.8, mean FVC (% of predicted); 90.4 ± 16.6, mean FEV1 (% of predicted); 79.8 ± 21. The mean change in SGRQ total score was -8.7, 95% confidence interval (CI) -4.7 – -12.8 (p <0.001). In addition, there were statistically and clinically significant improvements in all domains of SGRQ; symptoms score, impact score and activity score, with mean changes of -8.9, -7.0 and -11.8, respectively (p < 0.005).

Conclusion: One day of interdisciplinary patient education followed by individually tailored airway clearance therapy resulted in statistically and clinically significant improvements in QoL in patients with NCFB at six months.

Key-words: Respiratory physiotherapy, quality of life, bronchiectasis.

Kort sagt

Tverrfaglig samarbeid og individuelt tilpasset lungefysioterapi kan bidra til bedre helserelatert livskvalitet hos pasienter med bronkiektasier.

Poliklinisk lungefysioterapi bør vektlegge selvstendiggjøring av pasienten, fordi forebyggende behandling skal foregå over tid.

Lungefysioterapi og optimal sekretmobilisering må sees i lys av fysiologiske prinsipper, og ikke være en oppskrift hvor «one size fits all».

Bakgrunn

Lungefysioterapi (LFT) kan defineres som behandling som bedrer sekretmobilisering hos pasienter med hypersekresjon (1). Det er beskrevet et vidt spekter av sekretmobiliserende tiltak og teknikker. Behandlingen må tilpasses individuelt for å ha ønsket effekt på kort og lang sikt, og for å opprettholde motivasjonen og derav kunne forvente etterlevelse av behandling (2). Det finnes ingen oppskrift i LFT og det er ikke diagnosen, men problemstilling og pasientenes behov, som er avgjørende for valg av tiltak. En av flere kroniske lungesykdommer som har behov for sekretmobilisering er bronkiektasier, og internasjonale retningslinjer har foreslått at alle pasienter med bronkiektasier bør få LFT til tross for lite vitenskapelig dokumentasjon på effekten (3,4).

Bronkiektasier er en kronisk og progredierende lungesykdom som karakteriseres av irreversibel dilatasjon av bronkiene (5), og er assosiert med gjentatte forverrelser av symptomer (eksaserbasjoner) og dårlig livskvalitet (LK) (6,7). Gjentatte infeksjoner fører til bronkial inflammasjon, redusert mucociliær transport og videre utvikling av bronkiektasier, noe som kan skape en ond sirkel. Årsaken kan være underliggende sykdommer som cystisk fibrose (CF), immunsvikt, primær ciliedyskinesi (PCD) eller ukjent etiologi. Det skilles mellom CF-bronkiektasier og non-CF bronkiektasier. Kronisk hoste, ekspektorat og dyspnè er de hyppigste symptomene, men også rhinosinusitt, fatigue, hemoptyse og smerter i thorax/ pleurittsmerter kan forekomme. Diagnosen stilles hovedsakelig på bakgrunn av kliniske funn og CT thorax.

Behandlingen har som mål å forebygge forverringer, redusere symptomer, forhindre progresjon av sykdommen og bedre LK (6). Det er konsensus om at LFT som inkluderer sekretmobilisering og rehabilitering, i tillegg til adekvat behandling med antibiotika er beste behandling, både i akuttfasen og for å forebygge progresjon av sykdommen (6,8). Konsensusretningslinjer er også enige om at LFT og sekretmobilisering er en nøkkel komponent i behandlingen (4).

Lungemedisinsk poliklinikk og seksjon for fysioterapi i medisinsk klinikk på Ullevål, Oslo universitetssykehus (OUS) har lang tradisjon for tverrfaglig samarbeid ved behandling av lungepasienter med ulike diagnoser. Vi har etablerte tilbud som lungerehabiliteringskurs for pasienter med kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS) og astma. Pasienter med CF og PCD følges rutinemessig av et tverrfaglig team. Pasienter med non-CF bronkiektasier har også i mange år hatt tilbud om individuelt tilpasset LFT, og i senere tid har antall henvisninger til poliklinisk LFT økt betraktelig. Erfaringsmessig har det vært tidkrevende, da pasientene har hatt behov for mye informasjon om sykdommen i tillegg til behandlingen. Avdelingene ønsket derfor å starte et nytt tverrfaglig pasientopplæringstiltak for pasienter med bronkiektasier, som inkluderte både tverrfaglig undervisning og individuelt tilpasset LFT.

LFT baserer seg på kunnskap om respirasjonsfysiologi og kunnskapsbasert praksis. Valg av tiltak bør baseres på hva terapeut og pasient vurderer som effektivt. Våre kliniske erfaringer har vist at det er flere ulike sekretmobiliserende tiltak og teknikker som er effektive, og økt kunnskap samt opplevelse av effekt er avgjørende for at pasienten gjennomfører og følger opp egen behandlingsplan. Kortsiktige mål inkluderer å oppnå effektiv sekretmobilisering, redusere symptomer som hoste og dyspne og å forebygge infeksjoner. Langsiktige mål inkluderer å redusere antall forverringer og potensiell kolonisering av bakterier, med påfølgende inflammasjon og ytterligere luftveisskade. Dette kan stoppe den onde sirkelen, og dermed forbedre LK (2).

Hensikten med denne artikkelen er å belyse prinsipper for individuelt tilpasset LFT, med spesielt fokus på sekretmobilisering som egenbehandling, samt å evaluere endring i LK hos pasienter med bronkiektasier som har deltatt på «Informasjonsdag om bronkiektasier», etterfulgt av individuelt tilpasset LFT.

Individuelt tilpasset lungefysioterapi – hjelp til selvhjelp

I boken, Lungefysioterapi - en dynamisk prosess, skriver Sandra Gursli at valg av tiltak og tilnærminger i LFT kan sees på som et puslespill (9). Noen pasienter må legge nye puslespill gjennom hele livet for å oppnå målsettingen om en effektiv, skånsom, selvstendiggjørende og motiverende behandling (9). Vår oppgave som fysioterapeuter er å veilede pasienter med bronkiektasier til å plassere brikkene på en slik måte at de kan utføre behandlingen på egenhånd. Ved akutt forverring og innleggelse på sykehus er «hands-on» behandling ofte et aktuelt tiltak i LFT. Ved poliklinisk behandling legges det vekt på selvstendiggjøring, fordi forebyggende egenbehandling skal utføres daglig og skal foregå over tid.

Fysiologiske prinsipper må ligge til grunn for valg av sekretmobiliserende tiltak og teknikker. Hovedsakelig bidrar inspirasjonen til å løsne sekret ved å øke lungevolum og ventilasjon, mens økt ekspiratorisk luftstrøm fra ulike lungevolum vil bidra til å flytte sekret fra perifere og sentrale deler av luftveiene. LFT og optimal sekretmobilisering må sees i lys av disse prinsippene, og ikke være en oppskrift hvor «one size fits all».

All sekretmobilisering forutsetter valg av optimal utgangsstilling (posisjonering) og behandlingen kan kombineres med en eller flere stillinger (9). Ved bruk av spesifikke stillinger, stillingsendringer og hvilestillinger ønsker vi å påvirke endringer i regional ventilasjon, mobilisere sekret samt eventuelt å redusere pasientens respirasjonsarbeid.

Sekretmobilisering dreier seg om å løsne, flytte og fjerne sekret fra perifere og sentrale luftveier (Løsne-flytte-fjerne prinsippet (9)). Det vil si å få luft bak obstruerte områder/bak sekretet for å løsne, deretter en optimal ekspiratorisk luftstrøm for å flytte sekretet mer sentralt, for til slutt å fjerne ekspektorat ved å hoste. Det vil alltid være glidende overganger mellom de ulike komponentene, og man må hele tiden vurdere responsen og individuelt tilpasse tiltak for å løsne, flytte og fjerne ekspektorat (Figur 1).

I behandlingen kartlegges behovet til den enkelte pasient, det kan være å løsne og flytte, eller det viktigste kan være behovet for å fjerne sekret. Det finnes flere ulike sekretmobiliserende teknikker som bidrar til å løsne og/eller flytte og/eller fjerne sekret. Alle har til felles at de baserer seg på endringer i lungevolum, ventilasjon, luftstrøm og trykk. Teknikkene, aktiv syklus (10) og autogen drenasje (11) inkluderer løsne-flytte-fjerne prinsippet i sin helhet, men ofte må flere tiltak kombineres. Eksempelvis kan fysisk aktivitet fungere godt for å løsne hos en pasient, mens en annen har bedre effekt av PEP eller inhalasjoner. Vi opplever ofte at pasienter med bronkiektasier ikke nødvendigvis har utfordringer med å løsne sekret, men behov for å optimalisere teknikker for å fjerne. Behandlingen dreier seg da om å lære en effektiv og skånsom teknikk. I Norge benytter vi hovedsakelig Spesifikk hosteteknikk (12) og Forsert ekspirasjonsteknikk (FET) (13).

Spesifikk hosteteknikk ble utviklet av Sandra Gursli på slutten av 1990 tallet, i utgangspunktet for pasienter med CF. Teknikken består i et planlagt og forsiktig host på lavt lungevolum (innledende fase), for å lokalisere og samle mobilisert sekret, etterfulgt av inspirasjon, og to til tre host fra høyere lungevolum (fjernefase) (12). Det første hostet tar sikte på å vurdere om det er mobilisert sekret til stede, og å lokalisere mobilisert sekret før fjerning.

FET er et støt kombinert med hvilepust. Teknikken består av et eller to støt på lavt og/eller høyt lungevolum, etterfulgt av en periode med avslappet, kontrollert diafragmatisk respirasjon (13).

Dersom pasienten får inhalasjoner på forstøver er det hensiktsmessig å inkludere inhalasjoner i behandlingen for å redusere motstanden i bronkiene, påvirke viskoelastisiteten og eventuelt løsne sekret. Dersom pasienten forteller om produktiv hoste i en bestemt stilling, vil denne stillingen være en aktuell utgangsstilling for å utføre sekretmobilisering.

Teknikkene vi benytter vil være ulike fra pasient til pasient og tiltakene kan variere over tid. Vi kombinerer tiltak i samarbeid med pasienten for å legge brikkene i pasientens puslespill i riktig rekkefølge.

Figur 1
Figur 1

En del av behandlingen er også å utarbeide en behandlingsplan, hvor de ulike tiltakene og teknikkene implementeres slik at sekretmobilisering utføres på best mulig måte i tillegg til andre aktuelle LFT tiltak (Figur 1). Behandlingsplanen er et resultat av tiltak som er testet ut sammen med behandlende fysioterapeut og hvilke individuelle sammensetninger som oppleves gjennomførbare og hensiktsmessig for pasienten. For best mulig etterlevelse av behandlingsplanen, både på kort og lang sikt, bør behandlingen være effektiv, skånsom, selvstendiggjørende og motiverende (9).

Materiale og metode

Artikkelen er basert på en klinisk kvalitetssikringsstudie med pre- og postmålinger utført i perioden oktober 2017 til desember 2019. Prosjektet var ikke fremleggelsespliktig for REK (2017/1721B). Med hjemmel i personopplysningsforskriften § 7-12, jf. helseregisterloven § 5, har Datatilsynet ved oppnevning av personvernombud ved OUS, fritatt sykehuset fra meldeplikten til Datatilsynet. Avidentifiserte data er lagret på OUS sin forskningsserver og er godkjent av personvernombudet ved OUS (2017/14442).

Inklusjonskriterier var pasienter diagnostisert med non-CF bronkiektasi sykdom og kvinner og menn > 18 år som snakket og forstod norsk. Eksklusjonskriterier var akutte infeksjoner, KOLS grad III og IV og særskilte bakterier med fare for kryss-smitte (Non-tuberkuløse mykobakterier, Pseudomonas aeruginosa og andre resistente gram negative stavbakterier). Figur 1 viser oversikt over studien.

Informasjonsdag om bronkiektasier

Både undervisningsdagen og LFT foregikk poliklinisk. Det var seks-åtte deltakere på hvert kurs. Pasientene hadde på forhånd levert ekspektoratprøve for å screene for eventuelle uønskede bakterier med hensyn til kryssmitte, og på kursdagen satt deltakerne med god avstand. Undervisningen ble holdt av et team bestående av lungelege, fysioterapeut, og sosionom. Følgende temaer ble belyst: sykdomslære, diagnostisering, behandling inklusiv LFT, prognose og «hvordan leve med kronisk sykdom».

Undervisningen av fysioterapeut hadde fokus på å gi deltakerne en forståelse av hva LFT innebærer. LFT er ikke en passiv behandling, men opplæring i hvordan man kan utføre dette på egenhånd. De fikk en introduksjon til tankegangen rundt prinsipper i LFT og hvordan ulike tiltak og teknikker kan påvirke dette, samt informasjon om inhalasjonsutstyr og inhalasjonsteknikk, fysisk aktivitet og hygiene.

Lav terskel for antibiotikabehandling, optimale drenasjeteknikker og gode behandlingsrutiner er de viktigste tiltakene for personer med bronkiektasier. Dette budskapet ble poengtert av både lege og fysioterapeut.

Lungefysioterapi

Etter deltagelse på den tverrfaglig informasjonsdagen fikk alle pasientene tilbud om inntil tre konsultasjoner hos fysioterapeut. Fem fysioterapeuter med lang klinisk erfaring var ansvarlig for alle konsultasjoner. Sekretmobiliserende behandling ble tilpasset med hensyn til lungefunn, symptomer, respons i behandlingen og individuelle behov. Første konsultasjon inkluderte en detaljert anamnese etterfulgt av en prøvebehandling. Responsen i behandlingen la grunnlag for videre anbefalinger, og pasienten skulle prøve ut tiltakene frem til neste konsultasjon. Justeringer og/eller nye vurderinger ble utført på bakgrunn av respons og pasientens erfaringer så langt. Til slutt ble det utarbeidet en individuell behandlingsplan med aktuelle tiltak/teknikker, dosering og hyppighet, både i stabil og akutt fase. Alle ble oppfordret til å ta kontakt ved behov for repetisjon eller justering av tiltak.

Utfallsmål

Sammenlikning av pasientenes selvopplevde LK ved kursstart og seks måneder etter kursslutt, ble vurdert med den norske versjonen av St. George´s Respiratory Questionnaire (SGRQ) (14). Skjemaet er utviklet for pasienter med KOLS og astma, men er også vist å være valid for pasienter med bronkiektasier (15). SGRQ har tre komponenter: symptomer, aktivitet og sykdommens psykososiale konsekvenser. Det beregnes også en total skår som oppsummerer sykdommens innvirkning på generell helsetilstand. Poeng uttrykkes i prosent av total svekkelse der 100 representerer dårligst mulig helsetilstand og 0 indikerer best mulig helsetilstand. En bedring (et fall) i skår på fire poeng eller mer er funnet å representere en klinisk signifikant endring og en endring på > syv poeng ansees som stor når man skal sammenligne intervensjoner (16). Deltakerne fylte ut skjema ved oppmøte på kartleggingssamtale og ved re-test (Figur 2).

Lungefunksjon ble målt med Jeager MS-PFT spirometer (Jaeger GmbH, Würtzburg) av en sykepleier på lungemedisins poliklinikk etter kliniske rutiner. Pasienten fikk standardisert instruksjon med demonstrasjon av prosedyrene, og ble undersøkt sittende med en neseklype på nesen. Forsert vital kapasitet (FVC), peak expiratory flow (PEF), forsert ekspirert volum i løpet av et sekund (FEV1) og FEV1/FVC ble registrert.

Demografiske data (Kroppsmasseindex, røykestatus) ble innhentet på kartleggingssamtale.

Figur 2
Figur 2

Statistisk analyse

Statistikkprogrammet SPSS 24.0 ble benyttet. For normalfordelte data ble det for sentral- og spredningsmål benyttet gjennomsnitt og standardavvik. Paret t-test ble benyttet til å vurdere endring i skåre ved SGRQ. Alle tester ble utført tosidig med signifikansnivå 0,05.

Resultater

Totalt 40 pasienter ble henvist til undervisning og fysioterapi i perioden oktober 2017 til mai 2019. Av disse ble 35 (88 %) inkludert i studien. En pasient møtte ikke opp, to ønsket ikke å delta i prosjektet og to snakket ikke norsk. Andelen kvinner var 71,4 %, og gjennomsnittsalder var 60.1 ± 13.9 år (spredning 29 til 85 år). Kliniske karakteristika fremgår av tabell 1. Totalt 31 pasienter (89 %) møtte til kontroll etter seks måneder og er inkludert i de statistiske analysene. Årsak til drop-out er ikke kjent. Den gjennomsnittlige endringen i total skår på SGRQ etter seks måneder var – 8.7, 95 % konfidensintervall (KI) -4.7 – -12.8 (p <0.001)). I tillegg var det en klinisk og statistisk signifikant bedring i alle SGRQ domener; symptomer, aktivitet og sykdommens psykososiale konsekvenser, med en gjennomsnittlig endring på henholdsvis -8.9, -7.0 and -11.8 (p < 0.005) (Tabell 2).

Data er presentert som gjennomsnitt med standard avvik (SD) og range (min – maks). Kategoriske data er presentert som antall og prosentandel. KMI; kroppsmasseindeks, FVC; forsert vital kapasitet, FEV1; forsert ekspirert volum i løpet av et sekund, PEF; maksimal strømningshastighet ved ekspirasjon, SGRQ; St George's Respiratory Questionnaire SGRQ
Data er presentert som gjennomsnitt med standard avvik (SD) og range (min – maks). Kategoriske data er presentert som antall og prosentandel. KMI; kroppsmasseindeks, FVC; forsert vital kapasitet, FEV1; forsert ekspirert volum i løpet av et sekund, PEF; maksimal strømningshastighet ved ekspirasjon, SGRQ; St George's Respiratory Questionnaire SGRQ
Data er presentert som gjennomsnitt ± standard avvik (SD), gjennomsnittlig endring og 95 % konfidensintervall (KI).
Data er presentert som gjennomsnitt ± standard avvik (SD), gjennomsnittlig endring og 95 % konfidensintervall (KI).

Diskusjon

I kliniske studier er LFT intervensjoner sjelden beskrevet. Vi har i denne fagartikkelen belyst prinsipper for individuelt tilpasset LFT som egenbehandling, med spesielt fokus på sekretmobilisering, som ble integrert i tverrfaglig undervisning for pasienter med bronkiektasier. Oss bekjent er det ikke utført studier hvor man har evaluert kombinasjonen undervisning og individuelt tilpasset LFT til pasienter med bronkiektasier. Tidligere studier har vist at lungerehabilitering som inkluderer trening og undervisning (inkludert undervisning om sekretmobilisering) gir bedret LK (17).

Resultatet i denne kvalitetssikringsstudien viste en klinisk og statistisk signifikant bedring i helserelatert LK hos pasienter som deltok på tverrfaglig undervisning etterfulgt av individuelt tilpasset LFT. Vi har i denne studien ikke sammenlignet intervensjonen med en kontrollgruppe eller en annen intervensjon. En kvalitetssikringsstudie med pre- post målinger er dog egnet til å evaluere en klinisk signifikant endring av et tiltak. En betydelig gjennomsnittlig bedring i SGRQ totalskår på - 8,7 med KI fra - 4,7 ˗ -12,8 styrker også resultatene. Pasienters opplevelse av egen funksjon og helse, samt opplevd effekt av tiltak anses som viktig å evaluere i helsetjenesten (18).

SGRQ er et omfattende spørreskjema, med spørsmål som omhandler aktivitet, symptomer og sykdommens psykososiale konsekvenser og gis del skår og total skår. Pasientene hadde mulighet til å spørre om veiledning hvis noe var uklart i spørreskjemaet, og en fysioterapeut sjekket at alle punkter var fylt ut til slutt. Vi erfarte at det for noen ble for tidkrevende og komplisert å fylle ut skjemaet, blant annet grunnet språkvansker og kognitiv funksjon. Disse deltok på intervensjonen, men ble ekskludert fra analysene. SGRQ er i utgangspunktet utviklet for å måle helse og funksjonsnedsettelse hos pasienter med KOLS og astma, men skjemaet er også validert for pasienter med bronkiektasier (15).

For alle med kronisk sykdom innebærer kunnskap og mestring en kilde til bedre LK. Siden intervensjonen bestod av både pasientundervisning og individuelt tilpasset LFT er det vanskelig å vurdere hvilke tiltak som har påvirket LK. Mange av pasientene ga uttrykk for at de kjente seg tryggere etter å ha fått bedre kunnskap om sykdommen, samt «verktøy» de kunne benytte for egenbehandling. De fleste var meget motiverte for å utføre egenbehandling. Tidligere erfaringer understøtter dette. Etter informasjonsdagen var det mange som fortalte at møte med andre i samme situasjon var positivt, men også muligheten til å stille legen direkte spørsmål var viktig. Mange fortalt at de endelig opplevde å være et sted hvor det var kunnskap og tilbud om effektiv behandling for akkurat deres sykdom. De fleste hadde brukt lang tid på å få riktig diagnose og behandling, og mange opplevde mye frustrasjon før deltagelse på undervisningen.

Vår erfaring er at en del pasienter med bronkiektasier har fått mange velmenende råd om sin tilstand og mulig behandling, både av helsevesenet, på nettet og av familie og venner. De har ofte vært utredet flere steder, møtt utallige leger, sykepleiere og fysioterapeuter, søkt på nettet og snakket med andre. Til slutt har de forsøkt å lage sin egen behandlingsplan, som ikke har dekket det behovet de har hatt. En individuelt tilpasset behandlingsplan som er hensiktsmessig, skal bidra til at pasienter med bronkiektasier utfører egenbehandling. Vi antar derfor at en forklaring på bedret LK i vår populasjon kan ha sammenheng med etterlevelse av egenbehandling som har vist å føre til mindre symptomer og psykososiale konsekvenser (2).

Opprinnelig var hensikten også å evaluere flere utfallsmål i denne kvalitetssikringsstudien. Spirometri er et vanlig utfallsmål for evaluering av lungefunksjon, men tidligere studier har vist at lungerehabilitering i liten grad påvirker spirometriverdier (19,20). I vår populasjon var det en statistisk signifikant bedring av FEV1/FVC (%) (n=30) på 1,7 % (66,9±11, 5 til 68,6 ±11,7) (p=0,02). Til tross for en statistisk signifikant forskjell har denne endringen ingen eller liten klinisk betydning. Det var ingen endring i de øvrige spirometriverdiene. En oppfølgingstid på seks måneder er sannsynligvis utilstrekkelig/for kort tid for å evaluere endringer i lungefunksjon, noe som også er observert i andre studier av pasienter med bronkiektasier (20).

I tillegg hadde det vært av interesse å evaluere om intervensjonen kunne påvirke antall infeksjoner og sykehusinnleggelser i oppfølgingsperioden. Dessverre har vi mangelfulle og ufullstendige data for å kunne evaluere dette. Ved kartleggingssamtalen og på kontroll etter 24 uker spurte terapeuten om antall infeksjoner siste seks måneder og antall antibiotika behandlinger siste seks måneder. Det viste seg at det var krevende for pasientene å huske antall antibiotika kurer i tillegg til at det var store individuelle forskjeller i lengde på pasientenes kurer, og om de måtte bytte antibiotika underveis i kuren ved manglende effekt. Noen pasienter deltok også på undervisning før sommeren og kom ikke i gang med fysioterapi før det hadde gått 4-6 uker. De fikk dermed ikke en tilpasset egenbehandlingsplan for sekretmobilisering før etter en stund, og noen fikk infeksjon i mellomtiden. De fleste hadde også hyppigere infeksjoner i vinterhalvåret.

Konklusjon

Lungefysioterapi og optimal sekretmobilisering må sees i lys av fysiologiske prinsipper, og ikke være en oppskrift hvor «one size fits all». Dette gjør det utfordrende å utføre randomiserte kontrollerte studier for å evaluere effekt av sekretmobiliserende tiltak. Tverrfaglig poliklinisk undervisning og individuelt tilpasset LFT resulterte i statistisk og klinisk signifikant bedring i LK hos pasientene med bronkiektasier som møtte til kontroll etter seks måneder. Resultatene fra denne kvalitetssikringsstudien har ført til videreføring av dette tilbudet på OUS. Fremtidig forskning bør belyse bronkiektasipasienters opplevelser av individuelt tilpasset LFT, samt beskrive hvilke tiltak pasientene opplever som nyttige for å oppnå effektiv, skånsom og selvstendiggjørende sekretmobilisering.

Takk til Elizabeth Eskeland, Stine Henrikke Monsen, Marit Vold Heddan, Pål Leyell Finstad, Medisinsk klinikk, Oslo universitetssykehus.

Referanser

1. (IPG/CF) IPGfCF. Physiotherapy for Respiratory Conditions – Glossary (2nd edn) https://www.ecfs.eu/ipg_cf/booklet2018

2. O'Neill K, O'Donnell AE, Bradley JM. Airway clearance, mucoactive therapies and pulmonary rehabilitation in bronchiectasis. Respirology 2019;24(3):227-37. doi: 10.1111/resp.13459

3. Lee AL, Burge AT, Holland AE. Airway clearance techniques for bronchiectasis. Cochrane Database Syst Rev 2015(11):CD008351. doi: 10.1002/14651858.CD008351.pub3

4. Hill AT, Sullivan AL, Chalmers JD, et al. British Thoracic Society Guideline for bronchiectasis in adults. Thorax 2019;74(Suppl 1):1-69. doi: 10.1136/thoraxjnl-2018-212463

5. Hough A. Bronchhiectasis. In: 2018 EL, ed. Cardiorespiratory Care an evidence-based, problem-solving approach: ELSEVIER 2018:87-92.

6. Polverino E, Goeminne PC, McDonnell MJ, et al. European Respiratory Society guidelines for the management of adult bronchiectasis. Eur Respir J 2017;50(3) doi: 10.1183/13993003.00629-2017

7. Brill SE, Patel AR, Singh R, et al. Lung function, symptoms and inflammation during exacerbations of non-cystic fibrosis bronchiectasis: a prospective observational cohort study. Respir Res 2015;16:16. doi: 10.1186/s12931-015-0167-9

8. Hill AT, Sullivan AL, Chalmers JD, et al. British Thoracic Society guideline for bronchiectasis in adults. BMJ Open Respir Res 2018;5(1):e000348. doi: 10.1136/bmjresp-2018-000348

9. Gursli S. Lungefysioterapi. En dynamisk prosess: Unipub forlag 2005.

10. Pryor JA. Physiotherapy for airway clearance in adults. Eur Respir J 1999;14(6):1418-24. doi: 10.1183/09031936.99.14614189

11. Chevaillier J. Autogenic Drainage: The flow and breathing level modulation concep: Servei de Publicacions de la Universitat Autònoma de Barcelona, 2016 2016.

12. Gursli S, Sandvik L, Bakkeheim E, et al. Evaluation of a novel technique in airway clearance therapy - Specific Cough Technique (SCT) in cystic fibrosis: A pilot study of a series of N-of-1 randomised controlled trials. SAGE Open Med 2017;5:2050312117697505. doi: 10.1177/2050312117697505

13. Pryor JA, Webber BA, Hodson ME, et al. Evaluation of the forced expiration technique as an adjunct to postural drainage in treatment of cystic fibrosis. Br Med J 1979;2(6187):417-8. doi: 10.1136/bmj.2.6187.417

14. Jones PW, Quirk FH, Baveystock CM, et al. A self-complete measure of health status for chronic airflow limitation. The St. George's Respiratory Questionnaire. Am Rev Respir Dis 1992;145(6):1321-7. doi: 10.1164/ajrccm/145.6.1321

15. Wilson CB, Jones PW, O'Leary CJ, et al. Validation of the St. George's Respiratory Questionnaire in bronchiectasis. Am J Respir Crit Care Med 1997;156(2 Pt 1):536-41. doi: 10.1164/ajrccm.156.2.9607083

16. Jones PW, Quirk FH, Baveystock CM. The St George's Respiratory Questionnaire. Respir Med 1991;85 Suppl B:25-31; discussion 33-7. doi: 10.1016/s0954-6111(06)80166-6

17. Metersky ML, ZuWallack RL. Pulmonary rehabilitation for bronchiectasis: if not now, when? Eur Respir J 2019;53(1) doi: 10.1183/13993003.02474-2018

18. Bentsen BG, Natvig B, Winnem M. [Assessment of one's own functional status. COOP-WONCA questionnaire charts in clinical practice and research]. Tidsskr Nor Laegeforen 1997;117(12):1790-3.

19. Casaburi R, ZuWallack R. Pulmonary rehabilitation for management of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2009;360(13):1329-35. doi: 10.1056/NEJMct0804632

20. Murray MP, Pentland JL, Hill AT. A randomised crossover trial of chest physiotherapy in non-cystic fibrosis bronchiectasis. Eur Respir J 2009;34(5):1086-92. doi: 10.1183/09031936.00055509