Hadde ikke hjerter kjønn? Kvinners (om-)veier mellom hverdagsliv og hjertesykdom. En intervjustudie

Frida Cathrine Jensen Mentzoni, fysioterapeut, MS.c., Lovisenberg Diakonale sykehus. fridacm@gmail.com.

Tobba T. Sudmann, fysioterapeut, Ph.D., professor i folkehelse, Høgskulen på Vestlandet (HVL).

Denne vitenskapelige artikkelen er fagfellevurdert etter Fysioterapeutens retningslinjer, og ble akseptert 3.januar 2023. Ingen interessekonflikter oppgitt. Artikkelen baseres på en studie godkjent av Regionale komiteer for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk (REK), saksnr. 44507.

PDF

Sammendrag

Bakgrunn: Hjertesykdom er vanlig dødsårsak for kvinner i Norge. Manglende søkelys på kjønnsforskjeller fører til underdiagnostisering og dårligere prognose. Denne studien undersøker kvinners erfaring med rehabilitering etter en hjertehendelse, og undersøker hvordan fysioterapeuter kan bidra til nytt hverdagsliv.

Metode og materiale: Det empiriske grunnlaget er hentet fra casestudie av hjerterehabiliteringstilbud. Kvinner i alderen 40-80 år ble strategisk utvalgt, ni deltok i fokusgruppeintervjuer (tre personer pr gruppe) og tre ble intervjuet individuelt. Analysen fokuserte spesielt på ulike betydninger av kjønn.

Hovedfunn: Fysioterapeuter møter kvinnene etter hjertesykdommen, og har ansvar for å organisere og gjennomføre hjerterehabilitering. Materialet viser fire (om)veier fra opplevd sykdom til nye hverdager: 1) Fra symptom til behandling, 2) Endringsprosessen, 3) Møtet med helsetjenesten, 4) Veien videre. Fysioterapeutene kan ha en nøkkelrolle når kvinnene re-etablerer forholdet til egen kropp og lager nye hverdagsvaner, men utnytter ikke dette potensialet i rehabiliteringsopplegget.

Konklusjon: Kjønn har betydning for hjertehelse, men betydninger av kjønn er lite integrert i hjerterehabilitering. Kjønnsblindhet skaper unødvendige barrierer for kvinners deltakelse i rehabilitering, og lager omveier for tilfriskning og nye hverdagsliv. Fysioterapeuter kan påvirke drift og organisering av rehabiliteringsopplegg, men griper i liten grad muligheter til å bidra til utjevning av kjønnede (hjerte-)helseforskjeller.

Nøkkelord: Hjerterehabilitering, kvinnehelse, kjønnsbarrierer, fysioterapi, handlingsperspektiv.

Abstract

Aren’t hearts gendered? Womens' (de)tours between everyday life and heart disease. An interview study

Background: Heart diseases is a common death cause for women in Norway. Insufficient recognition of gender can lead to underdiagnose and poor outcome. This study inquiries into women’s experiences with rehabilitation after heart disease, and how physiotherapists can contribute to the women’s new everyday lives.

Material and methods:This is a case study of heart rehabilitation in Norway. Twelve women (40-80 years), strategically selected, participated in to focus group and individual interviews. The analysis focused on the significance of gender.

Findings: Physiotherapists are responsible for organising and running heart rehabilitation. Findings are organized as four detours: 1) from symptom to treatment, 2) the process of change, 3) encounters with health services, 4) moving forward. Physiotherapists have a window of opportunity to guide the women in re-establishing a relationship to their own body and create new everyday habits, but they do not utilise this potential to the full extent in the rehabilitation program.

Conclusion: Gender and heart health are intertwined, but gendered significances are not integrated in heart rehabilitation. Ignoring gender creates barriers for women’s participation in rehabilitation and creates detours towards recuperation and everyday living. Physiotherapists can influence organisation and running of rehabilitation programs but have so far not seized this opportunity to reduce gendered health inequality.

Key words: Cardiac rehabilitation; women’s health; gendered barriers; physiotherapy; everyday life.

Bakgrunn: Kvinner, hjertesykdom og hjerterehabilitering

Hjertesykdom er en av de hyppigste årsakene til for tidlig død og redusert livskvalitet for norske kvinner (1). Forekomst av hjerte- og karsykdom, risikofaktorer og symptomer er forskjellig mellom kvinner og menn. Kvinners forløp kan være annerledes enn menns (2). Kvinners hjertehelse henger tett sammen med biologiske og sosiokulturelle kjønnsforskjeller, slik at kvinner risikerer å tape flere friske år til hjertesykdom enn det menn gjør. Kvinner er ofte underrepresentert i forskning på hjertesykdom og -behandling, i tillegg er kjønnsforskjeller fremdeles uutforsket (3,4). Resultater fra studier utført på hjertesyke menn overføres til hjertesyke kvinner, på tross av at kvinner kan ha andre behov og respondere annerledes på samme behandlingen som menn får. Dette skaper en kjønnet skjevhet i kunnskapsgrunnlaget som videreføres i utdanningsløpene for helsepersonell, inkludert fysioterapeuter (5). Fysioterapeutenes kjønnsblindhet (6) kan medføre at deres tilbud til hjertesyke kvinner ikke blir tilpasset kvinnenes behov.

Hjerterehabilitering er et veldokumentert behandlingstiltak etter hjertesykdom, der trening er en viktig komponent (7). Fysioterapeuter er ofte medvirkende til eller ansvarlig for treningen. Effekt av hjerterehabilitering er sannsynligvis ikke direkte knyttet til kjønn, likevel henvises og deltar færre kvinner enn menn (7,8). Vi vet ikke hvorfor det er slik, utover at kjønn og sosiokulturelle faktorer spiller inn i perioden fra symptomstart, via diagnostisering og behandling, til gjenopptatt hverdagsliv. Kvinners veier fra symptomer til riktig diagnose og behandling kan derfor karakteriseres som «omveier», sammenlignet med menns muligheter til å finne «snarveier» til riktig behandling. Denne artikkelen vil vise og diskutere hvordan fysioterapeuter kan bidra til at forløpet etter en hjertehendelse/-sykdom blir bedre tilpasset kvinners behov.

Teoretisk perspektiv: Kjønn og helse er noe vi gjør mer enn noe vi har

Denne studien bygger på en handlingsorientert forståelse av kjønn og av helse. Kjønn sees som noe vi gjør, og vår biologi som plastisk og adaptiv (9). Helse forståes her som ressursmobilisering (10) og meningsfull sosial praksis (11), slik at vi har mer enn individuell kunnskap, erfaring og kroppslig kapasitet å spille på. Et alminnelig hverdagsliv inneholder forhandling og kommunikasjon med omgivelsene, og kjønn er en viktig forskjell som utgjør en forskjell når det gjelder helse og sykdom, og tilgang til helsetjenester (12,13).

Hanne Haavind (14) foreslår at i møte med nye empiriske felt skal vi spørre «Hvor er kjønn?» og «Hva gjør kjønn?». Disse spørsmålene hjelper oss å se vårt kjente empiriske felt med nye blikk – vi skaper en de-familiarisering. Vi følger kjønn som biologi, som identitet, som kulturelle symboler og som sosial struktur (15:4) når vi leter etter svar på hva kvinner gjør på veien fra hjertesykdom tilbake til hverdagslivet. De fire dimensjonene ved kjønn blir analytiske nøkler (16) for å forstå og lære mer om hvordan kvinner forholder seg til egen helse og hjertesykdom. Det gir samtidig innsikt i på hvilke måter fysioterapeuter er til stede i dette landskapet, og hvordan de kan påvirke det som skjer.

Metodisk tilnærming og forskningsdesign

Dette er en casestudie, forankret i et fortolkende handlingsparadigme (14,16-17) kalt ‘advocay/participatory’ paradigme, med kvalitative forskningstrategier og -metoder (18). Tolv deltakere, aldersspenn 40-84, ble rekruttert gjennom snøballmetode (19) i eksisterende hjerterehabiliteringsnettverk. Deltakerne er strategisk utvalgt for å sikre bredde og dybde i erfaringsgrunnlaget. Alle kvinnene har gjennomgått hjertesykdom med/uten hjerteoperasjon. Kvinner som ikke kunne norsk eller engelsk, eller ikke forsto informasjonsskrivet og kunne samtykke til deltagelse, fikk ikke anledning til å delta. Materialet består av tre fokusgruppeintervjuer (se tabell 1) og tre individuelle intervjuer (se tabell 2) med til sammen 12 kvinner. Deltaker Liv og Nina hadde ikke deltatt aktivt på hjerterehabilitering.

Gruppediskusjoner produserer et annet materiale enn individuelle intervjuer (20). Dette ble tydelig i studien vår, der deltakerne fikk nye ideer av å høre på og kommentere hverandres historier. Noen deltakere foretrekker små grupper for å fortelle om vanskelige tema (21), mens andre foretrekker enkeltintervjuer. I denne studien ble de fordelt etter ønske. Forsker fikk dobbeltrolle i gruppesamtaler, observatør og deltaker på en gang (22). Kvinnene fikk skriftlig forespørsel om deltakelse, og informasjonen ble gjentatt muntlig, før skriftlig samtykke til deltakelse ble gitt. Studien er godkjent av REK (44507).

Førsteforfatter har gjennomført intervjuer og fokusgrupper, og lydopptak ble transkribert på normalisert bokmål. Andreforfatter har lest alle transkripsjoner. Materialet ble gjennomgått på tvers av intervjuer og fokusgrupper, og på langs (enkeltintervju/gruppe) for å for å finne kjønnede betydninger, gjennomgående tema, tausheter, og paradigmatiske eksempler (14,16). Analysene siktet mot å identifisere hva kjønn gjør, og hvordan, hvorfor og når kjønn blir gjort relevant eller ignorert (16). Forfatterne har gjennomgått materialet individuelt og sammen. Kunnskapsbidrag fra studien presenteres som fire ulike (om)veier fra hjertesykdom tilbake til hverdagsliv.

Funn: Fire omveier for kvinnehjerter

Fra symptom til behandling

Mange av kvinnene fortalte at de trodde ikke de kunne få hjertesykdom, og at de trodde plagene var ufarlige. Anne sa: «Tanken på at det kunne være noe med hjertet - den slo meg ikke en gang.» Selv med brystsmerter og stråling i venstre arm, koblet de ikke at det var hjertesykdom. Kvinnene oppdaget sitt hjerte og sin hjertesykdom via omveier som utmattelse, tung pust, og sure oppstøt. Først i ettertid har de koblet symptomene til begynnende hjertesykdom. Kari forteller om sine symptomer: «Hjertet var jo ikke det jeg tenkte på - med vondt i puppen.» Hilde trodde først det var astma: «Jeg tenkte aldri at jeg skulle ha noe hjertesykdom! Og så kom liksom den der hjertesvikten veldig brått.»

Endringsprosessen

Alle kvinnene var opptatt av livsstilsendring, og livssituasjon ble et gjennomgående diskusjonstema. Enkelte trakk frem ansvaret for egen helse. De opplevde at hverdagen var blitt krevende, og at de måtte ta hensyn til hvor mye de orket i løpet av en dag. Liv beskrev sin erfaring slik: «Jeg har vært mye sliten. Barna har handla for meg en gang i uka og, jeg har liksom tusla bare rundt her. Jeg har ikke gjort noe ...». Mange fortalte at trening og aktivitet hadde vært viktig på tilbakeveien til hverdagen, og de nå prioriterte trening høyere. Inger fortalte: «Jeg vil være meg selv, jeg vil kunne gå på tur og jeg vil kunne ha et fullverdig liv, det jeg kan styre, og da må jeg trene.». Fysisk aktivitet ble brukt som et verktøy for å bygge kapasitet, og for å orke å delta i fritidsaktiviteter.

Kvinnene ga uttrykk for at forholdet til kroppen ble påvirket av hjertehendelsen, og at de ble redde for å overdrive, særlig etter åpen hjertekirurgi. Maria sier: «Men når jeg skulle ta henda bak på ryggen, da tenkte jeg at nå sprekker det opp ...» Mange opplevde usikkerhet og angst da de ble hjertesyke, samt etterpå. Uro og usikkerhet når det gjelder å kontakte helsevesenet var en barriere for flere, og de syntes det var utfordrende å vite om eller når de skulle oppsøke helsehjelp. I fokusgruppe 3 var angst hovedtema som Ida illustrerer: «(...) det med angsten, det syns jeg sykehusene skulle vært litt flinkere til å orientere om når folk har gjennomgått en hjerteoperasjon, for det er, den satt godt i meg.»

Finne og/eller bruke helsetilbud etter hjertesykdom

Etter utskrivelse fra sykehus opplevde flere det som krevende å finne og/eller benytte seg av tilbud. Informasjon om hjerterehabilitering var ikke gitt eller oppfattet av alle. De hadde fått ulik informasjon på ulike tidspunkt og gjennom forskjellige kanaler og personer. Gjennomgående ønsket deltagerne at tilbudet om rehabilitering skulle blitt formidlet tydeligere. Praktisk utfordringer kom i tillegg, slik Nina sier: «Jeg sa jo ikke nei takk til kurset, men jeg sa nei takk til avstand.».

Kvinnene understreket at godt organiserte gruppetilbud var svært betydningsfullt for fysisk aktivitet. Anne oppsummerte: «(...) jeg ante ingenting om at jeg kunne trene så mye etterpå.». Flere kjente seg utrygge på hvordan de kunne trene, som motiverte til å oppsøke organiserte gruppetilbud. Karis utfordring var å kombinere jobb og trygg trening for hjertepasienter: «Jeg hadde ikke lyst til å stå å sammenligne og stramme rompa mi sammen med en haug med 20 åringer».

Veier videre

Kari fortalte at hun hadde lært mye av de andre i gruppen om hva hun hadde foran seg. Hun ønsket i utgangspunktet ikke å delta i hjerterehabilitering fordi hun var redd for å bli oppfattet som gammel. Da hun møtte en likekvinne på treningen, opplevde hun «(...) å tro på livet igjen. Jeg trodde jo egentlig at det var blåst.». Elisabeth fikk ekstra støtte fra de andre deltakerne: «(...) du treffer noen som er likesinnede. Det er jo hvert fall noe med hjertet, selv om vi er forskjellige.». Det var klare forskjeller mellom fokusgruppene og de individuelle intervjuene når det gjaldt de sosiale aspektene. Liv sa at «Jeg liker ikke store samlinger», og viser at for henne ble det sosiale aspektet en barriere for deltagelse.

Flere kvinner hadde tatt konkrete grep for å endre hverdagen sin som redusert yrkesdeltakelse. Det hadde ulike syn på det å slutte eller redusere stilling, og jobbens betydning varierte. For noen var arbeidslivet stressende, mens andre ønsket seg tilbake til, og så arbeidet som et viktig skritt for å få seg selv og hverdagene tilbake. Kombinasjonen av yrkesdeltakelse og omsorgsansvar var utfordrende. Anne sa: «Det krevde jo litt det. Sjonglere jobb, (barn,) og møter her, og møter der, og det var ganske mye. Så det er klart at det ble vel ikke så mye tid til overs til å trene i en periode der.»

Kari tok opp betydningen av kjønn direkte: «Hjertet var jo ikke det jeg tenkte på med vondt i puppen. Men det er jo sånn symptomer hos kvinner er. Og jeg har lest at de fleste som dør av sitt første hjerteinfarkt er gjerne kvinner.» I andre samtaler inviterte vi til diskusjon om hjertekvinner og hjertemenn, noe de fleste hadde gjort seg tanker omkring. De var særlig opptatt av at deres muligheter for å delta i hjerterehabilitering, var nært knyttet til omsorgsansvar og vanskeligheter med å gå fra dette.

Diskusjon

Fra kvinners erfaringer til fysioterapeuters praksis

Kvinnene satte pris på oppfølgingen av fysioterapeutene. Anna sa at det føles trygt å trene fordi «der har de fysioterapeuter som kan det (...), og føler meg aldri redd for å være der å trene.» Ingerid støttet dette og sa at det føltes tryggere fordi «Fysioterapeuten fulgte med, la merke til hvis du fikk vondt i hjertet. Det er litt omsorg i det.». Disse fortellingene støtter tidligere forskningsfunn (28), og viser betydningen av spesialiserte treningstilbud for hjertepasienter. Det er vanskelig å melde seg inn på treningssenter og finne ut av det på egenhånd. Våre deltakere kjente på seg at de måtte bevege seg, hvilket de gjorde uten å tenke på at det bedret helsen på kort og lang sikt. Trening ble beskrevet som uproblematisk, men at endret kroppsfølelse etter kirurgi førte til behov for veiledning i hva som var trygt, blant annet ligge på magen eller ta armene bak ryggen.

Første omvei: Kan dette være hjertesykdom?

Funnene våre viser at kvinner har færre tilgjengelige bilder, historier eller rollemodeller som kan utgjøre referanser for tolkning av kroppens symptomer. I følge Goffman (22) bidrar «idioms», de kulturelle uttrykk og praksiser, til å vise oss hva kjønn er, hvor det skal være og hvilke betydninger kjønn kan få. Disse kulturelle utrykkene og praksisene er vårt felles kunnskapsrepertoar – også når det gjelder å forstå, håndtere og overleve hjertesykdom. Kulturelle framstillinger av hjertehelse bygger på kjønnede kunnskapsgrunnlag og prestisjehierarkier der hjertesykdom kobles til menn, mens muskelskjelettplager og fibromyalgi oftere kobles til kvinner (23). Sagt med andre ord, kvinnenes beskrivelser illustrerer at bildet vi har av en typisk hjertepasient er basert på en typisk mannlig hjertepasient (24).

Andre omvei: Hjemmearbeid viktigere enn utearbeid?

Kvinnene gjorde flere endringer i hverdagslivet, som redusert arbeidstid utenfor hjemmet. Tidsbruksstudier viser at kvinner gjør mest husarbeid (25). Dette gir kvinner en samlet høy arbeidsbelastning. Lilleaas (26) skriver at karriere har vært koblet til maskuline verdier, og kvinner og menn i parforhold opplever det som «naturlig» at kvinnen reduserer sin utearbeidstid når familien ikke får tiden til å strekke til, på tross idealer om likestilling. Stor arbeidsbelastning og hovedansvar for famille og hjem var som barrierer for rehabiliteringsopphold. Hjemlige vaner og arbeidsdeling påvirker kvinners handlingsrom, prioritering av egen helse, ansvar for barn og yrkesvalg (27). Vårt empirisk materiale kan ikke gi svar på om deltakerne måtte reduserte betalt arbeid på grunn av hjemmeoppgaver, selv om de trekker det frem som en barriere for kvinners deltakelse i hjerterehabilitering.

Tredje omvei: Kan man finne det man ikke vet finnes?

Studien vår viser at det krever mye kunnskap om tilgjengelige tjenester etter en hjertehendelse. Denne utfordringen beskriver Levesque et al. (12) som helsetjenestens tilnærmelighet (approchability), dvs. at befolkningen er kjent med at det finnes et helsetilbud som er relevant, og at det finnes tilgjengelige (availability) helsetjenester som kan nås, og nås i tide. Når deltakerne opplevde informasjonsunderskudd om hjerterehabilitering, finner vi det samme som Pilote et al. (2); flere kvinner enn menn får for lite informasjon om videre oppfølging og behandling. Alternative kunnskapskilder er sosiale nettverk som kan snakke noe «ned» eller «opp», og bidra til deling av gode og dårlige erfaringer.

Opplevelse av sårbarhet etter hjertehendelsen var velkjent. Alle utrykte på en eller flere måter behov for veiledning for å kjenne trygghet i bevegelse, fysisk aktivitet og trening. Etter fullført rehabiliteringsopplegg var utryggheten bearbeidet, mens Liv og Nina som trente alene fremdeles var utrygge. For Liv og Nina kan tid siden hjertehendelsen også spille inn, siden den var kort. Målsetting med treningen er å bli kjent med egen kropp og tålegrenser, og å bygge opp ny (ekstra-)kapasitet. Kroppens fasong eller alder er underordnet, jfr. Kari sin kommentar om 20-åringer. Trygghet i treningssituasjon er imidlertid viktig og nødvendig, og det var betryggende å trene med fysioterapeuter. Det ble understreket at det tar tid å bli trygg på selv og på gruppen. Her er vår empiri i tråd med Ulvestad et al. (28).

Fjerde omvei: Kvinners refleksjonsrom, hvor er det?

Kvinnene som har deltatt i denne studien viser oss at kunnskap og informasjon er viktig, men også at de trenger et konkret rom, og et rom i overført betydning der de i trygghet kan tilegne seg nye kroppslige erfaringer (29). Gjennomgående har kvinnene referert til betydningen av å ha kontakt med en fysioterapeut som viser omsorg (care) og støtter dem på deres vei tilbake til hverdagen, og som fremmer behandling (cure) (30). Ifølge Dahl-Michelsen (30) må fysioterapeuter bruke sine ferdigheter til omsorg (care) sammen med behandlingskompetansen (cure) for å kunne møte komplekse utfordringer, og bidra til inkludering og mangfold. Fysioterapeuter treffer mange ulike (hjerte-)pasienter i livsfaser og -situasjoner, og kan bidra til å fremme og trygghet i aktivitet og bevegelse. Alle møtepunkter teller, og potensialet i disse helsemøtene er langt fra uttømt. Det er lite oppmuntrende at våre funn samsvarer med gamle studier. Endringen skjer for langsomt.

Jakten på kjønnede betydninger for hjertehelse og hjerterehabilitering har stått sentralt i denne studien. Det var derfor interessant at nesten ingen av kvinnene direkte viste til kjønn når de fortalte sine historier. En forklaring kan være at det er slik kjønn virker – kjønn gjør jobben uten at det er eksplisitt, kjønnede betydninger virker kraftfullt, men i det stille (16,27).

Metodediskusjon

Når forskningsdesignet er forankret i et handlingsparadigme, må forskningsmetodene gi nærhet til aktørenes kunnskap om hvordan de forstår og håndterer situasjonen de befinner seg i. Vårt materiale er basert på samhandling i par (intervju) og smågrupper (fokusgrupper). Deltakerne fikk velge samtale i par eller i gruppe. Smågrupper har relevans for dybden og bredden i samtalene (21), men også fordi det er gruppetilbud i det vi studerer.

Kvalitative studiers kvalitet avhenger av relevans, hvorvidt vi trenger vi mer kunnskap om temaet. Videre skal design og kunnskapsproduksjon være troverdig i den forstand at valg og prioriteringer er transparente, etterprøvbare og kan kritiseres. Videre bør kunnskapsbidraget være tilgjengelig for andre, og forskerne bør ha et refleksivt forhold til hele forskningsprosessen (31).

Etter vår vurdering er kvinners hjertehelse et relevant tema, designet svarte til problemstillingene, og prosessen er etterprøvbar. Utvalget er strategisk sammensatt, men dekker ikke alle relevante sider ved kvinners levekår og livssituasjon som påvirker helse, jfr. PROGRESS-rammeverket (13). Et utvalg med stor variasjon i levekår og sosioøkonomisk status kunne bidratt til et rikere materiale. På den annen side er det interessant at selv deltakere som så langt vi vet har mange sosioøkonomiske ressurser likevel ikke får tilgang til de tjenestene de har behov for. Kunnskap om og tilgang til helsetjenester øker med høyere sosial status, hvilket kan forvanske tilgang til hjerterehabilitering for dem med annen sosiokulturell og sosioøkonomisk bakgrunn. Dette er et eksempel på sosial urettferdighet i helse – der de som har størst risiko for å utvikle sykdom er det samme som får mindre tilgang til tjenestene (32). Målsettingen vår var å vise frem bedde i det erfaringsgrunnlaget vi fikk tilgang til, og variasjon i deltakernes alder og tid siden hjertehendelsen har bidratt til dette. Et strategisk og pragmatisk utvalg bidrar også med ny kunnskap, selv om denne ikke er uttømmende for feltet.

Konkluderende betraktninger

Studiens formål var å undersøke på hvordan kjønn får betydning for kvinners hjertehelse og oppfølging etter hjertesykdom, og å få kunnskap om hvordan fysioterapeuter bidrar eller kan bidra i tiden fra hjertehendelse tilbake til hverdagslivet. Gjennom forskningssamtaler med 12 kvinner med ulike erfaringer med hjertesykdom og hjerterehabilitering har studien bidratt med ny kunnskap om kvinners omveier fra første symptom på hjertesykdom frem til en ny hverdag. Et hovedfunn i denne studien har vært at deltakerne selv ikke hadde reflektert over at det finnes konkrete barrierer for deltagelse i hjerterehabilitering som særlig rammer kvinner. Samtalene med oss bidro til ny kunnskap om hva kjønn gjør, og at dette kan være urettferdig. Studien gir eksempler på noen barrierer kvinner med begynnende eller manifest hjertesykdom møter. Vår studie har vist at organisering av tilbudene i seg selv virke ekskluderende. Her har fysioterapeuter en mulighet til å bidra til redusert sosial urettferdighet i helse gjennom varierte tiltak – blant annet variasjon i sted, tidspunkt, organisering, individ/gruppe, tid på døgnet, og språk.

Referanser

1 Gerdts, E., Kringeland, E. & Midtbø, H. Hjertesykdom er vanlig–også hos kvinner. Tidsskrift for Den norske legeforening (2022). https://doi.org:10.4045/tidsskr.22.0176

2 Pilote, L. et al. A Comprehensive view of sex-specific issues related to cardiovascular disease. CMAJ : Canadian Medical Association journal 176, 1-44 (2007). https://doi.org:https://doi.org/10.1503/cmaj.051455

3 Khamis, R. Y., Ammari, T. & Mikhail, G. W. Gender differences in coronary heart disease. Heart 102, 1142-1149 (2016). https://doi.org:http://dx.doi.org/10.1136/heartjnl-2014-306463

4 Vogel, B. et al. The Lancet women and cardiovascular disease Commission: reducing the global burden by 2030. The Lancet 397, 2385-2438 (2021). https://doi.org:10.1016/S0140-6736(21)00684-X

5 Rustad, L. M. Kjønn og kvinnehelse i helseprofesjonsutdanninger. En kartlegging av læringsmål om kjønn og kvinnehelse i utdanningene medisin, sykepleie, psykologi, vernepleie og fysioterapi (2020).

6 Sudmann, T. & Råheim, M. in Fysioterapi på terskelen (eds Tobba Sudmann, Grete Sæbøe, & Grete Stokkenes) (Høgskoleforlaget, 2001).

7 Ambrosetti, M. et al. Secondary prevention through comprehensive cardiovascular rehabilitation: From knowledge to implementation. 2020 update. A position paper from the Secondary Prevention and Rehabilitation Section of the European Association of Preventive Cardiology. European Journal of Preventive Cardiology 0, 1-42 (2020). https://doi.org:10.1177/2047487320913379

8 Vidal-Almela, S. et al. Lessons learned from community- and home-based physical activity programs: A narrative review of factors influencing women’s participation in cardiac rehabilitation. European Journal of Preventive Cardiology 28, 761-778 (2020). https://doi.org:10.1177/2047487320907748

9 Getz, L., Kirkengen, A. L. & Ulvestad, E. in Sykdommers sosiale røtter (ed John Gunnar Mæland) (Gyldendal, 2020).

10 Huber, M. et al. How should we define health? BMJ (2011). https://doi.org:10.1136/bmj.d4163

11 Crawford, R. Health as a meaningful social practice. Health 10, 401-420 (2006). https://doi.org:https://doi.org/10.1177%2F1363459306067310

12 Levesque, J.-F., Harris, M. F. & Russel, G. Patient-centred access to health care: conceptualising access at the interface of health systems and populations. International Journal for Equity in health 12, 1-9 (2013). https://doi.org:10.1186/1475-9276-12-18

13 O'Neill, J. et al. Applying an equity lens to interventions: using PROGRESS ensures consideration of socially stratifying factors to illuminate inequities in health. Journal of clinical epidemiology 67, 56-64 (2014). https://doi.org:10.1016/j.jclinepi.2013.08.005

14 Alvesson, M. & Kärreman, D. Qualitative research and theory development. Mystery as method. (Sage, 2011).

15 NOU 1999:13. (ed Sosial- og helsedepartementet) (Oslo).

16 Haavind, H. Kjønn og fortolkende metode. Metodiske muligheter i kvalitativ forskning. (Gyldendal akademisk, 2000).

17 George, A. L. & Bennett, A. Case studies and theory development in the social sciences. (MIT Press, 2005).

18 Creswell, J. W. & Creswell, J. D. Research design : qualitative, quantitative & mixed methods approaches. 5th edition. edn, (Sage, 2018).

19 Noy, C. Sampling Knowledge: The Hermeneutics of Snowball Sampling in Qualitative Research. International Journal of Social Research Methodology, 1-18 (2007). https://doi.org:10.1080/13645570701401305

20 Halkier, B. Focus groups as social enactments: integrating interaction and content in the analysis of focus group data. Qualitative Research 10, 71 (2010). https://doi.org:https://doi.org/10.1177/1468794109348683

21 Toner, J. Small is not too Small Reflections Concerning the Validity of Very Small Focus Groups (VSFGs). Qualitative Social Work 8, 179-192 (2009). https://doi.org:10.1177/1473325009103374

22 Goffman, E. Gender advertisements. Studies in the Anthropology of visual communication. (Harper & Row, 1979).

23 Album, D. & Westin, S. Do diseases have a prestige hierarchy? A survey among physicians and medical students. Social Science & Medicine 66, 182-188 (2008). https://doi.org:https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2007.07.003

24 Løchen, M. & Gerdts, E. Kvinnehjerter: En medisinsk fagbok om vanlige hjertesykdommer., (Gyldendal akademisk, 2015).

25 Kitterød, R. H. & Rønsen, M. Jobb og hjem i barnefasen. Nå jobber ogsåfar mindre når barna er små. Søkelys på arbeidslivet 31, 23-42 (2014). https://doi.org:10.18261/ISSN1504-7989-2014-01-02-02

26 Lilleaas, U.-B. Kroppslig beredskap som vane. Sosiologisk tidsskrift 13, 183-198 (2005).

27 Mæland, E. Psykologen med kjønnsbrillene. Intervju med Hanne Haavind. (2016). <https://kjonnsforskning.no/nb/2016/01/psykologen-med-kjonnsbrillene#>.

28 Ulvestad, K., Bruusgaard, K. A., Nilsson, B. B. & Hellem, E. Kvinners opplevelser av trening under og etter hjerterehabilitering. Fysioterapeuten 81, 20-26 (2014).

29 Malterud, K. & Taksdal, A. Et felles refleksjonsrom med pasientens symptomer som gyldige kunnskapskilder. Tidsskr.Nor Laegeforen. 121, 3605-3609 (2001).

30 Dahl-Michelsen, T. Curing and caring competences in the skills training of physiotherapy students. Physiotherapy Theory and Practice 31, 8-16 (2015). https://doi.org:10.3109/09593985.2014.949946

31 Malterud, K. Kvalitative metoder i medisinsk forskning - forutsetninger, muligher og begrensninger. Tidsskr.Nor Laegeforen. 122, 2468-2472 (2002).

32 Wester, G. in Priroritering, styring og likebehanding (eds Henriette Sinding Aasen, Berit Bringedal, Kristine Bærøe, & Anne Mette Magnussen) (Cappelen Damm Akademisk, Oslo, Norge, 2018).

© Author(s) (or their employer(s)) 2023. Re-use permitted under CC BY-NC. No commercial re-use. See rights and permissions (https://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/). Published by Fysioterapeuten.