Hvordan påvirkes muskelaktiviteten ved bruk av ankelortose i tidlig fase etter hjerneslag?

Nora Hagstrøm, fysioterapeut og høgskolelektor, Høgskolen i Oslo og Akershus (HiOA). nora.hagstrom@hioa.no.

Siri Tessem, fysioterapeut og høgskolelektor, HiOA.

Anne Spendrup Erichsen, spesialfysioterapeut, MS.c., Oslo Universitetssykehus, Aker.

Bjørg Fallang, 1. amanuensis/fysioterapeut, HiOA. 

Denne fagartikkelen er fagfellevurdert etter Fysioterapeutens retningslinjer, og ble akseptert 25.6.2015. Studien er godkjent av Regional komité for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk (REK). Ingen interessekonflikter oppgitt.

Artikkelen i PDF kan leses i Fysioterapeuten Eblad. 

Sammendrag

Hensikt:  Innhente kunnskap om hvordan emg.-aktiviteten i m. tibialis anterior påvirkes ved bruk av ankelortose i svingfasen under gange.

Design: Kausalt eksperimentelt. 

Utvalg: Ni slagrammede personer og fem friske personer.

Metode: Elektromyografi (emg.) ble målt i m.tibialis anterior på affisert side. Overganger mellom stand- og svingfasene ble registrert med foot-switch, som ble festet under skoene. I tillegg svarte forsøkspersonene på et enkelt spørreskjema som registrerte egenopplevelser under gange.

Resultater og konklusjon: Gruppenivå: Gange med ortose ga noe lavere ikke-signifikant nedgang i emg.-aktiviteten hos de slagrammede. Det samme ble registrert hos friske personer, når de gikk i selvvalgt hastighet. Det var stor spredning i emg.-aktiviteten i den slagrammede gruppen, mest ved gange uten ortose.

Individnivå: Det var stor forskjell i emg.-aktiviteten mellom de slagrammede personene. Emg.-aktiviteten gikk signifikant ned hos fire av ni personer ved gange med ortose.

Nøkkelord: Hjerneslag, gange, ankelortose, emg. 

Title: Use of  orthosis in the early stages after stroke: How does it affect muscle activity?

Abstract

Intention: To develop knowledge on how emg. activity in musculus tibialis anterior is affected in swing phases during walking when using ankle foot orthosis.

Design: Causal experimental.

Participants: Nine stroke survivors and five healthy subjects.

Methods: Emg. of m.tibialis anterior on the paretic side was measured.  Foot-switches were attached to the heels to record the transitions between swing- and stand phases. In addition, the test persons answered a simple questionnaire, registering the test subjects’ experiences during walking.

Results and conclusion: Group: Walking with orthosis showed small, but insignificant, reduction in emg. activity in the stroke survivors, as well as for healthy subjects walking with their preferred speed. Increased variability in emg.-responses were present in stroke survivors, especially when walking without orthosis.

Individuals: The emg. activity showed large differences between stroke survivors. Emg. activity was significantly reduced in 4 of 9 stroke survivors when walking with orthosis.

Keywords: Cerebral stroke, gait, ankle foot orthosis, emg.

Innledning

Gjenopptrening av en trygg og effektiv gangfunksjon er sentralt i rehabilitering etter hjerneslag. Gangproblemer etter hjerneslag kjennetegnes først og fremst ved nedsatt hastighet og et asymmetrisk gangmønster. (1, 2). Voluntær muskelaktivitet er vanligvis mest affisert rundt distale ekstremitetsledd (2), og i en rehabiliteringsfase tilstrebes det at pasienten skal gjenvinne mest mulig aktiv muskelfunksjon (3).

Ankelortoser er utviklet for å underlette gangen for personer som har nedsatt kontroll av ankelfunksjonen gjennom hele eller deler av gangsyklusen (4, 5). Anvendelse av ortose kan tjene flere hensikter. Ved siden av å underlette dorsalfleksjon av ankelen i svingfasen, kan en individuelt tilpasset ortose bedre kroppssegmentenes innbyrdes forhold til hverandre i standfasen (5, 6).

Utgangspunktet for denne studien, var at bruk av ankelortose som hjelpemiddel tidlig i rehabiliteringen av slagrammede personer er omdiskutert blant fysioterapeuter i klinisk praksis. I den grad ortose blir tilpasset, skjer dette vanligvis i sluttfasen av rehabiliteringen, for å kompensere for tapt funksjon. Et av de vanligste argumentene mot bruk av ortose i opptreningsfasen, er at muskulatur vil inaktiveres, spesielt m.tibialis anterior (2, 7), og derved virke negativt inn på gjenvinning av muskelfunksjon. Hvordan muskelaktivitet i m.tibialis anterior blir påvirket under gange med ankelortoser, er derfor relevant å undersøke.

Flere har studert hvordan ankelortose virker inn på gangfunksjonen i både akutt og kronisk fase etter hjerneslag. Det er vist at bruk av ankelortoser gir økt ganghastighet (2, 8), økt balanse (4, 9) og økt symmetri på flere rom- og tidsparametre (2). Videre er det rapportert at bruk av ankelortose reduserer energiforbruket ved gange etter hjerneslag (4, 8, 10), gir økt selvrapportert trygghet (9, 11), og økt gangdistanse utendørs (11). Det området som til nå har vært minst studert, er endringer av muskelaktiviteten ved bruk av ankelortose. Dette til tross for at reduksjon av muskelaktivitet er det vanligste motargumentet mot bruk av ortose som hjelpemiddel i tidlig rehabiliteringsfase.

Elektromyografi (emg.) er et komplekst måleredskap (12), i tillegg vil store variasjoner i pasientpopulasjon, utvalgsstørrelser, måleparametre og ortosetyper gjøre det vanskelig å sammenligne på tvers av studier (13-17). Kun en håndfull studier har undersøkt emg.-aktiviteten i m.tibialis anterior hos slagrammede personer ved bruk av ankelortose. Av disse er det bare Hesse (1999) og Lairamore (2011) som har inkludert utvalg i tidlig rehabiliteringsfase. I begge disse studiene fant man at emg.-aktiviteten i m.tibialis anterior ble redusert ved bruk av henholdsvis rigid ortose (16) og dynamisk ortose (7).

For å følge opp dette når det gjelder ortoser som nå er mest anvendt i norske fysioterapimiljøer, ønsket vi å undersøke de umiddelbare endringene i emg.-aktiviteten ved gange med disse ortosene.

For å få kunnskap om endringer av emg.-aktivering skjer på en annen måte hos personer med normalt nervesystem, inkluderte vi en gruppe friske personer. Ingen andre sammenlignbare studier vi kjenner til har inkludert friske personer i sitt materiale. 

Våre forskningsspørsmål er:

1. Hvordan påvirkes emg.-aktiviteten i m.tibialis anterior i svingfasen når slag-rammede og friske personer går uten og med ankelortoser?
2. Hvordan opplever slagrammede personer gange med ankelortose sammenliknet med gange uten ortose? 

Materiale og metode

Utvalg

Ti slagrammede personer (tabell 1) ble rekruttert fra et universitetssykehus, blant inneliggende og dagpasienter. Rekrutteringen foregikk fortløpende innenfor en avgrenset tidsperiode. Seks friske personer ble rekruttert fra ansatte ved det samme sykehuset. 

Inklusjonskriterier

Unilateral hemiplegi oppstått for mindre enn ett år siden. Personer som var i stand til å gå åtte gangsykluser sammenhengende uten personstøtte, og hadde observerbar nedsatt aktiv dorsalfleksjon i affisert underekstremitet under gange. Ved lokal styrketest av m.tibialis anterior måtte det være minimum synlig eller palpabel muskelkontraksjon. 

Eksklusjonskriterier

Slagrammede personer med mindre enn fem grader passiv ankelbevegelighet i dorsalfleksjon og/eller plantarfleksjon (undersøkt med ekstendert kne) og/eller annen patologi som påvirket gangfunksjonen. Friske personer med patologi som påvirket gangfunksjonen.

Ingen av forsøkspersonene hadde brukt ortose tidligere. En slagrammet og en frisk person ble ekskludert fra materialet pga. feil med emg.-registeringen. Det endelige utvalget ble ni slagrammede personer og fem friske. Informert samtykke ble innhentet hos alle forsøkspersoner. Prosjektet er godkjent av Regional komité for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk (REK). 

Etiske overveielser

Forsøket medførte ikke ubehag for forsøkspersonene. En fysioterapeut gikk ved siden av forsøkspersonene under emg.-registreringen for å sikre de som hadde nedsatt balanse. Deltakelse i prosjektet påvirket ikke det øvrige rehabiliteringstilbudet pasientene fikk. 

Materiell

Det ble benyttet 8-kanals Muscle Tester TM ME 6000 (Mega Electronics Ltd. Kuopio, Finland) med tilhørende software MegaWin v.2.3. hudelektroder og foot-switch. Filteret var av typen Butterworth (8-500Hz) med en opptaksfrekvens på 1000Hz. 

Vi rettet en henvendelse til sentrale rehabiliteringsinstitusjoner i Norge, og i den grad de brukte ortoser i tidlig rehabiliteringsfase, foretrakk de Dictusbånd (DB) eller Toe-off (TO).  Begge skinnene er prefabrikert. DB (bilde 1) består av en rem som festes rundt ankelen og en elastisk stropp fra remmen som festes i skoen. Hensikt med ortosen er å gi assistanse til løft av foten gjennom svingfasen. TO (bilde 2) er produsert i kullfibermateriale. Det er en rigid ortose som ikke tillater nevneverdig bevegelse av ankelleddet gjennom gangsyklusen. Hensikten med ortosen er å underlette dorsalfleksjon i svingfasen, stabilitet i standfasen og stimulere tåfraskyv i inngangen til svingfasen. 

Gjennomføring

Pasientene mottok ortosene dagen før forsøket, og gikk ca. en halv dag med hver av dem for å bli vant til ortosene. Datainnsamlingen ble gjennomført i løpet av en til halvannen time. Forsøkspersonene gjennomførte tre forskjellige gangsituasjoner:

1. Gange med personens vanlige sko.
2. Gange med personens vanlige sko m/ DB på affisert underekstremitet. 
3. Gange med personens vanlige sko m/ TO på affisert underekstremitet. 

Forsøkspersonene gikk rett fram på et åpent areal uten hindringer eller åpenbare forstyrrende elementer. Hvert forsøk besto av åtte gangsykluser, som ble gjentatt tre ganger for henholdsvis uten ortose og med de to ulike ortosene. Pasientene fikk beskjed om å velge en ganghastighet som føltes naturlig. De friske personene gjorde alle forsøk i to hastigheter; selvvalgt hastighet og en langsommere hastighet som var justert til gjennomsnittlig ganghastighet for de slag-rammede personene i utvalget. De friske personene øvde med metronom for å tilpasse seg den justerte «pasienthastigheten» på forhånd.

Det ble gjort emg.-registreringer på tre muskler, men i denne artikkelen vil vi ha fokus på endringene i muskelaktiviteten i m.tibialis anterior.

Emg.-elektrodene ble plassert etter anbefalinger fra SENIAM (18). Elektrodene var plassert på samme sted under hele datainnsamlingen, og ingen elektroder ble flyttet eller tatt av/på. Fire sensorer (foot-switch), ble plassert under hæl og ved basis ved 1. og 2. metatars på begge føtter, for å registrere start og stopp for svingfasene. 

Egenrapportering

Etter hver gangsekvens registrerte forsøkspersonene sin opplevelse av grad av trygghet (0= meget utrygg, 10= meget trygg) og anstrengelse (0= meget anstrengende, 10= meget lett) på et egenrapporteringsskjema. 

Dataanalyse
For å eliminere start- og stoppvariasjoner, ble bare de fire midterste av totalt åtte svingfaser fra hvert av de tre forsøkene benyttet. Den videre analysen gjelder derfor for 12 svingfaser for hver av de tre gangsituasjonene.

Root-mean-square (RMS) med en bredde på 100ms., ble benyttet for å lage en «linear envelope» for filtrering og rektifisering av emg.-dataene. Muskelaktiviteten som ble bearbeidet videre ble definert som «area under the RMS envelope» eller «area under curve», og er et uttrykk for emg.-aktiviteten i m.tibialis anterior gjennom den enkelte svingfasen. (7).

Statistiske beregninger ble gjennomført med SPSS (versjon 22). Det ble gjort deskriptive analyser av emg.-resultater for de to gruppene og for individuelle resultater for de slagrammede personene. For å sammenlikne de tre gangsituasjonene for gruppen slagrammede, ble ikke-parametrisk statistikk, Kruskal-Wallis test brukt, da dataene ikke var normalfordelte. Sammenlikning mellom gangsituasjonene for enkeltpersoner ble gjennomført med parametrisk statistikk, da dataene viste liten forskjell på mean og median. Her ble det benyttet One-way ANOVA. Signifikansnivå p< 0.05 ble valgt for alle statistiske tester. 

Resultater

Emg.-aktivitet i m.tibialis anterior på gruppenivå

For gruppen slagrammede personer var det reduksjon i emg.-aktivitet i m.tibialis anterior ved gange med ortose sammenliknet med uten ortose. Endringene i gange med ortose var ikke signifikant sammenliknet med uten ortose. Det var imidlertid stor spredning i muskelaktivitet mellom gangsyklusene i den slagrammede gruppen. Spredningen var størst ved gange uten ortose. Spredningen og antall uteliggere minsket når pasientene gikk med ortose, størst reduksjon når personene gikk med TO (figur 1).

Når de friske personene gikk langsomt, var det i motsetning til de slagrammede en svak økning i emg.-aktivitet ved ortosebruk. Det motsatte skjedde når personene gikk i selvvalgt hastighet. Ingen av endringene var imidlertid signifikant forskjellige. Det var tydelig mindre spredning i gruppen friske personer enn for slagrammede.  Det var minst spredning ved selvvalgt ganghastighet (figur 2). 

Emg. aktivitet i m.tibialis anterior på individnivå

Den store spredningen i pasientgruppen krevde en videre analyse av resultatene hos den enkelte person. Emg.-aktivitet på individnivå er basert på gjennomsnitt av 12 svingfaser for gange uten ortose, DB og TO (figur 3). Person to og tre utmerker seg med høy emg.-aktivitet i forhold til de andre personene, og person sju, åtte og ni utmerker seg med lav aktivitet.

I situasjonene med og uten ortoser var det hos person en, fem, sju, åtte og ni signifikant forskjell i muskelarbeidet med TO ortose sammenliknet med uten ortose. Tre av personene hadde redusert emg.-aktivitet, mens to (sju og ni) fikk økt aktivitet. Person fire viste signifikant redusert emg.-aktivitet ved gange både med DB og TO. 

Egenopplevelse

Tre slagrammede personer (fem, sju og åtte) opplevde det tryggere å gå med DB og fire personer (fem, sju, åtte og ni) opplevde gange med TO tryggere enn uten ortose. To personer (to og seks) opplevde at gange med TO var litt mindre trygt enn uten ortose (figur 4).

Ved registrering av anstrengelse rapporterte person en at det var minst anstrengende å gå uten ortose og person tre opplevde ingen endring i anstrengelse. De øvrige personene opplevde mindre anstrengelse ved gange med ortose, da særlig TO (figur 5). 

Drøfting

Utgangspunktet for denne studien var å kartlegge umiddelbare endringer i muskelaktiviteten fra gange uten ortose til gange med ortose.

Vi fant at bruk av ortoser under gange påvirket emg.-aktiviteten i m.tibialis anterior, men endringene var ikke signifikante for noen av gruppene. For slagrammet gruppe gikk sentralverdiene for emg.-aktiviteten ned. Dette sammenfaller med Lairamore 2011 (7) og Hesse 1999 (16), selv om disse brukte andre typer ankelortoser. Resultatene viste også at spredningen i emg.-aktiviteten ble mindre ved bruk av ortose i den slagrammede gruppen, og da spesielt ved bruk av TO. Dette kan være et interessant funn, da normal gange i stor grad er preget av repeterbare gangmønstre (19), og store variasjoner i aktivitetsmønstre har vært knyttet til mindre grad av automatisering (20). Den rigide TO-ortosen reduserer kravet til kontroll av mange frihetsgrader under gange. Dette kan sees i sammenheng med at flere slagrammede personer opplevde mer trygghet og mindre grad av anstrengelse ved bruk av TO-ortosen sammenliknet med DB-ortosen. Om bruk av ortose i tidlig rehabiliteringsfase kan fremme relæring av et mer automatisert gangmønster, er derfor interessant å undersøke videre.

Også på individnivå var det nedgang i emg.-aktivitet fra gange uten til gange med ortose, men her var det en del variasjon mellom deltakerne. Registrerte opplysninger om muskelstyrke og spastisitet kan i liten grad forklare variasjonene (tabell 1). Blant annet registrerte vi at tre personer med lav emg.-aktivitet fikk økt aktivitet ved bruk av TO. Ettersom denne ortosen i liten grad tillater ankelbevegelse, er dette et overraskende funn. 

Hva kan emg.-dataene fortelle oss?

Emg.-aktivitet gjenspeiler aksjonspotensialer fra de motoriske enhetene, og vanligvis vil økt muskelaktivering i en muskelkontraksjon gi økt emg.-aktivitet fordi kontraksjonen rekrutterer flere motoriske enheter (21, 22). Det er imidlertid ikke noe lineært forhold mellom emg.- aktivitet og muskelstyrke i aktiviteter som inneholder dynamiske bevegelser (23). Slagrammede personer som hadde relativt god kraft ved undersøkelse, hadde ikke nødvendigvis høyere emg.-aktivitet under emg.-registreringen enn de som hadde større grad av pareser. Det forholdet at friske personer jevnt over hadde lavere emg.-aktivitet enn de slagrammede, antyder også at sammenhengen er mer kompleks.

Ved pareser vil den enkelte motoriske enhet bidra lite i kraftproduksjonen, noe som kan føre til at flere motoriske enheter rek-rutteres for å produsere en gitt kraft. Dette innebærer for eksempel at for å opprettholde en viss ganghastighet, må paretiske musk-ler rekruttere flere motoriske enheter sammenliknet med tilsvarende muskelarbeid for friske muskler. Dette kan være en mulig forklaring til at de fleste personene i slaggruppen hadde høyere emg.-aktivitet enn de friske personene. Koordinerte bevegelser er vanligvis assosiert med lav emg.-aktivitet (24). Forstyrrelser i motorisk koordinering vil derfor også kunne bidra til at anstrengelsen, og dermed også emg.-aktiviteten, øker (23, 24).

Bruk av emg. gir noen metodiske utfordringer. Variasjon i emg.-målinger vil vanligvis avta etter hvert som bevegelsene kommer «ordentlig i gang» og muskelaktiveringen har nådd et stabilt nivå (23). For å eliminere start- og stoppvariasjoner, ble derfor bare de midterste fire gangsyklusene i vårt materiale analysert. Til sammenlikning analyserte Lairamore 2011 (7) de midterste fire meterne hos slagrammede personer som gikk en strekning på ti meter. Det er mulig at dette fortsatt er for kort for å oppnå en stabil muskelaktiveringsfase, spesielt fordi det er dokumentert at m.tibialis anterior trenger lenger tid på å oppnå en stabil fase sammenlignet med andre underekstremitetsmuskler (23). 

Bruk av ankelortose i tidlig rehabilitering

Det er mange usikkerhetsmomenter knyttet til bruk av emg. ved ganganalyse, og i tillegg har vi i vår studie et begrenset datamateriale. Vi er derfor varsomme med å trekke noen bastante konklusjoner om bruk av ankelortoser i tidlig rehabiliteringsfase.

Det kliniske fysioterapimiljøet har tradisjonelt vært opptatt av om ankelortoser inaktiverer m.tibialis anterior (7). Våre resultater viser at emg.-aktiviteten gikk noe ned ved bruk av ortose hos de slagrammede personene, men resultatene var ikke signifikante på gruppenivå. Dersom ortosebruk fører til at en muskelgruppe med lav aktivitet i utgangspunktet fører til enda lavere aktivitet, kan det virke rimelig å anta at ortose er uheldig. På den andre siden hadde de fleste slagrammede høyere emg.-aktivitet enn den friske gruppen. Vi vet at slagrammede personer har et totalt energiforbruk under gange som er opptil halvannen til to ganger så høyt som hos friske personer som går med samme hastighet (25). Lavere  emg.-aktivitet kan derfor være hensiktsmessig i de tilfeller der den er unormalt høy pga. for stor anstrengelse (23).

Det at sju av ni slagrammede personer opplevde det mindre anstrengende å gå med ortose enn uten, er også et godt argument for ortosebruk. Økt trygghet (9, 11) og mindre opplevd anstrengelse (26), kan resultere i at pasienten kan drive tidlig gangtrening med større intensitet (27), noe som vil virke gunstig med tanke på videre rehabilitering.

I vår studie har vi sett på umiddelbare endringer i emg.-aktiviteten. Vi etterlyser flere studier som registrerer endringer i emg.-aktiviteten ved bruk av ankelortose over tid og relatert til aktivitet og deltakelse. Etter at rehabiliteringsfasen er over, vet vi at svært mange slagrammede personer fortsatt har problemer med gange utendørs og i komplekse omgivelser (26). Combs (2013) undersøkte slagrammede personers individuelle preferanser til hva som var viktigst; å kunne gå raskere eller å kunne gå lengre avstander. Resultatene viste at et flertall av informantene ønsket å kunne gå lengre avstander, for i større grad å kunne delta i sosiale og samfunnsmessige aktiviteter (26). 

Referanser

1. Shumway-Cook A WM. Motor Control. Translating Research into Clinical Practice. Fourth ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2012.

2. McCain KJ SP, Querry R. Ankle-Foot Orthosis Selection to Facilitate Gait Recovery in Adults After Stroke: A case Series. JPO. 2012;24(3):111-21.

3. Carr J SR. Neurological Rehabilitation. Optimizing Motor Performance. Sydney: Churchill Livingstone Elsevier; 2010.

4. Tyson SF, Sadeghi-Demneh E, Nester CJ. A systematic review and meta-analysis of the effect of an ankle-foot orthosis on gait biomechanics after stroke. Clinical Rehabilitation. 2013;27(10):879-91.

5. Mulroy SJ, Eberly VJ, Gronely JK, Weiss W, Newsam CJ. Effect of AFO design on walking after stroke: impact of ankle plantar flexion contracture. Prosthetics And Orthotics International. 2010;34(3):277-92.

6. Jagadamma KC, Owen E, Coutts FJ, Herman J, Yirrell J, Mercer TH, et al. The effects of tuning an ankle-foot orthosis footwear combination on kinematics and kinetics of the knee joint of an adult with hemiplegia. Prosthetics And Orthotics International. 2010;34(3):270-6.

7. Lairamore C, Garrison MK, Bandy W, Zabel R. Comparison of tibialis anterior muscle electromyography, ankle angle, and velocity when individuals post stroke walk with different orthoses. Prosthetics And Orthotics International. 2011;35(4):402-10.

8. Erel S, Uygur F, Engin Simsek I, Yakut Y. The effects of dynamic ankle-foot orthoses in chronic stroke patients at three-month follow-up: a randomized controlled trial. Clinical Rehabilitation. 2011;25(6):515-23.

9. Zissimopoulos A, Fatone S, Gard S. The effect of ankle-foot orthoses on self-reported balance confidence in persons with chronic poststroke hemiplegia. Prosthetics And Orthotics International. 2014;38(2):148-54.

10. Maeda N KJ, Azuma Y et al. Energy expenditure and walking ability in stroke patients: Their improvement by ankle-foot orthoses. Isokin and Exercise Science. 2009;17:57-62.

11. de Wit DCM, Buurke JH, Nijlant JMM, Ijzerman MJ, Hermens HJ. The effect of an ankle-foot orthosis on walking ability in chronic stroke patients: a randomized controlled trial. Clinical Rehabilitation. 2004;18(5):550-7.

12. Mulroy S, Gronley J, Weiss W, Newsam C, Perry J. Use of cluster analysis for gait pattern classification of patients in the early and late recovery phases following stroke. Gait & Posture. 2003;18(1):114-25.

13. Crabtree CA, Higginson JS. Modeling neuromuscular effects of ankle foot orthoses (AFOs) in computer simulations of gait. Gait & Posture. 2009;29(1):65-70.

14. Goebers JF DM, Spaans F et al. Immediate and Long-Term Effects of Ankle-Foot Orthosis on Muscle Activity During Walking: A Randomized Study of Patients With Unilateral Foot Drop. Archives Of Physical Medicine And Rehabilitation. 2002;83:240-45.

15. Romkes J, Hell AK, Brunner R. Changes in muscle activity in children with hemiplegic cerebral palsy while walking with and without ankle-foot orthoses. Gait & Posture. 2006;24(4):467-74.

16. Hesse S, Werner C, Matthias K, Stephen K, Berteanu M. Non-velocity-related effects of a rigid double-stopped ankle-foot orthosis on gait and lower limb muscle activity of hemiparetic subjects with an equinovarus deformity. Stroke; A Journal Of Cerebral Circulation. 1999;30(9):1855-61.

17. Lewallen J MJ, Amyx S et al. Effect of Three Styles of Custom Ankle Foot Orthoses on Gait of Stroke Patients While Walking on Level and Inclined Surfaces. Prosthetics And Orthotics International. 2010;22:78-83.

18. Hermens HJ, Freriks B, Disselhorst-Klug C, Rau G. Development of recommendations for SEMG sensors and sensor placement procedures. Journal Of Electromyography And Kinesiology: Official Journal Of The International Society Of Electrophysiological Kinesiology. 2000;10(5):361-74.

19. Perry J. Gait Analysis. Normal and Pathological Function. Slack Incorporated: Thorofare; 1992.

20. Byrne CA, O’Keeffe DT, Donnelly AE. Effect of walking speed changes on tibialis anterior EMG during healthy gait for FES envelope design in drop foot correction. Journal Of Electromyography And Kinesiology. 2007;17:605-16.    

21. Barzilay O, Wolf A. A fast implementation for EMG signal linear envelope computation. Journal Of Electromyography And Kinesiology: Official Journal Of The International Society Of Electrophysiological Kinesiology. 2011;21(4):678-82.

22. Michell AW. Understanding EMG. Oxford: Oxford University Press; 2013.

23. Hwang I-S, Lee H-M, Cherng R-J, Chen J-JJ. Electromyographic analysis of locomotion for healthy and hemiparetic subjects--study of performance variability and rail effect on treadmill. Gait & Posture. 2003;18(1):1-12.

24. Hu X, Tong KY, Song R, Tsang VS, Leung PO, Li L. Variation of muscle coactivation patterns in chronic stroke during robot-assisted elbow training. Archives Of Physical Medicine And Rehabilitation. 2007;88(8):1022-9.

25. Brouwer B, Parvataneni K, Olney SJ. A comparison of gait biomechanics and metabolic requirements of overground and treadmill walking in people with stroke. Clinical Biomechanics (Bristol, Avon). 2009;24(9):729-34.

26. Combs SA, Van Puymbroeck M, Altenburger PA, Miller KK, Dierks TA, Schmid AA. Is walking faster or walking farther more important to persons with chronic stroke? Disability And Rehabilitation. 2013;35(10):860-7.

27. Jette DU, Warren RL, Wirtalla C. The relation between therapy intensity and outcomes of rehabilitation in skilled nursing facilities. Archives Of Physical Medicine And Rehabilitation. 2005;86(3):373-9.