Seksuell helse i rehabilitering – fysioterapeuten har en viktig rolle

Kristina Areskoug Josefsson, fysioterapeut og professor, fakultet for helsefag, VID vitenskapelige høyskole, Sandnes og Fakultet for helsevitenskap, OsloMet - storbyuniversitetet, Oslo.

Hilde Lunde, vernepleier og universitetslektor, fakultet for helsevitenskap, OsloMet - storbyuniversitetet, Oslo.

Denne fagartikkelen er fagfellevurdert etter Fysioterapeutens retningslinjer, og ble akseptert 8.mars 2022. Ingen interessekonflikter oppgitt.

PDF

Sammendrag

Innledning: Fysioterapeuter har en viktig rolle i å fremme seksuell helse. Seksuell helse er et tema som sjelden snakkes om innen rehabilitering, samtidig som seksuell helse er tett knyttet til den generelle helsen og livskvalitet.

Hoveddel: Fysioterapeuter trenger oppdatert kunnskap om seksuell helse, for sikre et trygt og tillitsfullt forhold mellom fysioterapeut og pasient. Fysisk funksjon og rehabilitering er eksempler på områder der fysioterapeuters profesjonskunnskap kan forbedre seksuelle helse. Fysioterapeuter arbeider med kropp og bevegelse for å fremme god helse, og alle delene er komponenter har betydning for seksuell helse. Mange pasienter ønsker støtte til seksuell helse, og fysioterapeuter har en unik kompetanse som kan fremme seksuell helse ved ulike diagnoser og symptomer.

Avslutning: Fysioterapeuter bør bli mer aktive i å ta opp temaet seksuell helse med pasienter i rehabilitering for å fremme helse og livskvalitet. Det finnes flere intervensjoner som kan fremme seksuell helse, og det er viktig å kunne snakke om temaet med pasienter i rehabilitering. Utdanningsmuligheter i seksuell helse er viktig for fysioterapeuter, spesielt ettersom temaet kan oppleves som et sensitivt område å arbeide innenfor.

Nøkkelord: Seksuell helse, livskvalitet, kompetanseutvikling

Abstract

Sexual health in rehabilitation - Physiotherapists have an important role

Introduction: Physiotherapists have an important role in promoting sexual health. Sexual health is a topic that is rarely talked about in rehabilitation, at the same time as sexual health is closely linked to general health and quality of life.

Main section: Physiotherapists to have up-to-date knowledge about sexual health, to ensure a safe and trusting relationship between physiotherapist and patient. There is professional knowledge that physiotherapists have that can improve sexual health, such as physical function and rehabilitation. Physiotherapists work with the body and movement to promote good health, and all those parts are components of importance to sexual health. Many patients want support for sexual health, and physiotherapists have a unique competence that can promote sexual health in various diagnoses and symptoms.

Conclusion: Physiotherapists should be more active in addressing the topic of sexual health with patients in rehabilitation to promote health and quality of life. There are several physiotherapeutic interventions that can promote sexual health, and it is important to be able to talk about the topic with patients in rehabilitation. Educational opportunities in sexual health are important for physiotherapists, especially as it can be perceived as a sensitive area to work in.

Key-words: Sexual health, quality of life, competence development

Innledning

Fysioterapeuter har en viktig rolle i å fremme seksuell helse gjennom å vise til et helhetlig syn ved helse og livskvalitet. Eksisterende forskning viser til fysioterapeutenes viktige rolle, samtidig som det er mangler i kompetanse (1). Seksuell helse er et tema som sjelden snakkes om innen rehabilitering, samtidig som seksuell helse er tett knyttet til den generelle helsen. Helsepersonell har ofte utilstrekkelig utdanning innen temaet seksuell helse, hvilket kan bidra til at det oppleves som et vanskelig tema å drøfte med pasienter (2). Det er viktig å ha oppdatert kunnskap om seksuell helse, for å sikre et trygt og tillitsfullt forhold mellom fysioterapeut og pasient (3). Samtidig finnes det profesjonskunnskap som fysioterapeuter har, som kan forbedre den seksuelle helsen - for eksempel fysisk funksjon og rehabilitering (4). Fysioterapeuter arbeider med kropp og bevegelse for å fremme god helse, og alle de delene er komponenter av betydning for seksuell helse. Fysioterapeuter er opptatt av å vurdere pasienters utfordringer, og er lyttende til hva pasienten selv ønsker hjelp til. Mange pasienter ønsker støtte til seksuell helse, og fysioterapeuter har en unik kompetanse ved at de kan fremme seksuell helse ved ulike diagnoser og symptomer (1).

Hensikt og spørsmål

Hensikten med fagartikkelen er å vise hvorfor og hvordan fysioterapeuter kan være viktige aktører i å fremme temaet seksuell helse. I lys av dette diskuterer denne artikkelen: Hva kan du gjøre som fysioterapeut for å fremme temaet seksuell helse? Hvordan kan fysioterapeuter samtale om seksuell helse med pasienter?

Hoveddel

Seksuell helse

Seksuell helse er et bredt begrep som er definert som «fysisk, psykisk, emosjonelt og sosialt velvære relatert til seksualitet. Seksualitet omfatter blant annet vår kjønnsidentitet, seksuell orientering, erotikk, glede, intimitet og reproduksjon. God seksuell helse er en ressurs og beskyttelsesfaktor som fremmer livskvalitet og mestringsferdigheter gjennom hele livet» (5). Seksuell helse kan også ses på som en kontinuerlig prosess, med mål om å oppnå best mulig seksuell helse. I den prosessen er flere områder viktige, som kroppslige funksjoner, relasjoner, følelser, respekt, men også kognitiv evne, kunnskap og informasjon.

Respekt omfatter både respekt for egen seksualitet og en respektfull behandling av andres seksualitet og seksuelle helse. Det er mange fordommer og myter innenfor seksuell funksjon og prestasjon, noe som påvirker ens eget bilde av seksuell helse. Fordommer og myter er noe man kan også kan påføre andre (pasienten) uten å være helt bevisst på det. Norsk Fysioterapeutforbunds yrkesetiske rettingslinjer viser til at man skal respektere pasientens egenverd, kultur, livssyn og seksuelle orientering (6). En utfordring når det gjelder seksuell helse er at personer med en sykdom, fysisk eller psykisk dysfunksjon, ofte blir behandlet som ikke-seksuelle personer, og fordommer forekommer ofte med hensyn til en kombinasjon av disse faktorene (3).

Kunnskap om hvordan kroppen og seksuelle funksjoner endres gjennom livet kan fremme forståelsen for egen seksuell helse, velvære, dysfunksjon og smerte. Informasjon om hvordan traumer/sykdom, motorikk og medisinske intervensjoner kan påvirke seksuell funksjon er viktig for å støtte mennesker til å opprettholde og fremme sin seksuelle helse. Følelser som kjærlighet og begjær er naturlig å assosiere med seksuell helse, men den emosjonelle tilstanden påvirker seksuell helse generelt. Seksuell helse påvirkes negativt av følelser som depresjon, stress, angst og bekymring. Relasjoner og skiftende roller i et forhold kan påvirke seksuell helse, selv om de ikke er en forutsetning for god seksuell helse.

Fysioterapi og seksuell helse

Fysioterapeuter har med sin faglige kompetanse gode muligheter for å fremme seksuell helse for pasienter. Pasienters behov innen seksuell helse er i dag utilstrekkelig dekket i rehabilitering og omsorg (1). Seksuell helse er fortsatt et nytt område i fysioterapi, tross evidens for fysioterapeutiske intervensjoner. Fysioterapeuter har en viktig rolle i det å fremme god seksuell helse, spesifikke etiske hensyn og utøvelse av fysioterapi som krever seriøs vurdering (3).

Fysioterapeuter skal se hele individet og arbeide for å fremme helse. Når det gjelder seksuell helse er det viktig å sikre at våre egne holdninger ikke påvirker pasientbehandlingen. Om egne, ofte implisitte forestillinger dominerer i yrkesutøvelsen er dette et behandlingsproblem og et demokratisk problem. Dette må fysioterapeuter tenke på, ettersom de skal møte alle som trenger rehabilitering og sikre lik type av behandling. Å gjennomgående reflektere over egne holdninger, verdier og handlemåter som fysioterapeut er en del av etisk tenkning som inngår i all fysioterapeutisk yrkesutøvelse (6).

Å utøve en profesjonell rolle er knyttet til et tillitsbasert ansvar (7). Det innebærer at fysioterapeuter har et ansvar for at pasienten har mulighet til å stole på den profesjonelle kompetanse som fysioterapeuten innehar når pasienten søker støtte eller behandling. Fysioterapi er en profesjon i kontinuerlig utvikling, hvilket betyr at man må være åpen for nye arbeidsområder. Profesjonsutøvere trenger innsyn i egen profesjonelle utøvelse for å kunne utføre sitt yrke på en god måte. De trenger også en overordnet oversikt, samt andres blikk på sine aktiviteter (7). Om fysioterapeuten ikke tar opp temaet seksuell helse i rehabilitering, så gjør fysioterapeuten samtidig seksuell helse til en ikke-sak. Det å ikke ta opp temaet seksuell helse kan være grunnet i at fysioterapeuten ikke opplever å inneha den kompetanse som trengs innenfor temaet. De kan være engstelige for ikke å fortjene pasientens tillit.

Fysioterapeuter skal støtte det enkelte individet til å kunne optimalisere sin livskvalitet til tross for sykdom og symptomer (8). Å fremme best mulig trivsel og helse for alle er en del av fysioterapeutens oppdrag, noe som innebærer at temaet seksuell helse også må inkluderes. Som fysioterapeut har man både direkte og indirekte intervensjoner å benytte for å oppnå dette, som blant annet fysisk aktivitet, smertebehandling, spastisitetsbehandling og funksjonell trening. For å planlegge rehabilitering som inkluderer det å fremme av seksuell helse for alle, trengs forståelse og kompetanse om kommunikasjon, etikk og seksualitet (3).

Fysioterapeuter har allerede meget god grunnkunnskap i tilknytning til sin profesjon, noe som er nyttig for å fremme seksuell helse. Overføring av den fysioterapeutiske kunnskapen til en seksuell helse-kontekst er viktig, og ikke så komplisert som mange kanskje tror. Temaet seksuell helse er for mange fysioterapeuter et nytt arbeidsområde. Derfor er forståelse for prosessen og overføring av kunnskap fra en kontekst til en ny kontekst relevant å reflektere rundt. Fem stadier beskriver den komplekse prosessen som karakteriserer overføringen av kunnskap fra en kontekst til en annen: 1. utvelging av potensielt relevant kunnskap fra konteksten der den tidligere er benyttet; 2. forståelse for den nye situasjonen, en prosess som ofte vil være avhengig av uformell sosial læring; 3. erkjennelse av hvilke kunnskaper og ferdigheter som er relevante: 4. omforme dem slik de passer inn i den nye situasjonen; 5. integrere dem med annen kunnskap og ferdigheter for å kunne tenke/handle/kommunisere i den nye situasjonen (7). Kunnskap om anatomi, fysisk belastning, fysisk kapasitet, kroppsforståelse og relasjonen kropp og helse er fysioterapeutiske kompetanseområder som kan anvendes for å fremme seksuell helse ved ulike diagnoser og symptomer. Men for å kunne benytte den fysioterapeutiske kunnskapen for å fremme temaet seksuell helse, må fysioterapeuter ha et språk for å kunne snakke eller samtale om temaet.

Å samtale om seksuell helse

Når man snakker om seksuell helse, er det viktig å benytte riktige begreper og forstå hvordan begreper oppfattes av den andre i samtalen. Fysioterapeuter samarbeider ofte med andre profesjoner, og i tverrfaglig rehabilitering er det nødvendig å avklare hva den respektive profesjon kan bidra med for å fremme seksuell helse. Derfor må fysioterapeuter kunne kommunisere om rehabilitering av seksuell helse på en profesjonell måte med andre profesjonelle aktører. Det er også nødvendig å kunne kommunisere med den enkelte pasienten og eventuelle partner om rehabilitering av seksuell helse hos en person. Det kan lyde som en selvfølge, samtidig som forskning viser at helsepersonell i mange tilfeller unnviker å ta opp temaet seksuell helse med pasienter (2, 9, 10). Vanlige hindringer for å ta opp seksuell helse er pasientspesifikke faktorer og organisatoriske problemer, som mangel på tid, men størst innflytelse har trolig intrapersonlige og sosiale oppfatninger (2).

Helsepersonell må vise pasienten tillatelse til å snakke om temaet, man må vise at det er tillatt og trygt å ta opp og drøfte seksuell helse i rehabilitering (11). Dette kan vises gjennom at fysioterapeuten tar opp tematikken først og dermed viser at det er greit å snakke om seksuell helse koblet til rehabilitering, man legitimerer tematikken. I fysioterapeutiske intervensjoner inngår livsstilintervensjoner., Dette betyr å gi generell faktabasert informasjon om seksuell helse og rehabilitering til pasienten for utfordringer knyttet til seksuell helse.

Eksempler fra praksis

Her følger eksempler fra praksis der fysioterapi kan fremme temaet seksuell helse ved ulike diagnoser. Til eksemplene presenteres et forslag til hvordan fysioterapeuten kan samtale om seksuell helse med pasienten.

Personer med multippel sklerose (MS) rapporterer ofte om seksuell dysfunksjon, en tilstand som kan resultere i lav seksuell tilfredshet og redusert livskvalitet. Seksuell funksjon og følelsesmessig velvære kan drøftes i ulike fysioterapi-intervensjoner, noe som kan vise seg effektivt dersom man inkluderer bekkenbunnsmuskeltrening (12).

Man kan si: «Det er vanlig at seksuell funksjon blir påvirket av MS, og at bekkenbunnsmuskeltrening kan støtte seksuell funksjon. Er det noe som du ønsker informasjon om?»

Smertefull hofte- og kneartrose (OA) begrenser seksuell helse i ulik grad, og enkeltpersoner foretar justeringer eller utvikler strategier for å kunne opprettholde seksuallivet. Seksuell helse snakkes ofte ikke om under konsultasjoner med fysioterapeuter eller annet helsepersonell, noe som indikerer at pasienter med OA kan ha udekkede behov for kunnskap om kroppslige funksjoner knyttet til seksuelle helse (13) . Fysioterapeuter kan gjennom løpende vurdering av funksjons- og smerteproblematikken kunne fremme seksuell helse med råd om leddbelastning og fysisk trening.

Man kan si: «Ulike samleiestillinger belastes kroppen på ulike måter, både når det gjelder bevegelser og belastninger på leddene. Ved å prøve ut nye samleiestilling kan smerten reduseres både under og etter samleie.»

Reumatoid Artritt (leddgikt) er en sykdom som gjør leddene stive, smertefulle og hovne. Symptomene kommer ofte gradvis og er vanligere hos kvinner og personer som er over 50 år. Medisinsk behandling kan ikke kurere sykdommen, men minsker symptomer. I tillegg til medisinsk behandling benyttes blant annet fysioterapi for å fremme fysisk funksjon og generell livskvalitet, samt å minske smerte og fatigue, hvilket kan fremme seksuell helse (14, 15).

Man kan si: “Mange opplever at regelmessig fysisk aktivitet fremmer hverdagsaktiviteter, også seksuelle aktiviteter.»

Vulvodyni er en kompleks tilstand som er vanligst hos unge kvinner og gir smerter som kan være så intensive at det hemmer hverdagsaktiviteter (for eksempel å sykle, tettsittende bukser). Seksuell penetrasjon og gynekologiske undersøkelser kan være vanskelig å gjennomføre. Vulvodyni hemmer livskvalitet, seksuell og reproduktiv helse. Forskning viser at kombinerte fysioterapeutiske behandlinger (manuell behandling, pasientundervisning, trening av bekkenbunnsmuskulaturen) kan minske smerte ved seksuell penetrasjon og forbedre seksuell funksjon (16).

Man kan si: «Et forslag er at vi går igjennom et individuelt tilpasset treningsprogram for bekkenbunnmuskulaturen for deg, samtidig som vi undersøker hvordan muskulaturen fungerer i bekkenbunnen.»

Vaskulær erektil dysfunksjon er manglende evne til at oppnå og opprettholde en ereksjon som er tilstrekkelig for å gjennomføre en seksuell aktivitet. Vaskulær erektil dysfunksjon hører ofte sammen med andre hjerte- og karsykdommer, og kan hemme livskvalitet. Regelmessig fysisk aktivitet kan forebygge og redusere vaskulær erektil dysfunksjon, og her er fysioterapeuten for støtte og for å veilede til et riktig nivå på den fysiske aktiviteten (aerob fysisk aktivitet, 40 min moderat til høy intensitet, 4 ganger/uke, i minst 6 måneder) (4).

Man kan si: «Et forslag er at du prøver dette treningsprogrammet de neste to ukene. Deretter møtes vi igjen for å modifisere aktivitetsnivået for å sikre at dette er intensivt nok for å gi effekt på vaskulær dysfunksjon. Kanskje viser det til bedring av seksuell funksjon også.»

Cerebral parese (CP) er en samlebetegnelse for tilstander som er forårsaket av en skade i den umodne hjernen før barnet fyller to år. Personer med CP kan oppleve ulike typer av utfordringer knyttet til seksuell helse (17). Det finns flere spesifikke undertyper av CP der den største undergruppen er spastisk cerebral parese. Spastisiteten gjør at musklene blir stramme og harde. I tillegg til medisinsk behandling benyttes blant annet fysioterapi for lette spasmer og smerte som dette medfører, hvilket kan fremme seksuell helse.

Man kan si: «Mange opplever at spasmer kan påvirke seksuallivet. Det finnes ulike hjelpemidler for seksuallivet som kan fremme muligheter til seksuell tilfredsstillelse, noe som også kan redusere spasmer.»

Utdanning og kompetanse om seksuell helse

Ett av målene i "Snakk om det! Strategi for seksuell helse (2017-2022)" er å sikre at seksuell helse integreres i helsefremmende og sykdomsforebyggende arbeid i alle nivåer av helse- og omsorgstjenesten (5).

Det er derfor viktig at man sikrer at fysioterapeuter er trygge og har oppdatert kunnskap om temaet seksuell helse for å kunne møte pasienters behov. Seksuell helse er vanligvis utilstrekkelig dekket i fysioterapiutdanningen i dag, hvilket gjør at tilbud om videreutdanning er viktig og at tematikken tas opp i grunnutdanningene. Fysioterapeuter må gis forutsetninger for å kunne fremme seksuell helse uavhengig av kjønn, alder, seksuell legning, kjønnsidentitet, sosioøkonomisk stilling, etnisitet, kulturell bakgrunn og juridisk status. En omfattende kartlegging av forekomst av Seksuell og Reproduktiv Helse og Rettigheter (SRHR) i profesjonsutdanninger (inklusive fysioterapi) i Sverige viste lav prevalens av utdanning innen SRHR (18). Resultatene forsterker bildet av SRHR som et viktig utviklingsområde i fysioterapiutdanning, men det er en viss risiko for at seksuell helse fortsatt ikke blir tilstrekkelig ivaretatt. Eksempler fra studiet på områder med lav prevalens i utdanning var seksuell helse/sex ved funksjonshemming, sex i ulike aldre, LHBTQI+, heteronormativitet, seksuell trivsel, seksuell vold og sex mot egen vilje (18). Dette viser at fysioterapeuter, i likhet med flere andre helseprofesjoner, kanskje ikke har med seg den grunnleggende kunnskapen de trenger for å kunne fremme SRHR i sin fremtidige yrkesrolle. På sikt kan dette føre til en fortsatt manglende kompetanse, og gjøre det vanskeligere for fysioterapeutene å møte de seksuelle behovene og rettighetene til menneskene de møter i sitt yrke.

Avslutning

Det finnes flere fysioterapeutiske intervensjoner som kan fremme seksuell helse, og det er viktig å kunne snakke om temaet med andre profesjonelle, pasienter og deres eventuelle partnere i rehabilitering. Seksuell helse kan oppleves som et sensitivt område å arbeide innenfor, derfor er utdanningsmuligheter innen temaet seksuell helse viktig for fysioterapeuter. Videreutdanning i seksuell helse og økt vektlegging av temaet seksuell helse i grunnutdanningene kan gi bedre rehabilitering på sikt. Hvis temaet seksuell helse ikke er med som et tema i rehabilitering, dekkes ikke pasienters behov. Her har fysioterapeuter en viktig jobb å gjøre!

Referanser

1. Areskoug-Josefsson K, Gard G. Physiotherapy as a promoter of sexual health. Physiotherapy Theory and Practice. 2015;31(6):390-5. https://doi.org/https://doi.org/10.3109/09593985.2015.1023876

2. O'Connor SR, Connaghan J, Maguire R, Kotronoulas G, Flannagan C, Jain S, et al. Healthcare professional perceived barriers and facilitators to discussing sexual wellbeing with patients after diagnosis of chronic illness: A mixed-methods evidence synthesis. Patient Educ Couns. 2019;102(5):850-63. https://doi.org/https://doi.org/10.1016/j.pec.2018.12.015

3. Areskoug-Josefsson K, Kjellström S. Ethics and sexual health: Exploration of the ethical code of conduct for physiotherapists concerning sexual health in clinical practice. Physiotherapy Theory and Practice. 2019;35(11):1015-26. https://doi.org/https://doi.org/10.1080/09593985.2018.1470209

4. Gerbild H, Larsen CM, Graugaard C, Areskoug Josefsson K. Physical Activity to Improve Erectile Function: A Systematic Review of Intervention Studies. Sex Med. 2018;6(2):75-89. https://doi.org/https://doi.org/10.1016/j.esxm.2018.02.001

5. Helse-og Omsorgsdepartementet. Snakk om det! Strategi for seksuell helse (2017-2022). 2016.

6. Norsk Fysioterapeutforbund. NFFs yrkesetiske retningslinjer 2019 [updated 13 januar 2020. Available from: https://fysio.no/Forbundsforsiden/Jus-arbeidsliv/Aktuelle-tema/Etikk/NFFs-yrkesetiske-retningslinjer.

7. Molander A, Terum LI, editors. Profesjonsstudier. 3 ed: Universitetsforlaget; 2013.

8. WorldPhysiotherapy. Reabilitation: World Physiotherapy; [Available from: https://world.physio/advocacy/rehabilitation.

9. Engelen MM, Knoll JL, Rabsztyn PRI, Maas-van Schaaijk NM, van Gaal BGI. Sexual Health Communication Between Healthcare Professionals and Adolescents with Chronic Conditions in Western Countries: An Integrative Review. Sexuality and Disability. 2020;38(2):191-216. https://doi.org/https://doi.org/10.1007/s11195-019-09597-0

10. Dyer K, das Nair R. Why don't healthcare professionals talk about sex? A systematic review of recent qualitative studies conducted in the United kingdom. J Sex Med. 2013;10(11):2658-70. https://doi.org/https://doi.org/10.1111/j.1743-6109.2012.02856.x

11. Remme A. Sex som funker. Unges erfaringer med seksualitet og funksjonsevne. Unge funksjonshemmede; 2017.

12. Gopal A, Sydow R, Block V, Allen DD. Effectiveness of Physical Therapy in Addressing Sexual Dysfunction in Individuals with Multiple Sclerosis: A Systematic Review and Meta-analysis. Int J MS Care. 2021;23(5):213-22. https://doi.org/https://doi.org/10.7224/1537-2073.2020-039

13. Nilsing Strid E, Ekelius-Hamping M. Experiences of sexual health in persons with hip and knee osteoarthritis: a qualitative study. . BMC musculoskeletal disorders. 2020;21(1):576. https://doi.org/https://doi.org:10.1186/s12891-020-03596-5

14. Żuk B, Maślińska M. The importance of physiotherapy in the sexuality of patients with rheumatic diseases. Reumatologia. 2017;55(5):237-41. https://doi.org/https://doi.org/10.5114/reum.2017.71640

15. Josefsson KA, Gard G. Sexual Health in Patients with Rheumatoid Arthritis: Experiences, Needs and Communication with Health Care Professionals. Musculoskeletal Care. 2012;10(2):76-89. https://doi.org/https://doi.org/10.1002/msc.1002

16. SBU. SBU. Diagnostik och behandling av provocerad vulvodyni. SBU-rapport nr 326. Stockholm: Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU); 2021.

17. Wiegerink D, Roebroeck M, Bender J, Stam H, Cohen-Kettenis P. Sexuality of Young Adults with Cerebral Palsy: Experienced Limitations and Needs. Sex Disabil. 2011;29(2):119-28. https://doi.org/https://doi.org/10.1007/s11195-010-9180-6

18. Areskoug-Josefsson K, Schindele AC, Deogan C, Lindroth M. Education for sexual and reproductive health and rights (SRHR): a mapping of SRHR-related content in higher education in health care, police, law and social work in Sweden. Sex Education. 2019;19(6):720-9. https://doi.org/https://doi.org/10.1080/14681811.2019.1572501

© Author(s) (or their employer(s)) 2022. Re-use permitted under CC BY-NC. No commercial re-use. See rights and permissions (https://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/). Published by Fysioterapeuten.