Fagfellevurdert
Tverrprofesjonelt samarbeid i en kommunal døgnrehabiliteringsavdeling: En kvalitativ studie av profesjonsutøvernes erfaringer
Vitenskapelig artikkel
Kjersti Kathinka Baklid, MSc., rehabilitering og habilitering, OsloMet - storbyuniversitetet. Fysioterapeut, Drammen kommune. kjersti.kathinka.baklid@drammen.kommune.no .
Tone Dahl-Michelsen, PhD., førsteamanuensis, Institutt for fysioterapi, OsloMet - storbyuniversitetet. tonedami@oslomet.no.
Denne vitenskapelige artikkelen er fagfellevurdert etter Fysioterapeutens retningslinjer, og ble akseptert 19.august 2021. Studien er i tråd med Norsk samfunnsvitenskapelig datatjeneste (NSD) sine retningslinjer (Referanse 914651). Ingen interessekonflikter oppgitt.
Merknad: Delt 1.forfatterskap mellom Baklid og Dahl-Michelsen.
Sammendrag
Hensikt: Å undersøke hvordan tverrprofesjonelt samarbeid utvikles i en kommunal døgnrehabiliteringsavdeling.
Design, materiale og metode: Single case-studie. Det empiriske materialet er samlet inn via fokusgruppeintervju. I fokusgruppen deltok fysioterapeut, ergoterapeut, hjelpepleier, lege og sykepleier. Analysen er tematisk, og Edwards teori om tverrprofesjonelt samarbeid utgjør den teoretiske rammen for analysene.
Funn: Funnene presenteres som fire tema: 1) Rehabiliteringspotensiale, forventningsavklaring og felles målsetting, 2) Praktisk samarbeid og felles kunnskap, 3) Pårørende som bidragsytere og samarbeidspartnere, krevende avgjørelser og sorgarbeid og 4) Profesjonsbriller, rehabiliteringsbriller og felles tverrprofesjonell kunnskap. Funnene viser hvordan relasjonell ekspertise, felles kunnskap og relasjonell handlekraft etableres som felles tverrprofesjonell plattform der summen blir større enn det enkelte utøverne bringer inn. Studien viser også at involvering av pasient og pårørende inngår som en viktig del av det tverrprofesjonelle samarbeidet.
Konklusjon: Felles kunnskap som alle profesjonsutøverne deler, er en sentral premiss i det tverrprofesjonelle samarbeidet. Kunnskapen utgjør noe mer enn det den enkelte profesjon representerer og pasient og pårørende involveres i samarbeidet. Tverrprofesjonelt samarbeid fordrer at den enkelte profesjonsutøver evner å bidra inn i en slik felles kunnskapsproduksjon.
Nøkkelord: tverrprofesjonelt samarbeid, relasjonell ekspertise, felles kunnskap, relasjonell handlekraft, kommunal døgnrehabilitering.
Abstract
Interprofessional collaboration in a municipal 24-hour rehabilitation unit. A qualitative study of the professionals' experiences
Purpose: To investigate how interprofessional collaboration is developed in a municipal 24-hour rehabilitation unit.
Design, material and method: Single case study. The empirical material is conducted using focus group interview. The focus group included a physiotherapist, occupational therapist, auxiliary nurse, doctor and nurse. The analysis is thematic, and Edward's theory of interdisciplinary collaboration constitutes the theoretical framework for the analyses.
Findings: The findings are presented as four topics: 1) Rehabilitation potential, clarification of expectations and common goal, 2) Practical collaboration and common knowledge, 3) Next of kin as contributors and partners, demanding decisions and grief work and 4) Professional glasses, rehabilitation glasses and common interdisciplinary knowledge. The findings show how relational expertise, common knowledge and relational agency are established as a common interprofessional platform where the sum is larger than the contribution from each of the professionals. The study also shows that patient and next of kin involvement is an important part of the interdisciplinary collaboration.
Conclusion: Common knowledge that all professionals share is a central premise in the interdisciplinary collaboration, the knowledge constitutes something more than what the individual profession represents, and the patient and next of kin are involved in the collaboration. Interprofessional collaboration requires that the individual professional is able to contribute to such a common knowledge production.
Key-words: inter-professional collaboration, relational expertise, common knowledge, relational agency, municipal 24-hour rehabilitation unit.
Bakgrunn
Befolkningen i Norge lever stadig lengre, samtidig som flere overlever sykdom og flere får kroniske livsstilsrelaterte sykdommer. Mange lever med flere sykdommer samtidig, eller med sykdom og/ eller skade som reduserer funksjonsnivået deres betydelig [1, 2]. Den demografiske utviklingen medfører en kompleksitet som gjør at tjenestene ikke kommer i mål med enkelttiltak. I dagens helse- og sosialpolitikk er fokus på samarbeid på tvers av yrkes- og organisatoriske grenser sterkt økende, og rehabilitering og tverrprofesjonelt samarbeid er to sentrale satsningsområder [3-5]. De siste tiårene har tilnærmingen i rehabiliteringsfeltet flyttet hovedfokuset fra å behandle sykdom og patologi til å redusere funksjonsnedsettelse og optimalisere selvstendighet [6]. Tilnærmingen kommer tydelig til utrykk i definisjonen av rehabilitering slik den utrykkes i Rehabiliteringsforskriften fra 2018:
Habilitering og rehabilitering skal ta utgangspunkt i den enkelte pasient og brukers livssituasjon og mål. Habilitering og rehabilitering er målrettede samarbeidsprosesser som foregår på ulike arenaer mellom pasient, bruker, pårørende og tjenesteytere. Prosessene kjennetegnes ved koordinerte, sammenhengende og kunnskapsbaserte tiltak.
Formålet er at den enkelte pasient og bruker, som har eller står i fare for å få begrensninger i sin fysiske, psykiske, kognitive eller sosiale funksjonsevne, skal gis mulighet til å oppnå best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltagelse i utdanning og arbeidsliv, sosialt og i samfunnet. [7]
Når det gjelder behovet for rehabilitering, er det store variasjoner når det gjelder hvilke typer tjenester pasientene har behov for. Dette påvirker organiseringen av tjenestene. Helsedirektoratet har gitt retning for en type arbeidsdeling gjennom Nasjonal veileder i rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator [8], der de deler pasientgruppen i tre ut fra rehabiliteringsbehov: Mindre omfattende behov, middels omfattende behov og omfattende behov. Rehabiliteringspasienter med omfattende rehabiliteringsbehov kjennetegnes blant annet av høyt bistandsbehov, vedvarende funksjonssvikt med behov for intensiv habilitering og rehabilitering for å opprettholde eller positivt endre sitt funksjonsnivå, og/ eller motvirke progredierende utvikling [8].
Pasienter med omfattende rehabiliteringsbehov krever en kompleks tverrprofesjonell tilnærming [5, 8-10]. God rehabilitering viser seg derimot å være utfordrende å få til. Når organisatoriske forhold utøver press på profesjonsutøvernes arbeidssituasjon settes ofte pasientdeltagelse og individtilpasset intervensjon til side [5, 11, 12].
Når det gjelder rehabilitering på kommunal institusjon, har Helsetilsynet gjennomført landsomfattende tilsyn med rehabilitering i sykehjem for eldre i perioden 2009-2012. Tilsynet avdekket at prosedyrer eller etablert praksis som sikret rehabiliteringstilbud manglet, og at det tverrprofesjonelle samarbeidet ikke fungerte bra nok. I Opptrappingsplanen [4] ble det derfor anbefalt å bygge ut egne enheter med dag-, korttids- og hjemmetjenestetilbud utenfor sykehjemmene med tverrprofesjonell kompetanse og fagmiljø med et klart rehabiliterende siktemål [4, s.21]. I Evaluering av opptrappingsplan [9] fra 2020, fremgår det at det har vært manglende oppfølging og prioritering av rehabiliteringsfeltet, og at godt tverrprofesjonelt samarbeid fremdeles ikke fungerer etter intensjonene, noe som ser ut til å resultere i et fragmentert rehabiliteringstilbud [9].
Forskning innen rehabilitering viser at tverrprofesjonelt samarbeid er utfordrende [10, 12], samtidig som eksplisitte og kontekstuelle beskrivelser av faktorene som fremmer sammenhengen i den komplekse rehabiliteringshverdagen savnes [5]. Hensikten med denne studien er å få frem kunnskap om hva som kjennetegner godt tverrprofesjonelt samarbeid i praksis, og hvordan dette utvikles og fungerer i en kommunal døgnrehabiliteringsavdeling for pasienter med omfattende rehabiliteringsbehov. Vi har utviklet følgende problemstilling:
Hvordan utvikles tverrprofesjonelt samarbeid i en kommunal døgnrehabiliteringsavdeling?
Teoretisk perspektiv
I denne studien tar vi utgangspunkt i Edwards [13] teoretiske perspektiv på tverrprofesjonelt samarbeid. Ett sentralt poeng hos Edwards er at summasjon av den individuelle ekspertisen innenfor hver enkelt profesjon ikke er tilstrekkelig for å utvikle helhetlige tjenester av høy kvalitet i møte pasienter med komplekse utfordringer. De ulike profesjonene må sammen skape noe nytt og bedre gjennom at den enkelte bidrar med sin særegne ekspertise i et åpent, engasjert og dynamisk foranderlig samarbeid [13]. Begrepene relasjonell ekspertise (relational expertise), felles kunnskap (common knowledge) og relasjonell handlekraft (relational agency) er tre sentrale begreper i Edwards teori [14-16].
Når det gjelder relasjonell ekspertise er det sentralt at en som profesjonsutøver lytter, gjenkjenner og engasjerer seg i hva som driver andres og egen profesjon - hva som er hensikten bak hva en velger eller ønsker å gjøre. Ut fra dette finner en sammen frem til utvidet, felles handlingsformål, eller med Edwards ord «Joint Object of Activity» [16]. I felles kunnskap handler det om å etablere felles grunn og gjøre til kjenne felles verdier og motiver, for deretter å forme tjenestene. Felles innsikt og forståelse er sentralt [13]. Med relasjonell handlekraft viser Edwards til en gruppes evne til å løfte kompliserte utfordringer opp på et høyere nivå - preget av selvstendig og likestilt dialog, i en retning mot felles intensjon eller formål [13, 15] .
Design, materiale og metode
Studien er designet som en single case-studie. Designet ble valgt fordi det egner seg til å komme i dybden på fenomenet som studeres, og til å illustrere en praksis; i vårt tilfelle tverrprofesjonelt samarbeid i en kommunal døgnrehabiliteringsavdeling [17, 18].
Opptrappingsplanen [4], Evaluering av opptrappingsplanen [9]og Rehabiliteringsveilederen [8] har kommet med en del anbefalinger i forhold til struktur og organisering av kommunale rehabiliteringsenheter/ rehabiliteringsavdelinger. I denne studien er valg av rehabiliteringsavdeling strategisk i den forstand at den ble valgt ut på bakgrunn av at den i egen presentasjon på kommunenes nettsider arbeider i tråd med disse anbefalingene. Kort sagt hadde avdelingen en viss størrelse, og en tydelig profil med tanke på rehabilitering som så ut til å være i tråd med noen av de politiske føringene beskrevet i Opptrappingsplanen [4]), Evaluering av opptrappingsplanen [9] og Rehabiliteringsveilederen [8].
Det empiriske materialet ble samlet inn gjennom fokusgruppeintervju. Formålet med metoden er å bruke samtaleinteraksjon i gruppe for å stimulere til å sette ord på og åpne nye dører til et felt som er relativt ukjent [19].
Et viktig inklusjonskriterium for utvalg av deltakere til fokusgruppeintervjuet var at de representerte de typiske profesjonene tilhørende kommunal rehabiliteringsavdeling; ergoterapeut, sykepleier, hjelpepleier, lege og fysioterapeut. Ved invitasjon ble det formidlet at det var ønskelig med deltakere som i sin praksis viste særlig engasjement for rehabiliteringsfeltet; slik sett var utvalget av deltakerne til fokusgruppen i en viss grad strategisk [6, 13, 15, 16]. Settingen la til rette for utdypende og konkrete innspill angående rehabiliteringshverdagens kompleksitet, noe som støtter valg av single-case som studiedesign [17, 18].
Fysioterapeut, ergoterapeut, hjelpepleier, sykepleier og lege var alle ansatt på den aktuelle rehabiliteringsavdelingen, en avdeling med opptil ti rehabiliteringsplasser. Hjelpepleier, fysioterapeut og lege hadde vært tilknyttet rehabiliteringsavdelingen i mer enn ti år. Hjelpepleier og fysioterapeut hadde noe formell videreutdanning i rehabilitering. Legen hadde bred praksis- og utdanningsbakgrunn fra ulike felt, inkludert forskning. Ergoterapeuten hadde mange års erfaring innen rehabiliteringsfeltet, de siste fem årene på aktuell avdeling. Sykepleier hadde jobbet på rehabiliteringsavdelingen i ett år, og hadde fra tidligere mange års erfaring fra hjemmesykepleien i gjeldende kommune.
Studien er godkjent av NSD (Referanse 914651) og deltagerne i studien er anonymiserte. Intervjuet ble gjennomført av KKB og en sekretær og ble tatt opp digitalt. KKB transkriberte materialet, og gjennomførte de første rundene med analyse etter Braun og Clarkes [20] tematiske analysetilnærming. Senere har KKB og TDM analysert materialet hver for seg og sammen gjennom to digitale møter. Braun og Clarkes tematiske analyse foregår i seks faser, som også er en prosess som går frem og tilbake mellom de ulike fasene i analysearbeidet. Fasene innebærer å bli kjent med materialet, utvikle koder og foreløpige tema, og deretter redefinere tema. Temaene er også identifisert gjennom en induktiv–deduktiv tilnærming, der de empiriske funnene først er analysert frem fra det empiriske materialet, og deretter analysert gjennom det teoretiske rammeverket til Edwards [13].
Funn
Samlet sett viser analysen hvordan det gode tverrprofesjonelle samarbeidet i den kommunale døgnrehabiliteringsavdelingen utvikles gjennom komplekse prosesser, der profesjonsutøverne etablerer felles forståelse og praksis både seg imellom og i møte med rehabiliteringspasientene og deres pårørende. Dette utdypes i presentasjonen av funnene.
Rehabiliteringspotensiale, forventningsavklaring og felles målsetting
Pasientene som kommer til rehabiliteringsavdelingen kommer enten fra sykehus, andre rehabiliteringssteder eller hjemmet. På avdelingen blir pasienten del av et «miniteam» bestående av en primær- og en sekundær kontakt fra pleiepersonalet, samt en ergo- og en fysioterapeut. Miniteamet har et særlig ansvar for praktisk planlegging, prosess og oppfølging under pasientens rehabiliteringsopphold, og teamet inngår som en del av en tverrprofesjonell helhet på avdelingen. De første dagene handler mye om å bli kjent, skape trygghet og kartlegge pasientens rehabiliteringspotensiale. Dette handler både om medisinske opplysninger, kartlegging av nåværende funksjonsnivå, og få tak i hvem pasienten har vært og er - og hvordan hverdagen før det aktuelle så ut. Legen begrunner det slik:
«Det første spørsmålet er: Har pasienten et rehabiliteringspotensiale? Hva er suksesskriteriet… Det dreier seg mye om forventningsavklaring - altså hva er realistisk å få til… Det er kjempeviktig å bruke tid på det å forsøke å bli enige… Forventningsavklaringen med pasienter og pårørende, det er kanskje det aller viktigste, da – å foredle og bruke litt tid på [De andre nikker og bekrefter]… Det er jo det som man har vært flink til her – det å ha et felles mål!»
Avklaring av rehabiliteringspotensiale er retningsgivende for videre forventningsavklaringer og mål. Det å få frem hvilke håp og bekymringer pasient og pårørende har, understrekes som avgjørende i denne prosessen. Dette er grunnlaget for gjensidige avklaringer om hva som kan forventes og deretter settes felles tiltak som da er meningsfulle ut ifra forventningsavklaringen. Prosessen er imidlertid dynamisk, slik at potensialet og forventningsavklaringen også justeres underveis. Dagligdagse gjøremål inngår ofte som en sentral komponent i rehabiliteringsarbeidet.
Praktisk samarbeid og felles kunnskap
De dagligdagse aktivitetene omhandler praktiske gjøremål som forflytning inn og ut av seng, personlig hygiene, spise, bevege seg - og etter hvert hvordan pasientene skal komme seg rundt, lage mat, skaffe mat og lignende. At flere profesjonsutøvere er med i prosessene, samt at pasienten deltar så mye som mulig er et viktig premiss. Profesjonsutøvernes felles strategi i forflytning og «personal Activity of Daily Living» (pADL) beskrives som en integrert del av det tverrprofesjonelle samarbeidet. Fysioterapeuten beskriver det slik:
«Det er jo konkret samhandling… [mellom]ergo-fysio-pleier fra de [pasientene] står opp til de legger seg fra morgen-ADL, morgenstell – hvordan de snur seg i sengen, hvordan de skal komme seg opp på sengekanten – når de skal flytte seg fra seng til rullestol… Vi går inn tverrprofesjonelt med en gang når pasienten kommer inn… Det er jo der vi jobber hele tiden, da – med fysio/ ergo konkret og med pleierne…»
At aktiviteten må tilpasses slik at pasienten kan mestre best mulig ut ifra sin egen status, krever en utforskende tilnærming, der det er viktig at alle involverte følger samme strategi og pasienten blir en aktiv deltager. Hjelpepleieren beskriver det slik:
«Vi skulle starte opp med å få pasienten over i toalettstol, i morgenstell på badet. Og det må jo testes ut og da må det testes ut av alle, ikke bare når jeg er på jobb, ikke sant … Når jeg går inn til en pasient – da er jeg direkte med han med disse gjøremålene vi skal. For han er vant til at noen gjør alt for han og da - må han få innsikt i sånn som vi jobber [her]. Det gjør jo at de blir bedre fordi de må gjøre tingene selv…»
Profesjonsutøverne tilstreber å ha en tilnærming i rehabiliteringsprosessen som gjenspeiler deres felles innsikt og forståelse, slik at de ulike profesjonsutøverne sin intervensjon bidrar til fremdrift i den enkeltes rehabiliteringsprosess. Hjelpepleieren forteller:
«Og jeg brenner veldig for rehabilitering – og jeg ser hva som er gjort [av fysioterapeuten] – og så gjør jo jeg noe videre med pasienten, ikke sant?! Og da kommer man jo noen skritt videre hvis man er personale på jobb som viderefører jobben til terapeutene, da. For det er jo en lang prosess…»
Pårørende som bidragsytere og samarbeidspartnere, krevende avgjørelser og sorgarbeid
Involvering og samarbeid med pårørende inngår som en sentral del av det tverrprofesjonelle samarbeidet. Åpenhet kombinert med profesjonalitet medvirker til at pårørende blir en bidragsyter og del av en helhetlig tilnærming. Ergoterapeuten forteller:
«Ja, jeg tenker det er jo som du sier [ser på fysioterapeuten] det er jo måten vi kommuniserer og at pårørende er med oss gjennom prosessen. Vi møter dem på hjemmebesøk og at vi prater med de òg … Når vi var på hjemmebesøk forrige uke med pasient som er her hos oss så var begge sønnene og konen der òg. Og så hadde de noen tanker og vi hadde våre tanker og så snakket vi og da ble de veldig, på en måte, glad for at vi tok opp de tingene som de hadde allerede tenkt på…»
Pasienter med omfattende rehabiliteringsbehov har ofte et stort skadeomfang. De kan ha store kognitive utfordringer og livet settes på prøve på flere måter. Dialog med pårørende beskrives som avgjørende for vellykket tverrprofesjonell rehabilitering, også i situasjoner der pasienten kanskje ikke lenger kan bo hjemme. Dette omtaler profesjonsutøverne som å stå sammen med de pårørende i sorgen og gjøre felles avklaringer om hvordan livet kan leves videre.
Profesjonsbriller, rehabiliteringsbriller og felles tverrprofesjonell kunnskap
Profesjonsutøverne i det tverrprofesjonelle teamet er ulike - både fordi de har forskjellig profesjonsbakgrunn og som individer også er forskjellige. Forskjellene blir sett som en berikelse, parallelt med at felles kunnskap og engasjement er limet i det tverrprofesjonelle samarbeidet. Sykepleieren sier først:
«Jeg tenker at ulikheter i en gruppe er et sunnhetstegn. For da tør alle å si hva de mener. For når vi har disse tverrprofesjonelle møtene våre, så diskuterer vi jo ganske mye. Ved å høre de andre sine synspunkter så lærer man jo noe nytt hele tiden [de andre bekrefter].»
Ergoterapeuten fortsetter:
"Ja, at vi har ikke bare liksom sykepleierbriller og ergoterapeutbriller – vi har rehabbriller. Alle har de samme brillene også". [De andre bekrefter].
Ergoterapeuten utdyper hva som gjør at de lykkes på denne måten:
«Det er kultur at alt på en måte er drevet sammen… Vi er så nært avdelingen, det er ikke fysio-ergo som stikker innom for å trene en halvtime, og så ser dem ikke pasienten før klokken 11 neste dag…Vi blandes litt mer. Vi er i nærheten og det er en del av det at det «sklir», henter en kaffe her, blir med på en forflytning der… Jeg tenker at det er det som er nøkkelen – egentlig.»
Arbeidsformen og det å tilhøre det fysiske nærmiljøet til pasienten, gir mulighet for tilstedeværelse også når det ikke er planlagt intervensjon, og bidrar til viktig og kompleks kunnskap. De uformelle settingene og samhandlingene fremheves som viktig for å skape en helhetlig tjeneste og et helhetlig inntrykk av hvordan pasienten fungerer på avdelingen.
Fysioterapeuten utdyper dette videre. Hun sier:
«Hva som er suksessen … og hva som utfordrer den. Vi tenker at avdelingen er et orkester; vi spiller alle ulike instrumenter, men vi spiller samstemt … Vi synes vi har et veldig raust miljø for hverandre her. Vi er gode på ulike ting. Og så er vi gode på noen av de samme ting – og det er også veldig viktig. Det er nok derfor vi har så gode resultater…»
Diskusjon
Studiens funn viser hva som kjennetegner et godt tverrprofesjonelt samarbeid i praksis, og hvordan det tverrprofesjonelle samarbeidet utvikles og fungerer i en kommunal døgnrehabiliteringsavdeling for pasienter med omfattende rehabiliteringsbehov. I diskusjonen vil vi utdype hvordan det gode tverrprofesjonelle samarbeidet kan forstås i lys av relasjonell ekspertise, felles kunnskap og relasjonell handlekraft.
Relasjonell ekspertise
Etablering av felles handlingsformål er sentralt i utvikling av relasjonell ekspertise [16]. Funnene våre viser hvordan felles handlingsformål etableres gjennom utforsking av rehabiliteringspotensiale. Forventningsavklaring mellom profesjonsutøverne og pasient og pårørende foregår som en dynamisk prosess i søken mot en felles målsetting. Utvikling av relasjonell ekspertise innebærer at en evner å engasjere seg i de andre profesjonsutøvernes kunnskap. Samtidig må en gjøre sin egen ekspertise kjent og sette den i en kontekst for de andre utøverne i samarbeidet [13, 16]. Funnene våre får frem hvordan profesjonsutøverne fremviser relasjonell ekspertise gjennom det de omtaler som profesjonsbriller og rehabiliteringsbriller; det vil si profesjonsspesifikk ekspertise kombinert med felles ekspertise (som da utgjør felles kunnskap). Ekspertisen har en tydelig relasjonell dimensjon både i forhold til hvordan den etableres og utøves innad i det tverrprofesjonelle teamet, og i forhold til involvering av pasient og pårørende. Våre funn tydeliggjør hvordan betydningen av pasient- og pårørendeinvolvering inngår som en del av den relasjonelle ekspertisen. Funnene illustrer også hvordan tid og engasjement er avgjørende for felles kunnskapsetablering.
Tidligere forskning har vist at det å jobbe i en rehabiliteringsenhet krever at en balanserer relasjonell, psykisk og praktisk omsorg [12]. Funnene våre viser hvordan denne type balansering er en integrert del av utøvernes relasjonelle ekspertise. Utover kunnskapsflyt handler relasjonell ekspertise om at en som ekspert på sitt område deler sin kunnskap og tar opp i seg andres kunnskap, noe utøverne i denne studien gjør. I det tverrprofesjonelle samarbeidet bygges det forbindelser der de ulike utøvernes kunnskap integreres i en felles kunnskap som brukes i møte med aktuelle utfordringer i hvert enkelt tilfelle. En slik relasjonell ekspertise fremstår som en del av utøvernes samarbeid; eksempelvis i utprøving av pADL og forflytning. Denne gjensidige forståelsen for hverandre, omtales som profesjonell flerspråklighet og er ikke endelig, men i endring i forhold til behov, formål og handling [13, 16]. Flerspråkligheten fremkom i denne studien blant annet gjennom utøvernes erfaringer av å være et samstemt orkester, der hver av dem spilte ett instrument som hadde betydning for melodien – og der musikken ble mer enn enkeltkomponentene som den enkelte brakte inn.
Felles kunnskap
Felles kunnskap handler om å etablere felles grunn og gjøre til kjenne felles verdier og motiver for deretter å forme tjenestene. I vår studie hadde profesjonsutøverne etablert felles grunn gjennom mange års samarbeid, og de bygget videre på denne felles kunnskapen i møte med ulike pasienter og pårørende. I Edwards teori er ulikhetene de forskjellige profesjonene eller pasientene tar med seg inn i samarbeidet potensielt både fremmende og hemmende med tanke på nytenkning og utvikling. Ett poeng er at ulikhetene må adresseres; eksempelvis gjennom diskusjoner på tverrprofesjonelle møter. Felles kunnskap må utvikles og holdes levende utover i samarbeidet, i takt med endring gjennom prosessen [13-15]. Våre funn viser hvordan prosessen foregår gjennom et pågående og kontinuerlig samarbeid gjennom hele rehabiliteringsoppholdet. For at utøverne skal investere krefter og engasjement i samarbeidet, er det viktig at gruppen er enig om en felles langsiktig målsetning [13], noe profesjonsutøverne i denne studien er gjennom engasjert samarbeid der de deler en felles visjon for god rehabilitering.
Relasjonell handlekraft
Med relasjonell handlekraft viser Edwards til den evnen en gruppe har når det gjelder å løfte kompliserte utfordringer opp på et høyere nivå. Handlekraften er preget av selvstendig og likestilt dialog og drives mot felles intensjon eller formål. Retningen settes gjennom at utøverne aktivt tar i bruk kunnskapen de har tilegnet seg gjennom relasjonell ekspertise og felles kunnskap. Hjelpepleieren viser eksempelvis til hvordan hun, på bakgrunn av den kunnskapen hun har etablert gjennom mange års tverrprofesjonelt samarbeid og engasjement innen rehabilitering, opplever at hun har noe av det som skal til for å vurdere og utfordre pasienten videre. På denne måten bidrar hun til flyt og fører pasienten videre i sin rehabiliteringsprosess. Relasjonell handlekraft er derfor mer enn samarbeid. Om profesjonsutøverne har kommet til en slik forståelse, beskrevet med hjelpepleierens eksempel, begynner samarbeidet å ligne det Edwards beskriver som levende og pulserende, preget av flyt og likeverd med en improviserende orkestrering av praksis [13]. I en del sammenhenger handler det også om den kunnskapen pasient og pårørende bringer inn. Som i eksempelet der pårørende, ergo- og fysioterapeuten utveksler kunnskap og erfaringer om pasientens nåværende situasjon og diskuterer alternative løsninger fremover. Relasjonell handlekraft preges av at partene er likestilt og at en kommer frem til en «kalibrert» og felles profesjonell handling. Med andre ord fragmenteres ikke rehabiliteringsstrategien fordi en unngår utspill som går i mange ulike retninger [13, 16].
Metoderefleksjon
Studien er en single case studie. Funnene fra studien kan generaliseres i analytisk, men ikke statisk forstand. Analytisk generalisering innebærer at funnene sannsynligvis kan overføres til kontekster som ligner på den studerte [17, 21]. I vårt tilfelle betyr det at funnene fra denne studien trolig gjør seg gjeldende i rehabiliteringsavdelinger som i stor grad ligner på den vi har studert. Singel case studie-designet egner seg til å få frem dybdekunnskap knyttet til nøkkelcase [18], som i dette tilfellet er en kommunal døgnrehabiliteringsavdeling. Med andre ord illustrerer case-studien en fungerende rehabiliteringspraksis som kan inspirere andre enheter som ønsker å jobbe på tilsvarende måte.
Konklusjon
Relasjonell ekspertise, felles kunnskap og relasjonell handlekraft er sentrale premisser i utviklingen av et velfungerende tverrprofesjonell samarbeidet i en kommunal døgnrehabiliteringsavdeling. At kunnskapen er felles innebærer at kunnskapen går utover grensene til den enkelte profesjon og samarbeidet tilføres noe mer enn summen av det den enkelte profesjon bidrar med. I dette tverrprofesjonelle samarbeidet inngår også pasient og pårørende som viktige aktører.
Referanser
1. Hagen, R. and E. Johnsen, Styring gjennom samhandling, in Samhandling for helse, L. Melby and A.H. Tjora, Editors. 2013, Gyldendal akademisk: Oslo.
2. Sentralbyrå, S., Helseforhold, Levekårsundersøkelsen om helse 2019. 25.juni 2020.
5. Willumsen, E., Tverrprofesjonelt samarbeid i utdanning og praksis i helse- og velferdssektoren, in Tverrprofesjonelt samarbeid : et samfunnsoppdrag E. Willumsen and A. Ødegård, Editors. 2016, Universitetsforl.: Oslo. p. 33-78.
6. McPherson, K., B.E. Gibson, and A. Leplege, Rethinking Rehabilitation: Theory and Practice. 1 ed. Rehabilitation Science in Practice, ed. M.J. Scherer and D. Muller. Vol. 10. 2015, Boca Raton: CRC Press.
10. Kvæl, L.A.H., et al., A Concept Analysis of Patient Participation in Intermediate Care. Patient Education and Counseling, 2018. 101(8): p. 1337-1350. https://www.doi.org/10.1016/j.pec.2018.03.005
11. Kvæl, L.A.H., et al., Health-care professionals' experiences of patient participation among older patients in intermediate care-At the intersection between profession, market and bureaucracy. Health expectations : an international journal of public participation in health care and health policy, 2019. https://www.doi.org/10.1111/hex.12896
12. Johannessen, A.K., A. Werner, and S. Steihaug, Work in an intermediate unit: balancing between relational, practical and moral care. Journal of Clinical Nursing, 2014. 23(3-4): p. 586-595. https://www.doi.org/10.1111/hex.12896
13. Edwards, A., The role of common knowledge in achieving collaboration across practices. Learning, Culture and Social Interaction, 2012. 1(1): p. 22-32. https://www.doi.org/10.1016/j.lcsi.2012.03.003
14. EdgeHillUniversityResearchInstitute, I4P Lectures Series - Prof Anne Edwards - YouTube. 2014, YouTube: https://www.edgehill.ac.uk/isr/public-lecture-8th-october-2014/.
15. Edwards, A., Being an expert professional practitioner: The relational turn in expertise, in Professional and practice-based learning. 2010, Dordrecht: Springer: Dordrecht. https://www.doi.org/10.1007/978-90-481-3969-9
16. Edwards, A., Revealing Relational Work, in Working relationally in and across practices: a cultural-historical approach to collaboration, A. Edwards, Editor. 2017, Cambridge University Press. p. 1-22.
17. Flyvbjerg, B., Five Misunderstandings About Case-Study Research. SAGE Qualitative Research Methods, 2010. 12(2): p. 219-245. https://www.doi.org/10.1177/1077800405284363
18. Thomas, G., A Typology for the Case Study in Social Science Following a Review of Definition, Discourse, and Structure. Qualitative Inquiry, 2011. 17(6): p. 511-521. https://www.doi.org/10.1177/107780041140988
19. Malterud, K., Fokusgrupper som forskningsmetode for medisin og helsefag. 2012, Oslo: Universitetsforl.
20. Braun, V. and V. Clarke, Using thematic analysis in psychology. Qualitative Research in Psychology, 2006. 3(2): p. 77-101. https://www.doi.org/10.1191/1478088706qp063oa
21. Brinkmann, S., and S. Kvale. Interviews: Learning the craft of qualitative research interviewing. 2015. (Vol. 3). Sage Publications Inc: Thousand Oaks, CA.
© Author(s) (or their employer(s)) 2021. Re-use permitted under CC BY-NC. No commercial re-use. See rights and permissions (https://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/). Published by Fysioterapeuten.
