Målorientert og individualisert rehabilitering for hjemmeboende personer i senfase etter traumatisk hodeskade

Ingerid Kleffelgård, spesialfysioterapeut, ph.d., Avd. for fysikalsk medisin og rehabilitering, Oslo universitetssykehus. inff@live.no.

Ida Maria Henriksen Borgen, psykolog, ph.d., Avd. for fysikalsk medisin og rehabilitering, Oslo universitetssykehus. 

Marit Vindal Forslund, lege, ph.d., Avd. for fysikalsk medisin og rehabilitering, Oslo universitetssykehus. 

Helene Lundgaard Søberg, professor, OsloMet - storbyuniversitetet og Avd. for fysikalsk medisin og rehabilitering, Oslo universitetssykehus.

Cecilie Røe, Avdelingsleder, Professor II, Avd. for fysikalsk medisin og rehabilitering, Oslo universitetssykehus. 

Marianne Løvstad, fagsjef i psykologi, professor II, Sunnaas sykehus HF. 

Solveig Lægreid Hauger, nevropsykolog, ph.d., Sunnaas sykehus, førsteamanuensis, Universitetet i Oslo. 

Denne fagartikkelen er fagfellevurdert etter Fysioterapeutens retningslinjer, og ble akseptert 23.september 2024. Manuskriptet er basert på en studie som er forelagt Regional etisk komité for medisinsk og helsefaglig forskning (REK # 2017/1081) og godkjent av personvernombudet ved OUS (2017/10390). Hovedstudien er finansiert av Forskningsrådet, prosjektnummer 260673/H10. Ingen interessekonflikter oppgitt. 

Sammendrag

Innledning: Mange lever med livslange konsekvenser etter en traumatisk hodeskade og har behov for langvarig oppfølging. Konsekvensene av skaden er ofte komplekse med fysiske, kognitive, emosjonelle og sosiale aktivitetsproblemer. Målorientert og individualisert rehabilitering er derfor en hensiktsmessig tilnærming for hjemmeboende personer med langvarige aktivtetsproblemer etter traumatisk hodeskade. 

Hoveddel: Med utgangspunkt i et nylig gjennomført forskningsprosjekt, beskriver denne fagartikkelen en tilnærming bestående av kartlegging av aktivitetsproblemer, etablering av SMART-mål og aktivitetsplan (strategier og tiltak) for pasienter med sammensatt problematikk i senfasen etter traumatisk hodeskade. Samarbeid med kommunehelsetjenesten og andre aktuelle aktører ble etablert for 53% av deltakerne. Det var en høy grad av aksept for tilnærmingen både hos pasienter og pårørende. Forskningsprosjektet har vist at målorientert rehabilitering i senfasen av en traumatisk hodeskade kan bidra til bedre generisk helserelatert livskvalitet, lavere symptomtrykk og mindre angst. 

Avslutning: Denne fagartikkelen eksemplifiserer hvordan målorientert og individualisert rehabilitering kan gjennomføres for hjemmeboende personer med langvarige aktivitetsproblemer etter traumatisk hodeskade. Selv flere år etter kan fysiske, kognitive, emosjonelle og sosiale aktivitetsproblemer forbedres ved individuelt tilpassede, målrettede og kunnskapsbaserte rehabiliteringstiltak. Tilnærmingen egner seg godt til å styrke samarbeidet mellom kommune og spesialisthelsetjenesten. 

Nøkkelord: Målorientert rehabilitering; traumatisk hodeskade; senfase etter traume.

Abstract 

Goal-oriented and individualized home-based rehabilitation in the chronic phase of traumatic brain injury 

Introduction: Individuals with traumatic brain injury (TBI) experience long-term consequences of the injury and need long-term support from health care services. The consequences are complex and heterogeneous and may limit physical, cognitive, emotional, and social activities. Goal-oriented and individualized home-based rehabilitation is an appropriate approach for individuals living at home with long-term activity limitations after TBI. 

Main part: Based on a recently completed research project, this article describes a SMART-goal and action planning approach based on patient-reported problem areas for home dwelling individuals with ongoing activity limitations in the chronic phase of TBI. Collaboration with municipal health-resources and other outside collaborators was established for 53% of the participants. Acceptability was high for both participants and family members. The research project has shown that goal-oriented and individualized home-based rehabilitation improves health-related quality of life and reduces symptom burden and anxiety in the chronic phase of TBI. 

Sum up: This article has exemplified how individualized goal-oriented rehabilitation can be carried out for individuals living at home with long-term activity limitations after TBI. Even after several years, the physical, cognitive, emotional and social activity limitations can be improved by individualized and goal-oriented evidence-based rehabilitation. The SMART-goal and action planning approach is well suited to strengthen the collaboration between the municipality and the specialist health care service. 

Keywords: Goal-oriented rehabilitation; Traumatic brain injury; chronic phase of TBI.

Innledning

Traumatisk hodeskade (Traumatic Brain Injury – TBI) er en ledende årsak til langvarig funksjonsnedsettelse på tvers av alle aldersgrupper og demografi og utgjør en stor utfordring for helsevesenet (4).

Mange oppnår god bedring og klarer seg bra etter TBI, mens andre lever med livslange konsekvenser av skaden og har behov for langvarig oppfølging. Konsekvensene av skaden kan variere fra person til person, men endringer i fysisk, kognitiv og psykososial funksjon er vanlig og fører ofte til langvarige utfordringer med livslang innvirkning på livskvalitet (5).

I de seneste årene har blikk vært rettet mot tidlig rehabilitering for denne pasientgruppen, og de fleste mottar mest rehabilitering og tettest oppfølging det første året etter skaden. Imidlertid har studier vist et mangelfullt tilbud i senfasen av TBI. Mange rapporterer udekkede behov for helsetjenester (5). En norsk oppfølgingsstudie av personer med moderat til alvorlig TBI viste at 5 år etter skaden var det 70% som rapporterte minst ett behov for helsetjenester, og av disse rapporterte 31% minst ett udekket behov for helsetjenester hovedsakelig relatert til kognitiv (58%), yrkesmessig (62%) og emosjonell (65%) fungering, men mange har også behov knyttet til fysisk fungering (5, 6).

De langvarige og heterogene følgevirkningene etter TBI nødvendiggjør individualiserte tilnærminger til rehabilitering i senfasen etter skaden.

Målorientert rehabilitering er en individualisert tilnærming som bidrar til bedre kommunikasjon mellom de involverte partene i rehabiliteringsprosessen og bidrar til bedre beslutningstaking og samvalg (7, 8). Målorientert rehabilitering bidrar til å motivere pasienten til å engasjere seg i rehabiliteringsprosessen og styrker dermed den enkeltes autonomi og bidrar til pasientsentrert rehabilitering. En systematisk oversikt av Levack et al. (9) har i tillegg vist at målsetting i rehabilitering bidrar til å styrke helserelatert livskvalitet, emosjonell funksjon og oppgave-spesifikk mestringstro.

Å arbeide målorientert er ofte en rutinemessig og integrert del av rehabiliteringsprosessen. Ifølge Helsedirektoratet kan rehabilitering forstås som «tiltak og prosesser som har som mål å gjenvinne eller opprettholde funksjons- og mestringsevne som er tapt, eller står i fare for og tapes, på grunn av sykdom, skade eller inaktivitet. Overordnet er målet størst mulig grad av selvstendighet, deltakelse og livskvalitet» (10).

I pasientsentrert målsettingsarbeid er det nødvendig å individualisere dette overordnede målet til meningsbærende mål rettet mot den enkeltes hverdag, funksjonsnivå og hva den enkelte opplever som viktig. I tillegg er det sentralt å etablere avgrensede delmål, som gjerne kan være knyttet til mer langsiktige mål. Delmål innebærer å etablere spesifikke og oppnåelige mål ledsaget av hensiktsmessige behandlingstiltak og strategier for å nå målet (7). Et nyttig verktøy som stimulerer til felles målsettingsarbeid og evaluering av måloppnåelse i rehabiliteringsprosessen, er bruk av SMART-mål (8, 11). SMART er her akronym for at et mål skal være spesifikt (specific), målbart (measurable), oppnåelig (achievable), relevant (relevant) og tidsavgrenset (time limited) (11).

Rehabiliteringen blir i tillegg mer treffsikker og virksom når pasientene selv velger hvilke utfordringer og funksjonsproblemer de ønsker å jobbe med, og ved å jobbe med det som er viktig for den enkelte utløses egne ressurser og motivasjon. Dette fremmer en mer pasientsentrert tilnærming som også blir mer meningsfull for pasienten. Bruk av konkrete måleinstrumenter som kartlegger pasientens egenvalgte utfordringer og aktivitetsproblemer er derfor nyttige verktøy i målorientert rehabilitering (12). Videre vil hjemmebasert oppfølging med mulighet for å involvere pårørende og lokalt hjelpeapparat sikre en mer helhetlig oppfølging.

Et nylig gjennomført forskningsprosjekt, «Traumatisk hodeskade – Behov og behandlingsmuligheter i senfase», har kartlagt aktivitetsproblemer, måloppnåelse og effekten av målorientert og individualisert rehabilitering for hjemmeboende personer i senfasen av TBI (12-14). Forskningsprosjektet ble gjennomført som et samarbeid mellom Avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering ved Oslo Universitetssykehus og Sunnaas Sykehus HF. Resultatene fra effektstudien viste signifikante effekter på generisk helserelatert livskvalitet, TBI symptomer og angstsymptomer ett år etter inklusjon i studien (13). Forskningsprosjektet hadde som mål å inkludere pårørende i størst mulig grad og få til et samarbeid med kommunehelsetjenesten og andre aktuelle samarbeidspartnere som f.eks NAV og arbeidsgivere. For 65% av deltakerne var pårørende involvert, og for 53% ble det etablert et samarbeid med kommunehelsetjenesten og andre aktuelle samarbeidspartnere (15). Dette betyr at selv flere år etter en traumatisk hodeskade vil individualisert og målorientert rehabilitering som involverer pårørende i samarbeid med kommunehelsetjenesten og andre aktuelle aktører kunne bidra til bedre helse og funksjon for voksne hjemmeboende pasienter (18-72 år) med påvist intrakraniell skade og vedvarende hodeskaderelaterte utfordringer i hverdagen. Dette er viktig kunnskap for fysioterapeuter som arbeider med tverrfaglig rehabilitering både i kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. 

Hensikt

Hensikten med denne fagartikkelen er å eksemplifisere hvordan individualisert målorientert rehabilitering kan gjennomføres i senfasen av TBI basert på deltakernes selvrapporterte aktivitetsproblemer. 

Hoveddel

Intervensjonen

Den målorienterte intervensjonen var manualbasert og besto av åtte sesjoner fordelt over fire måneder (13). Fire terapeuter (nevropsykolog, psykolog, lege og fysioterapeut) med lang erfaring innen hodeskaderehabilitering leverte intervensjonen som var individualisert og rettet mot utfordringer og funksjonsproblemer deltakeren selv ønsket å arbeide med (14). Intervensjonen startet med å kartlegge pasientens aktivitetsproblemer og konsekvenser for hverdagsliv, for deretter å bli enig med pasient, gjerne i samråd med pårørende, om et spesifikt mål som de selv ønsket å arbeide med. Deretter ble det utarbeidet en aktivitetsplan med formulert SMART-mål og tilhørende strategier for å nå målet. Noen mål var relativt enkle og innebar få strategier, mens andre var mer komplekse og innebar flere strategier. Grad av assistanse for å nå et mål ble også bestemt, det vil si om pasienten kunne gjennomføre aktivitetsplanen selvstendig, med veiledning eller assistanse. En fortløpende evaluering pågikk under hele intervensjonen, hvor hindringer ble identifisert og strategier justert utfra deltakers og familiemedlemmers erfaringer og progresjon. Ved tilfredsstillende progresjon og kapasitet var det rom for å sette nye mål og etablere nye aktivitetsplaner. I studien var det ikke mulig å endre på målene fordi måloppnåelse var et av utfallsmålene, men i klinisk praksis er det også viktig å kunne justere målene om de er for avanserte eller mister sin relevans for deltakeren. Se figur 1 for visuell oversikt over hovedelementene i intervensjonen. 

1) Kartlegge aktivitetsproblemer

De hyppigst rapporterte problemene var relatert til fatigue/redusert kapasitet, hukommelse og reguleringsfunksjoner. Ellers var aktivitetsproblemene ikke veldig annerledes enn de som er vanlig i tidlige faser etter skaden (16), og bekrefter dermed vedvarende funksjonsutfordringer hos disse pasientene. Det ble rapportert om fysiske, kognitive, emosjonelle og sosiale vansker (12). Figur 2 beskriver hvilke utfordringer deltakerne rapporterte under hvert av disse hovedområdene. For å kartlegge aktivitetsproblemer brukte vi et måleinstrument, «Target outcomes» (TO) basert på en tilnærming beskrevet av Winter og kolleger (12, 17). Dette måleinstrumentet kartlegger de tre største aktivitetsproblemene pasienten opplever å ha som følge av hodeskaden ved et semistrukturert intervju. Pasientene ble spurt: «Hva vil du si er den største vansken eller hovedproblemet forårsaket av hodeskaden, som du har opplevd den siste måneden». De ble deretter bedt om å vurdere hvor vanskelig det er å håndtere dette problemet på en fem-punkts Likert-skala fra 0 (ikke i det hele tatt) til 4 (svært vanskelig). Den andre og tredje største vansken eller problemet ble deretter etablert på samme måte. TO fanger også opp et bredere spekter av aktivitetsproblemer klassifisert ved hjelp av ICF sammenlignet med standardiserte måleinstrumenter som typisk brukes i hodeskaderehabilitering. Dette støtter bruken av TO som et nyttig kartleggingsverktøy både i forskning og klinikk i senfasen av TBI. TO-metoden fanger opp pasientens viktigste og selvnominerte aktivitetsproblemer og bidrar til individuelt tilpasset rehabiliteringsinnsats (12). 

2) Fra aktivitetsproblemer til SMART-mål

Identifikasjon av individuelle aktivitetsproblemer er ikke tilstrekkelig grunnlag for å gjennomføre persontilpasset målorientert rehabilitering. Like sentralt er å kartlegge hva som er viktig for pasienten og identifisere hva pasienten har motivasjon, ressurser og muligheter til å jobbe med, dvs. utarbeidelse av SMART-mål. Etablering av SMART-mål var en prosess i felleskap med pasient, og deltakende pårørende, der SMART-mål ble formulert og definert utfra hva pasienten var motivert til å rette rehabiliteringsinnsats mot. I denne prosessen ble det lagt vekt på å sikre felles forståelse, og bruke et språk som var tilpasset både pasient og pårørende. Det ble tilstrebet at målene skulle være mest mulig spesifikke, og gjerne inkludere kvantifisering av aktiviteten (hvor ofte/hvor mye en aktivitet skulle gjennomføres), og grad av nødvendig assistanse og tilrettelegging (11). Det er imidlertid viktig at terapeuten ikke blir for rigid i tilnærmingen slik at målene blir for tekniske og ikke gir tilstrekkelig mening for pasienten og dermed bidrar til passivisering. SMART-mål metodikken brukes som en guide i klinisk beslutningstaking, og det er viktig at den ikke hindrer godt samarbeid (18).

Tidsrammen for målarbeidet på 4 måneder var veiledende for progresjonen i forskningsprosjektet og kunne gjerne vært mer tilpasset den enkelte deltaker (15). Måloppnåelse ble evaluert ved hjelp av Goal Attainment Scaling (GAS) (8, 11), hvor forventede utfall for hvert enkelt mål kan spesifiseres og evalueres før man avslutter oppfølging. Bruk av GAS sammen med SMART-mål bidro til å sikre at målene ble mer spesifikke og målbare. Se tabell 1 for eksempler. 

3) Etablere og trene strategier – aktivitetsplan

Med utgangspunkt i hver deltakers aktivitetsproblemer og SMART-mål ble forslag til strategier og tiltak utarbeidet. En verktøykasse med strategier basert på forskningsbasert og erfaringsbasert kunnskap ble etablert og utgjorde kunnskapsgrunnlaget for individualiserte aktivitetsplaner. I praksis ble aktivitetsplaner etablert ved en idémyldring i dialog mellom terapeut, pasient og eventuelt pårørende, som sammen laget en liste over relevante strategier og tiltak å teste ut basert på tidligere erfaringer, ønsker og behov, samt tilgjengelig kunnskap. I tillegg var det viktig å diskutere mulige hindringer for å nå målet og hvilket behov pasienten hadde for støtte for å nå målet (praktisk assistanse/hjelpemidler/veiledning). Strategiene og tiltakene for å nå målene ble definert i en aktivitetsplan som deltakeren hadde tilgjengelig hjemme.

Kunnskapsbaserte rehabiliteringsstrategier innen vanlige problemområder etter TBI som inngikk i terapeutenes verktøykasse ble hovedsakelig etablert på bakgrunn av kunnskapsoppsummeringer (19-21), retningslinjer (22) og lærebøker (23-25) innen hodeskaderehabiliteringsfeltet. Vi benyttet også praktiske hjelpemidler som veiledninger (f.eks. innen fysisk funksjon) (26), håndtering av irritabilitet (27), råd (f.eks. innen søvnhygiene) (28), håndtering av nedstemthet (29), informasjonsark og brosjyrer (30), dagbøker (f.eks. treningsdagbok, huskedagbok og registreringsskjemaer eksempelvis for fatigue og søvnvansker) (28). Referansene er ikke fullstendig for verktøykassen som ble brukt i forskningsprosjektet, men gode eksempler på aktuelle referanser. (For denne fagartikkelen er referansene som ble brukt til verktøykassen oppdatert til nyeste tilgjengelige kilder).

Se tabell 1 for eksempler på aktivitetsproblemer med tilhørende SMART-mål og eksempler på kunnskapsbaserte strategier og tiltak med tilhørende referanser for hvert felt under tabellen. 

Avslutning

Denne fagartikkelen har eksemplifisert hvordan individualisert målorientert rehabilitering kan gjennomføres med hjemmeboende personer med langvarig funksjonsnedsettelse etter TBI.

Selv flere år etter en TBI rapporterer pasienter å ha fysiske, kognitive, emosjonelle og sosiale aktivitetsproblemer som kan forbedres ved målrettede og kunnskapsbaserte rehabiliteringstiltak.

Tilnærmingen som er beskrevet i denne artikkelen har vist at målorientert rehabilitering i senfasen av TBI har høy grad av aksept hos deltakerne og kan bidra til bedre generisk helserelatert livskvalitet, lavere symptomtrykk og mindre angst. Målorientert rehabilitering bør derfor være en del av tilbudet til pasienter som rapporterer aktivitetsproblemer i senfasen av TBI. I tverrfaglig målorientert rehabilitering er kollegialt samarbeid, råd og veiledning på tvers av egen spesifikke fagkompetanse sentralt for å sikre kunnskapsbaserte tiltak og strategier for målarbeidet. Tilnærmingen er godt egnet til å stryke samarbeidet mellom kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten og har overføringsverdi til andre aktuelle pasientgrupper, som f.eks. hjerneslag og andre nevrologiske lidelser med langvarig funksjonsnedsettelse etter sykdom og skader. 

Referanser 

1. Menon DK, Schwab K, Wright DW, Maas AI. Position statement: definition of traumatic brain injury. Archives of physical medicine and rehabilitation. 2010;91(11):1637-40. doi: https://doi.org/10.1016/j.apmr.2010.05.017

2. Peeters W, van den Brande R, Polinder S, Brazinova A, Steyerberg EW, Lingsma HF, et al. Epidemiology of traumatic brain injury in Europe. Acta neurochirurgica. 2015;157(10):1683-96. doi: https://doi.org/10.1007/s00701-015-2512-7

3. Tverdal C, Aarhus M, Andelic N, Skaansar O, Skogen K, Helseth E. Characteristics of traumatic brain injury patients with abnormal neuroimaging in Southeast Norway. Inj Epidemiol. 2020;7(1):45. doi: https://doi.org/10.1186/s40621-020-00269-8

4. Maas AIR, Menon DK, Adelson PD, Andelic N, Bell MJ, Belli A, et al. Traumatic brain injury: integrated approaches to improve prevention, clinical care, and research. The Lancet Neurology. 2017;16(12):987-1048. doi: https://doi.org/10.1016/s1474-4422(17)30371-x

5. Andelic N, Soberg HL, Berntsen S, Sigurdardottir S, Roe C. Self-perceived health care needs and delivery of health care services 5 years after moderate-to-severe traumatic brain injury. PM & R : the journal of injury, function, and rehabilitation. 2014;6(11):1013-21; quiz 21. doi: https://doi.org/10.1016/j.pmrj.2014.05.005

6. Andelic N, Perrin PB, Forslund MV, Soberg HL, Sigurdardottir S, Sveen U, et al. Trajectories of physical health in the first 5 years after traumatic brain injury. Journal of neurology. 2015;262(3):523-31. doi: https://doi.org/10.1007/s00415-014-7595-1

7. Meyer T, Weiss C, Rathore FA. Goal Setting In Medical Rehabilitation: A Narrative Review. J Pak Med Assoc. 2023;73(9):1923-5. doi: https://doi.org/10.47391/jpma.23-68

8. Turner-Stokes L. Goal attainment scaling (GAS) in rehabilitation: a practical guide. Clinical rehabilitation. 2009;23(4):362-70. doi: https://doi.org/10.1177/0269215508101742

9. Levack WM, Weatherall M, Hay-Smith JC, Dean SG, McPherson K, Siegert RJ. Goal setting and strategies to enhance goal pursuit in adult rehabilitation: summary of a Cochrane systematic review and meta-analysis. Eur J Phys Rehabil Med. 2016;52(3):400-16. 

10. Helsedirektoratet. Formål og overordnede prinsipper for habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator 2024 [Available from: https://www.helsedirektoratet.no/veiledere/rehabilitering-habilitering-individuell-plan-og-koordinator/formal-og-overordnede-prinsipper-for-habilitering-og-rehabilitering-individuell-plan-og-koordinator/formal-og-overordnede-prinsipper-for-habilitering-og-rehabilitering-individuell-plan-og-koordinator.

11. Bovend'Eerdt TJ, Botell RE, Wade DT. Writing SMART rehabilitation goals and achieving goal attainment scaling: a practical guide. Clinical rehabilitation. 2009;23(4):352-61. doi: https://doi.org/10.1177/0269215508101741

12. Borgen IMH, Kleffelgård I, Hauger SL, Forslund MV, Søberg HL, Andelic N, et al. Patient-Reported Problem Areas in Chronic Traumatic Brain Injury. J Head Trauma Rehabil. 2021. doi: https://doi.org/10.1097/htr.0000000000000744

13. Borgen IMH, Løvstad M, Hauger SL, Forslund MV, Kleffelgård I, Andelic N, et al. Effect of an Individually Tailored and Home-Based Intervention in the Chronic Phase of Traumatic Brain Injury: A Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open. 2023;6(5):e2310821. doi: https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2023.10821

14. Borgen IMH, Hauger SL, Forslund MV, Kleffelgård I, Brunborg C, Andelic N, et al. Goal Attainment in an Individually Tailored and Home-Based Intervention in the Chronic Phase after Traumatic Brain Injury. Journal of clinical medicine. 2022;11(4). doi: https://doi.org/10.3390/jcm11040958

15. Kleffelgård I, Forslund M, Hauger S, Røe C, Bragstad LK, Søberg HL, et al. Process evaluation of a complex intervention evaluating the effectiveness of home-based rehabilitation in the chronic phase of traumatic brain injury. Disability and rehabilitation. 2024:1-9. doi: https://doi.org/10.1080/09638288.2024.2324119

16. Andelic N, Røe C, Tenovuo O, Azouvi P, Dawes H, Majdan M, et al. Unmet Rehabilitation Needs after Traumatic Brain Injury across Europe: Results from the CENTER-TBI Study. Journal of clinical medicine. 2021;10(5). doi: https://doi.org/10.3390/jcm10051035

17. Winter L, Moriarty HJ, Robinson K, Piersol CV, Vause-Earland T, Newhart B, et al. Efficacy and acceptability of a home-based, family-inclusive intervention for veterans with TBI: A randomized controlled trial. Brain injury. 2016;30(4):373-87. doi: https://doi.org/10.3109/02699052.2016.1144080

18. Wade DT. Goal setting in rehabilitation: an overview of what, why and how. Clinical rehabilitation. 2009;23(4):291-5. doi: https://doi.org/10.1177/0269215509103551

19. ACRM, Medicine ACOR, Cicerone KD, Dams-O'Connor K, Eberle R, Fraas M, et al. ACRM Cognitive Rehabilitation Manual & Textbook Second Edition: Translating Evidence-Based Recommendations Into Practice: ACRM; 2022.

20. Cicerone KD, Goldin Y, Ganci K, Rosenbaum A, Wethe JV, Langenbahn DM, et al. Evidence-Based Cognitive Rehabilitation: Systematic Review of the Literature From 2009 Through 2014. Arch Phys Med Rehabil. 2019;100(8):1515-33. doi: https://doi.org/10.1016/j.apmr.2019.02.011

21. Hassett L, Moseley AM, Harmer AR. Fitness training for cardiorespiratory conditioning after traumatic brain injury. The Cochrane database of systematic reviews. 2017;12:Cd006123. doi: https://doi.org/10.1002/14651858.CD006123.pub3

22. Bayley MT, Janzen S, Harnett A, Teasell R, Patsakos E, Marshall S, et al. INCOG 2.0 Guidelines for Cognitive Rehabilitation Following Traumatic Brain Injury: Methods, Overview, and Principles. J Head Trauma Rehabil. 2023;38(1):7-23. doi: https://doi.org/10.1097/htr.0000000000000838

23. Winson R, Wilson BA, Bateman A. The brain injury rehabilitation workbook: Guilford Publications; 2016.

24. Shumway-Cook A, Woollacott MH. Motor control : translating research into clinical practice. Fifth ed: Wolters Kluwer; 2017.

25. Wilson BA, Winegardner J, van Heugten CM, Ownsworth T. Neuropsychological rehabilitation: The international handbook: Psychology Press; 2017.

26. Helsedirektoratet. Fysisk aktivitet 2017 [cited 2018. Available from: https://helsedirektoratet.no/folkehelse/fysisk-aktivitet.

27. Anger Self-Management Training Program Moss Rehabilitation Research Institute [Available from: https://mrri.org/innovations/anger-self-management-training-program/.

28. Nasjonalt senter for søvnmedisin (SOVno) [Available from: https://www.helse-bergen.no/nasjonal-kompetansetjeneste-for-sovnsykdommer-sovno.

29. Norsk forening for kognitiv terapi [Available from: https://www.kognitiv.no/.

30. Temahefter om hjerneskader: Sunnaas sykehus; 2024 [Available from: https://www.sunnaas.no/fag-og-forskning/fagstoff/temahefter-om-hjerneskader/.

© Author(s) (or their employer(s)) 2024. Re-use permitted under CC BY-NC. No commercial re-use. See rights and permissions (https://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/). Published by Fysioterapeuten.