Johan K. Stanghelle, overlege, tidligere forskningsdirektør, professor emeritus dr.med., Sunnaas sykehus HF, og Institutt for klinisk medisin, Medisinsk fakultet, Universitetet i Oslo.
Nils Erik Gilhus, professor emeritus, Klinisk institutt Universitetet i Bergen og lege, Nevrologisk avdeling, Haukeland universitetssykehus, Bergen.
Anne-Kristine Schanke, tidligere fagsjef i psykologi, professor emerita, dr.philos., Sunnaas sykehus og Psykologisk institutt, Universitetet i Oslo.
Denne vitenskapelige artikkelen er fagfellevurdert etter Fysioterapeutens retningslinjer, og ble akseptert 13.januar 2022. Studien er godkjent av Norsk senter for forskningsdata (meldenummer 243577). Ingen interessekonflikter oppgitt.
Hensikt: Poliomyelitt er en virussykdom som fremdeles representerer en stor utfordring. Yngre innvandrere utgjør nå en stadig større andel av pasientgrunnlaget ved norske avdelinger med spisskompetanse i poliorehabilitering. Studien søkte å identifisere spesifikke utfordringer som polioskadde innvandrere møter.
Materiale: Søk i DIPS (digital pasientjournal system) kartla 388 personer med diagnosekode B91 (poliomyelitt) eller G14 (postpolio syndrom) innlagt Sunnaas sykehus HF i perioden 2014 –2020. 74 personer, 34 menn og 40 kvinner, hadde innvandrerbakgrunn fra ikke-vestlige land.
Metode: Demografiske data som kjønn, alder, fødeland, bosted, utdanning og yrkesstatus ble registrert, i tillegg til opplysninger om funksjon, problemstilling ved innkomst, samt foreslåtte tiltak og henvisninger.
Resultat: Personene med polio kom fra 23 ulike land. Gjennomsnittlig alder var 44 år. Gjennomsnittlig alder ved akutt poliomyelitt var 2,6 år. Redusert motorisk funksjon var dominerende henvisningsårsak (45 %). Smerter, økende trettbarhet (fatigue), psykososiale tilleggsbelastninger, angst og depresjon ble ofte rapportert som medvirkende årsak til henvisningen. Livsstilssykdommer, som alvorlig overvekt, hypertensjon og diabetes 2 var angitt hos 10–20 %.
Det var et underforbruk av relevante hjelpemidler i gruppen, og mange pasienter ble henvist til lokal ergo-/fysioterapeut (45 – 65 %). Henvisning til psykisk helsevern og vurdering av arbeidsevne var aktuelt hos en fjerdedel.
Konklusjon: Innvandrere med følgetilstand etter poliomyelitt har sammensatte medisinske og psykososiale utfordringer og er vesentlig yngre enn nåværende vestlige polioskadde. Økt kunnskap om de sammensatte medisinske og psykososiale utfordringer denne pasientgruppen har, i tillegg til kultursensitivitet, flerspråklighet og tilpasset helseinformasjon, er vesentlig for å gi denne gruppen et godt og nødvendig helsetilbud.
A study of Medical and Psychosocial Challenges in Immigrants with Poliomyelitis
Objective: To explore the health and psychosocial situation among non-Western immigrants to Norway with polio sequelae.
Method: A retrospective study was performed in 74 persons, 34 men and 40 women, with the diagnosis poliomyelitis or post-polio syndrome (ICD-10 codes B91 or G14), with immigrant background from non-Western countries, registered in DIPS (digital patient record system) at Sunnaas Rehabilitation Hospital HF, Norway, in the period 2014–2020. Demographic data such as sex, age, country of birth, place of residence, education and occupational status were recorded, in addition to physical, psychosocial function and suggested therapeutic interventions.
Results: The selection came from 23 different countries and had a mean age of 44 years. Mean age at acute polio was 2.6 years and post-polio symptoms were reported at mean age of 34 years. Decreased motor function was the predominant cause of referral (45%). Pain, increasing fatigue, anxiety and depression were reported by 40 % as contributing factors to the referral. There was an under-consumption of relevant technical aids and treatment facilities in the group, and more than 80 % were referred for follow-up by orthopedic engineer or physical– and occupational therapists for adaptation of orthoses and technical aids.
Conclusion: Immigrants to Norway with polio sequelae reported extensive health and social problems, including fatigue and pain. They were younger than Western polio patients, and they also seemed to have more health and social problems from a younger age. They reported complex medical and psychosocial challenges, which require interdisciplinary assessment and treatment. Health professionals in Norway should have up-to-date knowledge about polio, in addition to having cultural sensitivity and experience in immigrant-specific health issues when dealing with this group.
Poliomyelitt er en virussykdom som fremdeles representerer en stor utfordring for enkeltpersoner og helsetjenester over hele verden.
En stadig større andel yngre innvandrere utgjør nå pasientgrunnlaget ved norske avdelinger med spisskompetanse i poliorehabilitering.
Innvandrere med følgetilstand etter poliomyelitt er vesentlig yngre enn vestlige polioskadde, og de synes å få helse- og sosiale problemer i yngre alder. De har gjerne sammensatte medisinske og psykososiale utfordringer, noe som krever tverrfaglig vurdering på spesialistnivå.
Polioskadde innvandrere har behov for ekstra oppmerksomhet, og helsepersonell i Norge må få oppdatert kunnskap om denne pasientgruppen, hvor kultursensitivitet, flerspråklighet og tilpasning av helseinformasjon inngår, i tillegg til poliokompetansen.
Innledning
Poliomyelitt er en virussykdom som fremdeles representerer en stor utfordring for enkeltpersoner og helsetjenester over hele verden. Poliovirus er svært smittsomt, og den akutte sykdommen opptrer vanligvis med influensalignende symptomer. Hos < 1 % av de smittede infiserer viruset motoriske forhornceller og gir lammelser [1].
Poliovirus er fortsatt ikke utryddet, selv etter systematisk vaksinering – i vestlige land fra 1956. Vaksinasjon på verdensbasis ble introdusert som en del av nasjonale og WHO-ledete vaksinasjonsprogrammer fra 1980- tallet og resulterte i en reduksjon på 99 % [2]. Det finnes ulike typer poliovirus. Type 2 vill-poliovirus (WPV 2) ble erklært utryddet i september 2015. Type 3 vill-poliovirus (WPV 2) ble erklært utryddet i oktober 2019, sist påvist i november 2012. Bare type 1 vill-poliovirus (WPV 1) gjenstår [3]. I 2020 var vilt poliovirus endemisk i deler av bare to land; Pakistan og Afghanistan, med til sammen 122 tilfeller. Det finnes imidlertid også muterte virus [4].
I Norge var det i perioden 1925–65 registrert totalt 17 000 personer med polio, og det anslås at det fortsatt lever omkring 7 500 personer med polioskade i Norge [5]. De fleste polioskadde har hatt behov for rehabilitering, korrigerende kirurgi og hjelpemidler for å kunne fungere optimalt [6]. Fra slutten av 1980-tallet ble det kjent at polioskadde kunne få senskader, omtalt som postpolio syndrom. Dette er en utelukkelsesdiagnose, som forutsetter akutt poliomyelitt, en lang stabil periode, nye helseproblemer etter en periode på minst 15 år med ny svekkelse i muskulaturen, påfølgende redusert funksjon, økte smerter i muskler og ledd og ofte uttalt mental og fysisk trettbarhet [7].
Det er fortsatt nødvendig at helsepersonell har kunnskap om polio og postpolio syndrom, slik at de kan gi god behandling til mennesker som lever med lammelser etter polio [8]. Det er trolig en ekstra utfordring i primærhelsetjenesten å gi et tilstrekkelig tilbud til yngre, polioskadde innvandrere. Ikke-vestlige innvandrere har ofte en mer kompleks sykdomshistorie og stor psykososial belastning, med behov for sammensatte tiltak. Disse pasientene opplever ekstra utfordringer knyttet til fysisk kapasitet og aktiv deltakelse i arbeidslivet i et nytt og fremmed samfunn [9,10].
Vårt inntrykk er at yngre innvandrere med følgetilstand etter polio utgjør en stadig større andel av pasientgruppen som søkes til vurderingsopphold ved Sunnaas sykehus HF, Haukeland universitetssykehus, Universitetssykehuset i Nord-Norge og Sykehuset Innlandet avd. Ottestad. I en nylig svensk studie utgjorde yngre innvandrere 20 % av pasientene ved en polioklinikk [11].
Hensikten med denne studien var å identifisere de spesifikke utfordringene som polioskadde innvandrere møter i Norge.
Materiale og metode
Studien er en retrospektiv gjennomgang av epikriser for polioskadde innvandrere innlagt ved Sunnaas sykehus i perioden 2014–2020.
Ved søk i DIPS (digitalt pasientjournalsystem) for perioden 2014–2020 registrerte vi til sammen 388 personer med diagnosekode B91 (poliomyelitt) eller G14 (postpolio syndrom). På bakgrunn av oppgitt fødeland kunne 74 personer identifiseres som innvandrere eller flyktninger fra ikke-vestlige land (Asia, Afrika, Latin-Amerika, Oseania unntatt Australia og New Zealand), hvorav 73 personer hadde diagnosekode B91, mens 12 personer hadde både diagnosekode B91 og G14. Disse 74 polioskadde innvandrere utgjorde materialet i denne studien.
Kjønn, alder, fødeland, bosted, utdanning og yrkesstatus ble registrert. Alle relevante medisinske opplysninger i epikriser for første og siste innleggelse i perioden 2014–2020 ble registrert, med særlig vekt på problemstilling ved innkomst, praktisk funksjonsevne og fysisk kapasitet, samt foreslåtte tiltak og intervensjoner.
Etiske vurderinger
Studien fyller de tre sentrale krav til kvalitetssikring: i. – Å bedre kvalitet på pasientbehandling i lokal setting, ii. – Prosjektet innebærer en evaluering av praksis. iii. –Pasienten skal ikke gjennomgå noe som ikke er del av den normale rutinebehandlingen.[12].
I samråd med personvernombudet på Sunnaas sykehus HF, og etter konsultasjon med Norsk senter for forskningsdata (NSD), ble det besluttet at det ikke var nødvendig eller hensiktsmessig å søke REK-godkjenning av prosjektet fordi det i tillegg til ovennevnte kriterier inneholder:
· Bruk og utlevering av avidentifiserte og/eller anonyme data fra ett eller flere (koblete) sentrale/lovbestemte helseregistre, med mindre annet følger av forskriftene til registrene (som ikke er tilfelle her).
· Bruk av andre anonyme opplysninger og vurderinger om helseforhold. Med anonyme opplysninger menes opplysninger der navn, fødselsnummer og andre personentydige kjennetegn er fjernet, slik at opplysningene ikke lenger kan knyttes til en enkeltperson. Ansvaret for anonymiseringen ligger hos registereier.
Datafilen og identifikasjonsnummer som var brukt til å gjøre enkle analyser, er slettet. Ingen figurer eller tabeller kan identifisere enkeltpersoner. Vi har inkludert en tabell med demografiske opplysninger, med antall menn/kvinner oppgitt i prosent, mean og range i alder ved første innleggelse, sivilstand, utdanningsnivå og yrkesstatus. Personene kan ikke identifiseres, da verken opplysninger om henvisende instans, opprinnelsesland eller bostedsfylke er inkludert.
Resultater
Blant de 74 inkluderte personene var det 34 menn og 40 kvinner, gjennomsnittsalder 44 år, med spredning 15–65 år.
Personene hadde 23 ulike fødeland i Asia, Midtøsten, Afrika og Sør-Amerika. De største gruppene kom fra Iran, Irak, Syria, India, Pakistan og Somalia. Gjennomsnittsalder ved ankomst til Norge var 26 år.
Pasientene var henvist fra 30 ulike kommuner og 6 ulike fylker (figur 1). Hovedtyngden (89 %) var bosatt i Oslo eller Viken fylker, 38 personer (53 %) bodde i Oslo. Fastlege var henvisende instans for 59 personer (80 %), øvrige instanser var spesialister i nevrologi, andre sykehus og øvrige spesialisthelsetjeneste. Gruppen hadde i snitt 2.4 opphold ved Sunnaas, med spredning 1–7 opphold.
Behov for tverrfaglig funksjonsvurdering (39) var vanligste henvisningsgrunn. Arbeidsevnevurdering var spesifikt ønsket i 16 henvisninger, rehabilitering i 12, førerkort- eller bilvurdering i fire, mens bare én person ble henvist for en diagnostisk vurdering. Ved flere opphold ble det også henvist for generell kontroll og oppfølging.
Egenrapportert polioaffeksjon i akuttfasen
Egenrapporterte opplysninger om polioaffeksjon i akuttfasen er vist i Tabell I. Gjennomsnittlig alder ved akutt poliomyelitt var rapportert til 2,6 år. I alt 71 personer (96 %) oppgav at de hadde vært rammet i en eller flere ekstremiteter i den akutte fasen, hovedsakelig i ett bein. Tre personer hadde ikke blitt diagnostisert med polio i akuttfasen. I alt 14 personer (19 %) oppgav å ha hatt 1–8 korrigerende ortopediske operasjoner i hjemlandet, én var operert i Norge. Hos 46 personer (62 %) var det beskrevet en moderat grad av poliosekvele, med vesentlig restparese og eventuelle kontrakturer i en eller flere ekstremiteter. Hos 12 personer (16 %) var det beskrevet stor grad av poliosekvele, med paralyse av underekstremiteter, affeksjon av torso, pustemuskulatur og påfølgende skoliose og kontrakturer. Det ble angitt beinlengdeforskjell på 2–12 cm hos 23 personer (31%).
Ifølge epikrise ved første opphold var det 56 personer (75 %) som kunne gå uten hjelpemidler eller benyttet fotseng, ankelortose, stokk/krykke eller en låseortose ute. Gangfunksjonen var i 12 tilfeller (16 %) beskrevet som marginal, med stor grad av beinlengdeforskjell, halting og falltendens.
Demografi
Demografiske karakteristika og yrkesaktivitet for gruppen er vist i Tabell II. Flere hadde fått avslag på arbeidsavklaringspenger, og 18 personer (24 %) mottok sosial stønad. Dette viser at de hadde en ustabil tilknytning til arbeidslivet. Gruppen hadde i gjennomsnitt 3.7 barn (0–6), som hos noen kan ha påvirket deres yrkesaktivitet.
Egenrapportert utdanningsnivå varierte fra analfabet til flerårige studier på høyskole og universitet (Tabell II). I alt 23 personer (31 %) oppgav å ha høyere utdanning innen IT, jus, økonomi, språk, medisin, psykologi, sivilingeniør eller veterinær, mens 15 personer (20 %) hadde fagutdanning.
Funksjonsnivå ved første registrerte innkomst er beskrevet i Tabell III. Dominerende helseplager som lå til grunn for henvisning til Sunnaas sykehus, framgår av Tabell IV. Smerter dominerte, og hele 73 % av pasientene beskrev økte eller vedvarende smerter av stor betydning for funksjonsevne eller livskvalitet. Smertene var oftest lokalisert til armer, nakke, skuldre og rygg.
Redusert motorisk funksjon var en annen dominerende henvisningsårsak (45 %), spesielt redusert gangfunksjon. I alt 17 % rapporterte om flere alvorlige fall. Økende trettbarhet (fatigue), psykososiale tilleggsbelastninger, angst og depresjon ble ofte rapportert som medvirkende årsak til henvisningen. Tre personer anga selvmordstanker. Livsstilssykdommer som alvorlig overvekt, hypertensjon og diabetes 2 var angitt hos 10-20 % (Tabell IV).
I løpet av oppholdene ved Sunnaas sykehus ble det iverksatt en rekke helse- og funksjonsfremmende tiltak (Tabell V). Det ble for alle pasienter lagt opp til videre oppfølging i primærhelsetjenesten. Øvrige spesialisthelsetjeneste ble også benyttet, med henvisninger til diagnostisk utredning, psykisk helsevern og mer omfattende rehabilitering (Tabell V).
Åtte personer fikk avslag på søknader om henholdsvis personlig assistent (2), bilstønad (2), handicapparkering (2) og el-scooter (2). Tre personer hadde nylig fått avslag på uføretrygd eller arbeidsavklaringspenger.
Blant de 55 personene med flere opphold hadde bruken av hjelpemidler økt betydelig i løpet av studieperioden; 24 hadde tatt i bruk elektrisk rullestol eller el-scooter, 12 hadde fått tilpasset bil, fire hadde fått tilpasset bolig, og to hadde fått brukerstyrt personlig assistent. Fjorten personer ble henvist videre til rehabiliteringsopphold på henholdsvis Cato-senteret, Beitostølen helsesportsenter, Steffensrud Rehabiliteringssenter, Skogli Helse– og Rehabiliteringssenter og Jeløya kurbad.
Diskusjon
Innvandrere til Norge med polio er en relativt ung gruppe, i denne studien gjennomsnittlig 26 år ved ankomst til Norge. Ved første undersøkelse ved Sunnaas sykehus HF var gjennomsnittsalderen 44 år. Allerede i så ung alder hadde de fleste omfattende plager som ved postpolio syndrom [13]. En tidligere studie av innvandrere angir debut av postpolio ved gjennomsnittlig 33 år [9]. Dette er flere år tidligere enn rapportert for norskfødte med postpolio, som anga ny atrofi og muskelsvekkelse ved gjennomsnittlig 46 år (kvinner) og 51 år (menn) [14]. Lammelser i bein- og hoftemuskulatur i akuttfasen var angitt av 90 % av de norskfødte poliopasientene, 61 % hadde i tillegg lammelser i armer og skuldre, og en tredjedel anga lammelser i svelg og pustemuskulatur [14]. I kontrast anga innvandrere med polio i hovedsak affeksjon av ett eller to bein i akuttfasen, og bare 12 personer (16%) i vår studie anga alvorlig polioskade som involverte trunkus og / eller svelg– og pustemuskulatur.
Tidligere debut av symptomer på postpolio hos ikke-vestlige innvandrere har vært rapportert i en tidligere studie [9]. En mulig forklaring for våre pasienter er at innvandrerne hadde akutt polio allerede ved gjennomsnittlig 2,6 års alder, mot 6 år for norskfødte polioskadde [14] . Smerter som symptom dominerte i denne studien, hvor 77 % anga smerter – samme hyppighet som hos 30 år eldre norskfødte polioskadde [14]. Økt slitenhet og tap av funksjon ble angitt hos en tredjedel av innvandrerne. Mange opplevde en krevende livssituasjon, som unge uføre med små barn, enslige, flyktningstatus med opphold i flere mottak, og manglende kontinuitet i helsetilbudet. Språkvansker med behov for tolk og mangelfull utdanning, i tillegg til psykiske vansker som angst, depresjon og psykososiale belastninger, bidro hos enkelte til funksjonssvikten.
De fleste problemene som pasientene rapporterte, kunne bedres ved rehabiliteringstiltak. Smerte er ofte et symptom på feilbelastning og kan bedres med ergonomiske tiltak som tilpasning av ortoser og hjelpemidler, avlastende tiltak inkludert vekselbruk av rullestol, fokus på aktivitetsbalanse, samt medikamentell behandling. Tap av funksjon, falltendens og fatigue kan være symptomer på postpoliosyndrom [15]. Dette krever tverrfaglig vurdering, ofte på spesialistnivå, for å iverksette optimal behandling og tiltak. Store psykososiale belastninger understreker behovet for flersidige tiltak. Pårørende bør inkluderes som samarbeidspartnere, og det er behov for tett dialog mellom fastlege og andre kommunale helsetilbud. Enkelte pasienter kan være tilbakeholdne med å eksponere polioskaden i frykt for at den kan redusere mulighetene for innpass på arbeidsmarkedet, der de allerede er sårbare som innvandrere [16,17,18].
En stor andel av pasientene i denne studien var ikke-yrkesaktive. Arbeidsrettede tiltak byr på særlige utfordringer for innvandrere med polio. Kombinasjonen av fysisk funksjonstap og innvandrerbakgrunn synes å gi særskilte utfordringer i møte med NAV. Flere hadde deltatt i arbeidsutprøving i lite egnet, tungt fysisk arbeid, som kantinemedarbeider, avisbud, søppelkjører og butikk- eller barnehageansatt, eller de kunne få tilbud om arbeid med så store krav til norskkunnskaper at de ikke hadde mulighet til å lykkes.
Vår studie viser at innvandrere med følgetilstand etter polio ofte har sammensatte medisinske og psykososiale utfordringer, som krever en bred tverrfaglig vurdering på spesialistnivå, hvor kompetanse om kultursensitivitet, flerspråklighet og tilpasning av helseinformasjon både skriftlig og muntlig, er viktig. Noen har behov for lengre vurderingsopphold, eventuelt flere kortere opphold med avtalt oppfølging. Innvandrergruppen med polio er fortsatt relativt ung og vil ha behov for et godt og tilrettelagt vurderings- og rehabiliteringstilbud i lang tid framover.
Denne studien er basert på et relativt lite utvalg av 74 polioskadde personer fra et bredt spekter av land og med varierende botid i Norge. Innvandrere er ikke en kulturelt homogen gruppe, selv om det var et kriterium for inklusjon i denne studien at de kom fra et ikke-vestlig land. Vår studie synes imidlertid å underbygge funn i tilsvarende, tidligere studier blant innvandrere i Norge og Sverige, spesielt med hensyn til utfordringer knyttet til fysisk kapasitet, yrkesytelse og psykososiale forhold [9, 10].
Konklusjon og kliniske implikasjoner
Innvandrere med følgetilstand etter poliomyelitt er vesentlig yngre enn nålevende vestlige polioskadde, og de får ofte alvorlige helse- og sosiale problemer i yngre alder enn norske polioskadde. Polioskadde innvandrere har gjerne sammensatte medisinske og psykososiale utfordringer, som krever en bred tverrfaglig vurdering på spesialistnivå. Gruppen synes å ha behov for ekstra oppmerksomhet, og helsepersonell i Norge må få oppdatert kunnskap, hvor kompetanse om kultursensitivitet, flerspråklighet og tilpasning av helseinformasjon inngår, i tillegg til generell poliokompetanse.
Referanser
1. Nathanson N, Kew OM. From emergence to eradication: the epidemiology of poliomyelitis deconstructed. Am J Epidemiol, 2010; 172(11): 1213-29.
2. Ward NA, Milstien JB, Hull HF et al. The WHO-EPI initiative for the global eradication of poliomyelitis. Biologicals 1993; 21: 327–333
3. Globale WPV1 & cVDPV Cases1, Jan 2020 – Polio, Global Eradication Initiative. European Polio Union, [cited March 2018 and February 2021].
4. Performance of Acute Flaccid Paralysis (AFP) Surveillance and Incidence of Poliomyelitis. Global Polio Eradication Initiative – AFP/Polio case count summary [cited March 2018, 19 February 2021].
5. Baj A, Colombo M, Headley JL et.al. Post-poliomyelitis syndrome as a possible viral disease. International Journal of Infectious Diseases 2015; 35: 107-116. https://doi.org/10.1016/j.ijid.2015.04.018
6. Wekre LL, Stanghelle JK, Lobben S, et al. The Norwegian Polio Study 1994: a nation-wide survey of problems in long-standing poliomyelitis. Spinal Cord 1998; 36 (4): 280-4. DOI:10.1038/sj.sc.3100557
7. Halstead L, Grimby G. Post-polio syndrome. Red. 1995, Philadelphia: Hanley-Belfus, INC.
8. Center for Disease Control, Worldwide, 2015–2016, in MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2017. p. 359-65.
9. Festvag LV, Stanghelle JK, Gilhus NE, et.al. Polio and post-polio syndrome in non-Western immigrants: A new challenge for the healthcare system in Norway. J Rehabil Med, 2019;51(11):861-8. DOI: 10.2340/16501977-2624
10. Werhagen L, Borg K. Survey of young patients with polio and a foreign background at a Swedish post-polio outpatient clinic. Neurological sciences : official journal of the Italian Neurological Society and of the Italian Society of Clinical Neurophysiology. 2016;37(10):159-601.
11. Vreede KS, Sunnerhagen K. Characteristics of patients at first visit to a polio clinic in Sweden. PLoS One 2016 (journals.plos.org). https://doi.org/10.1371/journal.pone.0150286
13. Farbu E, Gilhus NE, Barnes MP et al. EFNS guideline on diagnosis and management of post-polio syndrome. Report of an EFNS task force. Eur J Neurol, 2006. 13(8): p. 795-801. DOI: 10.1111/j.1468-1331.2006.01385.x
14. Festvag LV, Schanke AK, Stanghelle JK, et al. Health and social conditions in Norwegian polio survivors: A 20-year follow-up study. J Rehabil Med, 2016; 48(8): 688-695. DOI:10.2340/16501977-2118
16.Solum GM. Hvem er jeg nå? Beretninger fra møter med den norske velferden. Sykehuset Innlandet HF, Avdeling for Fysikalsk medisin og rehabilitering, Ottestad 2009.
17.Levin N. Gjennom marg og bein: Den norske hverdagen til innvandrerkvinner med senskader etter polio: Unversitetet i Oslo, Norge; 2011.
18. Santos Tavares Silva I, Thoren-Jonsson AL. Struggling to be part of Swedish society: Strategies used by immigrants with late effects of polio. Scandinavian journal of occupational therapy. 2015; 22(6): 450-61. https://doi.org/10.3109/11038128.2015.1057222
