Fagfellevurdert

Illustrasjonsfoto
Illustrasjonsfoto

Pasienten som person i pasientsentrert fysioterapi

Fagartikkel

Birgitte Ahlsen, førsteamanuensis, ph.d., OsloMet - storbyuniversitetet og Universitetet i Oslo. [email protected]

Denne fagartikkelen er fagfellevurdert etter Fysioterapeutens retningslinjer, og ble akseptert 25.juni 2021. Manuskriptet er basert på en studie som er godkjent av REK (ref. 2009/1017) og NSD (ref. 19429) Ingen interessekonflikter oppgitt.

Sammendrag

Innledning: Pasientsentrert tilnærming er i søkelyset, og det er mye diskusjoner rundt hva begrepet innebærer, hva det betyr for klinisk praksis og hvilke utfordringer en slik tilnærming kan medføre. I denne artikkelen setter jeg søkelyset på hvordan pasienten, som behandlingen er ment å sentreres om, blir forstått som person. Hensikten er å bidra med ny innsikt i hva pasientsentret fysioterapi kan være.

Hoveddel: Med utgangspunkt i Kristevas diskusjon om subjektivitet i den medisinske diskursen og en intervjustudie av fysioterapeuters erfaringer med pasienter med kroniske muskel-skjelettplager, viser jeg til to ulike historier og to motstridende forståelser av pasienten som person i terapeutenes beskrivelser av egen praksis. Den ene historien beskriver behandling som en samhandlende og åpen prosess, hvor pasienten forstås som et singulært, kroppslig og sårbart subjekt i bevegelse. Den andre fortellingen, derimot, referer til behandling som en tidsavgrenset og målrettet intervensjon, og en forståelse av pasienten basert på et idealbilde av den «vellykkede pasienten»; rasjonell, motivert og selvstendig. Ved å trekke inn Mattinglys perspektiv på klinisk praksis og begrepet «terapeutisk emplotment» viser jeg hvordan pasientsentrert fysioterapi kan forstås som en narrativ praksis – en historie under utvikling.

Avslutning: Et ensidig søkelys på resultatmål kan bidra til å underkjenne sentrale og helende aspekter ved fysioterapi; hendelser og øyeblikk hvor pasienten opplever seg selv og egen kropp på nye måter og henter nye krefter til å fortsette på den lange, kronglete og endeløse veien som bedring kan være.

Nøkkelord: pasientsentrert fysioterapi, pasienten som person, narrativ praksis.

Abstact

The patient as a person in patient centered physiotherapy

Introduction: A patient centered approach has gained increased interest, and discussions are raised about the meaning of a patient centered approach in clinical practice. This article focuses on how the patient, which the treatment is centered on, is understood as a person in physiotherapy. The aim is to provide new insight into what patient-centered physiotherapy may be.

Main part: Drawing on Kristeva’s discussions on subjectivity in the medical discourse and a previous study of physiotherapists’ treatment narratives, the article highlights two conflicting concepts of the individual patient inherent in patient centered care: one the one hand, the patient is seen as a singular, vulnerable, and bodily subject in motion. The treatment is an open process based on interaction and an openness to search for meanings. On the other hand, the person in the center of treatment was defined according to ideal images of the “successful patient”; a rational, motivated and independent individual. The treatment is seen as a goal-oriented intervention. Drawing on Mattingly’s perspectives and the concept of “therapeutic emplotment” I argue for patient centered physiotherapy as a narrative practice – a story in-the-making. Conclusion: A one-sided focus on treatment outcomes may conceal healing aspects of physiotherapy; moments in which the patient experiences him or herself and his or her body in new ways and gain new strength to continue on the long, tortuous and endless path that recovery may be.

Key words: patient-centered physiotherapy, patient as a person, narrative practice.

Kort sagt

- Pasientrettet tilnærming er sentralt i fysioterapi.

- I klinisk praksis innebærer pasientrettet tilnærming en forening av to ulike verdener, pasientens på den ene siden og terapeutens på den andre.

- Pasientsentrert fysioterapi kan forstås som en historie under utvikling; begivenheter i en meningsfull sammenheng, hvor terapeut og pasient jobber sammen med å skape nye kroppslig erfaringer som kan gi pasienten håp, mot og nye handlingsmuligheter på veien videre.

Innledning

Kløften mellom helsepersonells perspektiv på sykdom og lidelser og pasientens sykdomserfaringer er mye diskutert, og levende beskrevet i Oliver Sacks’ “One leg to stand on” (1). I denne boka skildrer Sacks, som selv var nevrolog og forfatter, egne rehabiliteringserfaringer etter at han falt og skadet seg på fottur i de norske fjellene. Skaden var ganske omfattende, og resulterte i at Sacks mistet kontakten med det ene benet – han kunne ikke stå, ikke gå, og den fysisk sterke og aktive mannen ble sengeliggende i en lang periode. Skaden ble av helsepersonell definert som en lokal muskellesjon. Selv beskrev Sachs skaden som mye mer omfattende; den rammet ikke bare muskulaturen i beina, men også han som person. Han mistet seg selv. Denne avstanden mellom helsepersonells (inkludert fysioterapeuters) verden og sin egen verden som pasient, går som en rød tråd gjennom hele historien og topper seg ved Sacks avreise fra rehabiliteringssenteret. Da får han tilfeldigvis innblikk i sin egen journal og oppdager at hans rehabiliteringsprosess der blir beskrevet som uten betydelige hendelser - “uneventful”. «De er sprø”, hevder Sacks: “They’re mad”, og videre: “Recovery is events, a series of wonderful, unpredictable events … or rather advents – the advent of new and unimaginable powers – events, advents. Which are births or re-births” (ibid, p. 125).

Medisin og helsefagene blir ofte kritisert for å være mer opptatt av avvik i kroppslige strukturer og organer enn pasientens sykdomserfaringer (2-4). Fra et terapeutperspektiv vil bedring derfor kunne forstås som en biologisk tilhelingsprosess, som i Sacks tilfelle forløp uten dramatikk. Mens kroppsstrukturer og organer er generelle og like for alle, så er folks sykdomserfaringer spesifikke og individuelle, knyttet til personens identitet, livsprosjekter og sosiale liv. Fra pasientens perspektiv kan bedring fortone seg som en endeløs kronglete vei i forsøk på å forstå det som har hendt, finne ut av situasjonen som har oppstått og i anstrengelser for å håndtere den innvirkningen sykdommen eller skaden har på han eller hennes liv. Bedring kan slik sett, som Sachs beskriver (1), fortone seg som en prosess bestående av uforutsigbare og viktige øyeblikk, hvor den som er syk eller skadet henter nye krefter og styrke til å stå på og jobbe videre.

Nå gikk det bra med Oliver Sacks. Han ble frisk. Gjenopptok sine tidligere aktiviteter og fortsatte sitt virke der han slapp. Men for mange pasienter fortoner en rehabilitering seg annerledes; mange blir ikke bra, en kur er ikke innen rekkevidde, og pasientene må fortsette å leve med de plagene de har på en eller annen måte. Et eksempel er pasienter med kronisk sykdom eller langvarige lidelser, slik som personer med langvarige muskel-skjelettplager.

I fysioterapi er det anbefalt å bruke en biopsykososial eller pasientrettet tilnærming til personer med langvarige muskel-skjelettplager, og spesielt i tilfeller hvor smertene er uspesifikke og ikke lar seg forklare ut fra objektive kriterier (5, 6).

Pasientsentrert tilnærming og fysioterapi

Pasientsentrert tilnærming ble introdusert i medisin og helsefagene for å redusere kløften mellom medisinens og pasientens verden (7). Mye er blitt skrevet om hva pasientsentret tilnærming betyr og innebærer for klinisk praksis, og selv om definisjonen varierer, synes det å være en enighet om at pasientsentrert tilnærming innebærer å se pasienten som person med et emosjonelt og sosialt liv (7-9). Det innebærer å prøve å sette seg inn i hvilken betydning sykdom og plager har for den det gjelder i den situasjonen han eller hun befinner seg. Det handler om å lytte til pasienten, skape en terapeutisk allianse, og trekke pasienten aktivt inn i beslutninger som gjelder eget behandlingsopplegg. I fysioterapi blir pasientsentrert behandling særlig knyttet til myndiggjøring av pasienten gjennom å sette egne mål for behandlingen og gjennom å trekke pasientene aktivt inn i beslutninger underveis i behandlingen (8, 10, 11).

Selv om intensjonene er gode, viser det seg i klinisk praksis å være vanskelig å kombinere de to ulike, og vidt forskjellige perspektivene; terapeutens på den ene siden, som er forankret i objektive og målbare data, og pasientens erfaringsperspektiv på den ander siden, som er subjektiv og individuell (12, 13). I fysioterapi blir denne utfordringen gjerne satt i sammenheng med terapeutenes forankring og opplæring innenfor en biomedisinsk tenkning og tradisjon (14-17). Fysioterapeuter har primært kunnskap om den fysiske kroppen. De kan vurdere bevegelse og fysisk funksjon og tilpasse tiltak rettet mot å utbedre denne, men føler seg ofte usikre når de skal forholde seg til pasientens sosiale og emosjonelle liv. Flere studier peker på motstridene interesser mellom terapeut og pasient, og at terapeutene har en tendens til å trekke pasientene over på «sin side» og prøve å få pasientene til å forstå plagene sine fra terapeutens ståsted (14, 16, 18-21). Konklusjonen blir gjerne at fysioterapeuter må bedre sine kommunikasjonsferdigheter med pasientene (15, 16).

Det som imidlertid savnes her er en dypere forståelse av hvorfor fysioterapeuter mangle denne kommunikasjonsferdigheten og en diskusjon om den kløften som foreligger mellom terapeutens og pasientens verden.

Hensikten med denne artikkelen er å bidra til ny innsikt og diskusjon om hva pasientsentrert fysioterapi kan være – generelt - og i dette tilfelle, for pasienter med langvarige muskel-skjelettsmerter spesielt. Jeg starter med å ta utgangspunkt i begrepet den individuelle pasienten som ligger nedfelt i pasientrettet tilnærming, og hvordan pasienten som person blir forstått i fysioterapipraksis. Her støtter jeg meg til Julia Kristevas diskusjoner om subjektivitet i den medisinske diskursen og en tidligere intervjustudie av fysioterapeuters erfaringer med behandling av pasienter med langvarige muskelskjelettplager. Videre drøfter jeg hvilken betydning ulike forståelser av pasienten som person har for klinisk praksis og forståelse av behandling. Gjennom å støtte meg til Cheryl Mattingly’s perspektiver og begrepet «terapeutisk emplotment» argumenterer jeg til slutt for hva pasientsentrert fysioterapi kan være.

Hoveddel

Pasienten som et singulært subjekt

Den franske filosofen Julia Kristeva (2012) har kritisert det hun hevder er en regjerende forestilling av en persons selv som en fast substans, eller bestemt enhet, innenfor Vestlig filosofi. Hun introduserer i stedet begrepet om et subjekt i prosess (sujet en procès). Det har to viktige betydninger. På den ene siden betyr det at en person eller en persons selv ikke er stabilt, men i stadig bevegelse. En person er ikke et konkret vesen som er, men et vesen i ferd med å bli. På den andre siden, og samtidig sier Kristeva at selvet også alltid er truet, og bruker ord som oppløsning, negativitet og ødeleggelse. Kristeva hevder at denne fundamentale prosessuelle og truende karakteren ved det å være menneske blir marginalisert i den medisinske diskursen, som objektiverer helse til en bestemt tilstand – en tilstand av full væren – mens sykdom forstås som et fravær ved denne opprinnelige tilstanden. Helse og sykdom blir dermed to dikotomier, og på den måte blir helse også adskilt fra bedring som en prosess ‘with twists and turns in time’ (Kristeva, 2012, s 154). Hvis vi ser menneske som et kroppslig og sårbart subjekt – i bevegelse - så vil behandling, forstått som å gjeninnsette en bestemt tilstand, ikke være mulig. I stedet for å se på behandling som det å gjeninnsette en bestemt tilstand hos pasienten, ved eksempelvis å utbedre eller kompensere for mangler, så argumentere Kristeva for begrepet omsorg, som innbefatter en forståelse av pasienten som en person i bevegelse – og i en bedringsprosess.

Et slikt perspektiv innebærer at en pasientsentrert tilnærming vil være åpen, uten en bestemt slutt og at pasienten forstås som et kroppslig og sårbart individ i bevegelse og underveis.

To historier

I en studie av fysioterapeuters erfaringer med å behandle pasienter med langvarige muskel-skjelettsmerter løfter vi fram og belyser to ulike fortellinger, med to ulike forståelser av pasienten som person (22). Selv om de to historien er tett flettet inn i hverandre i terapeutenes beskrivelser, presenteres de her hver for seg.

Subjekter på søken etter mening

Denne historien løfter fram betydningen av å snakke med hver enkelt pasient, for å prøve å finne ut av hva som er viktig for han eller henne her og nå. Behandlingen som beskrives er utprøvende; terapeut og pasient prøver ut litt forskjellig og ser hvordan det går. Tar ett skritt tilbake om nødvendig og prøver ut nye ting. Historien viser en åpen og pågående dialog mellom terapeut og pasient, hvor terapeuten jevnlig spør pasientene hvordan det går og tilpasser behandlingen etter pasientens reaksjoner og behov. I denne historien er pasientenes opplevelser under behandlingen viktig, og terapeutene legger til rette slik at pasientene skal få mulighet til å oppleve seg selv og egen kropp på nye måter. Terapeutene støtter pasientene i dere erfaringer og hjelper dem til å utforske egne bevegelser og kroppslige vaner. Behandlingen retter seg mot å skape gode opplevelser og øyeblikk for pasienten. Denne historien vektlegger terapeutens vilje og mot til å gå ut av sin tradisjonelle fysioterapirolle og snakke med pasientene om det de er opptatt av og som er viktig for dem i deres liv. Denne historien er åpen, og pasienten er en person i bevegelse og underveis.

Den vellykkede pasienten

Denne historien løfter fram betydningen av en klar rolle og ansvarsfordeling mellom terapeut og pasient, og særlig vektlegges forventninger til pasienten om å ta ansvar for sin egen behandlingsprosess. Det forventes at pasienten har et mål for behandlingene, og pasientens motivasjon for behandlingen er viktig. I denne fortellingen finner vi utsagn som «Vi gjør ikke mirakler – vi er avhengige av at pasientene tar tak i egen situasjon og er villige til å gjøre en innsats». Pasienten forventes å komme videre. De skal et sted. Pasientene kategoriseres ofte som lite aktive og i generell dårlig fysisk form, og hensikten med behandlingen er blant annet å bedre pasients styrke og kondisjon. I denne historien blir den åpne dialogen byttet ut med informasjon og undervisning til pasienten. Terapeutene snakker om å gi pasienten den kunnskapen de trenger for å kunne håndtere smerten på egenhånd. Terapeutene bruker ofte begrepet å gi pasientene en verktøykasse, og legger vekt på å styrke pasientens tro på seg selv og egen mestringsevne. Det utforskende aspektet ved behandlingen blir erstattet av fokus på mestring. Denne fortellingen retter seg mot en bestemt slutt – et mål- og pasienten blir definert ut fra et idealbilde av den vellykkede pasienten; motivert, selvstendig og mestrende.

På bedringens vei eller oppnåelse av en tilstand

De to ulike historiene viser med andre ord til en tvetydighet i begrepet den individuelle pasienten som er nedfelt i pasientrettet tilnærming. På den ene siden blir pasienten forstått som et singulært, kroppslig og sårbart subjekt i bevegelse, og på den andre, som et bestemt idealindivid, definert med tanke på et vellykket behandlingsresultat.

De to kontrasterende forståelsen av pasienten som person, viser samtidig til to ulike forståelser av behandling og bedring. Den første vektlegger interaksjonen mellom terapeut og pasient, deling av erfaringer og utforsking av nye bevegelser og handlingsmuligheter. Pasienten er en person i bevegelse; på bedringens vei, som kan være lang, kronglete, bratt og endeløs. For pasienten kan bedring, slik Sacks beskriver, derfor knyttes til uforutsigbare hendelser med påfyll av nye krefter og styrke til å jobbe videre (1). Idealbilde av den vellykkede pasienten, derimot, er innbakt i en forståelse av behandling som en bestemt type intervensjon, definert og utarbeidet med tanke på et bestemt resultat (23). Her vektlegges pasientens etterlevelse, selvstendighet og ansvar. Bedring defineres ut fra måling av en tilstand og kan derfor, fra terapeutens ståsted, fremstå som rett frem og uten vesentlige hendelser.

Praksis som begivenheter satt i en meningsfull sammenheng - terapeutisk «emplotment»

Den amerikanske antropologen Cheryl Mattingly har i mange år studert ergoterapeuters (og noen fysioterapeuters) virksomhet og arbeid ved et stort amerikansk sykehus, og på bakgrunn av disse studiene utviklet begrepet terapeutisk «emplotment» (24, 25). Mattingly er opptatt av, og fremhever historier (narratives) som en grunnleggende måte mennesker gir mening til erfaringer. Pasienter har sine historier, og det samme har terapeutene. Dette er historier som blir fortalt i etterkant, etter at hendelser har opptrådt. Mattingly introduserer imidlertid et nytt perspektiv ved å se på historier som noe som foreligger i våre liv, som en slags struktur vi lever etter; som gir mening til erfaringer her og nå, og retning for videre handlinger (25). Dette gjelder også for klinisk praksis. Mattingly beskriver klinisk praksis som en historie under utvikling. Gjennom sine studier oppdaget Mattingly at terapeutene nettopp arbeidet for at noe vesentlig skulle skje. De jaktet på erfaringer som skulle være betydningsfulle for pasientene. Terapeutene handlet på bakgrunn av pasientens fortid og nåværende situasjon, i den hensikt å skape meningsfulle hendelser sammen med pasienten her og nå, med en tanke om hva som kunne bli i fremtiden. Klinisk praksis får slik sett en narrativ struktur, og behandlingen blir, det Mattingly kaller, terapeutisk emplotment; begivenheter satt i en meningsfull sammenheng (24). Dette har likhetstrekk med den ene behandlingshistorien til fysioterapeutene i vår studie: «subjekter på søken etter mening», hvor terapeutene vektlegger det å finne ut av hva som er vesentlig for den enkelte pasient i han eller hennes liv og tilstreber å skape nye kroppslige erfaringer av betydning for pasienten på veien videre (22).

Mattingly peker imidlertid på et paradoks (26). Samtidig som terapeutene i hennes studie jaktet på meningsfulle hendelser i sin praksis, tilrettelegger for det og anser det som viktig, så har de samme terapeutene en tendens til å undergrave slike hendelser eller verdifulle øyeblikk når de snakket om behandlingen i formelle sammenhenger; på tverrfaglige møter eller i statusrapporter. Slike hendelser har ingen plass i medisinsk sammenheng, og ingen plass i medisinske journaler og står derfor i fare for å bli underkjent og falle ut når status for behandlingen skal gjøres opp (26).

Det samme kan kanskje sies om fysioterapeutene i mitt materiale; på den ene siden snakket de om å tilrettelegge for gode opplevelser og ta ting som det kommer, og på den andre siden ble disse aspektene underkjent i historier hvor søkelyset var på måloppnåelse og behandlingseffekt.

Avslutning

Pasientsentrert behandling står sentralt i fysioterapi. Samtidig er det forventet at fysioterapi skal være tidsavgrenset og ha en målbar effekt (27, 28). Fysioterapi blir gjerne introdusert som et tiltak for å få pasienten raskere tilbake til jobb. Eller som et tiltak for å gjøre pasienten mer selvstendig, mestrende og mindre avhengige av offentlig helsehjelp (29). I denne artikkelen viser jeg hvordan forståelse av fysioterapi som en forhåndsdefinert intervensjon med tanke på oppnåelse av en bestemt tilstand er basert på bilde av et bestemt idealindivid; motivert, rasjonell og selvstendig. En slik forståelse kan imidlertid bidra til å minimalisere eller undergrave pasienten som et singulært subjekt; kroppslig, sårbart, på søken etter mening og i stadig bevegelse. Et ensidig fokus på resultatmål kan bidra til å underkjenne sentrale og helende aspekter ved fysioterapi; øyeblikk hvor pasienten opplever seg selv og egen kropp på nye måter og får nye krefter til å fortsette på den lange, kronglete og endeløse veien som bedring kan være. Jeg vil avslutte med å argumentere for pasientsentrert fysioterapi som en narrativ praksis. Det vi si som begivenheter i en meningsfull sammenheng en historie under utvikling - hvor terapeut og pasient sammen, og på bakgrunn av pasientens historie og nåværende situasjon, jobber med å skape nye kroppslig erfaringer som kan gi pasienten håp, mot og nye handlingsmuligheter på veien videre.

Takk til fysioterapeutene som deltok i studien som artikkelen bygger på og til Fysiofondet som finansierte den. Takk til medforfattere av «The singular patient in patient centered care: physiotherapists’ accounts of treatment of patients with chronic muscle pain”: Eivind Engebretsen, David Nicholls og Anne Marit Mengshoel (22). Artikkelen fikk 2. premie i årets publikasjonspris ved Fakultet for helsevitenskap ved OsloMet, for 2019.

Referanser

1. Sacks O. A leg to stand on. New York: Touchstone; 1984.

2. Kleinman A. The Illness Narratives. Suffering, Healing & the Human Condition. New York: Basic Books; 1988 1988.

3. Charon R. Narrative medicine: honoring the stories of illness. New York: Oxford University Press; 2006 2006.

4. Greenhalgh T, Hurwitz B. Narrative based medicine: why study narrative? BMJ. 1999;318(7175):48-50. https://doi.org/10.1136/bmj.318.7175.48

5. Kamper SJ, Apeldoorn AT, Chiarotto A, Smeets RJEM, Ostelo RWJG, Guzman J, et al. Multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation for chronic low back pain: Cochrane systematic review and meta-analysis. BMJ. 2015;350(feb18 5):h444-h. https://doi.org/10.1136/bmj.h444

6. Pransky GMDM, Buchbinder RMMP, Hayden JDCP. Contemporary low back pain research – and implications for practice. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2010;24(2):291-8. https://doi.org/10.1016/j.berh.2010.01.001

7. Epstein RM, Street RL. The Values and Value of Patient-Centered Care. Ann Fam Med. 2011;9(2):100-3. https://doi.org/10.1370/afm.1239

8. Wijma AJ, Bletterman AN, Clark JR, Vervoort S, Beetsma A, Keizer D, et al. Patient-centeredness in physiotherapy: What does it entail? A systematic review of qualitative studies. Physiother Theory Pract. 2017;33(11):825-40. https://doi.org/10.1016/j.physio.2015.03.1646

9. Mead N, Bower P. Patient-centredness: a conceptual framework and review of the empirical literature. Soc Sci Med. 2000;51(7):1087-110. https://doi.org/10.1016/s0277-9536(00)00098-8

10. Cameron LJ, Somerville LM, Naismith CE, Watterson D, Maric V, Lannin NA. A qualitative investigation into the patient-centered goal-setting practices of allied health clinicians working in rehabilitation. Clin Rehabil. 2018;32(6):827-40. https://doi.org/10.1177/0269215517752488

11. Schoeb V, Bürge E. Perceptions of Patients and Physiotherapists on Patient Participation: A Narrative Synthesis of Qualitative Studies. Physiotherapy research international : the journal for researchers and clinicians in physical therapy. 2012;17(2):80-91. https://doi.org/10.1002/pri.516

12. Bensing J. Bridging the gap. The separate worlds of evidence-based medicine and patient-centered medicine. Patient Educ Couns. 2000;39(1):17-25. https://doi.org/10.1016/s0738-3991(99)00087-7

13. De Valck C, Bensing J, Bruynooghe R, Batenburg V. Cure-oriented versus care-oriented attitudes in medicine. Patient Educ Couns. 2001;45(2):119-26. https://doi.org/10.1016/s0738-3991(00)00201-9

14. Mudge S, Stretton C, Kayes N. Are physiotherapists comfortable with person-centred practice? An autoethnographic insight. Disabil Rehabil. 2014;36(6):457-63. https://doi.org/10.3109/09638288.2013.797515

15. Sanders T, Foster NE, Bishop A, Ong BN. Biopsychosocial care and the physiotherapy encounter: physiotherapists' accounts of back pain consultations. BMC Musculoskelet Disord. 2013;14:65. https://doi.org/10.1186/1471-2474-14-65

16. Jeffrey JE, Foster NE. A qualitative investigation of physical therapists' experiences and feelings of managing patients with nonspecific low back pain. Phys Ther. 2012;92(2):266. https://doi.org/10.2522/ptj.20100416

17. Synnott A, O’Keeffe M, Bunzli S, Dankaerts W, O'Sullivan P, O'Sullivan K. Physiotherapists may stigmatise or feel unprepared to treat people with low back pain and psychosocial factors that influence recovery: a systematic review. J Physiother. 2015;61(2):68-76. https://doi.org/10.1016/j.jphys.2015.02.016

18. Sullivan N, Hebron C, Vuoskoski P. “Selling” chronic pain: physiotherapists’ lived experiences of communicating the diagnosis of chronic nonspecific lower back pain to their patients. Physiother Theory Pract. 2019:1-20. https://doi.org/10.1080/09593985.2019.1672227

19. Stenner R, Swinkels A, Mitchell T, Palmer S. Exercise prescription for patients with non-specific chronic low back pain: a qualitative exploration of decision making in physiotherapy practice. Physiotherapy. 2015;102(4):332-8. https://doi.org/10.1016/j.physio.2015.05.004

20. Dierckx K, Deveugele M, Roosen P, Devisch I. Implementation of Shared Decision Making in Physical Therapy: Observed Level of Involvement and Patient Preference. Phys Ther. 2013;93(10):1321-30. https://doi.org/10.2522/ptj.20120286

21. Dukhu S, Purcell C, Bulley C. Person-centred care in the physiotherapeutic management of long-term conditions: a critical review of components, barriers and facilitators. International practice development journal. 2018;8(2):1-27. https://doi.org/10.19043/ipdj.82.002

22. Ahlsen B, Engebretsen E, Nicholls D, Mengshoel AM. The singular patient in patient-centred care: physiotherapists’ accounts of treatment of patients with chronic muscle pain. Med Humanit. 2020;46(3):226-33. https://doi.org/10.1136/medhum-2018-011603

23. Ahlsen B, Ottesen A, Askheim C. Care in physiotherapy - a ghost story. In: Nicholls DA, Groven KS, Kinsella EA, Anjum RL, editors. Mobilizing Knowledge in Physiotherapy Critical Reflections on Foundations and Practices. London and New York: Routledge; 2020. https://doi.org/10.4324/9780367855338-4

24. Mattingly C. The concept of therapeutic ‘emplotment’. Soc Sci Med. 1994;38(6):811-22. https://doi.org/10.1016/0277-9536(94)90153-8

25. Mattingly C. Healing dramas and clinical plots : the narrative structure of experience. Cambridge: Cambridge University Press; 1998. https://doi.org/10.1017/cbo9781139167017

26. Mattingly C, Lawlor M. The Fragility of Healing. AA. 2001;29(1):30-57. https://doi.org/10.1525/eth.2001.29.1.30

27. Helse-, omsorgsdepartementet. Verdier i pasientens helsetjeneste— Melding om prioritering [Meld.St.34 2015-2016]. Oslo: Departementet; 2016.

28. Ottesen A, Askhein C, Ahlsen B. Omsorg i fysioterapi. Lyssky virksomhet eller uomgjengelig del av kunnskapsbasert praksis? Fysioterapeuten. 2021;1:50-6.

29. Øyehaug GA, Paulsen AK, Bjorbækmo WS. Avtalefysioterapeuters prioriteringer av henvendelser: En tekstanalyse. Fysioterapeuten. 2020;4:26-33.