Lungerehabilitering av kolspasienter i primærhelsetjenesten - en pilotundersøkelse i to norske kommuner

Anders Østrem, fastlege, Gransdalen legesenter. anders.ostrem@outlook.com.

Kari Anette Bruusgaard, universitetslektor, cand.polit. Fakultet for helsevitenskap, Institutt for fysioterapi, OsloMet - storbyuniversitetet.

Elisabet Hellem, førstelektor, MSc. spesialpedagogikk. Fakultet for helsevitenskap, Institutt for fysioterapi, OsloMet - storbyuniversitetet.

Jørund Straand, professor ved Allmennmedisinsk forskningsenhet Oslo, Avdeling for allmennmedisin, Universitetet i Oslo.

PDF

Denne vitenskapelige artikkelen er fagfellevurdert etter Fysioterapeutens retningslinjer, og ble akseptert 27.mai 2021. Studien er godkjent av Regional Komite for Medisinsk og Helsefaglig Forskningsetikk, Sør-øst (2016/349/REK sør-øst). Ingen interessekonflikter oppgitt.

Sammendrag

Bakgrunn: Lungerehabilitering er en sentral del av behandlingen av kolspasienter, men det finnes få tilpassede tilbud i primærhelsetjenesten i Norge.

Hensikt: Å prøve ut om en dansk modell for lungerehabilitering er overførbar til norsk kommunehelsetjeneste.

Design: Enkel observasjonsstudie, data fra pasienter med kols fra før og etter gjennomført åtte ukers opplærings- og opptreningsprogram.

Metode: På et sykehjem i to kommuner etablerte vi et lavterskeltilbud ledet av lokal fastlege, to fysioterapeuter og en sykepleier. Pasienter med kols ble henvist fra fastlegene. Pasientene ble undersøkt før og etter oppstart, og ytterligere tre måneder senere. Treningsutbytte ble målt med gangtesten Incremental Shuttle Walk Test (ISWT), mens symptombyrde og livskvalitet før og etter programmet ble kartlagt med COPD Assessement Test (CAT) og Clinical COPD Questionnaire (CCQ).

Materiale: 36 pasienter (snittalder 70,5 år; 17 kvinner), hvorav 72%, hadde svært alvorlig kols, deltok i programmet - som ble gjennomført to ganger i hver kommune.

Resultat: Etter åtte ukers opptrening, bedret gangfunksjonen (ISWT) seg hos 74,3% av deltakerne. Korrigert for klyngeeffekt av repeterte målinger på pasientnivå, skåret deltakerne signifikant bedre etter åtte uker på både ISWT, CAT og CCQ-testene. Tre måneder senere hadde mye av forbedringene tapt seg.

Konklusjon: Den danske modellen for lungerehabilitering lot seg greit overføre til norsk kommunehelsetjeneste. De fleste pasienter hadde umiddelbar nytte av opplegget, men gevinstene var kortvarige. Oppnådde forbedringer må vedlikeholdes gjennom fortsatt trening etter avsluttet lungerehabilitering.

Nøkkelord: Lungerehabilitering, kols, fysisk aktivitet, primærhelsetjenesten.

Abstract

Pulmonary rehabilitation of COPD patients in primary care - pilot survey in two Norwegian municipalities

Background: Pulmonary rehabilitation (PR) is an essential part of the treatment for patients with COPD, but there are few adapted services in the primary health service in Norway.

Objective: To test whether a Danish model for PR for COPD is transferable to the Norwegian primary health care system.

Design: Simple observational study.

Method: In nursing homes in two municipalities, a low threshold PR program led by local GPs, two physiotherapists and a nurse was established. Patients were recruited by their own GPs. Patients were examined before, immediately after and three months post intervention. Training outcome measures were physical capacity (Incremental Shuttle Walk Test; ISWT), burden of symptoms and quality of life; Clinical COPD Questionnaire (CCQ), COPD Assessement Test (CAT).

Material: 36 patients (average age 70.5 years; 17 women) of whom 72% had very severe COPD.

Results: After eight weeks, ISWT results were improved in 74.3% of participants. Corrected for cluster effects of repeated measurements at patient level, participants scored significantly better after eight weeks on all measurements. Three months later, most training effects had subsided.

Conclusion: The Danish model was transferable to primary health care service in Norway. Most patients had benefits from the program, but the effects were short-lived. To maintain achieved improvements, follow up with continued training is needed after PR.

Key-words: Pulmonary rehabilitation, COPD, physical activity, primary health care.

Bakgrunn

Hovedårsaken til kronisk obstruktiv lungesykdom (kols) er røyking. I Norge er kols er et folkehelseproblem, og forekomsten er økende (1). Til tross for at færre røyker (2), henger økt forekomst av kols sammen med tidligere høy røykeprevalens. Med økende sykdomsgrad nedsettes funksjonsnivået. Tung pust gjør at man kan bli engstelig for å bevege seg, og dermed utvikle en passiv livsstil som ytterligere forverrer kondisjonen. Dette kan videre føre til angst og sosial isolasjon. Det er godt dokumentert at lungerehabilitering kan bryte denne onde sirkelen (3).

Det finnes både nasjonale og internasjonale kliniske retningslinjer for diagnose, behandling og rehabilitering av pasienter med kols (4,5). Det er bred internasjonal enighet om at deltakelse i et interprofesjonelt rehabiliteringsprogram er en viktig del av kolsbehandlingen (6).

Lungerehabilitering handler om fysisk trening, veiledning, undervisning og psykologisk støtte, men også om sosialt nettverk mellom deltakerne (3).

I dag finnes det gode rehabiliteringstilbud ved spesialsykehusene LHL-sykehuset Gardermoen og Granheim Lungesykehus, og ellers som et ambulant tilbud ved lungepoliklinikker ved enkelte sykehus i alle helseregioner. Imidlertid er kapasiteten svært begrenset, og bare utvalgte pasienter med alvorlig kols får dette tilbudet (7). Flere kommuner har tilbud om treningsgrupper ledet av fysioterapeut ved frisklivsentraler, men det finnes få tilpassede tilbud i primærhelsetjenesten for lungerehabilitering. For pasientene er det en fordel å ha tilbudet i nærmiljøet. Samhandlingsreformen (8) gir kommunale helsetjenester ansvar for rehabilitering og oppfølging av pasienter med kols. I Danmark har man sammenlignet kols-rehabilitering i kommunehelsetjenesten med tilsvarende tilbud i spesialisthelsetjenesten. Effekten viste seg å være like god begge steder (9). Dette førte til at alle danske kommuner nå tilbyr lungerehabilitering basert på en nasjonal veileder (10).

Formålet med denne pilotstudien var å prøve ut den danske modellen for lungerehabilitering i to norske kommuner ved å undersøke endringer i deltakernes symptombyrde, fysiske yteevne og livskvalitet.

Materiale og metode

Lungerehabiliteringen ble gjennomført i to østlandskommuner med henholdsvis rundt 18.000 og 30.000 innbyggere. I hver kommune ble det etablert et team som bestod av lokal fastlege og to kommunalt ansatte fysioterapeuter, samt en sykepleier. I hver kommune ble programmet gjennomført i treningsrom på sykehjemmet hvor fysioterapeutene hadde sitt ordinære arbeid. Kommunene stilte lokaler gratis til disposisjon, mens prosjektet bekostet lønnsmidler til frikjøp av fysioterapeuter og sykepleier, samt anskaffelse av noe ekstra treningsutstyr (ergometersykler mv.).

Pasienter med kols ble henvist direkte til prosjektet fra fastlegene. Tilbudet gjaldt kolspasienter plaget med tung pust, som var motivert for rehabilitering, og som fastlegene vurderte ville ha nytte av å delta.

Ved oppstart ble det registrert bakgrunnsopplysninger om deltakernes røykevaner, medikamentbruk, tidligere sykdommer samt eventuelle antall kols-forverrelser siste året. Grad av luftveisobstruksjon ble kartlagt ved hjelp av spirometri utført av sykepleieren. Som mål på livskvalitet og symptombyrde ble de validerte spørreskjemaene COPD Assessement Test (CAT) (11) og Clinical COPD Questionnaire (CCQ) (12) benyttet. Disse ligger også til grunn for vurderingen av sykdomsbyrde i GOLD klassifiseringen (5). CAT testen består av åtte spørsmål med svar gradert fra 0 til 5. En sumskår over 20 indikerer at kols-sykdommen har stor negativ innvirkning på pasientens livskvalitet. Endret skår over tid på to eller mer er ansett som klinisk relevant for pasienten (13). CCQ skjema består av 10 spørsmål om pasientens plager, der alvorligheten av hvert symptom graderes fra 0 til 6. Sumskår deles på 10 for å gi CCQ-skår. Er denne over 1, indikerer det høy symptombelastning. En endring over tid på 0,4 eller mer regnes som klinisk relevant for pasienten (14).

Basert på grad av obstruksjon ved spirometri, skår på CAT eller CCQ, samt antall eksaserbasjoner siste året, ble kols-sykdommens alvorlighetsgrad ved oppstart klassifisert i henhold til GOLD-retningslinjene fra 2015 til GOLD gruppe A (mild), B (moderat), C (alvorlig) eller D (svært alvorlig) (5).

For å undersøke om det var indikasjoner på at treningsopplegget bedret deltakernes fysiske yteevne, benyttet vi gangtesten Incremental Shuttle Walk Test (ISWT) (15). ISWT er validert og internasjonalt mye brukt til å måle effekt av lungerehabilitering (16). ISWT skjer ved at pasienten går i en 20 meter lang oval sirkel rundt to kjegler plassert på golvet. Ganghastigheten styres av standardiserte lydsignaler, slik at tempoet økes trinnvis hvert minutt. Dersom pasienten ikke når fram til neste kjegle før neste lydsignal, avsluttes testen. ISWT angis i total gangdistanse pasienten klarer å gå i ring rundt de to kjeglene i økende tempo. Testen ble gjentatt etter en halv times hvilepause. Det beste testresultatet ble registrert. Økt gangdistanse ved ISWT på 36 meter eller mer regnes som klinisk signifikant endring (17).

Ved avslutningen av programmet etter åtte uker ble det utført ny ISWT samt ny CCQ og CAT test. For å undersøke holdbarheten av mulige forbedringer, ble pasientene dessuten invitert til ny CCQ, CAT og ISWT tre måneder etter avsluttet rehabilitering, det vil si 20 uker etter inklusjon.

Rehabiliteringsprogrammet

Under ledelse av fysioterapeut gikk rehabiliteringsprogrammet over åtte uker med to treningsøkter per uke. Hver økt bestod av to timer, der det var samtaletid før og etter individuelt dosert fysisk trening i en time, i tillegg mottok deltakerne opplæring og veiledning en time hver uke (Tabell 1).

Pasientene ble oppfordret til daglig hjemmetrening med samme intensitet de hadde under de organiserte treningsøktene. De ble også oppfordret til å føre dagbok over egentrening hjemme. Alle som røkte fikk tilbud om individuelt opplegg for røykeslutt etter gjeldende retningslinjer (18).

Statistikk

Data fra ISWT, CAT og CCQ ble registrert ved oppstart, etter åtte uker, ved avslutning av rehabiliteringen, og ved etterkontrollen 20 uker fra oppstart. Enkel statistikk med gjennomsnitt, variasjonsbredde og 95% konfidensintervall ble benyttet. Nivå for statistisk signifikans ble satt til 0,05. Fordi pasientmaterialet viste seg å være svært uensartet med tanke på funksjonsnivå og for skåringer av symptombelastning og livskvalitet, har vi også utført analyser der vi har tatt høyde for klyngeeffekter av repeterte målinger på individuelt pasientnivå. Dette ble gjort med lineær flerlags regresjonsanalyse, der tilfeldige effekter på pasientnivå ble tilpasset dataene. Vi estimerte også intracluster korrelasjonskoeffisienter (ICC) som viser uforklart varians i ISWT, CAT og CCQ som kan tilskrives pasientvariasjon. Disse analysene ble utført i statistikkprogrammet StataSE 16.

Etikk og personvern

Pasientene ble inkludert etter skriftlig, informert samtykke. Alle registrerte pasientopplysninger var avidentifiserte, og dataene oppbevares ved Tjeneste for sensitive data ved Universitetet i Oslo. Studien er godkjent av Regional Komite for Medisinsk og Helsefaglig Forskningsetikk, Sør-øst (2016/349/REK sør-øst).

Resultater

43 pasienter ble henvist til prosjektet, hvorav fire trakk seg før opptreningen startet. Ytterligere to falt fra på grunn av kolsforverring som medførte innleggelse i sykehus. Data for en pasient måtte ekskluderes på grunn av manglende opplysninger. Materialet utgjøres derfor av 36 (snittalder 70,5 år; 17 kvinner) pasienter som gjennomførte lungerehabiliteringen, 18 i hver kommune (Tabell 2). Det ble gjennomført to program over åtte uker i hver kommune, hhv høsten 2016 og vinteren 2017.

Ved oppstart hadde pasientene høy symptombelastning (snittskår av CCQ = 2,6) og redusert livskvalitet (snittskår av CAT = 20,3) (Tabell 2).

Kategorisering av sykdomsgrad viste at de fleste (72,2%) møtte kriteriene for svært alvorlig kols (GOLD kategori D) (Tabell 2).

Ved oppstart av programmet var det stor variasjon i pasientenes fysiske yteevne målt med ISWT, maksimal gangdistanse varierte fra 50 til 550 meter. Alt i alt bedret tre av fire (74,3%) deltakere sin fysiske kapasitet (ISWT) i løpet av intervensjonen, individuell relativ forbedring varierte fra 2,2 til 107,7%. For tre pasienter skjedde det ingen forandring mens seks av pasientene (17,1%) hadde dårligere testresultater etter sammenlignet med før intervensjonen.

For gruppen som helhet økte gjennomsnittlig gangdistanse ved ISWT med 45 meter fra baseline til slutten av intervensjonen, symptom- og livskvalitetsmålene (CAT og CCQ) utviklet seg også i en gunstig retning, men ingen av disse resultatene var statistisk signifikante (Tabell 3). Flerlags lineær regresjon korrigert for klyngeeffekter av repeterte målinger på pasientnivå viste imidlertid statistisk signifikant økt gjennomsnittlig gangdistanse (ISWT) på 39,1 meter og signifikant redusert skår for både CAT (-2,1) og CCQ (-0,5) ved åtteukers-kontrollen sammenlignet med oppstart (Tabell 3). Estimert intracluster korrelasjonskoeffesient (ICC) for ISWT var 0,911 som betyr at pasientvariasjon forklarer 91,1% av uforklart varians i resultatene. For CAT og CCQ var ICC (uforklart varians) henholdsvis 0,656 (65,6%) og 0,708 (70,8%).

Diskusjon

Studien viste at rehabiliteringsopplegget etter den danske modellen (9) reduserte symptombyrden, og viste tegn til forbedring av fysisk yteevne og livskvalitet hos de fleste pasientene. Gjennomføringen ble gjort av lokale fagpersoner i kommunale lokaler, stort sett med utstyr som var på stedet. Samarbeidet med kommunene fungerte meget bra. Opplæringsbehovet i prosjekt-teamene ble dekket av et halvdagsseminar der prinsipper for den fysiske treningen av kolspasienter ble vektlagt.

Fastleger valgte ut og henviste aktuelle pasienter til programmet, men i likhet med erfaringer fra Danmark (9) ble rekruttering av pasienter fra fastleger opplevd som en flaskehals ettersom mange av legene ikke henviste pasienter i det hele tatt. Norske faglige retningslinjer anbefaler systematisk oppfølging med årskontroller av alle kols-pasienter med spirometri, medikamentgjennomgang og registrering av symptomskår (3). Slike årskontroller burde gi et godt grunnlag for å identifisere pasienter med behov for lungerehabilitering. Dette understreker imidlertid betydningen av at kliniske retningslinjer også må implementeres i klinisk praksis.

Pasientgruppen hadde en høy sykdomsbelasting og betydelig komorbiditet. På tross av alvorlig sykdom, klarte de likevel å gjennomføre programmet. Dette har trolig sammenheng med at treningen var individualisert, men også at programmet ble gjennomført i lokalmiljøet.

Pasientenes opplevelser av å delta i prosjektet er beskrevet tidligere i en kvalitativ studie (19). Flere deltakere understreket verdien av dette var et lokalt tilbud som også hjalp dem ut av en isolasjon mange hadde opplevd. Pasientene gav også uttrykk for at rehabiliteringstilbudet hadde styrket deres egenkontroll og mestringsevne og bedret arbeidskapasitet i hverdagen (19).

Siden dette var en pilotstudie, der det primære var å teste gjennomførbarhet av en modell, var ikke prosjektet designet for å dokumentere treningseffekter. Her var heller ingen kontrollgruppe. Resultatene viser likevel en tydelig trend i at opptreningsprogrammet bedret fysisk yteevne hos de aller fleste deltakerne. Store individuelle forskjeller og få inkluderte pasienter forklarer langt på vei de svært vide konfidensintervallene for gjennomsnittlige endringer. I forhold til utgangspunktet varierte relativ økt oppnådd gangdistanse (ISWT) fra en forverring på rundt 20% til en forbedring på 108%. Korrigert for klyngeeffekt av repeterte målinger på pasientnivå (regresjonsanalysen), var det imidlertid både statistisk og klinisk signifikante forskjeller som peker i retning av positive rehabiliteringseffekter etter åtte uker for alle tre utkommemål (13,14,17). Når det gjelder grenseverdi for klinisk signifikant treningseffekt målt med gangtesten ISWT (>36 meter) (17), må det understrekes at en slik grenseverdi ikke ser bedret prestasjon i sammenheng med hva som var pasientens utgangspunkt. For den dårligste pasienten i vår studie ville en bedring i ISWT på 36 meter innebære en bedring på hele 72 %, mens for vår «sprekeste» deltaker som presterte 550 meter ved baseline, ville 36 meter bare bety en bedring på 6,5 %. Siden dette var en pilotstudie som kun har sannsynliggjort - ikke endelig dokumentert - positive effekter av lungerehabilitering etter den danske modellen, hadde det vært ønskelig med oppfølging i form av en større, kontrollert studie for bedre å dokumentere treningseffektene. Slik forskning kan også organiseres som første del av en trinnvis implementering av lungerehabilitering av kols-pasienter i norsk kommunehelsetjeneste.

Selv om det var stort frafall til etterkontrollen (bare rundt 25 deltaker) etter tre måneder, tyder resultatene fra de som møtte opp at oppnådde forbedringer i stor grad da var gått tapt. At deltakernes treningsdagbøker ble benyttet i svært variabel grad, gjør at vi mangler kunnskap om egentrening mellom de faste treningsdagene og etter prosjektslutt. Her er det rom for forbedringer. Bruk av skrittellere for å få mer objektive mål på aktivitet er her en aktuell mulighet. Resultatene er uansett en viktig påminnelse om viktigheten av ikke «slippe» disse pasientene. For å styrke kunnskapsgrunnlaget om hvordan lungerehabilitering av pasienter med kols best kan organiseres i norsk kommunehelsetjeneste, bør videre forskning også omfatte pasienter etter avsluttet lungerehabilitering. Her kan man sammenligne effekt av ulike opplegg for vedlikeholdsbehandling.

Tilbudet for oppfølging av pasientene var ikke helt på plass i våre kommuner ved prosjektets avslutning. I den ene kommunen har man i etterkant øremerket en 20% fysioterapistilling til lungerehabilitering, mens kols-pasienter i den andre kommunen har fått et tilbud ved et lokalt fysikalsk institutt.

Selv om kols-rehabilitering må være skreddersydd for pasientgruppen, kan kommunale tilbud likevel baseres på lokale forutsetninger og behov. I tillegg til bruk av treningslokaler og utstyr i lokale sykehjem, burde det være mulig å etablere/utvide tilpassede treningsopplegg for kols-pasienter både ved lokale frisklivssentraler, fysikalske institutt eller private treningssentre.

Konklusjon

Pilotstudien har sannsynliggjort at den danske modellen for tilpasset lungerehabilitering kan gjennomføres i en norsk kommunal setting. Resultatene tyder på at de fleste pasientene økte sitt fysiske funksjonsnivå og opplevde færre symptomer og bedret livskvalitet. Dette gjelder selv ved svært alvorlig kols med høy symptombyrde. Prosjektet viser også at oppnådde gevinster kan tapes raskt dersom det ikke er på plass et tilrettelagt tilbud for å vedlikeholde forbedringene.

Takksigelse

Studien ble finansiert fra Extrastiftelsen (nå Stiftelsen Dam) og Legeforeningens fond for kvalitet og pasientsikkerhet. Takk til Svein Høegh Henrichsen for verdifull hjelp med å planlegge prosjektet og takk til Ibrahimu Mdala ved allmennmedisinsk forskningsenhet UiO for statistisk bistand

Referanser

(1) Folkehelseinstituttet; Kronisk obstruktiv lungesykdom (kols) i Norge. https://www.fhi.no/nettpub/hin/ikke-smittsomme/kols/ Lest april 2020

(2) Folkehelseinstituttet; Utbredelse av sigarettrøyking i Norge. https://www.fhi.no/nettpub/tobakkinorge/bruk-av-tobakk/utbredelse-av-sigarettroyking-i-norge/ Lest april 2020

(3) Rochester CL, Vogiatzis I, Holland AE et al, An Official American Thoracic Society/European Respiratory Society Policy Statement: Enhancing Implementation, Use, and Delivery of Pulmonary Rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med. 2015 ;192:1373-86. doi: 10.1164/rccm.201510-1966ST

(4) Nasjonal faglig retningslinje og veileder for forebygging, diagnostisering og oppfølging av kols. IS-2029 Helsedirektoratet Oslo, 2012.

(5) Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD report 2014 www.goldcopd.org Lest februar 2015.

(6) Evidently Cochrane, Pulmonary rehabilitation for people with chronic obstructive pulmonary disease (COPD): evidence review. https://www.evidentlycochrane.net/pulmonary-rehabilitation-chronic-obstructive-pulmonary-disease/ Lest april 2020

(7) Helsedirektoratet, Prioriteringsveileder. Først publisert: 12. oktober 2015. https://www.helsedirektoratet.no/veiledere/prioriteringsveiledere/fysikalsk-medisin-og-rehabilitering Lest april 2020.

(8) St.meld. nr. 47 (2008-2009) Samhandlingsreformen — «Rett behandling – på rett sted – til rett tid».

(9) Vest S, Moll L, Petersen M et al. Results of an outpatient multidisciplinary COPD rehabilitation programme obtained in two settings: primary and secondary health care. Clin Respir J 2011; 5: 84–91. DOI: 10.1111/j.1752-699X.2010.00203.x

(10) National klinisk retningslinje for reabilitering af patienter med kol. Sundhetsstyrelsen, Danmark. 3. juni 2014.

(11) Jones PW, Harding G, Berry P et al, Development and first validation of the COPD Assessment Test. Eur Respir J 2009: 34: 648-654. DOI: 10.1183/09031936.00102509

(12) van der Molen T, Willemse BW, Schokker S et al, Development, validity and responsiveness of the Clinical COPD Questionnaire. Health Qual.Life Outcomes. 2003; 1:13. DOI: 10.1186/1477-7525-1-13

(13) Jones PW, Harding G, Wiklund I et al. Tests of the responsiveness of the COPD assessment Test following acute exacerbations and pulmonary rehabilitation. Chest 2012; 142:134-140. DOI: 10.1378/chest.11-0309

(14) Kocks, JWH, Tuinenga MG, Uil SM et al, Health status measurement in COPD: the minimal clinically important difference of the clinical COPD questionnaire. Respir Res 2006; 7: 62. DOI: 10.1186/1465-9921-7-62

(15) Singh SJ, Morgan MD, Scott S et al, Development of a shuttle walking test of disability in patients with chronic airways obstruction. Thorax 1992;47:1019-1024. doi: 10.1136/thx.47.12.1019

(16) Parreira VF, Janaudis-Ferreira T, Evans RA et al, Measurement Properties of the Incremental Shuttle Walk Test, CHEST 2014; 145: 1357 – 1369. doi: 10.1378/chest.13-2071.

(17) Evans , Singh SJ. Minimum important difference of the incremental shuttle walk test distance in patients with COPD Thorax 2019;74:994-995. doi: 10.1136/thoraxjnl-2018-212725.

(18) Røykavvenning, Nasjonal faglig retningslinje, Helsedirektoratet, Oslo, Først publisert: 14. juni 2016 https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/roykeavvenning

(19) Bruusgaard KA, Hellem E, Østrem A et al, Et bedre liv med KOLS – erfaringer med en lavterskelmodell for lungerehabilitering i kommunehelsetjenesten. Fysioterapeuten 2019;6: 16-22.

© Author(s) (or their employer(s)) 2021. Re-use permitted under CC BY-NC. No commercial re-use. See rights and permissions (https://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/). Published by Fysioterapeuten.