Denne vitenskapelige artikkelen er fagfellevurdert etter Fysioterapeutens retningslinjer, og ble akseptert 14.mai 2021. Studien er godkjent av Norsk senter for forskningsdata (NSD) (referansenr. 54686/ 3/ OASR) og Personvernombudet for forskning (prosjektnr. 54686). Ingen interessekonflikter oppgitt.
Hensikt: Å undersøke hvilke erfaringer brukere med rus- og psykiatrilidelser (ROP-lidelser) har med fysisk aktivitet gjennom et gruppetilbud ledet av fysioterapeut.
Materiale og metode: Seks kvalitative dybdeintervjuer ble analysert gjennom systematisk tekstkondensering etter Kirsti Malteruds prinsipper (STC). Det ble tatt utgangspunkt i den biopsykososiale forståelsesmodellen (BPSS).
Funn: Det ble analysert frem fire hovedkategorier. 1) Å endre fokus var en hjelp til å bryte opp et endeløst og negativt tankekjør. Opplevelsen av å være sliten på nye måter ga større ro i hverdagen. 2) Å ha faste rutiner skapte forutsigbarhet og opplevelsen av å være ventet gjorde terskelen for å komme seg ut lavere. 3) Å være del av et felleskap skapte tilhørighetsfølelse, selv om de fortsatt kunne kjenne på utenforskap. 4) En opplevelse av seier, som gjorde at de turte å tenke at det var mulig å fronte andre livsutfordringer.
Konklusjon: Funnene viste at fysisk aktivitet spilte en viktig rolle i ROP-brukernes liv (biologisk, psykologisk og sosialt). Fysioterapeuter kan spille en viktig rolle i tilbudet til en gruppe som trenger bedre oppfølging.
Nøkkelord: ROP-lidelser, fysioterapi, trening og biopsykososial modell.
Abstract
«From circus to victory»: Experiences with physical activity from people with co-occurring mental health and substance use disorders. An interview study.
Purpose: To investigate the experiences the target group had with physical activity as a physiotherapy intervention.
Design, material and method: Six qualitative interviews were analyzed by Kirsti Malteruds´ principles of systematic text condensation (STC). This study was based on the biopsychosocial model of understanding (BPSS).
Findings: Four categories described what the training group led to. 1) To change focus contributed to stop negative thoughts. The experience of being tired in a new way resulted in a calmer everyday life. 2) To have continuous routines created predictability, and the experience of being expected made attending manageable. 3) To be a part of a community gave a feeling of affiliation, even though exclusion was felt occasionally. 4) An experience of victory created a belief in facing, and managing other challenges in life.
Conclusion: The findings gave an understanding of physical activity as an important impact in the patients’ lives (biologically, psychologically and socially). Physiotherapists can be an important part in the process of further developing the treatment for a group in need of a closer follow-up offer.
Keywords: co-occurring mental health and substance use disorders, physiotherapy, exercise and the biopsychosocial model.
Kort sagt
- Fysioterapeuter bør være en del av ROP-brukeres helsetilbud.
- Veiledet trening av fysioterapeuter bidrar til trygghet og til å utforske kropp og bevegelse.
- Fysioterapeuter må tåle usikkerhet og se på bedring som en langvarig prosess i møte med ROP-brukere.
Innledning
Å leve med rus- og psykiatrilidelser (ROP) innebærer en sårbar livssituasjon for den det gjelder. En ROP-lidelse betegner en samtidig rus- og psykisk lidelse (1), der den totale byrden er større enn lidelsene hver for seg (2). Personer med en ROP-lidelse opplever gjerne negative erfaringer som berører familieliv, jobb, økonomi og sosial deltakelse (3). ROP-lidelser er forbundet med sammensatte og komplekse helseproblemer. ROP- lidelser er økende, og blant de mest utbredte kroniske lidelsene i verden (4), og gjelder så mye som en sjettedel av den voksne befolkningen i Norge (1). Økende problem til tross - behandlingstilbudet til gruppen er mangelfull (5).
I 2018 rettet «Verdens fysioterapidag» fokuset mot mennesker med ROP-lidelser. Hovedbudskapet var at fysisk aktivitet kan være helsefremmende for denne gruppen, og i større grad bør inngå som en del av et behandlingstilbud. Dette er i tråd med Stortingsmelding 30 (6), som understreker at fysisk aktivitet bedrer både somatisk og psykisk helse. Fysisk aktivitet kan være en arena til å etablere sosiale og rusfrie nettverk, som igjen kan bidra til økt selvfølelse og samfunnsdeltakelse (7). Fysioterapeuters kunnskap om langvarige somatiske- og psykiske utfordringer er verdifull der fysisk aktivitet kan være en virksom del av behandlingen (8). Fysioterapeuter kan bidra til å gi brukere økt kroppsbevissthet, samt bedre deres fysiske og mentale helse. Fysioterapeuter kan altså være en viktig ressurs, og bør inngå som en del av et tverrfaglig team (9).
Brukere med ROP-lidelser søker i økende grad hjelp hos helsevesenet (1). Retningslinjene for behandling viser til en kombinasjon av medikamentelle og ikke- medikamentelle tilnærmingsmetoder (6), hvor samtaleterapi og andre psykologiske tiltak er av de mest anvendte ikke- medikamentelle tiltakene. Ifølge Andreassen et al. (9) bør fysisk aktivitet vurderes og innlemmes på linje med andre behandlingsformer, og forfatterne hevder at fysisk aktivitet både er virkningsfullt og gjennomførbart.
Litteraturen viser en positiv sammenheng mellom fysisk aktivitet og psykososiale faktorer (2) uavhengig av type aktivitetsform. Hallgren et al. (7) fant at fysisk aktivitet demper symptomer på angst-, depresjon- og søvnplager, i tillegg til å minske russymptomer. En studie om deltakelse i gatefotball viser at tilbudet bidro til å komme ut av isolasjon og til økt mestringsopplevelse (10). Selv om litteraturen viser at fysisk aktivitet kan ha positiv effekt hos brukere med ROP-lidelser, har vi fortsatt lite kunnskap om hvordan fysisk aktivitet som behandlingsform erfares - sett fra brukernes perspektiv (7). I denne studien utforsker vi hvordan brukere med ROP-lidelser erfarer et gruppetilbud med trening ledet av fysioterapeut. Målet er å bidra med økt kunnskap om ROP-brukere, slik at fysioterapeuter kan gi denne brukergruppen et bedre tilbud.
Teoretisk perspektiv
For å få kunnskap om ROP-brukeres erfaringer med fysisk aktivitet, har vi i denne studien valgt å ta utgangspunkt i den biopsykososiale modellen (BPS-modellen). Modellen bidrar til å skape en helhetlig forståelse i tilnærmingen til sykdom og helse gjennom å se brukernes biologiske, psykologiske og sosiale faktorer i en sammenheng (11). De biologiske faktorene kan handle om elementer som søvn, smerte eller utmattelse. De psykologiske faktorene viser sammenhengen mellom tanke, følelse og handling, slik som for eksempel stress, angst eller depressive reaksjoner. De sosiale faktorene kan handle om miljøfaktorer som tidligere erfaring, relasjoner, sosial deltakelse eller meningsfylte aktiviteter (12). I følge Malterud (2011) handler god helse om en balanse mellom disse tre faktorene (13). Modellen har blitt mye anvendt i helsefaglige tilnærminger, og i denne studien har den hjulpet oss til å studere kompleksiteten ved å ha en ROP-lidelse og dermed mest mulig nyansert forståelse av hvordan fysisk aktivitet som fysioterapitiltak kan erfares.
Metode
Studien innehar et kvalitativt metodedesign, der det empiriske materialet ble innhentet gjennom individuelle, semistrukturerte intervjuer (14). Vi foretok en strategisk utvelgelse av deltakere med aktuelle egenskaper for å belyse problemstillingen (15), men også for å sikre en variasjon med tanke på alder og kjønn (14). Deltakerne ble rekruttert i en kommune hvor tjenesten for psykisk helse- og rusomsorg hadde et tilbud med fysisk aktivitet ledet av fysioterapeut. Deltakerne fikk utdelt et informasjonsskriv av en kontaktperson i tjenesten, og de som viste sin interesse ble kontaktet av førsteforfatter (se tabell 1).
Tabell 1Inkluderte informanter
Informantene gjennomførte gruppetrening to ganger i uken på et treningssenter. Intervensjonen bestod av ulike former for styrke- og utholdenhetstrening, samt avspenningsteknikker. Deltakerne valgte selv dagens økt med individuell veiledning av en fysioterapeut. En tematisk intervjuguide ble utarbeidet i forkant av intervjuene, med spørsmål som tok utgangspunkt i en biopsykososial forståelse av helse og sykdom (15). Informantene ble oppfordret til å snakke fritt om sine erfaringer for å oppnå et utfyllende datamateriale. Intervjuene ble utført av førsteforfatter på et aktivitetssenter i kommunen.
Prosjektet ble meldt til Norsk senter for forskningsdata (NSD) for forsknings- og studentprosjekt som medfører meldeplikt eller konsesjonsplikt (referansenr. 54686/ 3/ OASR) og Personvernombudet for forskning (prosjektnr. 54686). Prosjektet ble godkjent tiltrådt. Sårbarhetsprinsippet har en framtredende posisjon i internasjonale forskningsetiske retningslinjer, og vi fulgte rammeverket for helse- og medisinskfaglig forskning for denne brukergruppen. Dette innebar at vi var varsomme overfor informantene slik at de ble møtt med en anerkjennelse av å bli hørt og trodd, til tross for deres sårbarhet og samfunnsstigmatiserte livssituasjon.
Analysen var inspirert av Malteruds «systematiske tekstkondensering» (STC) (13) som er en tverrgående analyse bestående av seks stegvise faser; helhetsinntrykk, meningsbærende enheter, dekontekstualisering, kondensering, syntese og rekontekstualisering. Analysestrategien har til hensikt å beskrive fenomener gjennom en deskriptiv og pragmatisk tilnærming (13).
Analyseprosessen ble systematisert i en datamatrise (se tabell 2).
Tabell 2Analyseprosessen
Funn
Fire kategorier utpekte seg: 1) å endre fokus, 2) å ha faste rutiner, 3) å være en del av et felleskap og 4) opplevelse av seier.
Å endre fokus
Deltakerne beskrev hverdagen med ROP-utfordringer som altoppslukende, strevsom og med en indre uro som var vanskelig å unnslippe. Uroen ble beskrevet som et tankekjør, en uendelig og uhåndterlig strøm av negative følelser. For å dempe på symptomtrykket hadde rus som oftest vært løsningen, og en viktig del av bedringsarbeidet handlet om å finne nye løsninger:
«Jeg har vært rusmisbruker i mange år og da har jeg jo liksom måtte bytte ut rusen med noe nå. Trening og fysisk aktivitet vært alfa- omega for meg. Jeg blir mer positivt opplagt. Trening gjør at jeg kommer på andre tanker. Holder meg på matta» (informant 2).
Som sitatet viser, ga trening tilgang til å flytte fokuset bort fra indre støy og destruktive tanker. Å ha noe å gå til opplevdes som en konkret hjelp til å fylle hverdagen med et innhold uten rus, og som ble erfart som positivt for egen helse. Selv om dette på ingen måte alene kunne løse alle utfordringer opplevdes treningen som en pause fra mas og bekymringer:
«Jeg blir roligere, får fri fra tankene og kan koble ut. Når jeg har trent på dagen og er sliten i kroppen er det lettere og falle til ro på kvelden. Hvis jeg gjør noe fysisk, så trøttes jeg ut på en positiv måte. Da sliter jeg ikke så mye med tankekjør, angst og panikkanfall, sånn som ellers. Det påvirker søvnen så jeg blir normalt trøtt og jeg slipper dette sirkuset i hodet hele tiden. Så trening for meg, det er som å spise Valium det altså…» (informant 3).
Den nye slitenheten ble beskrevet som noe positivt, som først og fremst handlet om en opplevelse av å falle til ro, en kontrast til den slitenheten de normalt følte.
Å ha faste rutiner
Deltakerne erfarte at treningstilbudet ga en form for forutsigbarhet i hverdagen. Avtaler å forholde seg til bidro til holdepunkter som skapte en type struktur i hverdagen:
«Med rutiner så funker alt annet mye bedre også. Det passer best for meg å ha faste grunnrutiner, ellers detter jeg ut med en gang. Det har jeg lært meg nå..» (informant 1).
Treningstilbudet skapte altså noen rammer i en hverdag hvor timer og dager kunne flyte inn i hverandre. Avtalen ble erfart både som en forpliktelse, men også som en hjelp til å komme seg ut av en ellers isolert hverdag:
«Før jeg begynte å reise hit var hverdagen min meningsløs. Sov mye, tankekjør, slet med depresjon og angst. Jeg var mye hjemme alene og lå på sofaen med TV-en eller musikk. Dørstokkmila føltes lang. Det er for vanskelig å komme seg ut fra egne fire vegger hjemme selv, men det er lettere hvis noen venter på deg» (informant 4).
Opplevelser med å bli «invitert inn» eller «ventet på» ble erfart som å få tilgang til et sted å være velkommen.
Å være en del av et fellesskap
Som rusmisbruker eller psykisk syk, beskrev flere hvordan de opplevde å stå på siden av samfunnet. Ved å være sammen med andre «vanlige, normale mennesker» på treningssenteret, opplevde de i større grad å bli integrert i en «normalitet»:
«Man har den ene felles tingen og det er trening. Jeg setter veldig pris på at jeg blir en del av et fellesskap. Det er lettere å motivere seg da man kjenner fellesskap og kan gi hverandre tilbakemeldinger og råd. Man kan prate med sidemannen mens man trener og glemme litt at man har det tungt. Det er jo ikke bare treningen som er viktig, men det å se folk. Det er jo sosialt og det synes jeg er ålreit..» (informant 4).
Å komme seg på treningssenteret ble også erfart som en arena til å være sosial og å utvikle relasjoner:
«Fysisk aktivitet er viktig, (...), men så lenge vi møtes, så må det ikke være på treningssenter. Jeg får se noe annet og vært sosial sammen med andre. Det liker jeg» (informant 5).
Selv om treningstilbudet hovedsakelig ble relatert til positive opplevelser og en opplevelse av fellesskap, kunne det også aktivere negative opplevelser:
«Det er fint å trene for mine fysiske og psykiske plager. Selv om noen ikke innrømmer at dem er i gruppa, så er man avslørt ved å møte opp. Det er ikke så stas og si man sliter psykisk» (informant 6).
Ord som «avslørt» og «innrømme» viser hvordan opplevelsen av å være annerledes var en etablert erfaring hos deltakerne, og ikke så lett å fri seg fra.
Opplevelse av seier
Å gjøre noe som kjentes bra ut for en selv ble en viktig side ved treningen, og deltakerne erfarte at trening ga tilgang til nye opplevelser:
«Jeg blir mer fornøyd med meg selv da jeg har trent og jeg får mer positiv innstilling etterpå. (...). Jeg får bedre selvbilde og endorfinene gir bedre humør. Jeg blir mer fornøyd med meg selv da jeg klarer å bli med på treningen. Det føles som en seier» (informant 6).
Deltakerne fortalte om gjentatte nederlag og følelsen av å mislykkes gjennom livet. Treningstilbudet ble slik sett en arena til å bryte et vedvarende mønster og en følelse:
«Det er lettere å takle tankene som kommer. Jeg får troen på at jeg faktisk kan mestre problemene fordi jeg har fått til noe allerede. Litt sånn «jeg klarte å trene i dag, da kan jeg klare å tenke i andre baner ellers også». Jeg takler bedre tankene som ellers er for vanskelige. Alt trenger liksom ikke å, ja, falle...» (informant 5).
Mange erfarte positive ringvirkninger med treningen. Kroppen opplevdes lettere, og tankene ble ikke så tunge. Denne mestringsfølelsen ga deltakerne økt tro på at vanskelige livsutfordringer kunne overvinnes.
Diskusjon
Hensikten med denne studien har vært å belyse ROP-brukere sine erfaringer med å delta i et kommunalt treningstilbud ledet av en fysioterapeut. Gjennom å bruke et biopsykososialt perspektiv løfter studien frem noe av kompleksiteten og utfordringene mennesker med ROP-lidelser opplever i sin hverdag. Studien viser at ROP-brukerne først og fremst hadde positive erfaringer med tilbudet. Erfaringene kan relateres til både biologiske, sosiale og psykiske aspekter ved deres helse, og kan dermed være en viktig del av behandlingstilbudet til denne gruppen. Dette er i tråd med andre studier som viser at fysisk aktivitet kan gi økt livskvalitet og positiv effekt på å dempe abstinenssymptomer (5). I denne studien erfarte brukerne en større grad av kroppslig ro og bedret søvnkvalitet. Dette opplevdes som en positiv type slitenhet, og skilte seg fra den slitenheten de ellers kjente på.
Deltakerne ga rike beskrivelser av en hverdag preget av uro og et ustoppelig tankekjør kretsende rundt negative følelser om egen situasjon. Tilbudet om fysisk aktivitet ga en pause fra de kaotiske følelsene, og tilgang til nye og mer positive opplevelser som stolthet, økt tro på seg selv og bedre humør. Langaas et al. (10) viser hvordan gatefotball for rusmisbrukere representerer en «normal» og sosialt akseptabel aktivitet som knyttes til hvordan selvbilde og identitetsskaping blir påvirket av hvilke subjektposisjoner man inntar i en sosial sammenheng (10). Funnene i denne studien viser også at fysisk aktivitet som fysioterapitiltak kan gi tilgang til økt opplevelse av mestring, og kan slik sett være en samhandlingsarena som gir mulighet til identitetsbygging.
ROP-brukere kan ofte ha små sosiale nettverk på̊ grunn sin avhengighet, og mange opplever både utenforskap og ensomhet (16). Betydningen av et gjøremål sammen med andre anses som sentralt for god helse (6). Funnene i denne studien viser at en fast avtale med fysioterapeuten ga en opplevelse av forpliktelse og struktur i hverdagen, og var et viktig steg ut av isolasjonen. Også andre studier viser at aktivitetstilbud for ROP-brukere kan bidra til meningsfulle dager i form av økt opplevelse av tilhørighet, kontinuitet og stabilitet i hverdagen (2). For deltakerne i denne studien ga aktivitetsgruppen dem en opplevelse av normalitet, av å være en del av samfunnet og en hjelp til å danne nye nettverk (17). Likevel, funnene viste også at deltakerne fortsatt opplevde at de skilte seg ut fra de andre på treningssenteret. Dette understreker viktigheten av å finne stabile arenaer som skaper trygghet og demper opplevelsen av stigma og utenforskap.
Studien viser at fysioterapitiltak kan ha stor betydning for ROP-brukere hvor de psykologiske og sosiale aspektene kan være vel så betydningsfulle som det fysiske aspektet. Disse delene av hverdagslivet trekker Helsedirektoratet (1) frem som sentrale for å styrke enkeltmennesket som aktør i eget liv, og fremhever at aktivitet kan være en kilde til mestring og vekst. Som denne studien har vist kan livet som ROP-bruker være sammensatt, tidvis kaotisk og strevsomt. I perioder kan sykdomsforverring eller økt rusmisbruk ta stor plass i livet og behovet for helsepersonell, støtte og oppfølging øker. Dette fremhever viktigheten av at slike tilbud er fleksible, og tilgjengelige for brukerne.
Fysioterapeuters kompetanse gir en særlig mulighet til å legge opp individuelle aktivitetstiltak for personer med ROP-lidelser. Levd liv setter ofte spor i kroppen, og fysioterapeuten kan være medvandrer og guide i utforsking av det særegne samspillet mellom bevegelse, kroppslige erfaringer og emosjoner. Da er det viktig at fysioterapeuten utvikler en empatisk allianse med brukeren, slik at treningen også rommer terapeutiske samtaler sammen med kroppslige tilnærminger (18). Å være tilstede for den enkelte og skreddersy aktiviteten er viktige elementer, også i gruppeintervensjoner (19). En terapi med både kroppslig- (10) og samtaletilnærming i både individuelle tilbud og i tverrfaglige team, har vist seg å være nyttig for brukere med ROP-lidelser (20).
Sylliaas et al. (21) stiller spørsmål om hvordan fysioterapipraksis kan tilpasses sårbare brukergrupper, og hevder at fysioterapeuter trenger større profesjonsbevissthet rundt ROP-brukere. Fysioterapi har lange tradisjoner innenfor biomedisinen, og selv om mange fysioterapeuter i dag vil hevde at de har en biopsykososial tilnærming i møte med brukere, er det fortsatt slik at testing og utfallsmål ofte anses som den beste praksis (22). ROP-brukere vil ofte stå i prosesser som er komplekse, og som ikke alltid passer inn i hvordan fysioterapeuter tenker om bedring og behandlingseffekt (23). Studier viser at fysioterapeuter kan oppleve usikkerhet når de skal snakke med brukerne om forhold som ikke handler om kropp og fysisk funksjon (24). Ifølge Engebretsen (25) behøver ikke usikkerhet være noe negativt, men heller inngå som en produktiv komponent i klinisk resonnering (25). Også Chowdhury og Bjorbækmo (26) hevder at fysioterapeuter trenger å bli betrygget i at møter kan mangle klare føringer eller terapeutiske modeller, og heller anerkjenne at usikkerhet er en del av klinisk praksis. For å få til dette trengs økt sensitivitet og selverkjennelse til å benytte brukermedvirkning og samvalg i dialog med kronisk syke brukere.
Styrker og svakheter med studien
Kvalitative studier er egnet når man skal få frem kompleksiteten rundt et fenomen (14). I denne studien hadde førsteforfatter god kjennskap til feltet, noe som kan være både en styrke og en svakhet. Svakheten handler først og fremst om evnen til å se det som er tatt for gitt, og samtidig ha et nødvendig kritisk blikk (14). Dette ble løst ved at alle tre forfatterne var involvert i analyseprosessen. Når det gjelder overførbarhet er det viktig å påpeke at empirisk kunnskap som denne ikke er gyldig til alle tider og alle steder, og feltet der kunnskapen innhentes vil være med å avgjøre kunnskapens rekkevidde (14). Deltakerne i denne studien deltok alle på aktivitetstilbudet i regi av samme rus- og psykisk helsetjeneste, og slik sett vil det være grunn til å anta at en større gruppes erfaringer kan variere. Likevel mener vi at funnenei denne studienkan ha overføringsverdi til flere marginaliserte brukergrupper. Informantens beskrivelser av fysisk aktivitet som fysioterapitiltak er viktig for utviklingen av fysioterapibehandlingen. I neste omgangkandet værenyttigå se funnenes kompleksitetmed en tverrfaglig tilnærming, dafysioterapikan ha begrenset effektalene. Likevelserviheratfysioterapitiltakernyttig og viktig forbrukere meddenne sammensatte problematikken.
Konklusjon
Studien viser at fysisk aktivitet gir brukere med samtidig belastning av rus- og psykiske lidelser et endret fokus - fra negativt tankekjør til større indre ro. Aktivitet bidrar til å skape forutsigbarhet og faste rutiner i hverdagen, og inkluderer brukeren i et fellesskap med følelse av tilhørighet. Dette gir brukeren en mestringsopplevelse av stor verdi, og en følelse av normalitet. Studien gir et bidrag til å forstå nytten av fysisk aktivitet innen ROP-omsorgen, og viser at dette tilbudet er en viktig del av et helhetlig behandlingstilbud for gruppen. Studien åpner opp for videre forskning innen dette viktige feltet.
2. Martinsen, EW. Kropp og sinn- fysisk aktivitet, psykisk helse og kognitiv terapi. Bergen: Fagbokforlaget, 2011.
3. Hasin DS, Stinson FS, Ogburn E, et al. Prevalence, correlates, disability, and comorbidity of DSM-IV alcohol abuse and dependence in the United States. Arch. Gen. Psychiatry 2007; 64: 83. DOI: https://doi.org/10.1001/archpsyc.64.7.830.
4. Kessler RC, Angermeyer M, Anthony JC, et al. Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of mental disorders in the world health organization’s world mental health survey initiative. World Psychiatry 2007; 6: 168–176.
5. Flemmen M, Jarness V, Rosenlund L. Social space and cultural class divisions: the forms of capital and contemporary lifestyle differentiation. The British Journal of Sociology 2016; 69: 124-153. DOI: https://doi.org/10.1111/1468-4446.12295.
7. Hallgren M, Vancampfort D, Giesen, ES, et al. Exercise as treatment for alcohol use disorders: systematic review and meta-analysis. British Journal of Sports Medicine 2017; 51(14): 1058- 1064. DOI: https://doi.org/10.1136/bjsports-2016-096814.
9. Andreassen Ø, Brønnick K, Njå AL, et al. The Effect of High-Intensity Interval/Circuit Training on Cognitive Functioning and Quality of Life During Recovery From Substance Abuse Disorder. A Study Protocol, 2019. DOI: https://doi.org/10.3389/fpsyg.2019.02564.
10. Langaas AG, Grape H, Sylliaas H, et al. Om å bli venn med hverdagen- erfaringer fra å delta i gatefotball. Fysioterapeuten, 2016.
11. Engel LG. The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. American Association for the Advancement of Science: Science, New Series 1977; 8(196): 129-136. DOI: https://doi.org/10.1126/science.847460.
12. Simonsen T. Rusmiddelavhengighet - Lærebok for helse- og sosialfag. Bergen: Fagbokforlaget, 2016.
13. Malterud K. Kvalitative forskningsmetoder i medisinsk forskning: en innføring. 3.utgave. Oslo: Universitetsforlaget, 2011.
14. Kvale S, Brinkmann S. Det kvalitative forskningsintervju. Oslo: Gyldendal Akademisk, 2015.
15. Thagaard T. Systematikk og innlevelse- en innføring i kvalitativ metode. Bergen: Fagbokforlaget, 2013.
17. Ness O,Borg M,Karlsson B. «Å delta med det du kan»: Betydningen av meningsfulle aktiviteter i recoveryprosesser. Tidsskrift for psykisk helsearbeid 2013; (10):03.
18. Sellereite, I, Haga, M, Lorås, H. Fysisk aktivitet som verktøy i det helsefremmende arbeidet opp mot rus og psykisk helse: en brukerundersøkelse i FIRE- Stiftelsen- Ett skritt videre 2019. DOI: https://doi.org/10.18261/issn.1504-3010-2019-01-05.
19. Nerdrum P, Geirdal, AØ. Arbeidsallianse og brukermedvirkning i psykisk helsearbeid- relasjoner i psykisk helsearbeid. Oslo: Universitets forlaget, 2017.
21. Sylliaas H, Svendsen TS, Langaas AG, et al. Hvordan tilpasse fysioterapipraksis til sårbare brukergrupper? Fysioterapitilnærminger belyst gjennom teorier om tilfriskning og sosial bevisstgjøring. Fysioterapeuten 2020; 11.
22. Penzenstadler L, Soares C, Anci E, et al. Effect of Assertive Community Treatment for patients with substance use disorder: A systematic review. https://doi.org/10.1159/000496742.
23. Eik H, Kirkevold M, Solbrække KN, et al. Rebuilding a tolerable life: narratives of women recovered from fibromyalgia. Physiotherapy Theory and Practice 2020. DOI: https://doi.org/10.1080/09593985.2020.1830454
24. Lindvåg, K. Terapeutiske tilnærminger i rusbehandling- «behandling og rehabilitering av rusmiddelproblemer og avhengighet». Helsedirektoratet, 2017.
25. Engebretsen E, Heggen K, Wieringa S, et al. Uncertainty and objectivity in clinical decision making: a clinical case in emergency medicine. Medicine, health care, and philosophy 2016;19(4):595-603. DOI: https://doi.org/10.1007/s11019-016-9714-5.
