Hvorfor er der massive teoretiske grundlagsproblemer i fysioterapi?

Jens Olesen, MEd, Klinisk underviser, Fysioterapeutisk specialist i rehabilitering. Neurorehabiliteringen Regionshospitalet Skive. Hammel Neurocenter, Hospitalsenhed Midt. Jens.olesen@viborg.rm.dk.

Dette fagessayet ble akseptert 14.september 2020. Fagessay vurderes av fagredaktør. Ingen interessekonflikter oppgitt.

Formål og ærinde

Formålet med dette fagessay er kort at præsentere et paradigmatisk forslag til en fysioterapeutisk praksisteori, som folder praksisøjeblikkets ”nu” oplevelser ud samt peger på kundskabsforudsætningerne herfor. Det gøres ved at se og skrive ud fra et kropsligt relationelt og et dialogisk fænomenologisk praksisoplevelsesperspektiv, der også indeholder en kritisk filosofisk vinkel, på evidensanvendelse. Måske består fysioterapiens kernespørgsmål derfor, i praksis, mest af alt af de oplevelser, som vi med ord og tal ikke kan måle og forklare. Det er måske netop det, som mange af os elsker ved vores fantastiske fag, fysioterapi. Øjeblikkets faglige skøn er, via vores håndværksmæssige praksisekspertise, derfor bærende for essayets ærinde om at anerkende fagets dialogiske fænomenologiske og kropsligt relationelle praksistraditioner. Dialogisk fænomenologi er et forskningsfelt, som Arnett & Arneson (1) har udviklet, som ikke handler om den enkelte filosof, men om deres tværgående syn på menneskets dialogiske fænomenologiske oplevelsesfællesskab. Essayets målgruppe er erfarne udøvende fysioterapeuter, undervisere og forskere i fysioterapi.

Øjeblikkets kropslige resonans

Dialogisk fænomenologi giver de ”usynlige” ord - og talløse sansemæssige sider af fysioterapeutisk praksis´ ”her og nu” oplevelser, herunder stilheden, plads og ”stemme”. Det står delvis i modsætning til kvalitativ forskning, som via spørgsmål og interviews, oftest verbalt er målrettet bagudrettede oplevelser, som de huskes, hvor dialogisk fænomenologi omhandler praksisnuets øjeblikkelige fællesoplevelser. Således agerer vi først i nuet, via øjeblikkets præ-refleksive og præ-verbale dialogiske oplevede kropslige resonans eller dissonans, ifølge fænomenologen Hartmut Rosa (2). Her afgør blikkets resonans eller dissonans umiddelbart, hvad der er ”godt” eller ”dårligt” for os, i nuet.

Modsvaret til samfundets fremmedgørende og accelererende stress og jag synes derfor øjeblikkets dialogiske resonans´ oplevelser og fordybelsen heri, ifølge Rosa. Spektret imellem resonans og dissonans udgør netop en dialogisk sociologi om kvaliteten af vores verdensrelationer. Resonans er ikke en indre følelsesmæssig tilstand, men en lokal relationel ydre ”stemning” af omverdenen, f.eks. via fysioterapi behandlingsrelationen. Blikkets oplevelser har derfor måske lige så stor betydning, som sprog og evidens, i fysioterapeutisk praksis har. Spørgsmålet er dog, om blikket hos nogle fysioterapeuter blot snævert ser det, som deres evidensorienterede tanker er parate til at se?

Er fysioterapi resonansens og fordybelsens fag?

Spørgsmålet er derfor også, hvordan dagens fysioterapi og udforskning heraf navigerer imellem at være resonansens og fordybelsens humanistiske fag, eller et ”quick-fix” ”tekno-fix´” og dissonansens evidensbaserede fag? Hvis sidstnævnte forfordeles, fremmedgøres oplevelserne og samværet, i øjeblikkets fysioterapeutiske praksis formentlig mere og mere ved, at være udsat for et accelererende tidspres. En tidsudfordring, som evidensbaseret forskning i fysioterapi, negligerer. Dette selvom, den tid fysioterapeuten anvender på patienten må antages, at have betydning for behandlingsresultatet. Praktikerens nærvær og viden kan derfor ikke blot forskes frem, ifølge fænomenologen Kari Martinsen (3). Evidens udmåler altså fysioterapiens fremmedgørende og dehumaniserende ”tekno-fix” forside, hvorved tiden anvendt på bagsidens humanistiske oplevelser af øjeblikkets dybder og resonansens dialogiske fællesageren fraspaltes og negligeres. Dette selvom tid faktisk kan måles.

Evidensens tvivlsomme teorigrundlag

Ifølge Jeremy Howick et al. (4) har flere filosoffer undersøgt evidensbaseret medicins, EBM, teoretiske fundering med hård kritik til følge. EBM og EBP; evidensbaseret praksis, udgør begge mangelfulde teoretiske begreber, fordi de ikke undersøger og uddyber, hvad fysioterapeutisk praksis og kroppen reelt ”er”. I stedet fraspalter EBM og EBP alt det, som ikke objektivt kan udmåles. Det ligner ikke kærlighed til viden; filosofia, som ordet filosofi etymologisk betyder. Fysioterapifaget har her tre valgmuligheder. Vi kan pragmatisk underkaste os EBM hierarkiet og indrette os efter dets talbaserede ”spilleregler”. Eller, vi kan modvilligt acceptere EBM og hævde, at kernen i fysioterapi kræver accept af ”lavere” former for evidens. Endeligt kan vi udfordre EBM og EBP ved, at udvikle et helhedsorienteret praksisparadigme, som reelt teoretisk afspejler fysioterapifagets biopsykosociale og dialogiske fænomenologiske oplevelsesbaserede praksistilgang.

Positivistisk evidens udfører etisk vold på fysioterapeutisk praksis

Derfor er en positivisme kritik, som udfordrer EBM og EBP´ praksisreducerende fysioterapitilgang nødvendig. Positivismens måletilgang og indflydelse er uanset kolossal, også indenfor fysioterapi. Det er her vigtig, at fastslå, at kronikken ikke er et korstog imod EBM og EBP, selvom kritikken er hård. Positivistisk evidens måler dog ikke forkert! Den måler ”blot” ikke på øjeblikkets perciperede fysioterapeutiske praksisvirkelighed, hvis kvaliteter og potentielle effekter derved "forsvinder".

Den i Oslo bosatte fysioterapeut Filip Maric (5) har ved at trække på den dialogiske fænomenolog Emmanuel Levinas netop vist, hvor stor den etiske ”vold” er, som EBM og EBP udøver i fysioterapi. Etisk ”vold” er en dehumaniserende måde at negere og underkende dialogens og relationens samt perceptionens resonans med den Anden på. Ansvaret for den Andens ukrænkelighed, er for Levinas nærhedsetisk suveræn, og kan ikke tilsidesættes af hverken human- eller samfundsvidenskab, eller af natur- og sundhedsvidenskab. Derfor anser Levinas etikken som en førstefilosofi, der går forud for alt andet. Ved ikke at inkludere dialogens perciperede praksisoplevelser og resonansens stemninger, ekskluderer positivistisk EBM og EBP netop etikken og kårer via evidenshierarkiet derved, måske fejlagtigt, sig selv og sine metoder som fysioterapiens ”førstevidenskab”.

Løgstrups etiske fordring og suveræne livsytringer

Den danske fænomenolog Knud Løgstrup (6) er inde på noget lignende, som Levinas. Løgstrup taler om den etiske fordring, der byder os at møde den Anden med tillid og næstekærlighed, samt at vove os frem for at blive imødekommet. Også hos Løgstrup går øjeblikkets etiske fordring forud for sociale kontrakter og konventioner samt videnskab. Løgstrups etiske fordrings suveræne livsytringer består af: Næstekærlighed, medfølelse, tillid, anerkendelse, oprigtighed, talens åbenhed, håb, glæde og sorg. At livsytringerne er suveræne betyder, at Løgstrup anser dem som en slags etisk ”førstefilosofi”, der i øjeblikket griber os, før vi selv ved af det. Nærhedsetik peger derfor på de dialogiske fænomenologiske livsytringers oplevede suverænitet, hvilket også gælder i fysioterapeutisk praksis.

Fysioterapeutisk praksis og positivistisk fysioterapi udforskning

Således ligner mange positivistiske forskeres overbevisning om, at udforskning af fysioterapi tæt på ikke påvirkes af parternes nærhedsetiske (bio)psykosociale og dialogiske praksissamvær, en alvorlig misforståelse. Herved trædes patientens og fysioterapifagets nærhedsetiske selvbestemmelse, måske også under fode, på trods af, at nærhedsetikken måske burde betragets som fysioterapiens førstefilosofi. Maric mener således, at fysioterapiens reelle kernefilosofier og kernepraksisser er tæt på uudforskede. De forklædes i stedet ofte, som positivistiske EBM og EBP filosofier og praksisser der som en parallel virkelighed, illuderer ”fysioterapeutiske” ”skabsfilosofier” og ”skabspraksisser”.

Et dialogisk fænomenologisk fysioterapeutisk praksisparadigme forslag

Et fysioterapeutisk praksisparadigme udgøres derfor af fusionen og syntesen af ovenstående teoriopfattelser. Kontrasterne af, hvad fysioterapi er, og ikke er, er beskrevet af Olesen (7) via de to paradigmatiske ”ligninger” nedenfor. I den første overordnede ligning anlægges et paradigmatisk, helhedsorienteret teoriperspektiv på fysioterapeutisk praksis, via den røde farve; den sociale kontekst og matrix. Denne paradigmatiske fysioterapi ligning består af fusionen af et dialogisk fænomenologisk og et kritisk sociologisk samt et evidensbaseret teoriperspektiv. Det foreslås som fremtidens fysioterapi paradigme, eftersom fagets massive teoretiske grundlagsproblemer adresseres herved. Den nederste ligning repræsenterer, for at bruge Maric, en med etisk ”vold” reducerende ”skabspraksis” og et de-kontekstualiserede kikkertsyn på fysioterapi, som monologisk eksklusivt baserer sig på positivistiske evidensbaserede målinger og tal. Nedenfor de to ligninger:

Fysioterapeutisk praksis = Kritisk og dialogisk fænomenologisk (kommunikativ & relationel væren) plus evidens informeret (teknisk & metodisk gøren) set i et krops- og bevægelsesvidenskabeligt biopsykosocialt helhedsperspektiv.

Fysioterapeutisk ”skabspraksis” = Monologisk (teknisk & metodisk gøren) minus (kommunikation & relation) set i et biologisk evidensbaseret forskningsperspektiv.

Ansigt-til-ansigt møders forpligtende dialogiske fænomenologiske mikrosociologi

Socialfænomenologen og sociologen Alfred Schütz (8) spørger netop, hvorvidt den sande forståelse af mennesket ikke opnås i ansigt-til-ansigt møder i interpersonelle relationer, og via forpligtende dialog? Sociologi kan, ifølge Schütz, netop betragtes som filosofien om tydningen af den humane eksistens´ nærhedsetiske, sociale dialogiske fænomener og livsytringer. Behovet for humanvidenskab og etik har derfor måske aldrig været større, i fysioterapi, end i dag. Det skyldes, at positivistisk videnskab bevæger fysioterapi længere og længere væk herfra, via sine EBM og EBP´ måledata, der netop ikke bidrager til at udvikle en praksisteori om fysioterapi. Istedet videreuddybes den dualistiske kløft imellem fysioterapeutisk praksis og positivistisk teori tilsyneladende herved.

Fysioterapi synes en singulær plural ”Vi”-praksis

Fysioterapi består uanset, i modsætning hertil af én ”Vi” relation. ”Vi” udgør her øjeblikkets singulære plurale enhed, der består af parternes dialogiske kropslige indsats og ageren, ifølge fænomenologen Jean-Luc Nancy (9). ”Vi” består af et kollektivt fællesagerende 1. persons flertalsperspektiv. Dette fællesagerende ”Vi” sammenlægges med og guides dialogisk, i retrospekt, af evidensen, som derfor ikke i anvendelsesaspektet, er monologisk og evidenshierarkisk enerådende. Det stiller spørgsmålet om fysioterapeutisk praksis udelukkende er sammensat af subjekter og objekter, eller af et singulært pluralt ”Vi”, som én behandlingshelhed. Det udfordrer alvorligt subjekt – objekt tankegangen, der kendetegner ”positivismens fysioterapi”, via en kunstig reduceret og forsimplet praksiskopi, af virkelighedens fysioterapi.

Det kalder på en paradigmatisk revolution af fysioterapifaget

Det kalder på en paradigmatisk revolution i fysioterapi. Videnskabsfilosoffen Thomas Kuhn (10) beskriver, at normalvidenskab udvikler sig i ryk. Det betyder, at ”normalvidenskab”; det bestående EBM og EBP paradigme, formentlig for enhver pris vil bekæmpe kritik, herunder påstanden om, at fysioterapeutisk praksis ikke udforskes videnskabeligt dækkende via objektiverende positivistisk evidensbasering alene. Dette uanset substansen af de argumenter som blandt andet dette fagessay forsøger, at præsentere. Det skyldes, at disse argumenters belæg sandsynligvis kategoriseres nederst i evidenshierarkiets vidensopfattelse. Evidenshierarkiet besidder dog reelt ikke selv de teoretiske forudsætninger for, at nedgradere humanistisk teori i fysioterapi, i forhold til tallenes positivisme. Således skyldes de massive teoretiske grundlagsproblemer i fysioterapi overvejende, at faget ikke har etableret sit eget praksisparadigme, hvorfor den EBM og EBP baserede etiske vold har frit spil.

Perceptionen og den levende krops øjeblikkelige dialogiske ”ræsonnering”

Megen ræsonnering i fysioterapeutisk praksis udføres uanset via de levende kroppes oplevelser, ifølge Øberg et al. (11). Her integreres flere videns former som teori, forskning, etik og kroppenes sansede samt dialogiske praksisoplevelser. Det er måske en af forskellene på fysioterapifaget og lægefaget. Vores præ-refleksive, oplevede perceptioner og tavse kroplige livsytringer ankommer således via øjeblikket og relationen tidsmæssigt først og før ord, ifølge fænomenologen Merleau-Ponty (12). Derfor udgør kroppenes perceptioner og sansninger, menneskets præ-verbale dialog med verden og med den Anden. Det gælder også i fysioterapi. Således er Merleau-Pontys kropssyn en dialogisk fænomenologi, hvor inter-korporaliteten symboliserer en ”Vi” kropsfilosofi. Det betyder ikke, at det ikke er klogt efterfølgende, at integrere retrospektive verbale kliniske ræsonneringer heri.

Opsamling og opsummering

Det paradigmatiske spørgsmål bliver derfor, hvorvidt ”førstefilosofien” i fysioterapi er dialogisk fænomenologi á la; Levinas, Løgstrup, Nancy, Merleau-Ponty, Schütz og Rosa med flere? Måske, ikke mindst set i lyset af, at sociologen Hartmut Rosa af flere regnes som 4. generation af den kritiske Frankfurter skole. Det ubesvarede kritiske sociologiske spørgsmål synes derfor; hvilket teoretisk filosofisk belæg, udover magtfastholdelsesmotivet, der er for sagligt og fagligt at argumentere for, at EBM og EBP teoribegreberne samt evidenshierarkiet alene udgør fysioterapiens ”førstevidenskab”?

Rosa ville her måske hævde, at mange af de patienter som positivistisk evidensbaseret fysioterapi kropsligt og åndeligt forhastet ”kører henover”, i stedet kræver mere resonans og dybde samt fælleskab. Det umuliggør tidsmanglen i dagens fysioterapeutiske højhastigheds produktionssamfund dog ofte, hvorfor fremmedgørelsen truer. Uanset synes en nærhedsetisk dialogisk samt relationel og kropslig praksistilgang samt videnskabens evidensbaserede tal, lige vigtige for praksisprocessen. Den unikke perciperede, biopsykosociale kropsageren, og øjeblikkets nærhedsetiske dialogiske resonans, via relationen, afspejler og nuancerer måske ovenikøbet mange flere fysioterapeutiske praksisdetaljer, end videnskabens generaliserende endimensionelle måleresultater evner, at gøre og reflektere?

Litteraturliste:

1. Ronald Arnett and Pat Arneson, Dialogical Civility in a Cynical Age, State University of New York Press, 1999.

2. Hartmut Rosa, Resonanz, Suhrkamp, 2018.

3. Kari Martinsen, Fra Marx til Løgstrup, Munksgaard Danmark, 2013.

4. Jeremy Howick et al. Philosophy of Evidence-based Medicine, Wiley-Blackwell, 2011.

5. Filip Maric, Physiotherapy and Fundamental ethics - Questioning Self and Other in theory and practice, Ph.d. thesis, Auckland University, 2017.

6. Knud Løgstrup, Den etiske fordring, Gyldendals Bogklubber, 2008.

7. Jens Olesen, Hvad er fysioterapi?, Fysioterapeuten 2/2018.

8. Alfred Schütz, The Phenomenology of the Social World, Northwestern University Press, 1972.

9. Jean-Luc Nancy, Being Singular Plural, Stanford University Press, 2000.

10. Thomas Kuhn, The structure of scientific revolutions, University of Chigaco Press, 2012.

11. G.K. Øberg et al. Embodied-enactive clinical reasoning in physical therapy, Physiotherapy Theory and practice, 31(4), 2015.

12. Maurice Merleau-Ponty, The visible and Invisble, Northwestern University Press, 1968.