Etiopia: De skjulte lidelsene

Merete Kolberg Tennfjord, fysioterapeut og ph.d. Førsteamanuensis ved Høyskolen Kristiania, Institutt for Helsevitenskap og fysioterapeut ved Akershus universitetssykehus (Ahus). Merete.kolberg@gmail.com.

Dette fagessayet ble akseptert 21.august 2019. Fagessay vurderes av fagredaktør. Ingen interessekonflikter oppgitt. Publisert først på nett 1.oktober 2019. 

Svangerskap og fødsel er av de viktigste risikofaktorer for at millioner av kvinner verden over lider av plager fra bekkenbunnen, som inkontinens og underlivsprolaps. Mange av disse plagene kan forebygges med økt bevissthet og kunnskap og ytterligere satsning på forebyggende arbeid. Hvorfor er det slik at denne informasjonen ikke har nådd frem til Afrika?

Maternal helse

Det er estimert at for hver kvinne som dør av årsaker knyttet til svangerskap og fødsel er det 20-30 kvinner som opplever ulike former for maternal morbiditet. Denne byrden av morbiditet er ofte sett sammen med høy fødselsrate, lav alder ved første fødsel og liten tilgang til fødselshjelp, og rammer i stor grad de fattigste [1]. Millioner av kvinner verden over lever i dag med langvarige plager som følge av svangerskap og fødsel [2]. Bekkenbunnslidelser som inkontinens for urin og avføring, og underlivsprolaps utgjør en stor andel av disse og har fått økende oppmerksomhet de senere årene [2], også i Etiopia [3-5]. I en studie blant 3432 etiopiske kvinner bosatt på landsbygda, ble det rapportert at så mange som en av fem (704 av 3432 kvinner) har en eller annen form for bekkenbunnslidelse, der de vanligste er; overaktiv blære 534/3432 (15 %), underlivsprolaps 325/3432 (9.5 %), stressinkontinens 285/3432 (8.3 %) og analinkontinens 67/3432 (1.9 %) [4]. Det er grunn til å tro at dette bare er toppen av isfjellet, da mange kvinner ikke oppsøker helsehjelp for sine lidelser grunnet uvitenhet om tilstanden, pinlighet og stigmatisering [3, 5]. Konsekvensen av dette er at problemene blir så store og alvorlige at anbefalte konservative tiltak som bekkenbunnstrening og livsstilsendringer ikke lenger vil ha effekt [6, 7]. Operasjon er da eneste løsning for mange av kvinnene. På grunn av kritisk mangel på helsearbeidere, spesielt leger, er det imidlertid vanskelig å tilby operativ behandling for alle som trenger det [8]. Det er derfor avgjørende med forebyggende tiltak for å redusere og hindre bekkenbunnslidelser, og dermed spare millioner av kvinner for unødig lidelse.

Fra Norge til Etiopia

Til daglig jobber jeg som fysioterapeut med pasienter med ulike bekkenbunnslidelser ved Akershus universitetssykehus (Ahus) og som førsteamanuensis ved Høyskolen Kristiania. Mitt forhold til Etiopia startet i 2010 under et forskningsarbeid på obstetriske fistler [9] i forbindelse med en mastergrad i internasjonal helse ved Universitetet i Bergen. Siden har jeg reist tilbake for undervisning og veiledning i klinisk arbeid og dette er tredje gangen jeg er i Etiopia (Gondar).

Som fysioterapeut innen kvinnehelse er jeg spesielt opptatt av forebygging og behandling av bekkenbunnslidelser. I store deler av spesialisthelsetjenesten her i Norge har vi opparbeidet gode rutiner for henvisning til konservativ behandling hos fysioterapeut for blant annet inkontinens og underlivsprolaps [6, 7]. Konservativ behandling inkludert bekkenbunnstrening og livsstilsråd skal være førstevalg før eventuell operasjon vurderes [6, 7]. Det er også gode rutiner ved de fleste norske fødeinstitusjonene for at jordmor jobber forebyggende for å forhindre analsfinkterskader under fødsel. Dette gjøres med aktiv ledelse av fødselens annet stadium med god perinealstøtte og god kommunikasjon med den fødende, samtidig som farten på barnets hode bremses [10]. Jeg har lenge hatt et ønske om at denne kunnskapen og erfaringen bør integreres i Etiopia. Derfor har jeg de to siste årene i samarbeid med lokalt helsepersonell i Gondar, planlagt og koordinert et prosjekt: å øke bevissthet og kunnskap blant jordmødre og fysioterapeuter om forebyggende tiltak for å redusere bekkenbunnslidelser i forbindelse med svangerskap og fødsel. Etter to års planlegging er to ukers undervisning unnagjort. Under følger mine opplevelser og skildringer av hverdagen på sykehuset i Gondar.

Opp til 60 fødsler daglig

Universitetssykehuset i Gondar er et spesialisert sykehus som skal gi helsehjelp til rundt fem millioner innbyggere fra selve byen og fra rurale deler utenfor. Fødeavdelingen er blant de mest travle avdelingene på hele sykehuset og det gjennomføres daglig opptil 60 fødsler og av disse opptil 20 planlagte eller akutte keisersnitt. Her føder kvinnene alene mens partner og annen familie venter utenfor bygningen. Det fødes på rekke og rad i seks tilgjengelige fødebenker med lettvegger imellom. De får ingen form for bedøvelse annet enn lokal bedøvelse ved klipp og under suturering av dype rifter. I naborommet høres hyl og smerter og flere kvinner med sterke rier som venter på en ledig fødebenk. Dette er samlebånd: det bør gå fort og helst uten store problemer. Seks timer senere er de aller fleste på vei hjem igjen, foruten de som har hatt keisersnitt som får bli i tre dager. I løpet av disse seks timene skal kvinnene kontrolleres for blødninger, de skal lære å amme og de skal få råd om hygiene og ernæring. Informasjon som bekkenbunnstrening kommer i andre rekke på grunn av tiden, for ikke å snakke om at all informasjonen skal fordøyes med et nyfødt barn i armene. Videre oppfølging skjer på sykehuset etter seks dager sammen med lege og jordmor. Etter seks uker vil kvinnene få oppfølging ved helsesentrene av lokale helsearbeidere nær hjemmene.

Lite kunnskap og lite handling

Kvinner på sykehuset i Gondar blir i dag henvist til fysioterapeut dersom de har gangvansker og droppfot (ofte etter obstruert fødsel). Behandlingen kvinnene får da er som oftest mobilisering for å forhindre varige skader mens, det er lite eller ingen informasjon om hva kvinnene selv kan gjøre etter fødsel for å forebygge eventuelle bekkenbunnslidelser. Jeg ble fortalt at mange av fysioterapeutene er usikre på hvordan de skal gi råd og hjelpe disse kvinnene. Selv om utdanningen har integrert kvinnehelse i pensum de siste fem årene er det lite praksis. I tillegg er fysioterapi en relativt ung profesjon i Etiopia (fra 2002) med rundt 500 fysioterapeuter som skal dekke en befolkning på litt over 100 millioner, det finnes ingen spesialitet og det er lite rom for faglig utvikling. Beklageligvis fører dette til at henvisninger til fysioterapi ikke blir fulgt opp når pasienter fra for eksempel barsel blir henvist. Dette fører så til at jordmor og lege slutter å henvise og kvinnene selv blir i stor grad skadelidende.

To ukers undervisning og veiledning

To timers undervisning om bekkenbunnens anatomi, fødselsforløpet, perinealskader, bekkenbunnslidelser og instruksjon i bekkenbunnstrening ble gjennomført ved at leder ved respektive avdelinger valgte 2-3 jordmødre: fra avdelingen som gjennomfører svangerskapskontrollene, fra fødeavdelingen, fra barsel og fra poliklinikken som utfører kontroller seks dager postpartum. Jeg var også tilstede på fødeavdelingen med veiledning i perinealstøtte under fødsel. Det jeg spesielt la merke til var at det var mange tilstede rundt den fødende kvinnen. I gjennomsnitt var det til enhver tid tre jordmødre som var ikledd sterile hansker, men det var kun en som jobbet aktivt. Resultatet var at «den aktive jordmor» konsentrerte seg om barnet og ingen hender var ledige til å støtte perineum. Vi jobbet mye med samarbeid og at flere var «klare» når hodet skulle forløses: «et barn, fire hender». Råd om bekkenbunnstrening ble instruert til å gjøres daglig samt å inkluderes når kvinnene løfter tungt. Det ble fremhevet viktigheten av å gjenta budskapet og at dette blir fulgt opp på seksdagerskontrollen der jordmor også har mulighet til å undersøke for riktig kontraksjonsevne.

Fysioterapeutene fikk samme type undervisning om bekkenbunnens anatomi, fødselsforløpet, perinealskader, bekkenbunnslidelser og instruksjon i bekkenbunnstrening. I tillegg ble det gjennomført en ekstra økt på to timer om differensiering av rygg- og bekkensmerter, samt behandling av disse under graviditet. Som et ledd i å skape et tettere samarbeid mellom ulike profesjoner var en av gynekologene invitert for å snakke om viktigheten av å fokusere på forebygging.  

Hva nå?

Det er svært givende å kunne bidra på denne måten. Samtidig er det frustrerende å ikke kunne gjøre mer når behovet er stort. Som forsker er jeg alltid ute etter å måle effekt av noe og jeg har spurt meg selv flere ganger om denne type arbeid overhodet har noen som helst misjon når jeg kun jobber med en brøkdel av helsepersonalet, og når tradisjonen og kulturen for kunnskapsoverføring er minimal. Videre har kvinner her nede langt færre ressurser og muligheter for å sette tiltakene til verks sammenlignet med norske kvinner. Som klinikeren i meg ser jeg imidlertid det umiddelbare resultatet. Den ene gravide kvinnen som ble fortalt at hun hadde ryggprolaps og skulle ta det med ro, men som viste seg å være bekkenrelatert og dårlig muskulær kontroll. Den kvinnen som hadde blitt henvist (av helsepersonell) til kun å ligge på venstre side under svangerskapet, så barnet fikk nok oksygen, selv om dette var den vonde siden. De kvinnene som vi rakk å gi råd til om viktigheten av å inkludere bekkenbunnstrening i daglige gjøremål, og de kvinnene som vi med god perinealstøtte kanskje klarte å unngå alvorlige skader under fødselen. Til sist, men ikke minst, de jordmødrene og fysioterapeutene vi klarte å motivere til å fortsette å jobbe forebyggende.

Satsing på forebyggende arbeid

Målet med dette fagessayet er å kaste lys over relativt enkle tiltak som kan ha stor betydning for mors helse i et ressursfattig land som Etiopia. Mer kunnskap og økt bevissthet omkring forebygging og behandling av bekkenbunnslidelser kan med tiden føre til mindre stigmatisering og at kvinnene tidligere oppsøker helsehjelp om de skulle trenge det. Med økt fokus på forebyggende arbeid kan vi spare kvinner for unødig lidelse og ikke minst spare samfunnet for store kostnader med operasjoner. Helsemyndighetene i Etiopia har investert i flere prosjekter som i hovedsak skal tjene helsesystemet i rurale og semi-rurale områder i landet [11]. Med tanke på maternal helse, har det desentraliserte helsesystemet i stor grad suksess med å fange opp høyrisiko svangerskap, tilby familieplanlegging og sørge for god oppfølging av mor og barn etter fødsel [11]. Videre er det etablert fysioterapiutdanninger ved to nye universiteter som innen noen år vil doble antall fysioterapeuter i landet.

Jeg føler meg privilegert som kan jobbe sammen med flotte mennesker som ønsker mer satsning på forebyggende arbeid. Det er nå satt sammen en arbeidsgruppe bestående av urogynekolog, jordmor og fysioterapeut for å formalisere og standardisere videre utdanning innenfor dette feltet. Målet er at utdanningen skal bli studiepoenggivende. Det langsiktige målet er at kunnskapen skal ut der kvinnene bor slik at nødvendig helsehjelp kan tilbys. Dette er ingen lett oppgave når kun 26% av kvinner i Etiopia føder på sykehus eller institusjon og at kun15 % får oppfølging av jordmor, sykepleier eller lege etter fødsel. Videre er omtrent 80% av Etiopiske kvinner bosatt på landsbygda der majoriteten jobber i jordbruk med tungt fysisk arbeid [11]. Dette er alle faktorer som kan bidra som risiko for å utvikle eller opprettholde bekkenbunnslidelser [2]. Det er en lang vei å gå, men den umiddelbare følelsen av at dette kan fungere er absolutt tilstede, og at arbeid over tid kan føre til endring.

Jeg håper med dette fagessayet at jeg har klart å motivere fysioterapeuter som ønsker å drive utviklingsarbeid innenfor et viktig område innen maternal helse. Jeg opplever at vår helseprofesjon både er respektert, ønsket og at det er behov for oss. Vi må bare gjøre oss synlige. Mye er gjort og det hjelper, men det er langt igjen før vi kan akseptere en minstestandard for svangerskaps- og barselomsorgen i Etiopia.

Referanser

1.         Hardee, K., J. Gay, and A.K. Blanc. Maternal morbidity: neglected dimension of safe motherhood in the developing world. Global Public Health, 2012. 7: p. 603-17. https://doi.org/10.1080/17441692.2012.668919

2.         Milsom, I., D. Altman, R. Cartwright, M. Lapitan, R. Nelson, S. Sjöström, and e. al., Epidemiology of urinary incontinence (UI) and other lower urinary tract symptoms (LUTS), pelvic organ prolapse (POP) and anal (AI) incontinence., in Incontinence, C. Abrams, W. Wein, and editors., Editors. 2017, Health Publications Ltd: London. p. 15-107.

3.         Gjerde, J.L., G. Rortveit, M. Muleta, M. Adefris, and A. Blystad. Living with pelvic organ prolapse: voices of women from Amhara region. Int Urogyn J, 2017. 28: p. 361-6. https://doi.org/10.1007/s00192-016-3077-6

4.         Dheresa, M., A. Worku, L. Oljira, B. Mengiste, N. Assefa, and Y. Berhane. One in five women suffer from pelvic floor disorders in Kersa district Eastern Ethiopia: a community based study. BMC Womens Health, 2018. 18(95). https://doi.org/10.1186/s12905-018-0585-1

5.         Gjerde, J.L., G. Rortveit, M. Muleta, M. Adefris, and A. Blystad. Silently waiting to heal: experiences among women living with urinary incontinence in northwest Ethiopia. Int Urogyn J, 2013. 24: p. 953-8. https://doi.org/10.1007/s00192-012-1951-4

6.         Hagen, S. and D. Stark. Conservative prevention and management of pelvic organ prolapse in women. Cochrane Database Syst Rev, 2011(12): p. CD003882. https://doi.org/10.1002/14651858.CD003882.pub4

7.         Woodley, S.J., R. Boyle, J.D. Cody, S. Mørkved, and E.J.C. Hay-Smith. Pelvic floor muscle training for prevention and treatment of urinary and faecal incontinence in antenatal and postnatal women. Cohrane Database Syst Rev, 2017. 12. https://doi.org/10.1002/14651858.CD007471.pub3

8.         Fedeal Democratic Republic of Ethiopia, Ministry of Health. Health Sector Development Program IV 2010/11 – 2014/15. 2010  [cited 2019 9.July]; Available from: http://phe-ethiopia.org/admin/uploads/attachment-721-HSDP%20IV%20Final%20Draft%2011Octoberr%202010.pdf.

9.         Tennfjord, M.K., M. Muleta, and T. Kiserud. Musculoskeletal sequelae in patients with obstetric fistula - a case-control study. BMC Womens Health, 2014. 8(14): p. 136. https://doi.org/10.1186/s12905-014-0136-3

10.       Laine, K., T. Pirhonen, R. Rolland, and J. Pirhonen. Decreasing the incidence of anal sphincter tears during delivery Obstet Gynecol, 2008. 111(5): p. 1053-7. https://doi.org/10.1097/AOG.0b013e31816c4402

11.       Central Statistical Agency (CSA) [Ethiopia] and ICF. 2016. Ethiopia Demographic and Health Survey 2016. Addis Ababa, Ethiopia, and Rockville, Maryland, USA: CSA and ICF. [cited 2019 9. July]; Available from: https://dhsprogram.com/pubs/pdf/FR328/FR328.pdf.