Screening og monitorering: Hva, hvordan og hvorfor?

Lars Haugvad, spesialist i idrettsfysioterapi (MNFF), MSc. manuellterapeut. Lars.haugvad@olympiatoppen.no. 

Dette fagessayet ble akseptert 8. november 2019. Fagessay vurderes av fagredaktør. Ingen interessekonflikter oppgitt. 

En screeningtest er per definisjon en helseundersøkelse av friske individer i den hensikt å fange opp sykdom eller forstadier til sykdom før symptomer viser seg (1). I Norge har vi offentlige screeningprogram for blant annet brystkreft og livmorhalskreft. Disse har til hensikt å avdekke celleforandringer i et tidlig stadium slik at tidlig intervensjon er mulig.

Screening av muskelskjelettapparatet har lenge vært et tema i idretten; der ideen om kartlegging av risikofaktorer for skade før skade inntreffer, dessverre lever fortsatt. Det finnes gode argumenter for å gjøre helseundersøkelser av idrettsutøvere, men forståelsen av nytteeffekten og begrensningen ved slike undersøkelser har endret seg betydelig (2,3). Spørsmålene er: 1) Er det mulig å kartlegge risikofaktorer, og redusere skaderisikoen, som jo er det egentlige formålet? og 2) Hvorfor screenes det, og hvilke konklusjoner kan dras ut fra dagens tester?

Kan screeningtester predikere skade?

Det finnes ingen muskel- og skjelett-test som kan predikere hvem i et lag eller i en gruppe som kommer til å bli skadet som følge av idrettsdeltakelse (3). Det er tidligere antatt at asymmetri i bevegelsesmønster, som for eksempel valgusbevegelse i knær (4) eller ulik styrke mellom lårets frem- og bakside, vil være en prediktor for hvem som pådrar seg kne- og lårskader. En slik dikotomisk tankegang om rett og galt kommer i mange varianter innen praktisk screening, og er noe vi må tørre å utfordre (5-8).

FMS i teori og praksis

Et eksempel på hvordan fysioterapeuter likevel tester utøvere med tanke på å kunne predikere skade og individuell skaderisiko, er Funksjonell bevegelsesanalyse (Functional Movement Screen, FMS).

FMS er et screeningverktøy som gir utøver en poengsum basert på hvordan vedkommende løser ulike bevegelsesoppgaver (9). Ut fra denne poengsummen vil utøveren blir kategorisert til å ha økt risiko eller ikke ha økt risiko for å utvikle en skade (sort/hvitt). Studier fra Norges idrettshøgskole viser at disse testene og deres cut-off-verdier for hva som er en god eller dårlig bevegelse, eller hva som er en sterk eller svak muskel, ikke kan si noe om utøveren vil bli skadet eller ikke (10,11). 

Ikke overraskende ligger forskningen godt foran praksis. Det er fortsatt vanlig for en fysioterapeut å bli spurt om å teste balanse, mobilitet og kraft for å kunne vurdere risiko for skade hos en utøver. Mange av screeningtestene har i seg selv dårlig reliabilitet, men hovedproblemet er at det er stor overlapp mellom testscorene til utøvere som skader seg og de som ikke skader seg. Det å teste en person én gang, tar heller ikke høyde for tilvenning til testen, eller læringseffekten. Derfor må vi være kritiske til resultatet. Risikofaktorer for skade omhandler både det biomekaniske, det emosjonelle, det kognitive og det kontekstuelle (12-15). Dette er så godt som umulig å fange opp ved en eller få tester som kun gjennomføres én gang.

Vi fysioterapeuter gjør oss selv en bjørnetjeneste basert på gamle myter når vi selger oss inn til idretten med spesifikke tester som skal avdekke svakheter og dysfunksjoner. Slike tester bidrar til å tegne et ukorrekt svart-hvitt bilde av utøveren. Det er mange årsaker til belastnings- og akuttskader, årsaker som ikke kan korrigeres med én eller to spesifikke øvelser. Hva sier fysioterapeuten når skadene oppstår til tross for testing og spesifikke treningsprogrammer? Skal man da påstå at treningsprogrammet ikke har blitt fulgt godt nok, eller skal fysioterapeuten være ærlig på at testresultatene kanskje ikke var så avgjørende for risiko allikevel? Erfaring og forskning innen bevegelsesvitenskap viser at det er lav overføringsverdi av læring av enkeltstående bevegelser inn i et komplekst bevegelsesmønster (16), og at svakheter vi finner kan være en konsekvens av heller enn en årsak til skade (17).

Mangel på kunnskap hos trenere, ledere og foreldre kan resultere i involvering fra fysioterapeut på feil grunnlag. I ytterste konsekvens selger en fysioterapeut inn en tjeneste som er overflødig. Det er likevel en god ting at trenere, ledere og foreldrestyrte idrettslag favner om helsen til unge utøvere. Belastningsstyring, tverrfaglighet og helse fremfor prestasjon er gode momenter fysioterapeuter kan bringe inn i idretten.

Hvor ligger verdien i det vi gjør?

Som en følge av at vi ikke kan predikere skader ved hjelp av disse screeningverktøyene, er vår praksis ved Olympiatoppen endret. Vi har gått bort fra testene som tilsynelatende skulle gi oss en konkret risikovurdering. Screening- og monitoreringsprogrammet ved Olympiatoppen handler primært om fire elementer:

1. Å avdekke nåværende og tidligere skader gjennom spørreskjema og individuell samtale. For leger innhentes sykdomshistorikk og oversikt over medikamentbruk samt vaksinasjonsstatus. Ved behov, gjøres nye kliniske undersøkelser av plager en utøver melder inn.

2. Deretter etableres en målrettet tiltaksplan for hver enkelt utøver som følges opp av utøver med tilknyttet helsepersonell.

3. Vi bygger gjennom helsesamtalene tillit mellom helsepersonell, utøver og trener slik at arbeidet som gjøres, oppleves meningsfullt. Meningsfullhet oppnås og oppleves når utøver og trener ser en relevans i det som gjøres, og vi ikke kaster bort tiden på testing som er fjernt fra det utøveren trener på i det daglige.

4. I mange idretter tester vi styrke og fysisk kapasitetsprofil som en baseline for treningsplanlegging og ved eventuelle skader. Dette skjer i idretter som bruker de samme testbatteriene for evaluering av treningseffekt og testene gjøres i nært samarbeid med kraft- og motorikkavdelingen. Verdien av en test vil øke dersom den gjøres hyppigere og retter seg spesifikt inn mot idretten. Eksempler på dette er sprintegenskaper hos håndballspillere eller hopphøyde hos sandvolleyballspillere. Ved å ha data på fysiske kapasiteter kan man, dersom en skade skulle oppstå, vite hva utøveren bør komme tilbake til for å være på nivå som tidligere. Dette er nyttig informasjon både for fysioterapeut, utøver og trener.

Reduksjon av skaderisiko: det forebyggende arbeidet

Ved å vite noe om kravene i idretten kan det også være lettere å legge til rette for skadeforebyggende tiltak. Dersom jeg ser tilbake på skadeforebyggende tiltak som har hatt stor effekt, kommer jeg ikke unna kneprogrammet utviklet av Grethe Myklebust og medarbeidere (18,19). Dette er nok det mest effektive programmet for reduksjon av fremre korsbåndskader i norsk topphåndball og det burde brukes av alle håndballspillere. Her finnes ikke en eller to spesifikke øvelser basert på screeningtesting, men en øvelsesbank med variasjon og progresjon basert på prinsipper om balanse, teknikk og styrke, og som alle kan gjennomføre. Dette er noe av essensen i det vi som fysioterapeuter bør formidle med skadeforebyggende trening: Skadeforebyggende trening bør bestå av enkle tiltak som kan leveres til alle. I forebyggingsøyemed har dette vist seg mer effektivt enn spesifikke tiltak på basis av individuell testing.

Skade- og sykdomsmonitorering

Ved Olympiatoppen har fysioterapeut og forsker Ben Clarsen og medarbeidere i mange år arbeidet med å utvikle et system for å overvåke helsen til utøvere. Her brukes et internettbasert verktøy (Athlete monitoring) som er utviklet for å fange opp symptomer på sykdom og skader, og som registrerer i hvor stor grad disse påvirker en utøvers deltakelse i trening og konkurranse (20). Denne formen for ukentlig overvåking og kontinuerlig kommunikasjon mellom fysioterapeut/lege og utøver gjør at vi er i stand til tidlig å intervenere dersom det er behov for undersøkelser, behandling og/eller treningstilpasning. Dette styrker samarbeidet med særforbundenes helseteam, siden disse også har tilgang til samme data. Når vi vet at det er ekstremt vanskelig å forutse førstegangsskader, er det avgjørende å være i stand til raskt å plukke opp symptomer på nye skader, slik at vi kan forhindre de i å utvikle seg.

Oppsummert og veien videre

Kartlegging av risikofaktorer for skader er komplekst. Vi bruker en biopsykososial modell for våre handlinger og vurderinger innen fysioterapi. Denne modellen bør være like gjeldende når det kommer til predikering av skader og sykdom, og gjennomføringen av forebyggende tiltak.

Referanser

1. Wilson, J.G.J.M.G. Principles and practice of screening for disease. Public Health Papers 34, 163 (1968).

2. Hughes, T., Sergeant, J.C., van der Windt, D.A., Riley, R. & Callaghan, M.J. Periodic Health Examination and Injury Prediction in Professional Football (Soccer): Theoretically, the Prognosis is Good. Sports Med 48, 2443-2448 (2018).

3. Bahr, R. Why screening tests to predict injury do not work-and probably never will...: a critical review. Br J Sports Med 50, 776-780 (2016).

4. Hewett, T.E., et al. Biomechanical measures of neuromuscular control and valgus loading of the knee predict anterior cruciate ligament injury risk in female athletes: a prospective study. Am J Sports Med 33, 492-501 (2005).

5. Krosshaug, T., et al. The Vertical Drop Jump Is a Poor Screening Test for ACL Injuries in Female Elite Soccer and Handball Players: A Prospective Cohort Study of 710 Athletes. Am J Sports Med 44, 874-883 (2016).

6. van Dyk, N., et al. No association between rate of torque development and onset of muscle activity with increased risk of hamstring injury in elite football. Scand J Med Sci Sports 28, 2153-2163 (2018).

7. van Dyk, N., et al. A comprehensive strength testing protocol offers no clinical value in predicting risk of hamstring injury: a prospective cohort study of 413 professional football players. Br J Sports Med 51, 1695-1702 (2017).

8. van Dyk, N., et al. Hamstring and Quadriceps Isokinetic Strength Deficits Are Weak Risk Factors for Hamstring Strain Injuries: A 4-Year Cohort Study. Am J Sports Med 44, 1789-1795 (2016).

9.  FMS. FMS. Vol. 2019 (https://www.functionalmovement.com) 

10. Bakken, A., et al. The functional movement test 9+ is a poor screening test for lower extremity injuries in professional male football players: a 2-year prospective cohort study. Br J Sports Med 52, 1047-1053 (2018).

11. Bakken, A., et al. Muscle Strength Is a Poor Screening Test for Predicting Lower Extremity Injuries in Professional Male Soccer Players: A 2-Year Prospective Cohort Study. Am J Sports Med 46, 1481-1491 (2018).

12. Ardern, C.L., et al. 2018 International Olympic Committee consensus statement on prevention, diagnosis and management of paediatric anterior cruciate ligament (ACL) injuries. Br J Sports Med 52, 422-438 (2018).

13. Schwellnus, M., et al. How much is too much? (Part 2) International Olympic Committee consensus statement on load in sport and risk of illness. Br J Sports Med 50, 1043-1052 (2016).

14. Soligard, T., et al. How much is too much? (Part 1) International Olympic Committee consensus statement on load in sport and risk of injury. Br J Sports Med 50, 1030-1041 (2016).

15. Bahr, R. & Krosshaug, T. Understanding injury mechanisms: a key component of preventing injuries in sport. Br J Sports Med 39, 324-329 (2005

16. Wolpert, D.M., Diedrichsen, J. & Flanagan, J.R. Principles of sensorimotor learning. Nat Rev Neurosci 12, 739-751 (2011).

17. Low, M. A Time to Reflect on Motor Control in Musculoskeletal Physical Therapy. J Orthop Sports Phys Ther 48, 833-836 (2018).

18. Myklebust, G., et al. Prevention of noncontact anterior cruciate ligament injuries in elite and adolescent female team handball athletes. Instr Course Lect 56, 407-418 (2007).

19. Myklebust, G., Skjolberg, A. & Bahr, R. ACL injury incidence in female handball 10 years after the Norwegian ACL prevention study: important lessons learned. Br J Sports Med 47, 476-479 (2013)

20. Clarsen, B., et al. The prevalence and impact of overuse injuries in five Norwegian sports: Application of a new surveillance method. Scand J Med Sci Sports 25, 323-330 (2015).