Kari Irene H. Busvold , spesialist i psykomotorisk fysioterapi (MNFF), MSc., helsefagvitenskap og MSc., faglitterær skriving. kihb@online.no.
Dette fagessayet ble akseptert 4.januar 2021. Fagessay vurderes av fagredaktør. Ingen interessekonflikter oppgitt.
Mina har vært til psykomotorisk behandling, hun har nettopp kommet seg på bena etter å ha sittet på benken og summet seg litt. Hun er i ferd med å ta yttertøyet på, hun har betalt og vi har satt opp en ny time.
– Du, sier hun, med hånden på dørhåndtaket, – da du rullet den ballen over meg, da var det akkurat som om du skisset meg opp, med en myk kullstift. Ballen var en lett hånd som tegnet løse, usammenhengende linjer... – Ja vel?
– Og når du brukte hendene dine etterpå, da var det som om du formet... meg...fylte skissen... Mina heiser skuldrene og rister på hodet, smiler. – Du må jo begynne å lure på meg.
Jeg lurer ikke, det er mer at jeg blir oppmerksom på øyeblikket, jeg forstår at jeg må åpne opp for det særegne budskapet, ta det inn. Mina er ikke av den meddelsomme typen, det er lettere for henne å svare på spørsmål enn å dele tankene sine uoppfordret. Utsagnet er som et lite gjennombrudd. Jeg tør ikke spørre om hun vil utdype det, er redd for å ødelegge det jeg oppfatter som en ny og skjør fortrolighet. Jeg vil heller ikke bringe henne ut av det kroppslige nærværet jeg tror hun befinner seg i. Hun skal få gå ut av rommet uten å få mer å tenke på.
Noen ganger er det nesten umulig å formulere et meningsfylt journalnotat, i alle fall kort og konsist. Jeg kan notere det vi faktisk og fysisk gjorde, hva vi snakket om, men hva skjedde egentlig? Hva utløste Minas ord og hva sa de meg? Hvordan tematisere denne hendelsen, faglig? Spørsmålene er av det slaget som har flere mulige svar og representerer samtidig en velkjent og daglig utfordring når det gjelder å dokumentere psykomotorisk behandling i skrift.
Denne teksten omhandler de refleksjonene Minas utsagn avstedkom hos meg. Kanskje er den først og fremst et forsøk på å forankre, faglig og teoretisk, min fortolkning av situasjonen. Som fysioterapeut opplever jeg å måtte forholde meg til det jeg vet om pasientens eksistens, like mye som til denne eksistensens kroppslige utslag. Og like mye som av erfaring og kunnskap, preges min fagutøvelse av intuisjon og forestillingsevne. Mange av pasientene i psykomotorisk fysioterapi oppleves som særlig sårbare, selv om de ofte også fremviser en særegen styrke, «overlevere» som de er, fler av dem. Jeg kan bli usikker på om min tolkning er riktig, jeg er redd for å ta feil, si feil, gjøre feil.
Ikke desto mindre, jeg ønsker å dele Minas utsagn og mine tanker rundt dem. Jeg mener utsagnet peker på en problemstilling vi står overfor som fysioterapeuter, men uten alltid å være klar over den. Kanskje er det også i kraft av våre anstrengelser for å hjelpe at det glipper. Jeg skal prøve å forklare hva jeg mener.
Min umiddelbare tolkning av Minas ord var at hun hadde en fornemmelse av seg selv som kropp, konturene sine, det som er henne. Som spedbarnets gryende fornemmelse av at noe er meg, og det jeg tar i eller strekker meg etter, er noe annet, eller en annen. Utsagnet speiler et fenomen jeg støter på i arbeidet med traumatiserte pasienter; en delvis fraværende, ustabil og vaklevoren jeg-opplevelse. Det å føle seg som et selvstendig, unikt og sammenhengende Jeg i en felles virkelighet, er ikke en selvfølge. Det er ikke gitt at pasienter opplever kroppen som sin egen, at den er meg, min.
Det kan være vanskelig å ta inn over seg dette, de fleste av oss har nettopp et selvfølgelig, intuitivt og innforstått forhold til oss selv. Men for den det gjelder har fenomenet implikasjoner, i livet og dermed i behandlingsrommet. Jeg-opplevelse er uløselig knyttet til kroppen, enten vi er oss det bevisst eller ikke, og fysioterapeuter jobber med kropper, kropper vi i utgangspunktet antar huser et stabilt og enhetlig jeg, et selv-bevisst og autonomt individ. Når dette ikke er tilfellet, risikerer vi at måten vi kommuniserer og formidler vårt budskap på ikke når frem. Jeg snakker av erfaring.
Som fysioterapeuter møter vi alle pasienter der symptombildet er sammensatt, ofte vedvarende og til dels «uforklarlig», i alle fall på biomedisinens premisser. Ikke sjelden kan disse pasientene fortelle om traumatiserende hendelser og livsbelastninger. Også med et bredt definert traumebegrep som utgangspunkt, ser vi at identitet, selvfølelse, selvbevissthet og ikke minst kroppskontakt og kroppsopplevelse kan være forstyrret. Hvordan lar det seg forstå og hvordan kan vi forholde oss til det? Et teoretisk innspill synes nødvendig.
Jeg-opplevelsens ulike aspekter
I boken Læringsorienter fysioterapi (1) snakker Per Brodal om det nevrobiologiske grunnlaget for opplevelsen av egen kropp, nærmere bestemt, kroppens representasjon i hjernen, en forutsetningen for å fungere og oppleve seg selv som kropp. Han påpeker i samme bok at terminologien innenfor forskningsfelt som omhandler kroppens representasjon i hjernen ennå ikke er fullstendig etablert og at de forskjellige begrepene brukes noe ulikt. Jeg-opplevelse rommer nemlig flere og til dels overlappende aspekter og har opphav i forskjellige, men samarbeidende funksjonsområder. Det er umulig å holde disse fra hverandre, de involverer hverandre kontinuerlig og opptrer i et komplekst samspill. Brodal presenterer imidlertid en aktuell, og slik jeg oppfatter det, nyttig begrepsavklaring.
Begrepet kroppsbilde (body image) blir vanligvis brukt om det innhold av kroppens representasjon i hjernen som er oss bevisst, det at vi oppfatter kroppens utseende og orientering i rommet. I en viss forstand kan dette aspektet relateres til det ”objektive”, tredjepersons-perspektivet på kroppen, kroppen som den.
Eierskap er et annet aspekt som synes særlig relevant i terapeutisk sammenheng. Eierskap innebærer et førsteperson-perspektiv, der opplevelsen er at det er en selv som agerer med sin kropp, og forårsaker og/eller utfører en handling eller tanke (self-agency). Sentrale elementer i dette er behov, motivasjon og intensjon, valg og beslutning. Informasjonen som formidles gjennom eierskaps- og kroppsbildefunksjonene, bidrar til den mer generelle og overordnede kroppsbevisstheten, opplevelsen av å være en ”helhetlig enhet”. Et handlingsdyktig individ med bevissthet om seg selv, i kontakt med egen kropp og dens sensasjoner, avgrenset fra andre kropper (body awareness).
Kroppsskjema (body schema) er et tredje aspekt som relaterer til informasjon som er utilgjengelig for oss. Det kan for eksempel dreie seg om de analyser og beregninger som skal til for at en målrettet bevegelse blir vellykket, som når vi treffer munnen og ikke nesen når vi løfter glasset for å drikke. Det kan også dreie seg om språkløse erfaringer som preger oss i møte med oss selv og omverdenen. Kroppsskjema knytter an til den subjektive ”levde kroppen” i fenomenologisk teori (4)(5).
Eksistensielle forutsetninger og språkløs kunnskap
Vi kommer til verden med, bokstavelig talt, skrikende behov, men også med betydelig sosial kompetanse (6). Spedbarnet er forhåndsprogrammert for å søke kontakt, det har fornemmelse av glede, nysgjerrighet og vemmelse, det oppfatter og reagerer på sanseinntrykk og orienterer seg mot sine omsorgsgivere. Det siste innebærer målrettet bevegelse, et begynnende self-agency. Det lille mennesket har i seg en implisitt (i betydningen før-bevisst) ”forventning om”, tillit til, eller disposisjon for å bli bekreftet. Bekreftelse i denne sammenhengen betyr blant annet å bli sett med et oppmerksomt og vennlig blikk, støttet med og omsluttet av trygge hender, snakket til med en stemme som uttrykker nærhet, varme og omsorg. Når barnets intensjon blir forstått og besvart på den gode måten, er grunnlaget lagt for opplevelsen av at det er jeg som agerer, og at noe jeg gjør får en effekt (3).
Daniel Stern (6) snakker om dette som barnets iboende vitalitet. Det har rot i somatiske fornemmelser og utvikler seg gjennom optimalt samspill med omsorgsgiverne, til en opplevelse av fysisk og psykologisk identitet.
Når samspillet uteblir, er negativt eller unnvikende, reduseres utviklingspotensialet både på biologisk og psykologisk plan. Allerede mot slutten av første leveår regulerer barn sin atferd gjennom følelsesmessig respons fra de viktigste omsorgsgiverne, ”det leser følelser og sosiale signaler i omsorgsgiverens ansikt og berøring ”skrev Karterud og Monsen i 1997 (7). I dag vet vi ennå mer om hvor kompetent spedbarnet er, og hva det har tilegnet seg av kunnskap allerede i fosterlivet.
Uten bekreftelse har jeg-utviklingen dårlige kår. Det blikket vi først er blitt sett med, de hendene vi først har blitt berørt med, og den stemmen vi først har blitt tiltalt med, bærer vi alltid i oss. Disse før-bevisste erfaringene er ikke umiddelbart tilgjengelige for oss, de forblir kroppens tause kunnskap. Språkløse erfaringer blir til språkløs kunnskap, på godt og vondt, og de kan gjøre seg gjeldene på flere vis. Negativt ladet kunnskap kan observeres, også i klinikken, som relasjonelle vanskeligheter, (tilsynelatende) uforklarlige symptomer, autonome reaksjoner, emosjonelle og mentale forstyrrelser.
I narrativ medisin betraktes slike utslag som iboende kroppslige fortellinger, som meningsbærende tegn og budskap. Fortellinger som må fortolkes og forstås både i eksistensiell, psykologisk og biologisk kontekst, fordi de først i en slik utvidet sammenheng gir mening. Da vil det uforklarlige ofte fremstå både logisk og naturlig, kroppslogisk om man vil. Uten dette utvidede perspektivet vil en rekke symptomer og reaksjoner virke patologiske og unormale, slik de ofte gjør for pasientene selv også. Det er sten til byrden.
Men kroppslige fortellinger kan komme til uttrykk verbalt også, som Minas forsiktige og nølende utsagn er eksempel på. Et verbalt utsagn basert på en spontan kroppslig fornemmelse, ubearbeidet og tilsynelatende irrasjonelt, noe det krever mot og tillit for å dele.
Livet - og behovet for å koble seg fra det
Så kommer resten av livet, med alt det kan innebære. Overgrep, mishandling, mobbing og utestengelse kan også forbli språkløse erfaringer, ikke minst fordi det er forbundet med skam å være offer for slike ting. Vi snakker nødig om det vi skammer oss over. Når realiteten i erfaringene er for voldsomme å ta inn over seg, holdes de utenfor deler av bevisstheten. Jeg forestiller meg at bevissthetenes kontinuerlige strøm av tanker, ideer og assosiasjoner, som i utgangspunktet går uhindret i alle retninger, stanses med varselskilt og bommer som faller ned når bevisstheten nærmer seg visse områder. Områder som er sperret av fordi de er forbundet med fare eller voldsomt ubehag. Som når min pasient Maja plutselig blir borte for meg, holder pusten tilbake og blir fjern i blikket. I slike øyeblikk er hun ikke til stede, hverken hos seg selv eller i rommet, hun blir på et vis «ingen» og gjennom det, utilgjengelig for smerte, både den emosjonelle og den kroppslige.
Det er ikke ønskelig at pasienten «forsvinner» under behandling, vi ønsker et positivt nærvær, en samhandling som både verbalt og gjennom berøring og bevegelse er preget av trygg og god kontakt. Men det skjer og vi må være oss muligheten bevisst, og ikke minst kunne hjelpe pasienten tilbake til her og nå. Ikke sjelden har pasienter, paradoksalt nok, et bevisst forhold til forsvinningen, den kan velges og varsles. – Nå er jeg på vei oppunder taket, sier Maja av og til. Da skal hun ha en liten pause.
Begrepet dissosiasjon har vært diskutert og forstått på ulike måter gjennom psykiatriens historie. En forståelse som legger vekt på dissosiasjon som kroppens intuitive beskyttelsesstrategi, en psykologisk og biologisk respons på overveldende stress, gir god mening. Men oppleves verden og selve livet truende, vil jo kroppen være i tilnærmet konstant aktivering, som et slags default-mode, og behovet for beskyttelse tilsvarende. Da er det lett å forstå at en kan miste seg selv, som et Jeg. Og det går an å forstå hvor utmattende det er å skulle fungere som «normalt», i et sånt modus.
Et språk som bidrar til samforstand
Mennesket har det i seg å fortelle, og på den måten skape mening i sitt indre og ytre univers (10). Vi deler gjennom fortelling og samtale, for å forstå og for å bli forstått. Dette bidrar sterkt til vår opplevelse av å være et Jeg. Shaun Gallagher snakker om det narrative selvet (5). Når vi forteller vår historie, uttrykker vi samtidig en måte å oppfatte og forstå oss selv på som bidrar til opplevelse av sammenheng og kontinuitet, vi «skriver» vår biografi slik vi selv fortolker den. Traumatiserende hendelser, og/eller livsvilkår, innlemmes imidlertid ikke på samme måte i vår selvbiografi som andre hendelser, tvert imot representerer de brudd i historien og fravær av sammenheng. I motsetning til hendelser som inngår i den bevisste delen av vår hukommelse, kodes og lagres opplevelsen av traumatiserende hendelser i ulike og spredte deler av hjernen. Områder som ikke står i like direkte kontakt med de områdene for språklig funksjon som man knytter til biografisk hukommelse. Har hendelsene oppstått før språket, er de aktuelle områdene i venstre hjernehalvdel heller ikke ferdig utviklet og vil også av den grunn være adskilt fra og utilgjengelige for bevisstheten (8). Å gi uttrykk for bevissthet i ord krever et verbalspråk.
– Du må velge en aktivitet du liker, har jeg ofte sagt til mine pasienter, – treningen må være lystbetont for deg. Ikke sjelden skaper denne tilsynelatende positive og støttende oppfordringen bare forvirring. For hvordan kan du vite hva du liker, har lyst til, vil eller har behov for, når det sikreste du kan si om deg selv er at det er kaos i hodet og smerter i kroppen? At du er svimmel og nummen, redd og sliten, at du bare ønsker ro.
En pasient sa det slik da jeg i en av våre samtaler uttrykte at hun måtte ha tatt valg i livet, hun som alle andre, gode valg også hevdet jeg: – For å velge må du være et menneske. Jeg har gjort det jeg trodde andre ville jeg skulle gjøre, eller si, eller spise, eller ha på meg. Når det er flere til stede er det håpløst, for de vil kanskje forskjellige ting, da aner jeg ikke hva jeg skal gjøre. Jeg må bare sørge for å være den dummeste.
Utsagn som dette har vært vekkere for meg, jeg har forstått at jeg ikke har forstått. I både terapi- og formidlingsarbeid, der målet er positiv endring, er samforstand viktig, jfr. Kierkegaard om sann hjelpekunst. Den som skal formidle noe til en annen, må forstå det den andre forstår. Noen ganger er det som om vi må utforske meningen bak ordene, i samråd med den som uttaler dem, andre ganger er det som en utradisjonell og kreativ bruk av ord, gir en spontan og intuitiv fellesforståelse og løfter meningsinnholdet, slik metaforer kan gjøre. Når jeg av og til gjengir til en pasient en uttalelse en annen har gitt, er det som om den treffer umiddelbart, en diffus og ordløs opplevelse får et presist uttrykk. Tittelen på denne teksten er et eksempel.
Og så?
Ved siden av sine menneskelige egenskaper, benytter fysioterapeuter seg av og formidler sin kunnskap om den ”universelle”, anatomiske, fysiologiske og biologiske kroppen. Men for å kunne hjelpe, er vi like avhengig av pasientens opplevelse og forståelse av seg selv. Da handler det om den subjektivt erfarende og narrative kroppen, som er relasjonelt, sosialt og kulturelt preget, og dermed får sin egen unike psykologiske og biologiske manifestasjon. Gjensidigheten i denne kunnskapsutvekslingen er avgjørende, men blir komplisert når pasienten ikke har umiddelbar tilgang til seg selv som subjekt, eller språk for sine erfaringer.
I uttalelsen – Jeg er bare en psyke det henger en kropp fast i, ligger en oppfatning av kroppen som et objekt pasienten selv ikke hadde eierskap til. Slik hun oppfattet det var hun uten innflytelse. Smertene, som ingen hadde kunnet gi henne en rimelig forklaring på, ga ikke mening, de var ikke satt i en meningsfull sammenheng og lot seg ikke forstå. Siden vi alltid er, i og som kropp, vil det å være i smerte, kroppslig som emosjonell, også prege vår måte å være i verden på (11). Hjelpeløshet og avmakt, fremmedgjøring og fiendtlighet (ofte innover-rettet), er logiske konsekvenser og det motsatte av self-agency.
Som i andre forhold, innebærer eierskap også ansvar og forpliktelse. Helsepersonell vet mye om verdien og nødvendigheten av å ta ansvar for egen helse. Men kan vi forvente at pasienter tar ansvar for egen helse når eierskapet til kroppen ikke er der? Hva slags mening gir det å forplikte seg på et behandlingsopplegg når kroppen ikke er ens egen? Når erfaringen tilsier at det ikke er du som bestemmer over den, at det er nytteløst å agere? Og hvordan velge, når behovene som normalt ligger til grunn for preferanser og ønsker er utslukket? Spørsmålene er mange og jeg har ikke svar på dem. Jeg tror først og fremst at de må stilles.
Vi har alle møtt pasienter som ikke tar ansvar for sin egen helbred, som later til å skyve det over på behandleren i en forventning om å bli fikset. De erkjenner ikke eierskap til problemene de søker hjelp for. Men pasientene jeg snakker om her uttrykker ikke denne forventningen, slik jeg opplever det. Erfaringene deres tilsier heller at det å forvente hjelp er som å be om å bli skuffet, krenket på nytt. Derimot tar de ofte ansvar for og dermed eierskap til problemet, ved at de påtar seg skyld, og med skyld følger skam.
Mens Mina lå på benken under et pledd, rullet jeg ballen, full av små knotter, over henne, deretter brukte jeg hendene mine i det vi i psykomotorisk fysioterapi kaller kroppsavgrensende grep. Med lette, men faste trykk, var tanken å skape sanselige møter mellom henne og ballen, henne og meg. Jeg vet at Mina tegner og maler når hun har det bra, da meddeler hun seg med kullstift og pensel. Noe av hennes indre finner form og kommer til uttrykk da. Andre ganger er hun uten tilgang til seg selv og ute av stand til å tegne. Det å tegne er forankret i noe Mina er og gjør når hun er seg selv. Hun er blant mye annet, en som tegner og maler. Det å tegne, eller "bli tegnet", har med å skape eller bli skapt å gjøre, tenker jeg på mitt vidløftige vis. Men det jeg også har tenkt, mens jeg har skrevet dette ufattelig lange «journalnotatet», er at jeg i de minuttene Mina lå på benken var de hendene, det blikket og den stemmen som skulle vært der fra Minas første dag.
Mina er nesten ute av døren, men jeg klarer ikke la vær å spørre, – Kunne det være et mål for oss at det du nå opplever som en skisse kan bli en heltrukken linje, tegnet med tusj, som viser et tydelig, helt og sammenhengende, avgrenset menneske? Hun ser på meg, nikker nesten umerkelig og går.
Referanser
1) Fadnes, B., Brodal, P., Leira, K. (2013). Læringsorientert fysioterapi: Teori og praksis. Universitetsforlaget. Oslo.
2) Knox, J. (2011). Self-Agency in Psychotherapy Attachment, autonomy and intimacy. W.W. Norton& Company, NewYork
3) Tsakiris, M., Schütz- Bosbach, S., Gallagher, S. (2007). On agency and body-ownership: Phenomenological and neurocognitive reflections. (2007). Consciousness and Cognition, 16(3), 645–660. https://doi.org/10.1016/ j.concog.2007.05.012
4) Gallagher, S. (2010). Merleau-Ponty’s Phenomenology of Perception. Topoi: An International Review of Philosophy, 29(2), 183–185. https://doi.org/10.1007/s11245-010-9079-y
5) Gallagher, S. (2013). A pattern theory of self. Frontiers in Human Neuroscience, 7, 443. https://doi.org/10.3389/ fnhum.2013.00443
6) Ammaniti, M., Ferrari, P. (2013). Vitality Affects in Daniel Stern’s Thinking—A Psychological and Neurobiological Perspective. Infant Mental Health Journal, 34(5), 367–375. https://doi.org/10.1002/imhj.21405
7) Karterud, S., Monsen, J T., Skårderud, F. (1997). Selvpsykologi: Utviklingen etter Kohut. Ad Notam Gyldendal. Oslo
8) Dillon, J., Johnstone, L., Longden, E. (2012). Trauma, Dissociation, Attachements and Neuroscience: A new paradigme for understanding severe mental distress. The Journal of Critical Psychology, Counselling and Psychotherapy, 1471-7646/12/03145-11.
9) Attaria, Y. (2018). Body disownership in complex posttraumatic stress disorder. Palgrave Macmillan. New York.
10) Abbott, H. P. (2002). The Cambridge introduction to narrative. University Press. Cambridge.
11) Scarry, E. (1985). The Body in Pain The Making and unmaking of the world. Oxford University Press. New York
Fotnoter
Autonom selvopplevelse er et mer faglig korrekt uttrykk, jeg velger å snakke om jeg-opplevelse/jeg-følelse.
