Anne Marit
Mengshoel, professor emerita. Avdeling for
tverrfaglig helsevitenskap, Institutt for helse og samfunn, Universitetet i
Oslo. a.m.mengshoel@medisin.uio.no.
Fagessay vurderes redaksjonelt.
Sammendrag
Rundt årtusenskiftet ble
«evidence-based practice», på norsk kunnskapsbasert praksis (KBP), introdusert
i tidsskriftet Fysioterapeuten. Ønsket var at klinisk fysioterapi skulle bli
mer forskningsbasert. Det utløste en debatt om hvorvidt forskningsmetoder og
systematiske kunnskapsoppsummeringer, som KBP baserte seg på, kunne besvare
spørsmål som klinikere var opptatt av. I dag styres helsevesenet for å oppnå
helsepolitisk mål om å produsere virksomme og kostnadseffektive helsetjenester.
Hvordan dette har fått betydning for KBP og klinisk fysioterapipraksis vet vi
lite om. Hensikten med denne artikkelen er å identifisere krefter utenfor
fysioterapi og reflektere over hvordan disse kan innvirke på
fysioterapipraksis.
Innledning
Konseptet «Evidence-based
practice» (EBP) ble utviklet innen medisin på 1980-tallet for at folk skulle
bli likebehandlet og motta effektive helsetjenester basert på sikker,
faktaorientert og oppdatert forskning (1). På norsk ble EBP oversatt til
kunnskapsbasert praksis (KBP). Begrepet KBP kamuflerer imidlertid at
forskningen EBP baseres på, begrenses til en hierarkisk ordning av kvantitative
forskningsdesign i forhold til hva som anses å gi mest sikker kunnskap.
Kvantitative metoder bygger på en naturvitenskapelig forståelse som legger til
grunn at det finnes en reell, observerbar, relativt stabil verden som oppfører
seg på mer eller mindre lovmessige måter og som vi kan få gyldig kunnskap om
f.eks. fra eksperimenter der det kontrolleres for feilkilder i form av menneskers
påvirkning (2).
KBP gjorde sitt inntog i norsk
fysioterapi rundt årtusenskiftet, og det utløste en intens debatt i flere numre
av Fysioterapeuten. Det ble argumentert for at tiden var inne for at det måtte
stilles krav til fysioterapeuter om å ta i bruk forskningsbaserte valide
undersøkelsesmetoder og effektive behandlingsmetoder (3). Fysioterapeuter måtte
holde seg oppdatert på forskning og lære seg å søke, finne og vurdere
vitenskapelige artikler (4). Det ble imidlertid stilt spørsmål ved om forskning
basert utelukkende på et naturvitenskapelige kunnskapssyn var tilstrekkelig til
å informere om det som var relevant for klinisk fysioterapipraksis. Det ble
også påpekt at denne type forskning kunne marginalisere klinisk skjønn og
redusere fysioterapi til standardiserte, rutinepregede prosedyrer, samt
fysioterapeuter til å bli teknikere (5, 6).
Jeg stilte spørsmål ved hvorvidt
det var mulig å overføre kunnskap fra effektstudier på grupper til å gjelde
enkeltpasienter i klinisk praksis, da studier ofte viser stor variasjon i effekt
(7). Jeg var også bekymret for at dersom kliniske kontrollerte studier trengtes
for å legitimere fysioterapi, kunne etablerte individrettede fysioterapimetoder
som manuellterapi og øvelsesterapi forkastes. I kliniske kontrollerte studier
er medisinsk diagnose inklusjonskriterium, mens i manuellterapi og
sykegymnastikk bestemmes behandling på grunnlag av funn på spesifikke
funksjonsundersøkelser og sykehistorie, samt fysioterapeuters vurderinger.
Til tross for skepsis og
uenigheter fikk KBP fotfeste i fysioterapi, og i dag tror jeg nok klinikere og
lærere i fysioterapiutdanninger vil hevde at deres praksis er forskningsbasert.
Det er imidlertid uklart hva fysioterapeuter legger i KBP-begrepet, og hvordan
forskning innlemmes i praksis. Styres eller informeres fysioterapeuter av
forskning? Da jeg nylig undersøkte endringer jeg hadde observert i «revmafysioterapi»
fra 1980 til i dag (8), så det ut for meg at andre krefter enn før drev
endringer i praksisfeltet. På 1980-90-tallet bestemte «revma»-fysioterapeuter i
stor grad innhold i praksis selv, mens
utover på 2000-tallet ser det ut som endringer i større grad styres av krefter
utenfor fysioterapipraksis. Hensikten her er å rette søkelys på eksterne
krefter som muligens kan bidra til å innvirke på fysioterapi.
KBP som ide og modell for klinisk praksis – et
tilbakeblikk
Archie Cochrane engasjerte seg
på 1970-tallet i arbeid med å gjøre medisin mer forskningsbasert. Han hadde
lagt merke til at til tross for at forskning hadde vist at medisinske
behandlingsmetoder var skadelige, ble de fortsatt brukt i klinisk praksis. Han
mente at behandling måtte baseres på funn fra klinisk kontrollerte
effektstudier og systematiske litteraturstudier av disse, før behandlingsmetode
trygt kunne anbefales til klinisk bruk (1). Basert på Cochranes tenkning grunnla Ian Chalmers i 1993 the Cochrane
Collaboration Group. Her produseres oppdaterte, systematiske
kunnskapsoppsummeringer av forskning om undersøkelses- og behandlingsmetoder.
Etter hvert ble det også mulig å gjøre statistiske analyser av data på tvers av
studier (metaanalyser), og det kunne dermed gis robuste anbefalinger til
klinisk praksis. Antall systematiske kunnskapsoppsummeringer i Cochrane Library
økte fra under 100 i 1995 til over 6.300 i 2009 (1). I dag publiseres stadig nye
kunnskapsoppsummeringer, og det er blitt vanskelig å følge med på utviklingen.
I 1996 lanserte Sackett og
medarbeidere (9) en modell for hvordan ulike former for kunnskap skulle
integreres når leger tok kliniske beslutninger. De skulle legge til grunn både
forskningsbasert kunnskap, egne kliniske erfaringer og pasienters preferanser
og prioriteringer. Hva slags forskning man skulle stole på, ble tidlig ordnet i
et hierarkisk system av kvantitative forskningsdesign hvor systematiske
forskningsbaserte kunnskapsoppsummeringer og metaanalyser ble ansett som å gi
mest sikker kunnskap, deretter enkeltstudier med klinisk kontrollerte forsøk,
og minst troverdig var kasusstudier og ekspertuttalelser. Kvalitative studier
var ikke med i hierarkiet. Dermed fikk kvantitativ forskning nærmest monopol på
å informere klinisk praksis.
En økende produksjon av
forskning gjorde det vanskelig for klinikere å holde seg oppdatert.
Evidensbaserte kliniske (KBP) retningslinjer fikk etter hvert betydning for å
gi anbefalinger til klinisk praksis. Retningslinjer ble utviklet av
pasientrepresentanter og eksperter med bakgrunn fra både klinikk og forskning.
På denne måten fikk både forsknings-, profesjons- og erfaringsbasert kunnskap
betydning (10). Da KBP retningslinjer skal være allmenngyldige, blir
anbefalinger gjerne ganske overordnede og generelle. Kartet stemmer dermed ikke
alltid med praksisterrenget (11). F.eks. i forskning ekskluderes pasienter med
multimorbiditeter, og dermed finnes ikke forskning om disse pasientene. Et annet
eksempel er at generell kondisjons- og styrketrening anbefales for mange
kroniske lidelser. Dette er det mulig å standardisere og undersøke effekt av i
kliniske kontrollerte forsøk i motsetning til f.eks. individrettet
øvelsesterapi. Dermed er individtilpasset øvelsesterapi sjelden beskrevet og
evaluert effekt av. Imidlertid er det ulogisk å tro at generell trening kan
«bøte» på alle typer funksjonsproblemer. Dermed kan andre funksjonsproblemer
som pasienter sliter med bli ignorert.
Forskning, politikk og makt
I 2004 ble Nasjonalt
Kunnskapssenter for helsetjenesten etablert for å bidra til at befolkningen
skulle sikres effektive og kunnskapsbaserte helsetjenester. Senterets oppgave
var og er å utvikle systematiske kunnskapsoppsummeringer av forskning for å
danne grunnlag for kliniske beslutninger og måle kvalitet i helsetjenesten.
Kunnskapssentret vektlegger kunnskapsideologi, normer og verdier fra den
internasjonale «evidence-based medicine»-bevegelsen (12). Dermed er deres rapporter basert på kvantitative studier
hvor det legges vekt på å undersøke sammenheng mellom årsak
(undersøkelse/behandling) og virkning (undersøkelsesresponser/
behandlingseffekt), samt om funn er reproduserbare og generaliserbare (11, 13,
14). I effektstudiedesign kontrolleres det for påvirkninger fra deltagere,
relasjonelle og sosiale forhold for å kunne generalisere resultater. I klinisk
praksis derimot kan personer og sosiale forhold både forsterke og redusere
responser på undersøkelses- og behandlingsmetoder (15-17). Det kan dermed bli
misforhold mellom resultater i forskning og klinikk (18). Dersom klinisk
praksis styres av forskningsresultater, kan forskning svekke klinikeres og
pasienters muligheter til å finne best mulig løsning på kliniske problem. Flere
mener i dag at KBP har ført til industrialisering (19) og av-humanisering av
klinisk praksis (16) ved at det tas lite hensyn til menneskelige og sosiale
forhold (20). Det finnes dessverre «evidens» for at fysioterapeuter tilbyr
standardiserte opplegg «etter boka» uten å ta hensyn til eget skjønn og pasienters
erfaringer og preferanser (21).
Min erfaring er at
fysioterapeuter i stor grad tar for gitt at forskning og KBP- retningslinjer er
nøytrale. Det er det neppe grunn til å tro. Hva det forskes på, styres i stor
grad av finansiørers utlysningstekst og helsepolitiske føringer, ofte uttrykt mer
eller mindre eksplisitt som ønske om bedre og mer kostnadseffektive tjenester.
KBP-retningslinjer er styrt av interesser til de som sitter i paneler. Min
erfaring fra å delta i slike ekspertpaneler nasjonalt og internasjonalt er at
det gjerne foregår tautrekking mellom panelmedlemmene, og de med mest
definisjonsmakt kan få mest gjennomslag. Å la seg styre av tilrådninger fra KBP
retningslinjer og kunnskapsoppsummeringer er dermed ikke uproblematisk. Det
legges til grunn et ensidig kunnskapssyn, kunnskapsoppsummeringer kan
«sementere» praksis da de ser bakover i tid og ny forskning tillegges ikke mer
vekt enn annen forskning, og utvikling av KBP-retningslinjer er tidkrevende og
kan fort bli utdaterte. Det er heller ikke alltid fysioterapeuter med i slike KBP
ekspertpaneler, og dermed får anbefalinger ikke nødvendigvis frem det som er
viktig for fysioterapeuter. Paradoksalt nok er det fortsatt ikke «bevist» at
KBP bedrer klinisk praksis (11).
Kunnskapssentret skulle
frembringe forskning for å informere helsepolitiske beslutninger. Dermed ble
forskningen knyttet til et demokratisk ideal om at pasienter skal ha rett til
likebehandling. Det er selvfølgelig bra. Men når helsetjenester knyttes til
rettigheter om likebehandling, blir behandlinger fort standardisert og
gjeldende for alle. Et eksempel er rettighetsbaserte pakkeforløp hvor tjenester
kan være ganske detaljert beskrevet mht. hvilke kliniske undersøkelser og
behandlingstiltak pasienter har rett til å få. Det betyr at klinikeres
vurderinger i kliniske situasjoner settes til side, og de blir «produsenter» av
pålagte tjenester.
På tidlig 2000-tall ble
sykehusene organisert i helseforetak. Det var et tverrpolitisk ønske om at
sykehusene skulle drives mer effektivt og lønnsomt. Et av virkemidlene for å
øke effektiviteten er innsatsstyrt finansiering. Helsetjenester blir dermed en
«vare» som må beskrives, prises, kvalitetskontrolleres og rapporteres. Dette er
blitt omtalt som industrialisering basert på manglende tillit til at
helsetjenester er gode nok (19). Å beskrive tjenester som prosedyrer og
begrunne effektivitet vha. forskning er
spesielt viktig for rehabiliteringsinstitusjoner som er avhengige av at
helseforetakene vil kjøpe deres tjenester. Jeg vet lite om hvordan
fysioterapeuter forholder seg til dette. Men en kan tenke seg at dette kan ha
drevet kliniske miljøer, deriblant fysioterapi, til å bli mer prosedyrepreget.
Et eksempel er at generell trening kan ha erstattet individuelt tilpassede fysioterapeutiske
tilnærminger.
Noen kritiske refleksjoner om KBP og fysioterapi
Som sagt var jeg fra starten av
skeptisk til KBP, og min skepsis er ikke blitt mindre etter at helse- og
sosialtjenester nå styres sterkt for å nå mål om økt produksjon, bli mer
effektive og lønnsomme. Kvantitativ forskning om effektive behandlinger og
ønske om kostnadseffektivitet tilhører samme kunnskapsdiskurs, dvs. en ser det som mulig at undersøkelser og
behandlinger kan beskrives, måles og være effektive på allmenngyldige måter.
Organisering av helsetjenester etter slike prinsipper, kan redusere
fysioterapeuters faglige autonomi. Verre kan dette bli dersom prosedyrer
omsettes til algoritmer og at beslutninger i fremtiden tas ved hjelp av kunstig
intelligens. Dette er nå i ferd med å skje innen noen områder i medisin.
Tittelen på den ene artikkelen i
2000 «Kunnskapsbasert praksis er mer enn forskningsbasert praksis» (3) tyder på
at også forkjempere for KBP mente at klinisk praksis handlet om noe mer enn det
som forskningen KBP bygde på, kunne informere om. Forfatterne uttalte sågar at
uten klinisk ekspertise ville praksisfeltet kunne bli «tyrannisert» av
forskning. Dessverre tror jeg langt på veg at nettopp det er i ferd med å skje,
ikke nødvendigvis initiert av fysioterapeuter selv, men av hvordan forskning
brukes for å organisere og styre klinisk praksis. Administrative
kontrollrutiner og innsatsstyrt finansiering har nytte av forskningsbaserte
standarder og rutiner. Klinisk praksis i dag preges dermed i stor grad av en
«top-down» måte å tenke på. Både klinisk praksis generelt og fysioterapi kan på
denne måten reduseres til rutiner, dvs.«teknologier», og marginalisere
profesjonsutøveres skjønn og handlingsmuligheter. «Top-down» krefter kan også
bidra til at behandlingsmetoder i fysioterapi tilsidesettes. Jeg er svært
spørrende til om dette har ført til bedre og mer kostnadseffektive helsetjenester.
Snarere tror jeg at resultatet er at pasienter føler at de ikke blir tatt på
alvor og møtt på det de sliter med. Resultatet kan fort bli økt istedenfor
mindre bruk av helsetjenester.
Mitt syn er at forskningens
ambisjon ikke er å bestemme hva praksis bør være, men å bidra med kunnskap som
kan informere og fremme fysioterapeuters refleksivitet og styrke klinisk
skjønn. Når det gjelder forskning, vil fysioterapipraksis ha nytte av kunnskap
fra kvantitative studier om sykdomsprosesser, prognose, undersøkelsesmetoder og
behandlingseffekter, men til forskjell fra KBP i dag, er det også behov for
kunnskap fra kvalitative studier om personlige sykdoms-, helse og
praksiserfaringer, klinisk usikkerhet, samarbeid, praksis- og samfunnskulturer.
Kvantitative og kvalitative studier kan heller ikke være hierarkisk ordnet, men
sidestilles. De informerer om ulike forhold knyttet til praksis (22). Praksis
er komplisert og uforutsigbart, og især for de som driver ikke-farmakologiske
behandlinger, er det nødvendig å forstå at god praksis handler om både
menneskelige og kulturelle prosesser, undersøkelses- og behandlingsmetoder
(23).
I dag er det lovpålagt at
helsetjenester skal være person-sentrerte. I medisin er «personalized medicine»
introdusert som begrep i betydning målrettet behandling som hensyntar den
enkelte pasients biologi og behandling bestemmes dermed ikke av diagnose, men
av funn på biologiske undersøkelser. I fysioterapi vil person-sentrert
tilnærming kunne være å målrette tiltak som hensyntar den enkelte pasients
funksjonsproblem som også varierer til tross for lik diagnose. For å gjøre
kloke valg og finne ut hva som er rett å gjøre i det enkelte tilfelle, må
fysioterapeuter kunne benytte mange former for kunnskap. Når personsentrerte
tjenester er et politisk ønske, skulle en tro at forskningsbasert kunnskap om
pasienters erfaringer om f.eks. å være syk, skadet og leve med
funksjonsbegrensninger og hvordan dette innvirker på folks livsprosjekt, skulle
få mer oppmerksomhet. Men det ser dessverre ikke slik ut. Så lenge
helsepolitikk og organisering av helsetjenester styres ut fra prinsipper om
standardisering, kontroll og effektivisering, er det heller ikke sikkert at det
skjer. For å styrke «grunnplanet» trengs nå en «bottom-up» forskning som gjør
at en får kunnskap om f.eks. hva god praksis er, hvilke erfaringer
helsepersonell og pasienter har med å delta i praksissituasjoner. Dette er
viktig for å løfte fram faglige og etiske verdier i så vel dagens som fremtidig
fysioterapi. Kunnskapsoppsummeringer skisserer mer eller mindre en ideell
virkelighet som kan skape en illusjon om at «ting er rett frem», og det er
sjelden tilfellet. Dermed er klinisk ekspertise og pasienters erfaringer viktig
å ta hensyn til. Det var også Sacketts syn, og han advarte mot «cook-book
medicine» og var tydelig på at «evidence can inform, but never replace
individual clinical expertice» (9, s.72).
Nå er det over 20 år siden KBP
ble introdusert i Fysioterapeuten for å fylle et gap mellom praksis og
forskning. I dag tror jeg at fysioterapeuter vet mer om forskning enn den gang.
Det betyr ikke nødvendigvis at fysioterapeuter i klinisk praksis leser mer
forskning enn før, men at de følger med på forskning formidlet på konferanser
og setter sin lit til muntlige oppdateringer av forskere på feltet. Da forskningsbasert kunnskap i dagens samfunn
generelt har fått stor makt (jmf. retoriske grep som «forskning viser at..»),
kan det ha blitt mer utfordrende for fysioterapeuter uten forskningsbakgrunn å
fremme egne faglige erfaringer, synspunkter og verdier. Dette kan gjøre det
vanskelig å stå imot ytre sterke krefter og argumentere for en fysioterapitjeneste
slik fysioterapeuter tenker den bør være.
Referanser
1. Shah HM, Chung KC:
Archie Cochrane and his vision for evidence-based medicine. Plast Reconstr Surg
2009;124 3):982-988. https://doi.org/10.1097/PRS.0b013e3181b03928
2. Wifstad
Å: Vitenskapsteori for helsefagene. Oslo, Universitetsforlaget; 2018.
3. Jamtvedt
G, Hilde G, Risberg MA: Kunnskapsbasert fysioterapi - forutsetter brobygging
mellom praksis og forskning. Fysioterapeuten 2000; 67 (1): 22-25.
4. Jamtvedt
Hilde G, Nordheim L: Kunnskapsbasert fysioterapi - å lete etter
forskningsbasert kunnskap. Fysioterapeuten 2000; 67 (3): 15-20.
5. Ekeli
BV: Med kunnskapsbasert fysioterapi baklengs inn i fremtiden? Fysioterapeuten
2000; 67 (10): lest på nett Med
kunnskapsbasert fysioterapi baklengs inn i fremtiden? (fysioterapeuten.no)
6. Ekeli
BV: Evidensbasert praksis: snublestein i arbeidet for bedre kvalitet i
helsetjenesten? Tromsø, Høgskolen i Tromsø Eureka forlag; 2002.
7. Mengshoel AM: Skal
fysioterapipraksis i fremtida være "evidence-based"? Fysioterapeuten
2001; 68 (10):18-19.
8. Mengshoel AM:
Experiences of shifts in physiotherapy for rheumatoid arthritis over time - an
autoethnography. Physiother Theory Pract 2023; ahead-of-print:1-11. https://doi.org/10.1080/09593985.2023.2169061
9. Sackett DL, Rosenberg
WMC, Gray JAM, Haynes RB, Richardson WS: Evidence based medicine: what it is
and what it isn't. BMJ
1996: 312 (7023):71-72. https://doi.org/10.1136/bmj.312.7023.71
10. Knaapen
L. Being 'evidence-based' in the absence of evidence: The management of
non-evidence in guideline development. Soc Stud Sci 2013;43:681-706. https://doi.org/10.1177/0306312713483679
11. Bouffard M, Reid G: The good, the bad, and the
ugly of evidence-based practice. Adapted Physical Activity Quart 2012;29:1-24. DOI: 10.1123/apaq.29.1.1
12. Mørland B: Kunnskapssenteret 10 år. Oslo, The Norwegian
Medical Society; 2014.
13. Anjum RL, Kerry R,
Mumford SD: Evidence based on what? J Eval Clin Pract 2015; 21:E11-12. https://doi.org/https://doi.org/10.1111/jep.12493
14. Kerry R: Expanding our
perspective on research in musculoskeletal science and practice. Musculoskel
Sci Pract 2017;32:114-119.
https://doi.org/10.1016/j.msksp.2017.10.004
15. Gibson BE, Martin DK:
Qualitative research and evidence-based physiotherapy practice. Physiother
2003;89:350-358. https://doi.org/10.1016/S0031-9406(05)60027-2
16. Greenhalgh T: Evidence
based medicine: a movement in crisis? BMJ 2014;348.
https://doi.org/10.1136/bmj.g3725
17. Greenhalgh T, Papoutsi C:
Studying complexity in health services research: desperately seeking an overdue
paradigm shift. BMC Med 2018;16:95. https://doi.org/10.1186/s12916-018-1089-4
18. Thorgaard K, Jensen UJ:
Evidence and the end of medicine. Med Health Care Philos 2011;14:273-280. https://doi.org/10.1007/s11019-011-9314-3
19. Falzer PR:
Evidence‐based medicine's curious path: From clinical epidemiology to
patient‐centered care through decision analysis. J Eval Clin Pract 2021;27: 631-637. https://doi.org/10.1111/jep.13466
20. Engebretsen E, Heggen K,
Wieringa S, Greenhalgh T: Uncertainty and objectivity in clinical decision making:
a clinical case in emergency medicine. Med Health Care Philos 2016;19:595-603. https://doi.org/10.1007/s11019-016-9714-5
21. Mengshoel AM, Bjorbaekmo
WS, Sallinen M, Wahl AK: 'It takes time, but recovering makes it worthwhile'- A
qualitative study of long-term users' experiences of physiotherapy in primary
health care. Physiother Theory Pract 2021; 37: 6-16. https://doi.org/10.1080/09593985.2019.1616343
22. Mengshoel
AM, Svarstad A, Blegen G, Elveseter A, Ildstad R, Vehus T, Løvaas HS, Bø I:
Fysioterapi ved revmatiske betennelsessykdommer - på veg til en kunnskapsplattform
for klinisk praksis. Fysioterapeuten 2021; 88: (6), 28-33.
23. Mengshoel
AM, Feiring M: Rethinking recovery. Chap 5. In:
Mobilizing knowledge in physiotherapy. Critical reflections on foundations and
practices. Eds: Nicholls D, Groven KS, Kinsella EA, Anjum RL London, Routledge;
2020. https://doi.org/10.4324/9780367855338
