Cecilie Eikås, spesialfysioterapeut ved Akershus universitetssykehus. cecilie.eikas@gmail.com.
Vilde Cathrine Nesse, Msc. spesialfysioterapeut ved Akershus universitetssykehus.
Fagessay vurderes av fagredaktør. Ingen interessekonflikter oppgitt.
Kreftdiagnostikk og -behandling har vært et satsningsområde på Akershus universitetssykehus HF (Ahus) siden 2010. Som et av de første sykehusene i Norge har Ahus implementert prehabilitering i sin kreftbehandling. Vi vil her presentere det nye pasientforløpet «Prehabilitering av pasienter med colorectal cancer (CRC)» med hovedfokus på fysioterapioppfølgingen og gi et innblikk i hvordan prehabiliteringen gjennomføres, samt dele våre tanker og erfaringer.
Bakgrunn
Colorectal cancer (CRC) er den nest vanligste krefttypen i verden, og Norge er ett av landene med høyets forekomst (1, 2). I 2020 fikk 4494 nordmenn diagnosen, og 268 av disse ble operert på Ahus (1). Eneste kurative behandlingen for denne krefttypen er kirurgisk fjerning av svulsten (3). Det oppstår komplikasjoner hos opptil 1/3 av pasientene (4). De vanligste komplikasjonene ved magekirurgi er anastomoselekkasje, sårruptur, ileus, lungebetennelse, blodpropp, urinveisinfeksjon og brokk (5). Det er vist at frekvens og alvorlighetsgrad av komplikasjoner er relatert til preoperativ funksjonell kapasitet, ernæringsstatus, røyking og mentalt velvære (6).
Selv uten komplikasjoner medfører store kirurgiske inngrep 20 til 40 % reduksjon i postoperativ fysisk funksjon og funksjonell kapasitet (7). De fleste pasienter er ikke tilbake på preoperativ funksjonell kapasitet selv åtte uker postoperativt (6). Funksjonell kapasitet defineres som en persons mulighet til å utføre aktiviteter i dagliglivet som krever kombinerte prosesser fra hjerte-, kar-, lunge- og muskelskjelettsystemet (8). Lav funksjonell kapasitet før en operasjon er assosiert med økt dødelighet første 30 dager, et lengre sykehusopphold og økt sannsynlighet for komplikasjoner (9).
Prehabilitering er en multidisiplinær tilnærming hvor hensikten er å bruke den preoperative perioden til å optimalisere pasientens funksjonelle kapasitet, helsetilstand og mentale funksjon. Dette for å øke pasientens evne til å motstå det fysiologiske stresset ved kirurgi (6, 10-12).
De fire grunnpilarene i prehabiliteringen er trening, ernæring, stressnedsettende strategier og røykeslutt. Helheten er viktigere enn enkeltdelene (3, 13). Det er viktig at pasienten selv tar aktiv del i behandlingsforløpet med læring og mestring om egen helsetilstand. Dette kan gjøre pasienten bedre rustet til å ta selvstendige og gode helsemessige valg.
Bakgrunn for endret pasientforløp
Ahus etablerte prosjektet «Prehabilitering ved colorektal cancer» våren 2018. En tverrfaglig prosjektgruppe med medlemmer fra ulike fagfelt på sykehuset fikk i oppgave å restrukturere pasientforløpet og implementere prehabilitering etter inspirasjon fra Eindhoven i Nederland. Der hadde et tjenesteinnovasjonsprosjekt vist at restrukturering av pasientforløpet med implementering av multimodal prehabilitering av pasienter med CRC var gjennomførbart, trygt og effektivt. Det viste også signifikante forbedringer på utholdenhet og muskelstyrke hos pasientene, noe som gav bedret preoperativ funksjonell kapasitet (14).
I 2018 ble det arbeidet med å utvikle det nye pasientforløpet ved Ahus. I starten av 2019 ble det tilført prosjektmidler og gjennomført en testpilot. Erfaringene fra testpiloten ble videreført til alle pasienter med CRC. Effekten ble sannsynliggjort i målparametere og antydet at antall reoperasjoner, intensivdøgn, liggedøgn og reinnleggelser gikk ned. Dette medførte også at kostnaden per pasient sank. I september 2019 ble det med bakgrunn i erfaringer og måltall bestemt at det restrukturerte pasientforløpet skulle implementeres i den kliniske driften. Prosjektmidlene ble derfor videreført.
Slik gjennomføres prehabiliteringen på Ahus
Hvem får tilbud om prehabilitering?
Alle pasienter som diagnostiseres med CRC med operasjonsindikasjon, samt de som skal ha neoadjuvant behandling, tilbys prehabilitering. Deltagelse er frivillig, men flest mulig oppfordres til å delta. Eksklusjonskriteriene er palliative pasienter, pasienter med nedsatt kognitiv funksjon, nedsatt almenntilstand og funksjonsnedsettelser som vanskeliggjør trening. Vi ser at dårlige norskkunnskaper, betydelig nedsatt hørsel og lang reisevei kan vanskeliggjøre deltakelse.
Teamet
Et vellykket prehabiliteringsforløp er avhengig av tverrfaglig samarbeid med regelmessige møter. Prehabiliteringsteamet på Ahus består av 2,5 stillinger: Forløpskoordinator som er kreftsykepleier, 0,8 stilling klinisk ernæringsfysiolog (KEF), 1,2 stilling fysioterapeut og behandlende leger. For å kunne gjennomføre de ønskede endringene i pasientforløpet var det nødvendig med tilføring av nye ressurser via prosjektmidler til forløpskoordinatorer, KEF og fysioterapeuter. Alle har lang erfaring både med pasientgruppen, lærings-og mestringskurs (LMS), og flere har vært en del av teamet siden oppstart i 2019.
Pasientforløpet
Figur 1Pasientforløpet før 2019 på Ahus
Figur 1 og 2 illustrerer det gamle og det nye pasientforløpet for pasienter med CRC. Operasjon innen 35 dager er uendret på grunn av behandlingsfrister, men forskjellen ligger i en mer komprimert utredningsperiode. Dette har gitt rom for 2-4 uker med prehabilitering før operasjon. Ved neoadjuvant behandling blir prehabiliteringsperioden forlenget.
Figur 2Pasientforløpet etter 2019 på Ahus
Pasienter som henvises Ahus med mistanke om CRC, går inn i et pakkeforløp, et nasjonalt standardisert pasientforløp. Utredningen skjer på gastromedisinsk poliklinikk der forløpskoordinator ringer pasientene og organiserer rask time til coloskopi. Ved funn på coloskopien bestilles radiologiske undersøkelser før pasienten overføres til gastrokirurgisk avdeling. Forløpskoordinatorene der har oversikt over hvert pasientforløp og er tilgjengelig for pasienten gjennom den preoperative perioden. Pasientene møter forløpskoordinatoren samme dag som de får diagnosen av lege. I den første timen gjentas og forklares innholdet i legesamtalen, og pasienten presenteres for prehabilitering. I tillegg kartlegges livssituasjon, familieforhold og relasjoner, matlyst og hvordan tarmen fungerer. Det gis enkle tips og råd om mat, drikke, hyppige måltider og fysisk aktivitet. «Pasientens bok», en perm med all informasjon både pre- og postoperativt, deles ut og gjennomgås. I tillegg oppfordres de som røyker, til å slutte og informeres om «Slutta-appen» fra Helsedirektoratet.
En til to dager etter at diagnosen er satt, får pasienten individuelle timer hos KEF og fysioterapeut, med LMS-kurs påfølgende mandag som vist i tabell 1. Pasienter som skal ha eller med stor sannsynlighet får stomi, tilbys individuell konsultasjon med stomisykepleier.
Klinisk ernæringsfysiolog (KEF)
KEF gjør en ernæringskartlegging bestående av kostanamnese, eventuelle fordøyelsesplager og gjennomgang av blodprøver. Det blir gjennomført en antropometri for å se på kroppssammensetning ved hjelp av bioimpedansmåler (Seca mBCA 515), vekt, høyde, kroppsmasseindeks og vektutvikling. Det blir gitt individuelle kostråd, og KEF følger opp pasienten på sengepost postoperativt etter behov.
Fysioterapi
I den individuelle fysioterapikonsultasjonen informeres pasientene om hvorfor og hvordan de bør være fysisk aktiv og trene i den preoperative perioden, basert på Helsedirektoratets anbefalinger om fysisk aktivitet. Trening under neoadjuvant behandling gjennomgås for de det er aktuelt for. Pasientenes funksjons- og aktivitetsnivå kartlegges gjennom observasjon, anamnese og to fysiske tester. Testene som benyttes, er 30 sekunder sit-to-stand (STS) og 30 sekunder Arm curl test fra Senior Fitness Test (15). Pasientene får individuelle råd om hjemmetrening. Trening av utholdenhet kan gjennomføres som kontinuerlig- og/eller intervallarbeid. I tillegg gjennomgås et styrketreningsprogram for store muskelgrupper med ekstra fokus på mage- og ryggmuskulatur. Programmet finnes på tre nivåer og består av øvelser som kan gjøres hjemme uten behov for ekstra utstyr. Det deles ut en postoperativ informasjonsbrosjyre om aktivitet under innleggelsen, øvelser, restriksjoner etter operasjon samt tips om hjelp til opptrening etter utskrivelse.
Pasientene oppfordres til å delta på trening i gruppe på Ahus, veiledet av fysioterapeut, med varighet på en time to ganger per uke frem til operasjonen. Treningen tilpasses individuelt med cirka 30 minutter utholdenhetstrening og 30 minutter styrketrening. Utholdenhetstreningen gjennomføres enten som kontinuerlig arbeid eller intervaller på 1-4 minutter på ergometersykkel eller tredemølle, med pauser på 1-3 minutter. Motstand på ergometersykkelen, helning og tempo på mølla, «Borg-skår» samt lengden på intervallene og pauser registreres for å dokumentere progresjon. Det er anbefalt å ligge på Borg-skår mellom 15-17 på slutten av intervallene (3). Styrketreningen består av ulike øvelser for store muskelgrupper med spesielt fokus på mage- og ryggmusklene. Repetisjoner og antall sett tilpasses individuelt, men en etterstreber 10-15 repetisjoner i to serier (16). På Ahus foregår prehabiliteringstreningen på Pusterommet, som er et treningssenter for kreftpasienter før, under og etter kreftbehandling. De som ikke har anledning til å delta i prehabiliteringsgruppen, får mulighet til å delta på egentrening eller andre gruppetimer i regi av Pusterommet. Etter endt postoperativ restriksjonsperiode kan alle ta kontakt for hjelp med opptrening av magemuskulaturen eller generell trening i regi av Pusterommet.
Lærings- og mestringskurs 1
LMS-kurset avholdes første mandagen etter diagnosetidspunkt (se tabell 1) og varer i 2,5 time. Forløpskoordinatorene er ansvarlig for kurset, men alle profesjonene holder innlegg. Forløpskoordinatorene forteller om normale følelser og reaksjoner på en kreftdiagnose, krise/mestring, «hva er viktig for deg», familie/nettverk, barn som pårørende og en oppmerksomhetsøvelse med fokus på pust. Stomisykepleier snakker om det å leve med stomi samt gir en kort innføring i stomistell. KEF informerer om kostråd før og etter operasjonen. Fysioterapeuten repeterer og gjennomgår hvorfor og hvordan en skal trene i perioden frem til operasjon, trening under stråling -og cellegiftbehandling, aktivitet og mobilisering under innleggelsen, restriksjoner for å forebygge brokk og tiltak for å unngå lungekomplikasjoner. Avslutningsvis informeres det kort om trening etter utskrivelse. I tillegg legges det til rette for utveksling av tanker- og erfaringer.
Oppfølging av fysioterapeut på sengepost
Det tilstrebes at fysioterapeuten som hadde den individuelle konsultasjonen med pasienten, preoperativt tilser pasienten på sengepost første postoperative dag. Behovet for oppfølging vurderes fortløpende. Pasienten skal i utgangspunktet være tilstrekkelig informert preoperativt til selv å starte mobilisering, uavhengig av når fysioterapeuten kommer. På sengepost er det utarbeidet en dagbok der det blant annet angis anbefalt tid ute av sengen og gjennomføring av respirasjonsøvelser. Ved utreise repeteres restriksjoner samt informasjon om gradvis økende aktivitetsnivå og tips om opptrening.
Lærings- og mestringskurs 2
Pasientene tilbys LMS-kurs 4-6 uker postoperativt. Dette holdes en gang per måned med 10 til 15 pasienter. Alle profesjonene holder også her innlegg, og temaene er ernæring, matlyst, fordøyelse, energiøkonomisering, fysisk aktivitet, trening under adjuvant behandling, opptrening av magemuskulatur, trening med stomi, kroppsbilde og seksualitet.
Erfaringer og tanker om fysioterapi i prehabilitering på Ahus
Pakkeforløpsfristene setter en ramme for hvor lang tid vi har til å prehabilitere pasientene. Forskning har vist at det krever 3-4 uker med trening for å øke den funksjonelle kapasiteten med 5-10 % (17). I praksis ser vi at det i noen tilfeller blir kortere tid til prehabilitering enn 3-4 uker, både på grunn av ventetid til undersøkelser og at noen opereres raskere enn fristen på 35 dager. For pasienter med god funksjonell kapasitet er det fint med rask operasjon, men for de resterende ville det vært gunstig å utsette operasjonen noen uker for å ha tid til å øke den preoperative funksjonelle kapasiteten. Siden prehabilitering inngår i et pakkeforløp med tidsfrister, og det fra sykehusets side er ønskelig at de fleste opereres innenfor 35 dager, vil ikke dette i praksis alltid la seg gjennomføre selv om det ville vært til det beste for pasientene.
Prehabilitering er en tids- og ressurskrevende prosess, og det er tidligere vist at det brukes for mye tid på prehabilitering av de som trenger det minst (13). I Canada ble pasientene kartlagt før inkludering. Pasienter som gikk under 400 meter på 6-minutter-gangtest (6MWT), lå under 4 på self-reported METs og over 1 på Revised Cardiac Risk Index, fikk tilbud om prehabilitering. De som ikke oppfylte kriteriene, ble operert innen kort tid (13). På Ahus har vi sett på testresultatene fra 6MWT fra piloten i 2019 at de færreste pasientene med CRC oppfyller de kanadiske kriteriene for prehabilitering. Hos oss er derfor ikke dette inklusjonskriterier. Imidlertid ser vi at mange av pasientene ikke oppfyller Helsedirektoratets anbefalinger for fysisk aktivitet, og vi har derfor foreløpig valgt å tilby prehabiltering til alle.
I prehabiliteringsprogrammet på Ahus har vi tatt utgangspunkt i pilotprosjektet fra Nederland. Dette prosjektet hadde et testbatteri bestående av seks tester; 6MWT, Håndstyrke, STS og 1RM test, Cardio Pulmonary Exercise Test (CPET) og Stair climb test. I pilotperioden gjennomførte vi de fire førstnevnte testene i tillegg til Armcurl test. CPET og Stair climb test var av praktiske årsaker ikke mulig å gjennomføre på Ahus. Vi erfarte i 2019 at mange pasienter lå innenfor normalområdet på testene, oppnådde takeffekt, i tillegg til at testene var tids- og plasskrevende. Vi besluttet derfor å kun benytte STS og Armcurl test da resultatene fra disse testene og observasjon ved gjennomføring gir oss informasjon om pasientene. Resultatene vurderes opp mot persentilene i Senior Fitness Test. Vi får dermed et inntrykk av pasientens funksjonelle kapasitet og gjennomføringsevne ved baseline. Testresultatene ligger til grunn for individuelle treningsråd. Den registrerte progresjonen på treningene, som stigning på tredemøllen, hastighet, lengde på intervaller og pause, gir en antydning om endring av den funksjonelle kapasiteten gjennom prehabiliteringsperioden. Flere av pasientene opplever en subjektiv bedring ved at de for eksempel mestrer dagliglivet på en bedre måte. Det er kjent at den funksjonelle kapasiteten også påvirkes av mentalt velbehag, noe som igjen bidrar til bedret mental helse (18, 19).
Treningen består av både utholdenhets- og styrketrening. Vi har valgt å basere oss på Helsedirektoratets anbefalinger om 150 minutter aktivitet med moderat intensitet i løpet av en uke, selv om verdens helseorganisasjon nylig har anbefalt dobbelt så mye aktivitet (20, 21). Vår erfaring er at 150 minutter aktivitet vil være et løft for de fleste pasientene vi møter. Utholdenhetstreningen gjennomføres som kontinuerlig arbeid eller intervaller. Intervalltrening gir en raskere bedret utholdenhet, og anbefalingen er at pasientene skal opp til 15-17 på Borg-skår (3). Erfaringsmessig har flere pasienter utfordringer med å presse seg, og derfor er veiledning fra fysioterapeut klart fordelaktig. På styrketreningen har vi valgt repetisjoner fra 10-15, en belastning som gir mindre risiko for belastningsskader. Selv om det er ønskelig å bedre den funksjonelle kapasiteten mest mulig preoperativt, er en gradvis økning av treningsbelastning viktig for at pasienten skal bygge en mestringsfølelse og indre motivasjon, slik at treningen videreføres postoperativt.
En av grunnpilarene i prehabilitering er «psykisk støtte», men forskning har ikke vist behov for psykolog (14). På Ahus opplever vi at behovet for de fleste dekkes gjennom flerfagligheten i temaet. Pasienten kan lett komme i kontakt med forløpskoordinatorene samt møte og dele erfaringer med andre pasienter på LMS-kursene. I tillegg har de oppfølging av fysioterapeut flere ganger i uken der de har mulighet til å lufte tanker og utfordringer underveis. Slik motiveres og trygges pasientene gjennom ukene frem til operasjon.
Våre pasienter i prehabiliteringen er ofte eldre med nedsatt allmenntilstand, lang reisevei, flere kjører ikke selv, og de har mange konsultasjoner på sykehuset. Trening hos fysioterapeut blir derfor ofte nedprioritert. Koronapandemien, med smitterisiko og fare for utsatt operasjon, har gjort det vanskelig å arrangere LMS-kurs og gruppetreninger. Treningen er ofte blitt gjennomført som egentrening uten mulighet til veiledning, motivasjon og treningsutstyr. Dette har vært utfordrende for enkelte, mens de som har trengt prehabiliteringen minst, har greid å ivareta treningen på egenhånd. Informasjonen fra fysioterapeut på LMS-kurset har periodevis blitt gjennomgått i forenklet versjon på den individuelle fysioterapisamtalen.
Veien videre
Per nå foreligger lite forskning på effekt av prehabilitering. En fersk studie antyder at prehabilitering kan redusere postoperative komplikasjoner på høyrisikopasienter (4). For tiden pågår en internasjonal multisenterstudie med utspring i piloten fra Nederland, der resultatene foreløpig ikke er publisert. Ahus har per nå ingen pågående forskningsprosjekter på prehabilitering, men har samarbeid med masterstudenter fra OsloMet som kan søke tilgang og gjennomføre mindre prosjekter. På bakgrunn av pasientenes tilbakemeldinger og avdelingens målparametere ble prehabilitering fra 2021 også implementert for pasienter med ventrikkelcancer. Prosjektet har også inspirert til en standardisert oppfølging av alle pasienter innlagt på gastrokirurgiske sengeposter etter inspirasjon fra Enhanced recovery after surgery (ERAS), med tanke på respirasjonsøvelser, mobilisering, smertelindring, ernæring og fjerning av kateter og dren.
Å jobbe med prehabilitering krever kontinuerlig evaluering. Det er viktig å holde prehabiliteringen enkel og finne ut hva som faktisk er gjennomførbart på hver enkelt arbeidsplass. Ahus ønsker å utvikle et samarbeid med andre sykehus og kommuner i vårt opptaksområde. Samarbeidet med Kongsvinger sykehus har medført at pasienter får oppfølging og trening av fysioterapeut og KEF der. I tillegg har vi hatt møter med flere kommuner og ønsker å etablere et samarbeid, spesielt med tanke på trening for pasienter med lang reisevei til Ahus.
Ahus arbeider i disse dager med «Delplan for Kreft 2022-2026». Denne legger føringer for hvordan Ahus skal jobbe videre med å utvikle kreftomsorgen. Dette medfører blant annet at helseforetaket i denne perioden skal utvikle nye pasientforløp for prehabilitering av pasienter med lunge-, prostata- og brystkreft.
2. McDermott FD, Heeney A, Kelly ME, Steele RJ, Carlson GL, Winter DC. Systematic review of preoperative, intraoperative and postoperative risk factors for colorectal anastomotic leaks. Br J Surg. 2015;102(5):462-79. https://doi.org/10.1002/bjs.9697
3. van Rooijen S, Carli F, Dalton S, Thomas G, Bojesen R, Le Guen M, et al. Multimodal prehabilitation in colorectal cancer patients to improve functional capacity and reduce postoperative complications: the first international randomized controlled trial for multimodal prehabilitation. BMC Cancer. 2019;19(1):98. https://doi.org/10.1186/s12885-018-5232-6
4. Berkel AEM, Bongers BC, Kotte H, Weltevreden P, de Jongh FHC, Eijsvogel MMM, et al. Effects of Community-based Exercise Prehabilitation for Patients Scheduled for Colorectal Surgery With High Risk for Postoperative Complications: Results of a Randomized Clinical Trial. Ann Surg. 2022;275(2):e299-e306. https://doi.org/10.1097/sla.0000000000004702
5. Pak H, Maghsoudi LH, Soltanian A, Gholami F. Surgical complications in colorectal cancer patients. Annals of Medicine and Surgery. 2020;55:13-8. https://dx.doi.org/10.1016%2Fj.amsu.2020.04.024
6. Li C, Carli F, Lee L, Charlebois P, Stein B, Liberman AS, et al. Impact of a trimodal prehabilitation program on functional recovery after colorectal cancer surgery: a pilot study. Surg Endosc. 2013;27(4):1072-82. https://doi.org/10.1007/s00464-012-2560-5
7. Lawrence VA, Hazuda HP, Cornell JE, Pederson T, Bradshaw PT, Mulrow CD, et al. Functional independence after major abdominal surgery in the elderly. J Am Coll Surg. 2004;199(5):762-72. https://doi.org/10.1016/j.jamcollsurg.2004.05.280
8. Arena R, Myers J, Williams MA, Gulati M, Kligfield P, Balady GJ, et al. Assessment of functional capacity in clinical and research settings: a scientific statement from the American Heart Association Committee on Exercise, Rehabilitation, and Prevention of the Council on Clinical Cardiology and the Council on Cardiovascular Nursing. Circulation. 2007;116(3):329-43. https://doi.org/10.1161/circulationaha.106.184461
9. Snowden CP, Prentis JM, Anderson HL, Roberts DR, Randles D, Renton M, et al. Submaximal cardiopulmonary exercise testing predicts complications and hospital length of stay in patients undergoing major elective surgery. Ann Surg. 2010;251(3):535-41. https://doi.org/10.1097/sla.0b013e3181cf811d
10. Carli F, Zavorsky GS. Optimizing functional exercise capacity in the elderly surgical population. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2005;8(1):23-32. https://doi.org/10.1097/00075197-200501000-00005
11. Topp R, Ditmyer M, King K, Doherty K, Hornyak J, 3rd. The effect of bed rest and potential of prehabilitation on patients in the intensive care unit. AACN Clin Issues. 2002;13(2):263-76. https://doi.org/10.1097/00044067-200205000-00011
13. Minnella EM, Carli F. Prehabilitation and functional recovery for colorectal cancer patients. Eur J Surg Oncol. 2018;44(7):919-26. https://doi.org/10.1016/j.ejso.2018.04.016
14. van Rooijen SJ, Molenaar CJL, Schep G, van Lieshout R, Beijer S, Dubbers R, et al. Making Patients Fit for Surgery: Introducing a Four Pillar Multimodal Prehabilitation Program in Colorectal Cancer. Am J Phys Med Rehabil. 2019;98(10):888-96. https://doi.org/10.1097/phm.0000000000001221
16. Strasser B, Steindorf K, Wiskemann J, Ulrich CM. Impact of resistance training in cancer survivors: a meta-analysis. Med Sci Sports Exerc. 2013;45(11):2080-90. https://doi.org/10.1249/mss.0b013e31829a3b63
17. Kim DJ, Mayo NE, Carli F, Montgomery DL, Zavorsky GS. Responsive measures to prehabilitation in patients undergoing bowel resection surgery. Tohoku J Exp Med. 2009;217(2):109-15. https://doi.org/10.1620/tjem.217.109
18. Aberg AC, Sidenvall B, Hepworth M, O'Reilly K, Lithell H. On loss of activity and independence, adaptation improves life satisfaction in old age--a qualitative study of patients' perceptions. Qual Life Res. 2005;14(4):1111-25. https://doi.org/10.1007/s11136-004-2579-8
19. Windle G, Hughes D, Linck P, Russell I, Woods B. Is exercise effective in promoting mental well-being in older age? A systematic review. Aging Ment Health. 2010;14(6):652-69. https://doi.org/10.1080/13607861003713232
