De heldige få: Hjertekirurgi i Etiopia

Fagessay i Fysioterapeuten 3/2020. 

Ingunn Mjøs, fysioterapeut, MSc., Fysioterapiavdelingen, Haukeland universitetssjukehus. [email protected]

Dette fagessayet ble akseptert 2.januar 2020. Fagessay vurderes av fagredaktør. Ingen interessekonflikter oppgitt. 

Tilgang til helsehjelp står ikke i forhold til sykdomsbyrde i Afrika og Etiopia. Det er for få helsearbeidere, og for få fysioterapeuter. I Etiopia er det høy forekomst av revmatisk hjertesykdom, og mange dør av sykdommen grunnet manglende muligheter for kirurgi. Gjennom et norsk-etiopisk samarbeid kan vi bidra til å bygge opp et behandlingstilbud med hjertekirurgi, inkludert opplæring av aktuelle faggrupper, herunder fysioterapeuter.

Bakgrunn

Globalt er det store misforhold mellom sykdomsbyrde og helsetilbud. Lavinntektsland i Afrika har stor sykdomsbyrde sammenlignet med høyinntektsland, og samtidig har de tilgang til kun en ørliten del av verdens helsearbeidere. Kontrastene er store, og mangel på kvalifisert personale er kritisk (1, 2). Det er også store forskjeller i utbredelse av forskjellige sykdomstilstander på verdensbasis. Revmatisk hjertesykdom, som forekommer som en følge av halsinfeksjon i barndommen, er et eksempel på dette. Det estimeres at 33,4 millioner mennesker lever med revmatisk hjertesykdom (3). Sykdommen er nå sjeldent forekommende i høyinntektsland. I lavinntektsland er derimot forekomsten svært stor, og det er høy dødelighet grunnet manglende behandling. Revmatisk hjertesykdom kan slik anses som et barometer på helsetilbud og ulikheter globalt (4).

Etiopia, med over 100 millioner innbyggere, er et land der revmatisk hjertesykdom rammer mange unge mennesker (1000.000-1400.000 pasienter) og forårsaker høy dødelighet allerede i 20-40 års alder (5). Sykdommen fører til skade på hjerteklaffer og hjertesvikt, og operasjon er for mange eneste sjanse til å overleve en dødelig sykdom. Det finnes ikke noe regulært hjertekirurgitilbud i Etiopia. Problemene er tilsvarende for pasienter med medfødte hjertefeil. Ventelisten for operasjon ved landets største sykehus, Black Lion Hospital (BLH) i Addis Abeba, er på 6000-7000 mennesker. Høye tall, som er vanskelige å ta inn over seg. Etter initiativ fra etiopiske helsemyndigheter og BLH startet derfor Haukeland universitetssjukehus (HUS) prosjektet «Hjertekirurgi og kardiologi i Etiopia» i 2014. Hensikten er å bygge opp moderne behandling av hjertesykdommer som krever hjertekirurgi, og i denne forbindelse lære opp lokalt helsepersonell i et langsiktig perspektiv. Som en del av prosjektet satses det også på perkutane kateterbaserte inngrep som angiografi, med blokking av forsnevringer i kransårene (PCI), blokking av mitralklaffestenoser, samt implantasjon av pacemakere. 

Kirurgi er livreddende ved revmatisk hjerteklaffesykdom og medfødte hjertesykdommer. I tillegg til hjertekirurger, er det behov for mange ulike fagprofesjoner for å sørge for vel gjennomførte operasjoner, samt sikre at det går bra med pasientene i etterkant. I dette prosjektet satses det på oppbygging av kunnskap innen alle faggrupper som er involverte ved hjertekirurgi. Som eksempel kan nevnes perfusjonister, anestesileger, hjertekirurger, kardiologer, samt sykepleiere med spesialkompetanse innen anestesi, operasjon, intensivmedisin og kardiologi. Her kommer også fysioterapi inn som viktig for å unngå postoperative komplikasjoner og hjelpe pasientene i gang med opptrening.

Hjerteoperasjonene krever generell anestesi og bruk av hjerte-lungemaskin. Dette medfører fare for lungekomplikasjoner, som for eksempel atelektase og pneumoni (6). Lungefysioterapi og mobilisering er viktig for å forebygge eller behandle slike komplikasjoner, og dermed unngå respirasjonssvikt og økt mortalitet (7, 8). Videre er fysisk aktivitet forbundet med høyere overlevelse etter hjerteklaffekirurgi (9), og pasientene trenger informasjon om trening og aktivitet etter utskrivelse fra sykehus, også av hensyn til livskvalitet og funksjonsnivå. 

Prosjektet «Hjertekirurgi og kardiologi i Etiopia»

Prosjektet foregår ved BLH i Addis Abeba. I perioden 2016-2019 har det vært gjennomført fem reiser med fullt tverrfaglig team fra Norge, av to til tre ukers varighet, for gjennomføring av åpen hjertekirurgi, samt mindre inngrep. To fysioterapeuter fra HUS, Elfrid Herre Staveland og undertegnede, har vært med ved ulike anledninger. I tillegg reiser deler av teamet på jevnlige besøk for oppfølging av pasientene. Femtisyv pasienter, i gjennomsnitt 30 år gamle, har blitt operert med åpen hjertekirurgi frem til og med 2019; 47 av disse på grunn av revmatisk hjertesykdom, ni på grunn av medfødte hjertefeil, og en på grunn av myxom. I tillegg har 77 pasienter fått implantert pacemaker, koronar angiografi har blitt uført på 64 pasienter (41 PCI), og seks pasienter har fått utørt ballongdilatasjon av mitralklaffen.

Men, det er alt for få som får hjelp. Uforståelig mange unge mennesker mister livet av hjertesykdom. Det haster, de dør i kø. Dør av en sykdom de kunne fått livreddende kirurgi for dersom de bodde i Norge.

Hvordan kan vi bidra til at helsetilbudet i Etiopia nærmer seg tilsvarende kvalitet som i Norge? Hvordan kan vi bruke vår kompetanse best mulig for å hjelpe flest mulig? Kan det å operere 10-15 mennesker i året, noen heldige utvalgte blant tusenvis på venteliste, hjelpe i det store og det hele? Det kan føles håpløst. Kun noen få promille av hjertepasientene får behandlingen som er nødvendig for å leve godt videre. Foreløpig.

Endringer skjer over tid. Samtidig som noen hjertepasienter får hjelp, bygges kunnskap opp lokalt. Kunnskap som etter hvert vil medføre at hjertepasienter får behandling ved sykehus i Etiopia med mindre grad av internasjonal assistanse, og en gang i fremtiden uten hjelp. En styrke med dette prosjektet er at det er omfattende og tverrfaglig organisert, og det satses på opplæring av alle aktuelle faggrupper lokalt. Det legges i tillegg ned betydelige ressurser i langsiktig oppfølging av pasientene, noe som er uvanlig ved internasjonale «missions».

Arbeidsdagene på Black Lion Hospital

Personalet på operasjonsstuen har lange arbeidsdager fra tidlig morgen til sen kveld, og jobber hardt for å hjelpe så mange som mulig i den tilmålte tiden teamet er i Etiopia. Logistikken er vanskelig, utfordringene står i kø, og det er stadig problemer som må løses umiddelbart. Tilgang på nødvendig medisinsk utstyr, oksygen, vann og strøm er ingen selvfølge, og det jobbes intenst for at det likevel skal gå bra. Etter vel gjennomførte operasjoner begynner veien videre for pasientene, og lungefysioterapi, mobilisering, veiledet trening og informasjon blir viktig fra fysioterapeutens side. Det finnes ikke noe organisert trenings- eller rehabiliteringstilbud for hjertepasienter i Etiopia slik som i Norge. Kunnskap om fysisk aktivitet og opptrening må derfor formidles mens pasienten er inneliggende, slik at nødvendig trygghet til å leve et aktivt liv videre etableres.

Inntrykkene er mange. Flere strever med slim i lungene og har behov for tett oppfølging med lungefysioterapi. Engstelsen er tydelig hos noen, men størst inntrykk gjør smilene og takknemligheten, som uttrykkes mye sterkere enn ethvert tegn til postoperative smerter. Det tåles mye. Nyopererte, sittende på harde stoler, utføres øvelser med stor iver. Med enorm lettelse over å få være blant de få heldige. En 14 år gammel jente, som i siste liten ble tatt inn på operasjonsprogrammet, kommer seg modig opp av sengen. Hun har trukket vinnerloddet, hun kan gå en fremtid i møte. Trebarnsmoren i nabosengen jobber og jobber med å få opp store mengder slim fra lungene. Hun kan få se sine barn vokse opp. Mannen hennes er til god støtte for henne og til stor hjelp for personalet. Tilstedeværelsen til familiemedlemmer er uvant for nordmenn, men omsorgen og deltakelsen er fantastisk. Mange pårørende er ofte til stede. De hjelper til med stell, medisiner, mat og etter hvert trening. De får ikke takket oss nok. Dette er fint å oppleve, men samtidig vondt, når vi vet hvor mange andre som må miste sine kjære.

Fysioterapi Etiopia

Behandlingstilbudet til hjertepasienter må trappes betydelig opp i Etiopia. Behovet er enormt, og hjertekirurgi og kardiologi i Etiopia er i startgropen. Fysioterapifaget må også vokse, og kunnskapsformidling om fysioterapi til hjertepasienter er viktig ved oppbygging av et nytt hjertekirurgitilbud. Som belyst av Merete Kolberg Tennfjord i Fysioterapeuten nylig (10), er fysioterapi et svært ungt fag i landet. Mens profesjonen har utviklet seg i Europa fra slutten av 1800-tallet, startet utdanning av fysioterapeuter i Etiopia først tidlig på 2000-tallet ved University of Gondar (11). Den gangen var det 13 registrerte fysioterapeuter i Etiopia. Selv med en betydelig økning de siste årene til ca. 500 fysioterapeuter nå, er det langt fra nok i dette befolkningsrike landet.

Ikke bare antall fysioterapeuter i Etiopia er problematisk, det rapporteres også om betydelige utfordringer knyttet til å møte behandlingsbehov, blant annet på grunn av lite forståelse for det relativt nye faget i landet. Leger og andre samarbeidspartnere mangler gjerne tilstrekkelig kunnskap om hva fysioterapeuter kan bidra med. I tillegg er fagutvikling vanskelig. Mens vi over mangfoldige år har utviklet kurs, videreutdanning og ulike spesialiteter i fysioterapifaget i Norge, og det for eksempel er opprettet en klinisk master innen hjerte- og lungefysioterapi på Høgskulen på Vestlandet, er det få muligheter til å skaffe seg formalisert spesialkompetanse i Etiopia. Både økonomiske begrensninger knyttet til lønn, samt mangel på muligheter for fagutvikling og videreutdanning, skaper bekymring for at fysioterapeutene velger seg bort fra yrket, eventuelt bort fra Etiopia (11).

Ved BLH er det 15 fysioterapeuter. Disse jobber mye poliklinisk, da det ikke er nok ressurser, og heller ikke etablerte tradisjoner og rutiner, for å behandle inneliggende pasienter i samme grad som på norske sykehus. To av fysioterapeutene er involverte i prosjektet vårt og følger oss med stort engasjement. De gir uttrykk for at de lærer mye og tilegner seg erfaring som er relevant også for andre pasientgrupper som f.eks. trenger lungefysioterapi. Kunnskap tar imidlertid tid å etablere. Det trengs både lengre erfaring, samt videre fokus på veiledning og utdanning, for å kunne oppnå tilsvarende faglig kvalitet som man gjennom mange år har bygget opp ved norske sykehus. Fysioterapeutene gir tydelig uttrykk for et ønske om videreutdanning. De startet også begge på videreutdanningen «Doctor of Physiotherapy» som ble etablert i 2015 (11), men måtte avslutte etter kort tid da denne utdanningen ble nedlagt.

Under vårt siste opphold ved BLH i november 2019 fikk vi kjenne litt ekstra på det mangelfulle fysioterapitilbudet i Etiopia. En ung jente fikk dessverre hjerneslag i forbindelse med hjerteoperasjonen. Hun bor langt unna hovedstaden, og det fantes ikke muligheter for fysioterapioppfølging på hjemstedet. Heldigvis fikk hun god hjelp til trening som inneliggende, hadde fin fremgang, og oppnådde selvstendig gangfunksjon før utskrivelse. Fysioterapeutene ved BLH er vant til et manglende oppfølgingstilbud lokalt, og de instruerte og informerte pasienten med tanke på videre trening på egen hånd, med støtte fra familien. Det vil trolig gå fint med egentrening. Men for pasienter i Norge, ville vi aldri tenkt at dette var godt nok.

Utveksling og hospitering

Prosjektet «Hjertekirurgi og kardiologi i Etiopia» inkluderer et hospiteringsprogram, og hittil har 22 personer fra BLH, inkludert en fysioterapeut, hospitert i en måned ved HUS. En slik utveksling styrker videre samarbeid, der man i tillegg til å utvikle økt kompetanse knyttet til hjertekirurgi blant etiopiske helsearbeidere, også oppnår en bedre forståelse for hverandre på tvers av kulturforskjeller.

Fremtiden

Man kan undres på hvor mye det hjelper å tilby noen heldige få i Etiopia hjerteoperasjon. Det er uvurderlig hjelp for dem det gjelder. Men viktigst er det langsiktige fokuset. Kunnskap etableres, og tilbudet om hjertekirurgi og behandling bygges opp og vokser. I et globalt perspektiv er det vi i Norge som er de heldige få. Vi må være bevisste på dette og bidra med ressurser og kompetanse til å skape en bedre fordeling av helsetilbud. Vi kan involvere oss tverrfaglig og internasjonalt. Med godt samarbeid kan vi oppnå mye.

Referanser

1. Guilbert JJ. The World Health Report 2006: working together for health. Educ Health (Abingdon). 2006;19(3):385-7.

2. Gupta N, Castillo-Laborde C, Landry MD. Health-related rehabilitation services: assessing the global supply of and need for human resources. BMC Health Serv Res. 2011;11:276.

3. Watkins DA, Johnson CO, Colquhoun SM, Karthikeyan G, Beaton A, Bukhman G, et al. Global, Regional, and National Burden of Rheumatic Heart Disease, 1990-2015. N Engl J Med. 2017;377(8):713-22.

4. Wyber R, Zuhlke L, Carapetis J. The case for global investment in rheumatic heart-disease control. Bull World Health Organ. 2014;92(10):768-70.

5. Yadeta D, Hailu A, Haileamlak A, Gedlu E, Guteta S, Tefera E, et al. Prevalence of rheumatic heart disease among school children in Ethiopia: A multisite echocardiography-based screening. Int J Cardiol. 2016;221:260-3.

6. Huffmyer JL, Groves DS. Pulmonary complications of cardiopulmonary bypass. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2015;29(2):163-75.

7. Miskovic A, Lumb AB. Postoperative pulmonary complications. Br J Anaesth. 2017;118(3):317-34.

8. Cassidy MR, Rosenkranz P, McCabe K, Rosen JE, McAneny D. I COUGH: reducing postoperative pulmonary complications with a multidisciplinary patient care program. JAMA Surg. 2013;148(8):740-5.

9. Lund K, Sibilitz KL, Berg SK, Thygesen LC, Taylor RS, Zwisler AD. Physical activity increases survival after heart valve surgery. Heart. 2016;102(17):1388-95.

10. Tennfjord MK. Etiopia: De skjulte lidelsene. Fysioterapeuten.no. 2019.

11. Footer CB, Tsegaye HS, Yitnagashaw TA, Mekonnen W, Shiferaw TD, Abera E, et al. Empowering the Physiotherapy Profession in Ethiopia through Leadership Development within the Doctoring Process. Front Public Health. 2017;5:51.