Glimt fra norsk fysioterapihistorie del 3: Den gang da, hva nå?

Eline Thornquist, professor emerita. Høgskulen på Vestlandet, Institutt for helse og funksjon. eth@hvl.no. 

Dette fagessayet ble akseptert 3. mars 2020. Fagessay vurderes av fagredaktør. Ingen interessekonflikter oppgitt. 

Glimtene fra norsk fysioterapihistorie er valgt fra et omfattende historisk materiale forfatteren har samlet i årenes løp om vår yrkesgruppe helt fra fysioterapifagets begynnelse i Norge på 1890-tallet. Målet med disse glimtene er å skape interesse for sammenhenger mellom fortid og nåtid, i håp om å gjøre oss bedre rustet for fremtidens utfordringer. 

I dette to-delte fagsessayet tar jeg utgangspunkt i noen spenningsfelt som har preget norsk fysioterapi fra starten av. Det gjelder forholdet mellom privat og offentlig utdanning og mellom friskgymnastikk og sykegymnastikk. Disse spenningsfeltene har kommet til uttrykk på forskjellige måter i ulike epoker, og de er tett vevet sammen med utviklingen i helsetjenesten og i samfunnet for øvrig.

Å gi en innføring i vår vel 100-årige historie sprenger rammen for et fagessay. Jeg konsentrerer derfor oppmerksomheten om noen beslutninger, utviklingstrekk og milepæler som kaster lys over hvordan norsk fysioterapi ble formet: med ett ben i medisin og ett i svensk sykegymnastikk.

Den første milepælen vi passerte var selve etableringen av en sykegymnastikkutdanning i 1897. Skolen ble privat, eid og drevet av leger, og den het «Christiania Orthopædiske Institutt» (COI), et navn som viser til ortopedi – en medisinsk spesialitet – ikke til det fagfelt utdanningen dreide seg om. Først da staten overtok skolen i 1967, fikk den et navn i tråd med innholdet: «Statens fysioterapiskole, Oslo» (SFSO). Hvordan gikk det til?

Med dette spørsmålet retter jeg blikket både fremover og bakover i tid på leting etter nøkler – i og utenfor fysioterapi – til forståelse av vår to-bente arv.

Milepæl I: Norsk utdanning i sykegymnastikk – 1897

Fysioterapiens historie i Norge begynte 1895. Da ble «Sygegymnasternes Forening» (SF) stiftet på initiativ fra to fysioterapeuter – den gang kalt «sygegymnaster» – som hadde tatt sin utdanning i Sverige. Ved siden av dem i styret satt en rittmester og en lege.1

SF prioriterte utdanning fra første stund. Sykegymnastene ønsket en statlig skole etter modell fra Kungliga Gymnastiska Centralinstitutet (GCI) i Stockholm der de selv hadde blitt utdannet.

I arbeidet med planene for en norsk sykegymnastikkutdanning var spørsmålet om privat eller statlig skole en sak der forholdet mellom leger og sykegymnaster ble satt på prøve: Hvem skulle bestemme hva når det gjaldt sykegymnastikkfaget?

Det ble raskt klart at flertallet i komiteen som skulle utrede utdanningsspørsmålet ville gå inn for en offentlig utdanning knyttet til datidens idrettshøyskole (Den gymnastiske Centralskole). Nettopp gymnastikkens betydning ble understreket med henvisning til at friskgymnastikk og sykegymnastikk var «to grener som utfylte hverandre» på GCI. Da trakk legen i SF – Giertsen – seg. Det skulle vise seg at han hadde alternative planer.     

For samtidig som komiteen fortsatte sitt arbeid, fikk Giertsen ved en kuppartet manøver i gang en privat utdanning i sykegymnastikk: «Christiania Orthopædiske Institut» (COI) så dagens lys. Året var 1897.2  Her var skoletiden ett år, en betraktelig reduksjon sammenlignet med GCIs utdanningsløp der opplegget for kvinner var toårig og for menn treårig, siden menn i tillegg fikk opplæring i militærgymnastikk (4).

Innstillingen fra komiteen ble sendt på høring til Det medisinske fakultet som uttalte seg kritisk til forslaget om å knytte utdanningen til Centralskolen og til å gi friskgymnastikk stor plass. Det endte med at saken ble henlagt, og COI fortsatte sin virksomhet (2,3). 

Med denne starten på norsk fysioterapi blir det åpenbart at fysioterapi som fag og virksomhet ble formet i nær tilknytning til medisin og legestand. Tydelig blir det også at legene helt fra begynnelsen av var skeptiske til å blande friskgymnastikk inn i sykegymnastikken. 

Diverse forsøk – noen forbedringer

I mange år var elever og sykegymnastikklærere pådrivere i diverse forsøk på å få statlig overtakelse og utvidelse av pensum og skoletid (2,3). Elevene kritiserte ledelsen (les: legene) for at utdanningen ikke fulgte med i fagutviklingen og ikke gjenspeilet samfunnets behov for fysioterapeuter. Men støtten fra legehold var lunken. Underveis ble en gradvis forbedring av skolen likevel oppnådd. Viktigst var endringene i 1949 da skoletiden ble utvidet fra halvannet til to år og pensum ble fornyet med psykologi, fysiologi og treningslære (1-3).

Da tar jeg et langt skritt frem til 1967: Staten overtar den private sykegymnastikkutdanningen. Denne milepælen ble passert som et resultat av langvarig innsats fra fysioterapeutene selv kombinert med en økende politisk vilje til å avvikle private utdanninger (3). 

Milepæl II: «Statens fysioterapiskole, Oslo» 1967

Innstillingen som lå til grunn for den nye skolen er av flere grunner verdt å kommentere (5). Med hensyn til arbeids- og ansvarsdelingen mellom leger og fysioterapeuter, formidles en nå kjent dobbelthet: På den ene siden presenteres fysioterapi som en virksomhet underlagt medisin, og fysioterapeuter som en yrkesgruppe kontrollert av leger (eksempelvis omtalt som «legens medhjelpere» (5:5). På den andre siden understrekes fysioterapeuters betydelige autonomi, ikke minst i private institutter der flertallet av fysioterapeuter på dette tidspunkt hadde sin arbeidsplass.

I innstillingen brukes fysioterapeuters selvstendighet og ansvar som argument for en utdanning med bred kvalifikasjonsprofil. Likevel ble skoletiden satt til to år, men en ett-årig obligatorisk turnustjeneste ble foreslått innført. Når det gjelder innhold skulle sykehusarbeid og forebygging prioriteres sterkere.3 Dette var en tid med store planer for sykehussektoren og høye forventninger til hva fremtidens sykehus kunne by på av utviklingsmuligheter.

Med søkelyset på forholdet mellom friskgymnastikk og sykegymnastikk friskt i minnet, er det grunn til stoppe opp ved en misvisende fremstilling av vår historie:

«Tidligere var det særlig massasje, stråle-, varme og badebehandling som ble benyttet. I moderne fysioterapi spiller bevegelsesbehandlingen, sykegymnastikken og særlig den aktive øvelsesbehandlingen en større rolle» (5:3; min kursivering).

Her ser en altså helt bort fra den svenske sykegymnastikktradisjonen som nettopp var kjennetegnet ved aktiv behandling. Å fremstille utviklingen som en bevegelse fra passive behandlingsformer til aktive i «moderne» tid, er å snu deler av historien på hodet, selv om det i norsk fysioterapi fra starten av ble lagt mindre vekt på gymnastikk og aktive tilnærminger enn i den opprinnelige svenske sykegymnastikk (3). 

Svensk sykegymnastikk – Ling-tradisjonen

Tiårene før og etter overgangen til 1800-tallet var preget av en ny interesse for gymnastikk og kroppskultur i store deler av Europa, og gymnastikk ble fremholdt som viktig i oppdragelsen av nye generasjoner (4,6,7). På denne bakgrunn etablerte den svenske stat i 1813 Kungliga Gymnastiska Centralinstitutet (GCI), der hovedmålsettingen var å utdanne gymnastikklærere til landets grunnskoler.

GCI hadde flere utdanningstilbud, blant dem en velansett sykegymnastikkutdanning der elevene fikk en dobbeltkvalifisering: De ble både gymnastikkinstruktører og sykegymnaster (4). Det sterke innslaget av friskgymnastikk må sees i sammenheng med målsettingen ved GCI og dessuten med tidens allmenne bekymring for ungdommens, særlig soldatenes, fysiske forfall (4,6,7). Fysisk fostring ble fra nå av et honnørord.

Per Henrik Ling (1776–1839) – kalt «sykegymnastikkens far» – ledet GCI fra 1813 til sin død. På hans tid var sykegymnastikken et fagfelt med prestisje og innflytelse, og utdanningen ble drevet med lite kontroll utenfra (4,6,7).

Ling var utdannet ved Københavns Universitet på en tid da nye naturfilosofiske og romantiske strømninger utfordret den tradisjonelle militærgymnastikken. Nå ble det lagt vekt på allsidighet og karakterdannelse – på gymnastikkens allment oppdragende virkninger, og dette inspirerte Ling til å utvikle et bevegelses- og gymnastikksystem preget av disiplin og dannelse (3).

I Gymnastikens Allmänna Grundar (1840) som er Lings posthume hovedverk (8) betraktes naturen som et guddommelig kosmos med mennesket som en del av «verdensaltet». Balanse og harmoni er nøkkelbegreper: Sunnhet presenteres som balanse, sykdom som ubalanse. Terapi dreier seg her om å gjenopprette harmoni ved å legge til rette for naturens helbredende krefter. Helse knyttes til personers totale liv og levemåter, og kroppen tilskrives moralske og åndelige dimensjoner (3,7-10).

Det er typisk for Ling-tradisjonen at kroppsholdning ble tillagt stor betydning: En rank og velbalansert kroppsholdning ble oppfattet som uttrykk for personens moralske habitus (3,7-10).

Kjernen i det lingske systemet var bevegelse og gymnastikk. Massasje og ulike former for manuell behandling var supplerende virkemidler. Helsegevinsten ved bevegelse har for ettertiden blitt stående som et motto for Ling-tradisjonen. Sykegymnastikk dreide seg med andre ord om mer enn behandling av syke (3,4, 8-10).

Ling-gymnastikken omfattet fire grener eller retninger: medisinsk, pedagogisk, militær og estetisk gymnastikk, og de utgjorde «en enhet»; «ett inbördes samband» (8:79-80). Sykegymnastikken bygget hovedsakelig på de medisinske og pedagogiske retningene, med læring og oppdragelse som et integrert element. I militærgymnastikken ble vekten lagt på kroppsbeherskelse, styrke og utholdenhet, samt på presisjon i bruk av redskaper (hovedsakelig fekting). Det vesentlige i den estetiske gymnastikken var derimot personens evne til å bevege seg uttrykksfullt, vakkert og nyansert. Denne grenen av gymnastikken omtales lite og ofte på uklare måter (3,7).

Etter Lings død i 1839 fortsatte GCIs innflytelse og gode rykte i mange tiår, men etter hvert drev leger frem en serie omorganiseringer med sikte på å begrense sykegymnasters handlingsrom (4,11). I 1934 ble det avgjørende skrittet tatt: Friskgymnastikk og sykegymnastikk ble skilt, skoletiden ble redusert til et og et halvt år og sykegymnastikkutdanningen ble flyttet fra GCI og underlagt medisinsk kontroll.

Sykegymnastenes rolle ble dermed forandret fra å være selvstendige fagutøvere med dobbeltkompetanse til å bli legers underordnete og hjelpere; det vil si syke-gymnaster, ikke friskgymnaster.

Denne transformasjonen er omtalt som en «avmaskulinisering og «könsomkodning» av sykegymnastyrket (4), noe jeg av plasshensyn ikke utdyper her. Men i all korthet: I løpet av en hundreårsperiode gikk sykegymnastikken fra å være et høystatusyrke for menn til å bli et kvinneyrke med lavere status (se Ottosson 2007 s. 10-11, 30-43, 245-56).

For å forstå denne omfattende endringen av sykegymnastikkens innhold og vilkår, er det også nødvendig å trekke inn det paradigmeskiftet som fant sted i medisin i siste del av 1800-tallet med fremveksten av bakteriologi og en voksende kritikk av naturfilosofiske tenkemåter. Dette, sammen med at legestanden i Sverige etter hvert fikk institusjonell forankring ved GCI, satte premissene for en utvikling der sykegymnastikk ble fremstilt som en hjelpedisiplin til medisin.

De norske pionerene som startet utviklingen av norsk fysioterapi, kom altså fra en institusjon preget av økende medisinsk kontroll. Mens sykegymnastene i en lengre periode på 1800-tallet nærmest var likestilt med leger i status og frihet i yrkesutøvelse, endret deres profesjonelle rolle seg dramatisk: De ble degradert, for så å oppnå mer selvstendighet igjen utover i siste halvdel av det 20.århundre. Sverige skiller seg med andre ord fra de fleste andre land. Situasjonen har oftest vært den at fysioterapeuter har begynt som legenes assistenter, for etter hvert (om enn i varierende grad) å tilkjempe seg selvstendighet (12-14).

Norsk fysioterapi er det mest treffende å plassere i en mellomposisjon: ett ben sto i svensk sykegymnastikk (Ling-tradisjonen), det andre sto i medisin. Denne doble arven medførte en viss forskyvning i vekten som ble lagt på aktive og passive metoder og virkemidler. 

Da og nå

Striden mellom den «moderne» legestanden og de naturfilosofiske tilhengerne av Ling-tradisjonen er for lengst forbi. Det samme gjelder uenigheten om utdanningen av fysioterapeuter skal være i statlig eller privat regi. Men det betyr ikke at diskusjonene om utdanningsfeltet har stilnet. Det bør de heller ikke, for det er mye som står på spill.

I dag er det selvsagt at all grunnleggende fysioterapiutdanning (nå bachelorutdanning) – er del av den offentlige utdanningssektor – i Oslo, Bergen (siden 1976), Tromsø (siden 1989) og Trondheim (siden 1992). Men i mange år var NFF og forbundets ulike faggrupper ansvarlig for all form for etter- og videreutdanning; det betyr at forbundet selv har spilt en viktig rolle når det gjelder utviklingen av fysioterapeuters kompetanse.

Men da grunnutdanningen ble et offentlig anliggende, og kravene til formell kvalifisering av helsepersonell økte – særlig utover på 1980-tallet, ble forholdet mellom NFF og skolene spenningsfylt – noe det også ble internt i NFF. Det saken gjaldt var spørsmålet om hvem som skulle ha kontroll over innholdet i videreutdanningene. Mange fysioterapeuter var skeptiske til å overføre ansvar for planlegging og drift av videreutdanning fra NFF og faggruppene til offentlige instanser; de ville helst ha styringen selv (15).4

Samtidig innså stadig flere betydningen av å inngå i den offentlige utdanningssektor med formelle regler for opptak, praksisplasser, undervisernes kompetanse og så videre – kort sagt: å få offentlighetens stempel på videreutdanningsfeltet.5 I dag – etter noen tiår hvor all videre- og høyere utdanning har foregått i landets universiteter og høyskoler – har skepsisen stilnet. Nå tas det nærmest for gitt at all utdanning foregår i offentlig regi, med unntak av kortere kurs (etterutdanning) som NFF fortsatt står for.

Denne vendingen kan ikke forstås uten å trekke inn de utdanningspolitiske reformene med økende formaliseringskrav fra 1980-tallet. Fysioterapeutgruppen ble mer og mer opptatt av utdanningstilbud som ga uttelling i en akademisk gradssammenheng, og det ga også høyere status og lønn. I tiårene rundt tusenårsskiftet la yrkesgruppen mye arbeid i å utvikle gradsorienterte utdanningstilbud. Først gjaldt det hovedfag, senere masterstudier. Tidlig på 2000-tallet ble et tredelt gradssystem med bachelor-, master og Phd-nivå innført i norske universiteter og høyskoler – et resultat av Bolognareformen som etterhvert omfatter over 40 land. De første gradsorienterte utdanningstilbudene var tverrfaglige, men etter hvert kom fagspesifikke og klinisk orienterte masterstudier i gang og disse studiene er møtt med spesiell interesse.

Nå er utfordringene knyttet til at hele utdanningssektoren er i stadig vekst og rask endring – med institusjoner som dels er tilpasset felles regel- og rammeverk, dels har særegne ordninger. Dessuten må den enkelte utdanning forholde seg til både nasjonale og internasjonale utviklingstrekk.6 Akkurat dette er det vesentlig å erkjenne – og ta høyde for – når endringer ønskes oppnådd.

Det spenningsfeltet som var i ferd med å utvikles mellom en akademisk og en praktisk kunnskapstradisjon på slutten av 1980-tallet er blitt forsterket gjennom de påfølgende tiårenes reformer. Myndighetene har i liten grad sondret mellom profesjonsfag og tradisjonelle akademiske disipliner ved å innføre rammer for hele sektoren som ikke har tatt høyde for forskjeller og særtrekk ved de ulike utdanningene (som krav om doktorgrad ved fast ansettelse, mens klinisk erfaring tillegges mindre vekt, ol.) (17-19).

Og med stadige signaler fra departementshold om mer tverrfaglighet og sammenslåing av emner på tvers av faggrenser, er forholdet mellom tverrfaglighet og fagspesifisitet både komplisert og spenningsfylt.

Dermed oppstår nye utfordringer: Hvordan skal universitetene og høyskolene forvalte den praktisk/kliniske kunnskapstradisjonen innenfor den akademiske kunnskapskulturen? Hvordan skal vi tilpasse oss et utdanningspolitisk klima som tilfredsstiller nasjonale og internasjonale kvalitetsstandarder og samtidig ivareta den verdifulle praktisk/kliniske kunnskapen norsk fysioterapi er kjent for?

I neste essay går jeg nærmere inn på den historiske dynamikken i forholdet mellom friskgymnastikk og sykegymnastikk. 

Referanser

1.Thornquist E. Glimt fra norsk fysioterapihistorie – den gang da, hva nå? Fagessay. Fysioterapeuten 2019; 86 (8):38-41.

2. Haugen K.H. En utdanning i bevegelse: 100 år med fysioterapiutdanning i Norge. Oslo: Universitetsforlaget, 1997.

3.Thornquist E. Fysioterapeutene. I: Slagstad R. og Messel J. (red.) Profesjonshistorier. Oslo: Pax forlag, 2014, s. 138-76.

4. Ottosson, A. Sjukgymnasten – vart tok han vägen? En undersökning av sjukgymnastyrkets maskulinisering och avmaskulinisering 1813-1934. Göteborg: Historiska Institutionen, Göteborgs Universitet, 2007.

5. Helsedirektoratet. Innstilling fra «Utvalget for planlegging av Statens skole for sykegymnaster». Avgitt 18.desember 1963. 

6. Lindroth J. Ling från storhet till upplösning. Studier i svensk gymnastikhistoria. Stockholm: Eslöv: Brutus Östlings bokförlag Symposion, 2004.

7. Ljunggren J. Kroppens bildning. Linggymnastikkens manlighetsprosjekt 1790-1914. Stockholm: Brutus Åstlings bokförlag, 1999.

8. Ling P.H. Gymnastikens allmänna grundar. Uppsala: Leffler och Sibell, 1840.

9. Wide A. Handbok i medicinsk och ortopedisk gymnastik (2.utg). Stockholm: Nordin och Josephson, 1902.

10. Hartelius TJ. Den pedagogiska och medicinska gymnastiken. Tidsskrift i gymnastik 1886; 1:307-15.

11. Haglund P., Levin A., Kleen E. og Berg J. Sjukgymnastikfrågan. Föredrag och diskussionsinlägg vid Stockholms läkarföreningens sammanträde den 5 dec.1910. Allmänna svenska läkertidningen 1910;7: 974-99.

12. Barcley J. In good hands: the history of the Chartered Society of Physiotherapy 1894-1994. Oxford: Butterworth Heinemann, 1994.

13. Murphy W. Healing the generations: a history of Physical Therapy and the American Therapy Association. Alexandria VA, 1995.

14. Moffat M. A History of Physical Therapist Education Around the world. Journal of Physical Therapy Education 2012; 26:13-23.

15. Fysioterapeuten 1986/3 og 4 – temanummer om videreutdanning.

16. Landsstyret 1981. Videreutdanning. Fysioterapeuten 1981;48 (6):270-75 og (9):406-19.

17. Grimen H. Profesjonslæresetenes dilemmaer. I: Lind, M. (red.) Profession och vetenskap. Rapport nr. 8. Borås: Høgskolan i Borås, 2009: 47-60.

18. Hoel T.L., Hansen B. og Husebø D. (red.) Utdanningskvalitet og undervisningskvalitet under press? Spenninger i høgre utdanning. Trondheim: Tapir Akademiske forlag, 2012.

19. Thornquist E. og Kalman H. The formation of a profession: the case of physiotherapy in Norway. I: Blom B., Evertsson T. og Perlinski M. (red.) Social and Caring professions in European Welfare States. Croydon: Policy Press, 2017: 131-45.

Fotnoter:

[1] Medlemmene i styret var initiativtakerne Louise Lycke og Elisabeth Lampe, Halvard Wettre og Peder H. Giertsen. Sistnevnte – legen – ble valgt som formann (2,3).

[2] Giertsen samarbeidet med en annen lege, Reinhardt Natvig i planlegging og etter hvert i drift av skolen. I tillegg kom en tredje lege, Victor Bülow-Hansen, inn som medeier.

[3] Her kan det føyes til at stillinger for sykegymnaster ved sykehus ble opprettet første gang i 1936. Inntil da hadde sykehusene kjøpt tjenester av privatpraktiserende sykegymnaster.

[4] De videreutdanningstilbud som eksisterte på den tiden var i manuell terapi og psykomotorisk fysioterapi. I tillegg hadde NFF i lengre tid arbeidet med omfattende planer for fremtidige videreutdanningsopplegg (16).

[5] På 1980- og 90-tallet kom flere nye videreutdanningsopplegg i gang, noen i NFFs regi, andre i samarbeid mellom NFF og en av skolene.

[6] I Norge har fysioterapiutdanningen i lang tid blitt vurdert og behandlet på linje med andre utdanningsløp på 3 år. Når det gjelder internasjonal tilpasning sikter Bolognareformen mot et tett europeisk utdanningssamarbeid med utstrakte utvekslingsmuligheter for så vel studenter som undervisere, noe som skal lette sosial mobilitet over landegrenser og tilgang til arbeidsmarkeder i Europa.