Glimt fra norsk fysioterapihistorie del 2: Den gang da, hva nå?

Eline Thornquist, professor emerita, Høgskulen på Vestlandet, Institutt for helse og funksjon. eth@hvl.no.

Dette fagessayet ble akseptert 14.januar 2020. Fagessay vurderes av fagredaktør. Ingen interessekonflikter oppgitt.

Glimt fra norsk fysioterapihistorie er valgt fra et omfattende historisk materiale forfatteren har samlet i årenes løp om vår yrkesgruppe helt fra fysioterapifagets begynnelse i Norge på 1890-tallet. Målet med disse glimtene er å skape interesse for sammenhenger mellom fortid og nåtid, i håp om å gjøre oss bedre rustet for fremtidens utfordringer.

Tema for dette andre glimtet er fortsatt fysioterapeuters undersøkelse og vurderingskompetanse. Her tar jeg opp tråden fra det første essayet (1) og følger opp med å kommentere foredraget «Legens syn på sykegymnastens arbeid» av Ove Mellbye på landsmøtet i Norske Sykegymnasters Landsforbund 1949.

Legens syn på sykegymnastens arbeid

Mellbye startet innlegget med å peke på at legers kunnskap om sykegymnastikk varierte betydelig, noe han kom tilbake til og kalte et «ømt punkt». Han viste videre til store forandringer i sykegymnastenes arbeidssituasjon etter den 2.verdenskrig, og gjennom hele foredraget fremholdt han sykegymnastenes kompetanse som viktig på stadig flere områder, ikke minst i forbindelse med «yrkesmyalgier» og «psykosomatiske» lidelser. For øvrig presenterte han seg som en varm talsmann for et nært samarbeid mellom leger og sykegymnaster.

Undersøkelse og oppgavefordeling

Mellbyes mange betraktninger om arbeids- og ansvarsfordelingen mellom leger og sykegymnaster er verdt å stoppe opp ved. Ta dette utsagnet i en omtale av yrkesmyalgier:

«Diagnosen er i alminnelighet ikke så vanskelig for legen, kanskje litt for lett, så begrepet blir regnet for en sekk hvor alle nakke-, skulder-, armlidelser ganske enkelt plasseres. Men sykdommen må analyseres nærmere, både av legen og iallfall av sykegymnasten, som må gjøre seg opp en mening om det kan foreligge eller utvikles en eventuelt annen tilstand …» (3:198; min utheving).

Ettersom diagnostikk rangerer høyest i helsevesenets oppgavehierarki er Mellbyes utsagn overraskende. Å sette en diagnose er ideelt sett siste ledd i utredningen av den enkelte pasient, men her snus rekkefølgen på hodet: først diagnose, så analyse. Dermed fremstilles diagnostikk primært som et rent klassifiseringsspørsmål, som om det simpelthen dreide seg om å velge diagnostiske betegnelser – merkelapper – fra en liste over mulige alternativer.

Ser vi på betegnelsen «yrkesmyalgi», består den av ordene «yrke» og «myalgi», og den viser bokstavelig talt til plager i muskulaturen relatert til arbeid. «Myalgi» er i seg selv en typisk symptomdiagnose og dermed nokså intetsigende. Det dreier seg om en ren oversettelse av pasientens beskrivelse, jf. gresk myo-, muskler og -algi, smerter.

Når Mellbye viste til «en sekk hvor alle nakke-, skulder-, armlidelser ganske enkelt plasseres», har vi med en svært grov sekkebetegnelse å gjøre; den favnet alle slags plager lokalisert til nakke, skulder og arm. Store deler av teksten i foredraget står i kontrast til dette, for der markerte han tydelig at betegnelsen «yrkesmyalgi» omfattet en rekke forskjelligartete tilstander.

Til og med i avsnittene før sitatet over, ga Mellbye uttrykk for at yrkesmyalgiene handlet om plager og problemer med «mange årsaksfaktorer», og han presiserte at de fantes «i alle grader fra den ukompliserte myalgi til de komplekse psykosomatiske tilstander, nevrosene» (3:198). Det er med andre ord et misforhold mellom den diagnostiske betegnelsen han benyttet, og den forståelsen av pasientenes problemer han formidlet.

Uansett, Mellbye var ikke av den oppfatning at hans oppgave var fullført når en diagnostisk betegnelse var valgt, for – som han sa – «sykdommen må analyseres nærmere». Og i den sammenheng nevnte han både lege og sykegymnast. Han ga til og med sykegymnasten et særlig ansvar for denne analysen (jf. «iallfall»). I fortsettelsen utdypes dette ansvaret:

«I det hele bør sykegymnastene selv forsøke å finne de feil som eventuelt kan påvirkes ved behandling, og om mulig drøfte funnene med den behandlende lege» (3:199).

Her ser vi et eksempel på den dobbelthet som har preget vurderingen av sykegymnasters funksjon og rolle i fysioterapiens historie: Sykegymnasten tilskrives selvstendighet og reell diagnostisk kompetanse, men legen fremstår likevel som den egentlige diagnostiker i tråd med lovverkets ord. Tilsvarende utsagn fins det flere av, som dette:

«Det er innlysende at det kreves en utvelgelse av pasientene gjennom legen. Legen kommer først i kontakt med pasienten og kan vurdere for og imot fysikalsk behandling. … Svært ofte vil sykegymnasten få den største og tyngste del av lasset å trekke. Det sier seg selv at i den korte tid pasienten er i kontakt med legen, skjer det kanskje mindre enn i den rekke behandlingsseanser sykegymnasten gir pasienten. Det kan bli en betydelig større fordypelse i pasientens psyke og vanskeligheter, og også større mulighet til å hjelpe pasienten» (3:196-7).

Da Mellbye tok legers rolle som primærkontakt for gitt, var han på linje med tidens tenkning. Det er først i de senere tiår at denne rollen er utfordret, noe vi kommer tilbake til. I et profesjonsperspektiv er det verdt å merke seg at Mellbye sammenlignet leger og sykegymnaster både med hensyn til forståelse av pasienters problemer og muligheter til å hjelpe dem (jf. «betydelig større fordypelse…» og «større mulighet til å hjelpe…»). Han ga med andre ord uttrykk for at sykegymnaster ikke bare kunne være viktigere enn leger når det gjelder behandling, men også med hensyn til utredning av pasienters problemer.

Interessant er det også å merke seg hva «fordypelsen» dreide seg om: jf. «pasientens psyke og vanskeligheter». Generelt understreket Mellbye betydningen av å se pasienters problemer i sammenheng med deres livssituasjon og sosiale forhold. I litteraturen fra denne tiden kommer tilsvarende forståelse til uttrykk, og i tråd med dette ble flere betegnelser benyttet nokså synonymt: «yrkesmyalgi», «yrkesnevrose», «yrkessykdommer» og «belastningslidelser» (4-6).

At Mellbye viet yrkesmyalgiene mye oppmerksomhet hadde sammenheng med at dette var tilstander sykegymnaster ofte kom i kontakt med på denne tiden i profylaktisk så vel som i terapeutisk sammenheng. I etterkrigsårene var yrkesmyalgiene dessuten blitt et tema for offentlig debatt, noe som skyldes at sykefraværet på grunn av slike plager var høyt i mange bedrifter.

Den som uttalte seg mest om plager i muskel-skjelettsystemet fra 1940-tallet og et par tiår fremover, var legen Henrik Seyffarth (4,5,7). Han satte dermed mange av premissene for det faglige og offentlige ordskiftet. I sentrum for hans interesse sto hensiktsmessig muskelbruk og variert belastning, og – som Mellbye – var han en talsmann for å se kropp og bevegelser i sammenheng med personers følelser og livssituasjon.

Seyffarth og sykegymnastene sto på god fot med hverandre, og han ga ofte uttrykk for at det var en nyttig investering å satse på sykegymnaster i ulike sammenhenger. På den tiden deltok sykegymnastene lite i den offentlige debatten, og de skrev ikke så mye; det var fortsatt i stor grad slik at legene snakket og skrev på deres vegne.

Det er mer å merke seg i sitatet over. Blant annet inviterer det til en kommentar om forholdet mellom undersøkelse og behandling.

Forholdet mellom undersøkelse og behandling

Generelt sagt, er hensikten med undersøkelser – diagnostikk – å få grunnlag for valg av adekvat (be)handling. Forholdet mellom undersøkelser og behandling fremstilles da også vanligvis som en kronologisk prosess: først foretas en undersøkelse, så trekkes en konklusjon med mål for behandlingen, og deretter velges behandling, eventuelt tas det en beslutning om å avstå fra behandling eller henvise pasienten videre.

I praksis går imidlertid undersøkelse og behandling mer eller mindre over i hverandre. Ofte er det slik Mellbye viste til, at en via behandling kan få en ny og utvidet forståelse for pasienters plager og problemer. Derfor er det lite fruktbart å betrakte undersøkelse og behandling som to atskilte oppgaver. Snarere kan behandling forstås som en slags undersøkelsessituasjon, ved at den innebærer en kontinuerlig observasjon og vurdering av pasientens reaksjoner og tilstand. Det betyr at den som utfører behandlingen også er den som får mulighet til å oppnå «(betydelig) større fordypelse» i pasientens problemer og situasjon.

Spesielle utfordringer knytter seg til allmennpraksis fordi en i denne delen av helsetjenesten møter mange pasienter med mer eller mindre diffuse og sammensatte plager og problemer. Da kan det være nødvendig med en viss observasjonsperiode, og det kan være aktuelt å gjennomføre en prøvebehandling for å se hvordan pasienten reagerer. I neste omgang tas pasientens reaksjoner med i en videre avklaring av pasientens problemer. En slik trinnvis diagnostisk tilnærming har mange fulgt i årenes løp, og prøvebehandling er da også et innarbeidet begrep i fysioterapi som i allmennmedisin (8-11).

Med arbeids- og ansvarsfordelingen som skisseres i Melbyes foredrag, og som lenge var rådende, kunne sykegymnasten fungere som en nyttig samarbeidspartner i legens differensialdiagnostiske utredning. Med dagens direkte tilgang er det vi selv som står ansvarlig for slik utredning. Derfor er det viktigere enn noen gang å ha bred kunnskapsbakgrunn, solid praktisk/klinisk erfaring og evne til å løfte blikket og se sammenhenger.

Å utelukke alvorlig sykdom har alltid vært en sentral oppgave i allmennmedisin, og nå er vi blant dem som har ansvar for at denne oppgaven ivaretas. Dette skaper en del bekymring i egne rekker, og det understreker hvor viktig det er å ha et godt samarbeid med leger. Spørsmålet er hvordan slikt samarbeid best kan etableres og ivaretas. Mange av oss har i årenes løp tilbragt utallige timer i forsøk på å få henvisende leger i tale, og vi har sendt epikriser og journaler uten å få respons. På den annen side er det fra legehold etterlyst skriftlige vurderinger fra fysioterapeuter. Mer organisert samarbeid, som myndighetene legger opp til (12), har åpenbart mye for seg. Det avgjørende er hvordan denne organiseringen utformes.

Det er flere interessante emner Mellbye tar opp i sitt foredrag som det ikke er plass til å trekke inn her, som for eksempel sykegymnastenes nye rolle i bedriftshelsetjenesten. Jeg går derfor rett på det Mellbye kalte et «ømt punkt» i samarbeidsforholdet lege-sykegymnast.

Gjengangertema og nye betingelser

I siste del av foredraget var Mellbye inne på at samarbeid krever noe av begge parter:

«For at dette samarbeid skal bli godt, kreves det ikke bare gode sider ved sykegymnasten, men det fordres også en del av legene. Og da må jeg med fare for å berøre et ømt punkt spørre om de norske leger i dag har den nødvendige innsikt i fysikalsk terapi til å kunne være en støtte i samarbeidet. Svaret blir sikkert nei. Svaret bør også ta med spørsmål om hvorfor de ikke har den nødvendige kjennskap til fysikalsk terapi, nemlig fordi de i et sju års studium ikke gis dem den minste undervisning i dette fag» (3:200-01).

Her møter vi den forklaringen som leger har gjentatt i årenes løp: De har ikke den «nødvendige» kjennskap til sykegymnastikk/fysioterapi – ofte omtalt som «fysikalsk terapi» som her av Mellbye – og dette er gjennomgående knyttet til svikt i utdanningen av leger.

Forslaget til «løsning» har fra legers side vært den samme frem til vår tid: Leger skulle tilegne seg mer kunnskap om sykegymnastikk/fysioterapi; det var ikke snakk om å endre lov- eller regelverket slik at sykegymnastene/fysioterapeutene ble formelt tilskrevet ansvar i tråd med sin daglige praksis og sine kvalifikasjoner.

Før jeg omtaler viktige endringer de senere år vil jeg dvele et øyeblikk til ved etterkrigstiden, for da ble det foretatt forandringer i Lægeforeningens spesialistordninger (13,14) som få kjenner til, men som fikk avgjørende betydning for forståelsen av forholdet mellom leger og fysioterapeuter.

I 1949 gikk spesialiteten «Massasje, sykegymnastikk og ortopedisk behandling» ut, en spesialitet som var opprettet i 1918 og som viste at leger tilskrev seg kompetanse i et fag de manglet kunnskap om. Samme år ble «ortopedisk kirurgi» etablert som spesialitet. Disse to endringene var avgjørende for at en ny spesialitet som «fysikalsk medisin» så dagens lys i 1955, en spesialitet som sikret at legestanden fortsatt kunne ha en viss kontroll med yrkesgruppen fysioterapeuter.

I selve medisinstudiet har mye endret seg fra 1949, men jeg våger den påstand at lite har forandret seg når det gjelder legers kompetanse og konkrete tilnærming til pasienter med plager og problemer knyttet til muskel- og skjelettsystemet.

Oppgradering og nedgradering – parallelle prosesser

Det var først i tiårene rundt tusenårsskiftet, da legers status var dalende og legestanden ikke lenger hadde samme innflytelse på norsk helsepolitikk som før, at det ble foretatt endringer i lov- og regelverk slik at fysioterapeuter fikk større selvstendighet i yrkesutøvelsen. For eksempel ble det i tiårene før tusenårsskiftet foretatt flere endringer i takstordningene som ga fysioterapeuter friere tøyler. Mest avgjørende var innføringen av en egen takst for undersøkelse i 1985.

Men den mest omfattende endringen fant sted da manuellterapeutene (sammen med kiropraktorene) fikk primærkontaktfunksjon i 2006. Denne ordningen innebærer som vi vet ikke bare retten til å diagnostisere, men også en viss henvisnings- og sykmeldingsrett. Det seneste eksemplet på utvidelse av fysioterapeuters handlingsfrihet er innføringen av pasienters direkte tilgang til selvstendig næringsdrivende fysioterapeuter i 2018, noe om har gitt dem som arbeider for å få sykmeldings- og henvisningsrett på linje med manuellterapeutene en viss grunn til optimisme.

Her peker jeg på norske forhold, men de er talende for internasjonale utviklingstrekk. I faglitteraturen brukes begrepet "deprofesjonalisering» om legers endrete posisjon, knyttet til at deres autonomi gradvis er blitt begrenset siden 1980-årene, og til at de har mistet en del av sine tidligere privilegier. Det snakkes om en «gullalder» i medisin fra omtrent 1950 til 1980-tallet, og deretter om et fall i status og innflytelse (15,16). På bakgrunn av denne utviklingen er det rimelig å anta at en del leger ser pasienters direkte tilgang til fysioterapeut som en trussel mot sin posisjon, noe vi må være forberedt på i tiden fremover.

Faglig virksomhet og samfunnsmandat

I primærhelsetjenesten har allmennleger – dagens fastleger – alltid vært fysioterapeuters nærmeste samarbeidspartnere, og de fleste henvisninger har i årenes løp kommet fra dem. I dag er fastlegenes situasjon blitt vanskelig av flere grunner: Fastlegeordningen trues av økende arbeidsbelastning og sviktende rekruttering; det snakkes om en ordning i oppløsning.

Med økende offentlig debatt om landets høye sykefravær og omfattende uføretrygding møter fastleger dessuten voksende kritikk, siden det først og fremst er fastlegene som forvalter adgangen til disse velferdsytelsene som utgjør de største utgiftspostene på statsbudsjettet. Det gjør fastlegers posisjon spesielt utsatt i dag.

Det rapporteres da også at legers sykmeldingspraksis oppleves som et stadig vanskeligere felt (17-19). Mange leger kvier seg for å sette foten ned og etterleve det de anser som faglig forsvarlig, og det vises til urimelig kritikk av leger som har en restriktiv sykmeldingspraksis. Kort sagt, det er ingen søndagsskole å være portvakt.

Hvordan denne situasjonen vil virke inn på arbeids- og ansvarsfordelingen mellom leger og fysioterapeuter er det vanskelig å forutse. Ettersom det hovedsakelig er langtidssykefraværet og antallet uføretrygdede som skaper mest faglig og politisk strid, er det liten grunn til å anta at fysioterapeuter vil komme i samme posisjon som fastlegene. Men vi gjør klokt i å merke oss disse tendensene i samfunnsutviklingen.

Det allmenne poeng er dette: Med et utvidet ansvar – som direkte tilgang innebærer – øker presset på oss når det gjelder å forvalte samfunnets ressurser på en forsvarlig måte. Får vi sykmeldingsrett, øker presset ytterligere.

Da – og nå: kategorisering, klassifikasjon og skriftlighet

I dagens helsevesen spiller skriftlig kommunikasjon en stadig større rolle, og alt tilsier at vi etter hvert vil bruke mer av arbeidstiden på rapportering og registrering. Mange har lenge sukket oppgitt over at papirarbeidet stadig øker, og at mye av det er både unødvendig og til dels meningsløst. Et sentralt ankepunkt fra fastlegene er nettopp dette (jf. dokumentasjon om elevers fravær i skolen, mm). Dessuten rettes det stadig kritikk mot tendensen til å legge mer og mer vekt på såkalt «kvalitetsarbeid» med registeringsinstrumenter som i begrenset grad fanger opp det profesjonelle i daglig praksis faktisk tillegger vekt og verdi.

Journaler, epikriser og statusrapporter brukes i dag i ulike sammenhenger, men vi må holde fast ved at deres primære funksjon er å sikre at den enkelte får faglig forsvarlig og koordinert helsehjelp. Det er derfor så avgjørende at de faglige observasjoner og handlinger, valg og vurderinger som vektlegges i konkret praksis, også kommer tydelig frem i skrift.

Jeg minner derfor om det helt åpenbare: Det som er nedfelt på papiret styrer leseres oppmerksomhet, og de kan ikke vite noe om forhold som ikke omtales. Dermed kan det skrevne lett oppfattes som det viktigste. Gjennom hva vi skriver, skapes et bestemt bilde av hva fysioterapi går ut på, og det vil i neste omgang være avgjørende for forventninger til og bruk av fysioterapi. Å tydeliggjøre kliniske og funksjonsorienterte vurderinger i rapportering til samarbeidspartnere og ulike instanser (NAV, barnevern, mm), er et viktig bidrag til å sikre forsvarlig helsehjelp og hensiktsmessig bruk av fysioterapi (se for eksempel 22,23).

Jeg minner også om debatten i Fysioterapeuten for noen år siden, der det ble fremholdt at journal- og epikriseskriving er en selvfølgelig del av profesjonell virksomhet. Utgangspunktet var et innlegg fra en lege som etterlyste epikriser fra fysioterapeuter (20). Debatten som fulgte viser at vi må skjerpe oss; for den avslørte at mange unnlater å følge opp lovpålagte oppgaver. I en kommentar skrev redaktøren i Fysioterapeuten dette:

«I noen sammenhenger hevder fysioterapeuter at de ikke tas på alvor. Men kan de kreve å bli tatt på alvor når samarbeidspartnere ikke får vite hva de holder på med?» (21:4).

Her kan vi trekke tråden tilbake til Olsens bekymringer om «fristelser» og «lettvint» praksis i 1949 (1). For Olsen var «lettvint» praksis identisk med å droppe undersøkelsen av pasienter. Det var betydningen av selvstendige sykegymnastiske undersøkelser som var hennes anliggende; hun nevnte ikke skriftlig formidling. I dag er det en realitet at en del kolleger «fristes» til å hoppe over sin lovfestete dokumentasjonsplikt. Det betyr at de utøver «lettvint» praksis – faglig uforsvarlig praksis, noe som med all sannsynlighet vil bli fulgt opp strengere av myndighetene i tiden som kommer.

Så må det samtidig sies at økende krav om skriftlig formidling ikke bare er en tidkrevende og tung forpliktelse:

• Å skrive skjerper tanken

• Å begrepsfeste erfaringer bidrar til utviklingen av forståelse

• Å redegjøre for egne handlinger og eget vurderingsgrunnlag er et middel i utviklingen av godt fagspråk

• Å skrive er en hjelp til å sortere inntrykk og fortolkninger

• Å skrive «tvinger» oss til å sette observasjoner og vurderinger inn i en (mer eller mindre begrunnet) sammenheng

I skriving ligger følgelig potensialer for fagutvikling. Det er derfor vesentlig at vi vier vår egen skriftlighet økende oppmerksomhet i årene fremover. Her har utdanningsinstitusjonene et spesielt ansvar.

Helt til slutt en utfordring: Det gjentas og gjentas nå at dagens sykdomsbilde preges av sammensatte plager og lidelser. Som forklaring på at mange i dag har sammensatte plager og tilstander, vises det ofte – og med rette – til at folk lever lengre og at nye medisinske intervensjoner gjør det mulig for mange å leve med tilstander de tidligere døde av.

Men det er mer å si om saken. Jeg begrenser meg her til å vise til Mellbye som for 70 år siden anvendte sekkebetegnelsen «yrkesmyalgi», som han mente omfattet både «ukompliserte» yrkesmyalgier og «komplekse psykosomatisk tilstander» (3:198). Det er blant annet i dette spennet – i det manglende samsvaret – mellom grove kategorier og nyanserte forståelser av pasienters problemer vi møter nye utfordringer. For nå er det våre valg av diagnostiske kategorier som i økende grad vil bli brukt i ulike sammenhenger – som uttrykk for vår praksis og vår forståelse.

Og her kan vi – hvis vi investerer tid og krefter på skriftlig formidling, individuelt og som profesjon – bidra til å skape mer samsvar mellom de diagnostiske betegnelsene vi benytter og den forståelse vi har av aktuelle helseproblemer.

Med Olsen og Mellbyes foredrag samt annen historisk lesning i ryggen, er det grunn til å peke på at fagfolk i generasjoner før oss har sett sammenhenger som vi i dag altfor lett fremholder som uttrykk for «nytenkning». Å orientere seg i kilder fra tidligere tider kan bidra til å rette opp tendenser til overforenklede forestillinger om hva som er nytt og hva som er gammelt.

Referanser

1. Thornquist E. Glimt fra norsk fysioterapihistorie - den gang da, hva nå? Fagessay. Fysioterapeuten 2019; 86 (8):38-41.

2. Olsen BH. Sykegymnastens syn på sitt arbeid. I: Norske Sykegymnasters Landsforbund. Foredrag holdt på Landsmøtet 24.juni til 2 juli 1949. Oslo: P. Soelberg-Trykk, 1950:187-93.

3. Mellbye O. Legens syn på sykegymnastens arbeid Norske Sykegymnasters Landsforbund. Foredrag holdt på Landsmøtet 24.juni til 2 juli 1949. Oslo: P. Soelberg-Trykk, 1950:195-202.

4. Seyffarth H. Yrkesmyalgi. Dens symptomer, behandling og forebyggelse. Sykegymnasten 1945; 12(1):1-15, (2):17-32 og (3):33-42.

5. Seyffarth H. Belastningssykdommer i skjelettmuskelsystemet. I: Johansen O. (red). Idrett og helse: 22 forelesninger ved idrettslegekurs. Oslo, 1949.

6. Braatøy T. De nervøse sinn. Bind I og II. Oslo: Cappelen forlag, 1947.

7. Seyffarth H. Avspenning gir sunnhet. Oslo: Cappelen forlag, 1965.

8. Bentsen B.G. Arbeidsteknikker i almen praksis. Tidsskr nor Lægeforen 1979; 99(30):1538-41.

9. McWhinney IR. An introduction to family medicine. New York: Oxford University Press, 1981.

10. Kaltenborn F. Manuell mobilisering av ekstremitetsledd. 4.utg. Oslo: Olaf Norlis bokhandel, 1993.

11. Thornquist E, Bunkan B.H. Hva er psykomotorisk behandling. Oslo: Universitetsforlaget, 1986.

12. Meld. St. 26 (2014-2015) Fremtidens primærhelsetjeneste – nærhet og helhet. Helse- og omsorgsdepartementet.

13. Skoglund E. Spesialistutdanningens historie. Tidsskr nor legeforen 2009; 129:1124-7.

14. Haave P. I medisinens sentrum: Den norske legeforening og spesialistregimet gjennom hundre år. Oslo: UniPed, 2011.

15. Abbott A. The system of professions. An essay on the Division of Expert Labour. Chicago: The University of Chicago Press, 1988.

16. Light D.W. Aasland OG. Den nye legerollen. Kvalitet, åpenhet og tillit. Tidsskr nor legeforen 2003; 123:1870-3.

17. Gulbrandsen P, Førde R, og Aasland OG. Hvordan har legen det som portvakt? Tidsskr nor legeforen 2002; 122:1874-9.

18. Carlsen B, Norheim OF. Saying no is no easy matter. A qualitative study of competing concerns in rationing decisions in general practice. BMC Health Serv Res. 2005; 5:70.

19. Nielsen S. Allmennlegers erfaringer som portvakt. Utfordringer, håndtering og konsekvenser. Doktoravhandling, Universitet i Bergen, 2018.

20. Hartmann H. Fysioterapeuter fram fra mørkeloftet. Debattinnlegg. Fysioterapeuten. 2014; 81 (11):38.

21. Lindvåg D. Dokumentere og kommunisere. Leder. Fysioterapeuten 2015; 82(4):4.

22. Thornquist E Pasientjournaler og profesjonalitet. Fagkronikk. Fysioterapeuten 2015; 82(8):30-2.

23. Thornquist E. Kommunikasjon: teoretiske perspektiver på praksis i helsetjenesten. 2.utg. Oslo: Gyldendal Akademiske, 2009, s. 293-326.