Gro Beate Samdal, sykepleier, førsteamanuensis ved VID vitenskapelige høgskole – Fakultet for helsefag, studiested Bergen. Grobeate.samdal@vid.no.
Eivind Meland, professor emeritus ved Universitetet i Bergen og fastlege.
Dette fagessayet ble akseptert 6.november 2020. Fagessay vurderes av fagredaktør. Ingen interessekonflikter oppgitt.
Den nasjonale strategien for bekjempelse av ikke-smittsomme sykdommer fikk et sterkt individfokus. Helsemyndighetene fulgte opp med etablering av Frisklivssentraler i den kommunale helsetjenesten uten overbevisende forskningsdokumentasjon. Nå er Frisklivssentralene etablert, og effektstudier foreligger både nasjonalt og internasjonalt. Forfatterne argumenterer for at tilbudene trenger tydeligere føringer for kunnskapsbasert praksis og systematiske sammenligninger og følgeforskning på tvers av tilbudene.
Bakgrunn
Fysisk aktivitet kan bidra til at vi står lenger i arbeid, er selvhjulpne lenger og har redusert behov for helse- og omsorgstjenester (1). I 2013 presenterte Helsedirektoratet Frisklivssentralen (FLS), som arena for en ny primærhelsetjeneste som skal gi positive resultater for helse: bedre fysisk form, redusert vekt, og økt selvopplevd helse. Ifølge Helsedirektoratets Veileder for kommunale FLSer (heretter kalt Veilederen) opprettholdes de positive effektene ett år etter oppfølgingen (2).
Helsedirektoratets modell for en FLS er i korte trekk; 1) en henvisning (frisklivsresept) fra lege/annet helsepersonell/eget initiativ; 2) til et gruppebasert endringstilbud; 3) av 12 ukers varighet; og 4) et individuelt motiverende intervju (MI)/samtale ved start og avslutning av tilbudet. FLSene skal forebygge kroniske sykdommer gjennom hjelp til økt fysisk aktivitet, sunn mat og røykeslutt (basis tilbud) for personer med risiko for sykdom, men også være et tilbud ved behandling ved sykdom. Tilbudene skal rettes mot sårbare grupper, og utligne sosiale forskjeller i levevaner og helse (2).
Anbefalingen om FLSer passet som hånd i hanske med intensjonene i NCD strategien; økt vektlegging av folkehelsearbeid i kommunene og i primærhelsetjenesten (3). FLSene ble presentert som en suksesshistorie, og sammen med økonomiske insentiver til etablering fra helsemyndighetene gjennom flere år, fikk folk flest og lokale helsemyndigheter en oppfatning av at frisklivstilbudene var effektive og gode virkemidler. I dag er FLSene etablert i over 60 % av landets kommuner, og i 2016 deltok 27 000 personer ved ett eller flere tilbud (4).
Kunnskapsgrunnlaget var mangelfullt. Helsedirektoratet refererte ikke til internasjonale kunnskapsoppsummeringer av lignende intervensjoner i primærhelsetjenesten (5-7), og heller ikke til kritiske perspektiv på slike initiativ (8, 9). Først seinere kom en norsk kunnskapsoppsummering av effekten av livsstils-intervensjoner som lignet FLS-tilbudene (10). Oppsummeringen konkluderte med usikker effekt på fysisk aktivitet, sunn kost og røykeslutt, spesielt på lengre sikt.
Utviklingen og utbredelse av FLSer har paralleller til det som skjedde med exercise referrals schemes (ERSs) i England (11). Der kan kommunalt helsepersonell, f.eks. fastlege, sykepleier eller fysioterapeut, skrive en resept og henvise en inaktiv person med risiko for kronisk sykdom, til en 10-12 ukers aktivitetstilbud. Etter en individuell MI samtale med en «exercise referral advisor», får deltakeren et personlig tilbud på et lokalt treningssenter (12). I ettertid er den raske utbredelsen av ERS forklart med økende forventing til politikerne om å vise til handling, krav fra befolkningen og interessegrupper om å gjøre noe for å forebygge kroniske sykdommer og en generell oppfatning av at ERSer var et effektivt virkemiddel (11). Dette er alle kjente faktorer i utvikling av politikk generelt, og slike mekanismer har sannsynlig forklaringskraft også i Norge.
Rekrutterer FLSene sårbare grupper?
Etter hvert er det kommet norske studier som bekrefter at FLSene rekrutterer deltakere med lav inntekt og utdanning (13, 14). Mange er inaktive, overvektige, sykemeldte eller trygdede, med flere sykdommer og lav livskvalitet (13, 15). Deltakere vet hva de skal gjøre for å endre levevaner, men krevende livssituasjoner med emosjonelt stress påvirker evne og mulighet til å agere (16, 17). De som kommer til FLS på grunn av overvekt tar et personlig ansvar for sin dårlige helse, og føler vekselvis skyld, skam, men også stolthet når de mestrer nye utfordringer (18). I en studie har 77 % av deltakerne høyt psykologisk stress (mot 11 % i et representativt utvalg for befolkning), som kan påvirke evne og mulighet til å endre levevaner. Forfatterne antyder at årsakene kan være at frisklivstilbud er mer legitimt, lettere tilgjengelig og rimeligere enn psykologisk hjelp (19).
Veilederen sier lite om hvordan FLS ansatte skal tilrettelegge tilbudene for spesielt sårbare grupper. En studie viser at yngre deltakere og deltakere med mentale-, muskelskjelettplager eller kronisk somatisk sykdom droppet ut, men lav utdanning forklarer ikke forskjellene i frafall (20). En annen studie viser at studenter, sykemeldte eller de med mental lidelse i større grad falt ut, og at de med høy utdanning oftere gjennomførte tilbudene (14). Til sist, viser en FLS studie at effekten på fysisk aktivitet var størst for dem som var minst aktive ved start. Resultatene viste også at de med høy utdannelse økte sin aktivitet mer enn dem med lav eller middels utdanning (20).
Sosiale forskjeller i befolkningens helse
Det er generell enighet om at den mest effektive måten å styrke befolkningens helse på er gjennom strukturelle virkemidler som fremmer sunne helsevaner for alle, f.eks. tilrettelegging av fysisk aktivitet i dagliglivet, skole, arbeid og gjennom byutvikling (21). Befolkningsrettede tiltak som søker å fjerne selve årsakene til uhelse, har størst effekt på de sosiale gradientene (22). Tilbudene på FLSer er rettet mot høyrisiko enkelt-individer og vil sannsynligvis ikke vise resultater på folkehelsen i stort, selv om tilbudene kan bety mye for den enkelte.
Effekt på endring av levevaner og helse
En randomisert kontrollert studie (RCT) viste ingen effekt på fysisk aktivitet etter 6 måneder, sammenlignet med kontrollgruppen (20). Intervensjonene hadde heller ingen effekt på kroppsmasseindeks (KMI) eller kroppsoppfattelse (23). Eller sagt med andre ord: selv med et visst fokus på vekt og måling av midjeomkrets, førte ikke intervensjonene til en forverring av kroppsbildet. Utdanningsnivå forklarte heller ikke endringer i KMI og kroppsbilde (23).
En longitudinell observasjons-studie fant en liten endring i økt fysisk aktivitet etter 3 måneder, men ingen forskjell etter 15 måneder (14). De norske studiene støtter derfor tidligere kunnskapsoppsummeringer som konkluderer med at individrettede tilbud i primærhelsetjenesten har liten effekt på fysisk aktivitet, spesielt på lengre sikt (10, 24). Imidlertid opplevde deltakerne en signifikant bedring i helserelatert livskvalitet etter 3 måneder, som ble styrket etter 15 måneder (14).
Frisklivstilbud er ikke en lovpålagt helsetjeneste i kommunen, og tilbudene varierer med lokal kontekst og tilgjengelige ressurser (25, 26). Siden vi ikke med sikkerhet kan si hva de ulike tilbudene består av, kan vi derfor ikke hevde at FSL modellen hverken virker eller ikke virker per se, idet det er modellens fortolkning hos lokale aktører som produserer resultatene (27). Stor variasjon og mangel på standardisering av tilbud og målgrupper karakteriserer også lokale ERSer i England. Det har skapt usikkerhet om hvorvidt helsetjenesten bygger på kunnskapsbasert praksis, og vanskeliggjør sammenligninger og evalueringer på tvers av tilbudene (28).
Kunnskapsbasert praksis
Å utvikle en teoriforankret og kunnskapsbasert intervensjon i primærhelsetjenesten er en krevende oppgave. Atferdsforskere innrømmer at vi mangler kunnskap og forståelse for hvordan nasjonale anbefalinger fører til en økning i fysisk aktivitet i befolkningen, og varig endring av levevaner er vanskelig å oppnå (9, 29). Tradisjonelt har ikke helsepersonell verken tid eller erfaring med å anvende atferdsteorier i utvikling av ny praksis, og få er vant til å identifisere kunnskapsbaserte psykologiske mekanismer og endringsteknikker for å påvirke disse (30).
Seinere års utvikling innen atferdsvitenskap kan være til hjelp for å forstå menneskelig atferd, og fremme utvikling og implementering av intervensjoner (9, 30). Det er spesielt tre elementer som etterlyses i utvikling og implementering av effektive intervensjoner; 1) Teoretisk kunnskap og vitenskapelig evidens, 2) Erkjennelse av omgivelsenes betydning for atferd og helse, og 3) Overføring av vitenskapelig kunnskap til praksis (31).
Helsepersonell trenger verktøy og hjelpemidler slik at de kan tilby kunnskapsbasert praksis. Veilederen er tydelig på at tilbudene skal bygges på dokumenterte effektive metoder for endring av atferd (2, 32, 33), og en studie av kommunale aktører involvert i etablering av FLSer bekrefter forventingen om dette (16). Veilederen anbefaler ansatte å bruke et pasientsentrert, salutogenetisk perspektiv i arbeidet og henviser til nasjonale anbefalinger. Grunnleggende tilnærming i samtaler om endring av atferd skal bygge på MI, gjerne supplert med teknikker fra kognitiv atferdsterapi (2).
Miller og Rollnick hevder i artikkelen «Ten things that MI is not», at MI aldri var ment å være den eneste metoden i en intervensjon for endring. MI er en kommunikasjonsmåte for å avklare ambivalens og identifisere personens egen motivasjon for endring (34). Relevansen av MI avhenger av hvilken endringsfase klienten er i, og kvaliteten på motivasjonen er avgjørende for at endringen varer over tid (indre/autonom eller ytre/kontrollert) (35). Folk flest begynner på en livsstilsendring når motivasjonen er på topp og barrierene er få, men en eventuell helsegevinst er avhengig av at endringen vedlikeholdes. Folk har begrensede ressurser til selvregulering (selvkontroll), og etter en stund kan det vise seg at endringen «koster mer enn den smaker». Utvikling innen atferdsforskning viser at endrede levevaner som gir tilfredstillelse og glede i seg selv (indre motivasjon) krever lite energi til selvregulering fordi handlingen er selvforsterkende (36).
Fidelitystudier er studier som utforsker forskjell mellom den planlagte intervensjon og den intervensjonen deltakerne faktisk mottar. Vi har ikke studier av FLS ansattes bruk av MI, men studier ved ERS i England viser at helsepersonell ikke anvendte MI etter intensjonen, f eks. opplevde de dilemma mellom datainnsamling eller MI, eller ansatte brukte ikke MI fordi deltakeren var motivert for endring (37)Det er derfor relevant å spørre hvilken metode FLS ansatte kan bruke når deltakeren er motivert og klar for å gjøre en endring?
Hvordan gå fra «hvorfor» til «hvordan»?
Som ledd i forskning på Frisklivssentralene, stilte vi spørsmål om hvilke endringsteknikker som er effektive i veiledning på økt fysisk aktivitet og sunn kost? Vår oppsummering inkluderte RCTer av tilbud som lignet på FLS tilbudene (38), og vi brukte et validert rammeverk av 93 endringsteknikker for å indentifisere de ulike teknikkene (39). En endringsteknikk kan defineres som den minste «aktive» komponenten i et endringstilbud som potensielt kan endre atferd (39). Rammeverket har høstet internasjonal anerkjennelse, fordi det gir et felles språk for 1) å utvikle og kvalitetssikre intervensjoner, 2) evaluere intervensjoner, og ikke minst 3) oppsummere vitenskapelig kunnskap om effektive teknikker i intervensjoner (9).
Resultatet viste at det å sette et konkret mål for atferdsendringen (f.eks. 10 000 skritt hver dag) og å registrere atferden (f.eks. ved hjelp av skritteller), var effektivt både på kort (≤ 6 måneder) og lang sikt (≥ 12 måneder) (38). Endringsteknikker som var assosiert med effekt på lang sikt var: å sette mål for resultat av endringen (f.eks. langtidsblodsukker under en viss grenseverdi), sette seg gradvise mål, tilføre hjelpemidler (f.eks. treningsutstyr eller aktivitetsmåler), få tilbakemelding fra veileder på resultat av endringen, og at veileder brukte flere endringsteknikker samtidig. Kvaliteten på relasjonen mellom veileder og klient var også viktig for langtidsresultatet. En personfokusert holdning fra veileder og en relasjon som støtter deltakerens autonomi var forbundet med gode langtidsresultater (38).
Vi har ikke studier som viser hvilke endringsteknikker FLS ansatte bruker i veiledning, men en fidelitystudie av hva ERS-ansatte brukte for å øke fysisk aktivitet, viser at en pasientsentret tilnærming ikke alltid ble brukt, veiledningens fokus var ofte på resultatet av endring (til forskjell fra selve atferden), ansatte brukte ofte endringsteknikken gi informasjon, mens det å registrere egen atferd, den teknikken som har sterkest evidens, ble sjeldent brukt (40).
Veien videre
På denne bakgrunn vil vi foreslå noen tiltak som kan styrke frisklivstilbudene:
For det første kan myndighetene støtte design og implementering av intervensjoner ved å utvikle et systematisk rammeverk og programteori for hvordan tilbudene er ment å fungere, basert på atferdsvitenskap (29, 30). En programteori beskriver hvorfor et (del)mål i en bestemt kontekst har effekt og inkluderer både formell teori (vitenskapelig utviklet) og uformelle teorier (bygget på lokal erfaring og kunnskap). En slik beskrivelse vil redusere tid til å utvikle lokale intervensjoner, optimalisere design, og identifisere elementer som må være til stedet for at endring skal skje og ikke minst vedlikeholdes over tid (30, 41).
For det andre kan vi lærer noe av andre land. The National Institute for Health and Care Excellence (NICE) har i tillegg til en retningslinje for ERS tilbud, også laget en retningslinje for individuell veiledning som beskriver evidensbaserte metoder (12, 42). Skotske myndigheter har utviklet et kompetansehierarki til hjelp i utvikling av ansattes kompetanse. Målet er at mange ansatte har grunnleggende kompetanse til korte intervensjoner for atferdsendring. Basiskompetansen kan deretter utvikles til en spesialkompetanse for veiledning i lengre, intensive intervensjoner (43). Sverige bygger sine retningslinjer på dette kumulative hierarkiet (44).
For det tredje kan helsemyndighetene utvikle en nasjonal database for å samle helse- og livskvalitetsdata både før og etter deltakelse på FLS tilbud, slik NICE har tatt initiativ til med The National Referral database (45). Mer standardiserte rutiner for datainnsamling vil gjøre det mulig å evaluere på tvers av FLSene og å identifisere suksessfaktorene for utvikling av helsetjenesten.
Referanser
1. Sammen om aktive liv.Handlingsplan for fysisk aktivitet 2020–2029. Regjeringen; 2020.
2. Veileder for kommunale frisklivssentraler. Etablering og organisering (Recommendation for municipal Healthy Life Centres. Establishment and organization). Oslo: Helsedirektoratet (The Norwegian Directorate of Health); 2011 IS-1896.
3. NCD-strategi 2013-2017 (NCD strategy 2013-2017). Helse og Omsorgsdepartementet (Ministry of Health and Care Services) 2013.
4. Ekornrud T, Thonstad M. Ei kartlegging og analyse av førebyggande og helsefremjande arbeid og tilbod i norske kommuner i perioden 2013-2016 (A mapping and analysis of prevention and health promotion interventions in Norwegian muncipalities from 2013 to 2016). Oslo: Statistisk Sentralbyrå (Statistics Norway); 2018.
5. Pavey T, Taylor A, Fox K, Hillsdon M, Anokye N, Campbell J, et al. Effect of exercise referral schemes in primary care on physical activity and improving health outcomes: systematic review and meta-analysis. Br Med J. 2011;343:d6462.
6. Morgan O. Approaches to increase physical activity: reviewing the evidence for exercise-referral schemes. Public Health. 2005;119(5):361-70.
7. Orrow G, Kinmonth A-L, Sanderson S, Sutton S. Effectiveness of physical activity promotion based in primary care: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Br Med J. 2012;344:e1389.
8. Dugdill L, Graham RC, McNair F. Exercise referral: the public health panacea for physical activity promotion? A critical perspective of exercise referral schemes; their development and evaluation. Journal Ergonomics. 2005;48(11-14):1390-410.
9. Kelly MP, Barker M. Why is changing health-related behaviour so difficult? Public Health. 2016;136:109-16.
10. Denison E, Vist GE, Underland V, Berg RC. Interventions aimed at increasing the level of physical activity by including organised follow-up: a systematic review of effect. BMC Fam Pract. 2014;15:120.
11. Sowden SL, Raine R. Running along parallel lines: how political reality impedes the evaluation of public health interventions. A case study of exercise referral schemes in England. J Epidemiol Community Health. 2008;62(9):835-41.
12. Exercise referral schemes to promote physical activity. Public Health Guideline 54. National Institute for Health and Care Excellence; 2014.
13. Samdal GB, Meland E, Eide GE, Berntsen S, Abildsnes E, Stea TH, et al. Participants at Norwegian Healthy Life Centres: Who are they, why do they attend and how are they motivated? A cross-sectional study. Scandinavian Journal of Public Health. 2018;0(0):1403494818756081.
14. Blom EE, Aadland E, Skrove GK, Solbraa AK, Oldervoll LM. Health-related quality of life and physical activity level after a behavior change program at Norwegian healthy life centers: a 15-month follow-up. Qual Life Res. 2020.
15. Blom EE, Aadland E, Skrove GK, Solbraa AK, Oldervoll LM. Health-related quality of life and intensity-specific physical activity in high-risk adults attending a behavior change service within primary care. PLoS One. 2019;14(12):e0226613.
16. Abildsnes E, Meland E, Samdal GB, Stea TH, Mildestvedt T. Stakeholders’ expectations of Healthy Life Centers: A focus group study. Scandinavian Journal of Public Health. 2016:1403494816655946.
17. Følling IS, Solbjør M, Helvik A-S. Previous experiences and emotional baggage as barriers to lifestyle change - a qualitative study of Norwegian Healthy Life Centre participants. BMC Fam Pract. 2015;16(1):1-9.
18. Salemonsen E, Hansen BS, Førland G, Holm AL. Healthy Life Centre participants’ perceptions of living with overweight or obesity and seeking help for a perceived “wrong” lifestyle - a qualitative interview study. BMC Obesity. 2018;5(1):42.
19. Sevild CH, Dyrstad SM, Bru LE. Psychological Distress and Physical-Activity Levels among People Consulting a Healthy Life Centre for Lifestyle Change. Physical Activity and Health. 2020;4(1):76-85.
20. Samdal GB, Meland E, Eide GE, Berntsen S, Abildsnes E, Stea TH, et al. The Norwegian Healthy Life Centre Study: A pragmatic RCT of physical activity in primary care. Scandinavian Journal of Public Health. 2018:1403494818785260.
21. Sniehotta FF, Araújo-Soares V, Brown J, Kelly MP, Michie S, West R. Complex systems and individual-level approaches to population health: a false dichotomy? The Lancet Public Health. 2017;2(9):396-7.
22. Helsedirektoratet. Anbefalte tiltak mot sosial ulikhet i helse. Fagrådet for sosial ulikhet i helse 2018 [Available from: https://www.helsedirektoratet.no/tema/sosial-ulikhet-i-helse.
23. Samdal GB, Bezuijen P, Mongstad ØN, Eide GE, Abildsnes E, Mildestvedt T, et al. How are body mass and body attitude impacted by a behaviour change intervention in primary care? A pragmatic randomised controlled trial. Scandinavian Journal of Public Health. 2020:1403494820939027.
24. Campbell F, Holmes M, Everson-Hock E, Davis S, Buckley Woods H, Anokye N, et al. A systematic review and economic evaluation of exercise referral schemes in primary care: a short report. Health Technol Assess. 2015;19(60):1-110.
25. Blom EE, Oldervoll L, Aadland E, Solbraa AK, Skrove GK. Impact and implementation of Healthy Life Centres, a primary-care service intervention for behaviour change in Norway: Study design. Scandinavian Journal of Public Health. 2019;48(6):594-601.
26. Abildsnes E, Meland E, Mildestvedt T, Stea TH, Berntsen S, Samdal GB. The Norwegian Healthy Life Study: protocol for a pragmatic RCT with longitudinal follow-up on physical activity and diet for adults. BMC Public Health. 2017;17(1):18.
27. Petticrew M. When are complex interventions ‘complex’? When are simple interventions ‘simple’? Eur J Public Health. 2011;21(4):397-8.
28. Murphy SM, Edwards RT, Williams N, Raisanen L, Moore G, Linck P, et al. An evaluation of the effectiveness and cost effectiveness of the National Exercise Referral Scheme in Wales, UK: a randomised controlled trial of a public health policy initiative. J Epidemiol Community Health. 2012;66(8):745-53.
29. Reis RS, Salvo D, Ogilvie D, Lambert EV, Goenka S, Brownson RC, et al. Scaling up physical activity interventions worldwide: stepping up to larger and smarter approaches to get people moving. The Lancet. 2016;388(10051):1337-48.
30. Davidoff F, Dixon-Woods M, Leviton L, Michie S. Demystifying theory and its use in improvement. BMJ Quality & Safety. 2015;24(3):228-38.
31. Hansen S, Kanning M, Lauer R, Steinacker JM, Schlicht W. MAP-IT: A Practical Tool for Planning Complex Behavior Modification Interventions. Health Promotion Practice. 2017;18(5):696-705.
32. Veileder for kommunale frisklivssentraler. Etablering, organisering og tilbud (Recommendation for municipal Healthy Life Centres) [Internet]. Helsedirektoratet (The Norwegian Directorate of Health) 2016 IS: 1896 [cited 13.10.16]. Available from: https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/veileder-for-kommunale-frisklivssentraler-etablering-organisering-og-tilbud.
33. Veileder for kommunale frisklivssentraler. Etablering, organisering og tilbud (Recommendation for municipal Healthy Life Centres. Establishment, organization and interventions). Helsedirektoratet; 2019.
34. Miller WR, Rollnick S. Ten things that motivational interviewing is not. Behavioral and Cognitive Psychotherapy. 2009;37(2):129-40.
35. Ryan RM, Patrick H, Deci EL, Williams GC. Facilitating health behaviour change and its maintenance: Interventions based on self-determination theory. European Health Psychologist. 2008;10(1):2-5.
36. Rothman A, Baldwin A, Hertel A, Fuglestad P. Self-regulation and behaviour change; disentagling behaviour initiation and behavioural maintenance. In: Vohs KD, Baumeister RF, editors. Handbook of Self-regulation: Research, theory and applications: Guilford Press 2011. p. 106-24.
37. Moore G, Raisanen L, Moore L, Ud Din N, Murphy S. Mixed-method process evaluation of the welsh national exercise referral scheme. Health Educ. 2013;113(6):476-501.
38. Samdal GB, Eide GE, Barth T, Williams G, Meland E. Effective behaviour change techniques for physical activity and healthy eating in overweight and obese adults; systematic review and meta-regression analyses. International Journal of Behavioral Nutrition and Physical Activity. 2017;14(1):42.
39. Michie S, Richardson M, Johnston M, Abraham C, Francis J, Hardeman W, et al. The behavior change technique taxonomy (v1) of 93 hierarchically clustered techniques: building an international consensus for the reporting of behavior change interventions. Ann Behav Med. 2013;46(1):81-95.
40. Beck FE, Gillison FB, Koseva MD, Standage M, Brodrick JL, Graham C, et al. The systematic identification of content and delivery style of an exercise intervention. Psychol Health. 2016;31(5):605-21.
41. Kwasnicka D, Dombrowski SU, White M, Sniehotta F. Theoretical explanations for maintenance of behaviour change: a systematic review of behaviour theories. Health Psychol Rev. 2016;10(3):277-96.
42. Behaviour Change. Individual Approaches. Public Health Guidance 49. England: National Institute for Health and Care Excellence (NICE); 2014.
43. Dixon D, Johnston M. Health behaviour change competency framework: competences to deliver interventions to change lifestyle behaviours that affect health. Edinburgh The Scottish Government; 2010.
44. Kortversion av Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder (National Guidelines for Methods of Preventing Disease). Sweden: Socialstyrelsen 2012.
45. Rowley N, Steele J, Wade M, Copeland RJ, Mann S, Liguori G, et al. Are exercise referral schemes associated with an increase in physical activity? Observational findings using individual patient data meta-analysis from The National Referral database. 2019.
