Anne Marit Mengshoel, professor em, fysioterapeut og manuellterapeut. Avdeling for tverrfaglig helsevitenskap, Institutt for helse og samfunn, Universitetet i Oslo. a.m.mengshoel@medisin.uio.no.
Fagessay vurderes redaksjonelt. Ingen interessekonflikter oppgitt.
Sammendrag
Hvordan sentrale fenomen forstås i fysioterapi tematiseres sjelden. I tidsskriftet Fysioterapeutens podkastepisoder om psykomotorisk fysioterapi ble det tydelig at podkastvertene og psykomotorikerne anla ulike måter å forstå verden på og dermed hva de tenker er relevant og gyldig kunnskap. Hensikten med denne artikkelen er å pakke ut og tydeliggjøre ulikheter i kunnskapssyn.
Podkastvertene var opptatt av kunnskap om pasienters typiske problem, målemetoders presisjon og gyldighet, årsakssammenhenger og om behandling har effekt. Dette er i tråd med et naturvitenskapelig kunnskapssyn. Psykomotorikerne derimot var opptatt av å forstå den syke pasients erfaringer og livssituasjon som de forstår som resultat av et samspill mellom den biologiske, eksistensielle, emosjonelle og sosiale kroppen. Samtidig er de opptatt av å forstå relasjon mellom pasient, terapeut og behandling. Dette er i tråd med fenomenologisk og sosialt konstruktivistisk kunnskapssyn.
For at fysioterapi skal få en solid plattform å stå på, trengs en kritisk utforskning av hvordan og hvorfor fysioterapeuter forstår og handler som de gjør både i klinikk og forskning.
Abstract
The understandings of key phenomena in physiotherapy are seldom addressed. In the episodes about psychomotor treatment in Fysioterapeuten's podcast series, it becomes clear that the podcast hosts and psychomotor physiotherapists differ in their understandings of what is relevant and valid knowledge. The purpose presently is to unpack and clarify how the parties differ in their understandings of knowledge.
The podcast hosts were concerned with mapping patients’ problems, testing causal relationships, evaluating validity of measurements, and examining treatment effects. This aligns with an understanding of natural science. The psychomotor physiotherapists, however, were concerned with understanding the individual sick patient’s bodily experiences and life situation, as well as the interactions between patient, physiotherapist and therapy in clinical encounters. They understand a patient’s problems as resulting from reciprocal interactions between the biological, existential, emotional and social body. Their treatment is explorative, and it matters to make sense of what happening during the treatment process. This way of thinking is in line with phenomenology and social constructivism.
Worldviews underpinning how physiotherapists understand and act in clinical practice and research need to be critically explored to develop a solid knowledge platform in physiotherapy.
Introduksjon
I det siste året har det i regi av Fysioterapeuten blitt publisert podkaster om ulike tema i fysioterapi. Podkastvertene har lagt ned et betydelig arbeid med å sette seg inn i temaene de tar opp. Det er interessant å høre hvordan fysioterapeuter, som arbeider klinisk og ikke selv er forskere, reflekterer over kunnskap i fysioterapi i lys av forskningslitteratur. Jeg undrer meg imidlertid over at podkastvertene ikke problematiserer forholdet mellom forskning og klinisk praksis og at de i så stor grad er opptatt av presise og valide målemetoder og effektstudier når de uttaler seg om kunnskap i fysioterapi. På denne måten sitter jeg igjen med et inntrykk av at de mener at målt effekt av behandling er avgjørende for å «bevise» at behandlingsmetoder i fysioterapi har berettigelse. For meg er et slikt synspunkt problematisk på flere måter. For det første er ikke få eller ingen studier ensbetydende med at en behandlingsmetode ikke kan ha effekt, og for det andre kan sprikende forskningsresultater relateres til at det brukes ulike effektmål, inklusjon av pasienter er forskjellig og at terapeuter innehar ulike ferdigheter med å bruke behandlingsmetoden. Ikke minst kan en også stille spørsmål om en protokollert behandlingsmetode i effektstudier anvendes på samme måte i klinisk praksis. Fysioterapeuter behandler ikke sykdom, men snarere plager og funksjonsproblem. Dermed stiller jeg også spørsmål ved om pasienter med samme sykdom, men med ulike funksjonsproblem, kan forventes å oppnå bedring ved hjelp av samme behandlingsopplegg. Disse spørsmålene satt jeg spesielt igjen med etter å ha lyttet til podkast-episodene om psykomotorisk fysioterapi.
I episodene kommer podkastvertene Joakim Mostue Halvorsen og Martin Moum Hellevik stadig inn på om behandling har effekt, og om målemetoder er presise og gyldige. Dette tyder på at deres refleksjoner om fysioterapi baseres på et naturvitenskapelig kunnskapssyn hvor f.eks. kunnskap om observerbare fakta og sammenheng mellom årsak og virkning står sentralt. Men selv om denne forståelsen er sterk i fysioterapi, er den ikke enerådende. Det kom tydelig fram i podkastvertenes samtale med psykomotorikerne Anne Gretland og Hege Westgaard da de snakket om sine kliniske erfaringer (episode nr. 11). Psykomotorikerne fortalte at de er opptatt av teori for å fortolke og tilpasse det de gjør til hvordan den enkelte pasient reagerer på psykomotorisk behandling i løpet av en behandlingsprosess. De er lite opptatt av om psykomotorisk behandling har «beviselig» effekt eller ikke, men de ser behov for kunnskap som hjelper dem til å forstå hva som skjer i klinisk praksis og hvordan de best mulig kan anvende et psykomotorisk behandlingskonsept for å oppnå endringer hos den enkelte pasient. Mens podkastvertene er opptatt av hvilke «elementer» som kan være effektive i psykomotorisk behandling og om psykomotorisk behandling har effekt f.eks. på livskvalitet, tar psykomotorikerne til orde for at psykomotorisk behandling ikke kan deles opp i biter, og heller kan ikke det de gjør løsrives fra det individuelle, relasjonelle og kontekstuelle. Det betyr at en ser en markant forskjell mellom podkastverter som søker objektiv og allmenngyldig faktakunnskap, og forstår helhet som sum av fakta. Psykomotorikerne derimot fortolker det de hører, kjenner og ser, og de mener at helhet ikke kan deles opp - og at helhet handler om mer enn sum av deler. Til tross for de to ulike måtene å tenke på, ble samtalen gemyttlig. Når podkastvertene tar et tilbakeblikk over året som gikk (episode 12), fremhever de at de er godt fornøyd med samtalen de hadde med psykomotorikerne og at det er lettere å snakke sammen om uenigheter når parter møtes fysisk. Imidlertid synes de ikke å være opptatt av å forstå hvorfor de er uenige. Hensikten med denne artikkelen er derfor å pakke ut og tydeliggjøre at partene i denne samtalen legger til grunn ulike syn på hva som er relevant og gyldig kunnskap.
Relevant og gyldig kunnskap bestemmes av vitenskapsteori
Sentrale fenomen i fysioterapi er kropp, bevegelse og funksjon i relasjon til sykdom og helse [1]. Disse fenomenene kan forstås på ulike måter ut fra hvordan verden forstås (ontologi), hva som regnes for gyldig kunnskap (epistemologi), og dette har konsekvenser for hvordan en tenker at en kan få gyldig kunnskap om det en vil vite noe om (metodologi). En slik grunnleggende forståelse vil ligge til grunn for det vi som fysioterapeuter tenker om det vi gjør både i forskning og i klinisk praksis, og kunnskapssyn avsløres gjennom hvilke spørsmål en er opptatt av, hvordan det argumenteres for spørsmålenes relevans og hvilke type teori og forskning en støtter seg på.
Kropp, bevegelse og funksjon kan forstås i lys av endrede biologiske forutsetninger for å bevege seg pga. sykdom, typiske funksjonsavvik fra det normale for en sykdom, og hvilken behandling som er mest effektiv for å normalisere sykdomsrelaterte avvik [2]. Dermed blir det relevant å kartlegge sykdommers «terreng» ved å identifisere typiske avvik for en sykdom, årsak til sykdom, sykdomsmekanismer, risiko og prognose, og finne ut hvilken behandling som er mest effektiv for å reparere/få bukt med det syke [3]. Viktig for å forklare sykdommens «terreng», blir å finne ut hvordan elementer i terrenget henger sammen som en helhet. «Terrenget» forstås som å være relativt likt hos pasienter med samme diagnose, og dermed vil det som skal bedres være det samme, og bedring kan oppnås ved den samme effektive behandlingsmetoden. Effektstudier fungerer dermed som et «kompass», og gir retning for hva som skal gjøres i klinisk praksis. For å få en slik allmenngyldig kunnskap, kontrolleres det i klinisk kontrollerte studier for feilkilder som f.eks. relasjon mellom pasient og terapeut, slik at behandlingseffekt kan knyttes til behandlingsmetode uavhengig av hvem som gir den og hvor den gis. Kort oppsummert forstås fenomener som noe som kan avgrenses, defineres, måles og testes, og kunnskap som skapes forstås som objektiv og generaliserbar. Dette er i tråd med et naturvitenskapelig kunnskapssyn [3].
Men kropp, bevegelse, fungering, være syk eller frisk kan også forstås i relasjon til det å være menneske i verden. Da blir ikke bare den biologisk syke kroppen vesentlig, men også den levde, eksistensielle og sosiale kroppen. Den biologiske, levde, eksistensielle og sosiale kroppen ses ikke som å fungere isolert fra hverandre, men de står i gjensidighetsforhold til hverandre. Dermed er det ikke mulig å forstå en del uten å se og fortolke det i lys av den store sammenhengen det inngår i. Det legges til grunn at ethvert menneske er unikt og må forstås i lys av biologiske forutsetninger, livshistorie, livssituasjon og relasjon til omgivelsene (inkludert terapisituasjon). Det betyr at en tenker at menneske, kropp og bevegelse preges av sykdom, det liv som er levd og livssituasjon de var og er i. Det trengs dermed kunnskap for å forstå og fortolke hva har skjedd og kan ha betydning for folks lidelse, være- og handlemåter, hva kan gi mening å rette behandling mot, og hvordan en kan tilnærme seg på best mulig måte. Dette betyr at fenomen forstås som sammensatte og samvirkende. Terapeuters ferdigheter og skjønn, relasjon mellom pasient og terapeut og måte å bruke en behandlingsmetode på kan ikke ses separat. Betydning av behandling for pasienten tilskrives ikke kun metoden, men helheten. For de som anlegger et slikt kunnskapssyn, er det forståelig at det ikke gir mening å utføre standardiserte behandlingsprosedyrer, og at en behandlingsprosess ikke ses som noe som kan skje på lovmessige og forutbestemte måter. Dermed kan en behandlingsmetode ikke ses som allment effektiv, den avhenger av hva som er mulig å få til i den enkelte situasjon med de aktørene som deltar. Fenomener forstås som erfarte og relasjonelle i forhold til tid, sted og kultur; slik en kan se innen både fenomenologisk og sosial konstruktivistisk kunnskapssyn [3].
Podkaster om psykomotorisk behandling
I episode nr. 5 gjorde podkastvertene et poeng av at psykomotorisk behandling er et særnorsk fenomen, og at dets utvikling startet som følge av at psykiater Braatøy ble fasinert av hvordan fysioterapeut Aadel Bülow-Hansen behandlet sine pasienter. Basert på kliniske observasjoner i konkrete praksissituasjoner, utviklet de to i samarbeid en kroppsbehandling hvor de overskred en dualistisk forståelse mellom psyke og soma. De la til grunn for behandlingskonseptet at emosjoner kan manifestere seg i kroppslige muskelspenninger og endret pustemønster. Podkastvertene trekker en sammenligning mellom psykomotorisk behandling og manuellterapi. Uten at det blir gjort rede for, har imidlertid manuellterapi en annen forståelse av kropp og funksjon enn psykomotorisk fysioterapi. I manuellterapi settes søkelys på den biologiske kroppen og biomekanisk forståelse av hvordan daglige funksjon forstyrres pga. bl.a. biologiske endringer i struktur i spesifikke ledd, som i neste runde fører til endret glidning i ledd [4]. Det kan også være endret lengde og kraft i tilhørende leddnær muskulatur [5]. Det er dermed viktig å identifisere avvik og forstå sammenhenger mellom ulike avvik og til sykdoms«terrenget» som helhet, og behandling i manuellterapi har til hensikt å gjenopprette normalitet. Dette innebærer at manuellterapi, til forskjell fra psykomotorisk behandling som er opptatt av å overskride en psyke-soma dualisme, er opptatt av den biologiske kroppen, objektive tester og målrettet normaliserende behandling i tråd med en naturvitenskapelig kunnskapsforståelse. Som podkastvertene sier, er både psykomotorisk behandling og manuellterapi utviklet gjennom systematisk observasjon av klinisk praksis av foregangskvinner og -menn innen fysioterapi. Det de ikke sier noe om er at de er ganske forskjellige når det gjelder syn på kropp, bevegelse og funksjon. Psykomotorisk fysioterapi og manuellterapi har ulike hensikter med det de gjør, og de er basert på to ulike kunnskapssyn.
I den første episoden om psykomotorisk fysioterapi (episode nr. 5) forteller podkastvertene at de har funnet flere tusen artikler om manuellterapi i internasjonal litteratur sammenlignet med ca. 70 artikler (hovedsakelig norske studier) om psykomotorisk fysioterapi. Dermed synes de å mene at mange artikler gir et mer solid kunnskapsgrunnlag for manuellterapi enn for psykomotorisk fysioterapi. Det er imidlertid problematisk å sette likhetstegn mellom mange internasjonale studier og soliditet i kunnskapsgrunnlag. Podkastvertene har i hovedsak funnet kvalitative studier om psykomotorisk fysioterapi. De etterlyser kvantitative effektstudier. Derimot, at det foreligger få kvalitative studier om manuell terapi, blir ikke nevnt. Dersom en ser på de to ulike kunnskapssynene som ligger til grunn for manuellterapi og psykomotorisk fysioterapi, er det forståelig at det er en forskjell i hvilke typer studier som gjøres innen de to fagfeltene. Men podkastvertene tar ikke hensyn til dette og gir forrang til studier som baseres på et naturvitenskapelig kunnskapssyn. Når podkastvertene trekker frem at de to norske effektstudiene om psykomotorisk fysioterapi viser ulik effekt (studier i manuellterapi har også sprikende effekt), kan dette sannsynligvis forklares ved at ingen av disse to behandlingskonseptene har standard prosedyrer knyttet til medisinske diagnoser, noe som er et organiserende prinsipp for effektstudier. Men begge behandlingskonseptene anvendes avhengig av fysioterapeutenes egne undersøkelsesfunn og hvordan de fortolkes, dvs. avhengig av terapeutenes resonnering og kliniske skjønn. Istedenfor å bedømme behandlingskonseptene ut fra tvetydig evidens for effekt, vil jeg heller stille spørsmål om kliniske kontrollerte studier er et godt og egnet design for å undersøke effekt av individualiserte behandlinger innen psykomotorisk behandling og manuellterapi. Det spørs rett og slett om designets operasjonalisering av «årsaksvariabel» (dvs. behandlingsprosedyre) reflekterer hvordan psykomotorikere og manuellterapeuter utøver klinisk praksis.
Den første, innledende episode om psykomotorisk fysioterapi (episode nr. 5) avsluttes med å sende et «sleivspark» til psykomotorikere fordi psykomotorikere hevder at behandlingen virker på det meste, både på ulike biologiske systemer og folks psyke. Dermed skulle andre behandlere være overflødige, sier podkastvertene og ler litt. Men dette utsagnet fra podkastvertene viser med tydelighet at de forstår behandling i lys av normalisering av sykdom og følgelig har et naturvitenskapelig kunnskapssyn. I episode 11 er psykomotorikerne tydelige på at de ikke er opptatt av diagnose og sykdom. De er opptatt av den syke pasienten og hvordan kroppen og «væren i verden» endres. De legger til grunn at mennesket og dets erfaringer ikke kan ses adskilt fra kropp, da mennesker både lever og erfarer gjennom å være til stede i verden som kropp. Dette synet på kropp bryter med kunnskapssyn innen naturvitenskap.
Kunnskap for å forklare og for å forstå
I samtalen med psykomotorikerne blir det tydelig at podkastvertene mener det er viktig å vite hva som er virksomme elementer i psykomotorisk behandling med tanke på å avhjelpe pasientgruppers typiske plager, dvs. de har søkelys på å forklare hva behandling skal rettes mot og kunne ha effekt. Således legger podkastvertene til grunn en forståelse av at pasienter med samme sykdom skal behandles likt, at bedring vil skje på samme måte hos de med samme diagnose og at fenomen gjentar seg på bestemte måter uavhengig av hvem pasient er, hvilken livssituasjon pasient er i og i hvilken kontekst behandlingen gis. Psykomotorikerne derimot snakker fra et ståsted hvor de legger til grunn at ingen pasienter er like og at psykomotorisk behandling må tilpasses individ og kontekst. I tillegg legger de vekt på at de justerer det de gjør undervegs i et behandlingsforløp avhengig av hvordan pasienten responderer på behandling, og de observeres endringer i pust, reaksjoner på å bli tatt på og bevegd passivt av terapeut. De legger vekt på at de bruker teori for å forstå og gi mening til det som skjer undervegs for å komme videre i bedringsprosessen. I motsetning til i naturvitenskap hvor målsetning for behandling settes på forhånd, er målsetning og retning for psykomotorikerne fleksibel og noe som utvikles og kan ta nye veger undervegs i behandlingsforløpet ettersom nye innsikter skapes. En kan si at behandlingsprosessen er utforskende både for pasient og terapeut. Psykomotorikerne argumenterer for at deres pasienter har komplekse og sammensatte problemer, og at de ikke kan tilnærme seg alle på samme måte. Pasienter reagerer ulikt, og behandling får ulik betydning for pasienter. De bruker ulike teorier for å forstå og fortolke den enkelte pasient - det som skjer i den konkrete praksissituasjonen og mellom subjektene som deltar. De bruker kunnskap som hjelper dem å forstå og fortolke snarere enn å forklare hva behandling skal rettes mot og har spesifikk effekt på.
Med andre ord, her snakker podkastverter og psykomotorikerne fra to ulike syn for hva de trenger kunnskap om. Podkastvertene vil ha kunnskap for å forklare hvorfor og hvilken behandling er best. Psykomotorikerne er opptatt av at de trenger kunnskap for å forstå og fortolke pasientens erfaringer, kroppslige reaksjoner og hvordan de best kan bruke et psykomotorisk behandlingskonsept. Podkastvertene lurer på om det ikke er slik at det er behov for å forstå hva som har effekt og (be)vise at psykomotorisk behandling er effektiv. Psykomotorikerne er imidlertid trygge på at psykomotorisk behandling har betydning. De har gått i egenbehandling og kjent betydningen på egen kropp, og de lærer og utvikler seg ved å stille kritiske spørsmål og vurdere egne praksiserfaringer. Denne måte å tenke og lære på tror jeg mange fysioterapeuter i klinisk praksis vil kjenne seg igjen i, især de som arbeider med (re)habilitering [6]. God klinisk praksis handler ikke bare om å være informert om effektstudier, men også om klinisk resonnering og utøve et godt skjønn ut fra en bred forståelsesbakgrunn og etablering av gode relasjoner mellom pasient og terapeut. Fysioterapi handler om mer enn å følge generelle standardiserte oppskrifter på behandling som er funnet effektive i effektstudier. Bl.a. viser en kvantitativ metaanalyse at ca. 50% av behandlingseffekt i fysioterapi kan tilskrives relasjon mellom pasient og fysioterapeut [7].
Avsluttende kommentarer
Både manuellterapi og psykomotorisk behandling er utviklet gjennom å systematisere kliniske observasjoner og erfaringer. Istedenfor å slå beina under behandlingskonseptene, vil jeg heller legge til grunn at behandlingskonsepter som har overlevd så lenge til tross for sprikende «evidens», må kunne ha noe for seg og være noe som kan være verdt å raffinere og utvikle videre. Jeg vil heller uttrykke bekymring for at behandlingsmetoder, som har hatt betydning i fysioterapi i årtider, nå kastes ut for at de enten har manglende evidens (f.eks. individrettet sykegymnastikk) eller blir ansett som å skape terapeutavhengighet (f.eks. massasje og elektroterapi). Å reise grunnleggende spørsmål ved hvordan og hvorfor fysioterapeuter tenker og handler som de gjør, er viktig. Det kan være at det fysioterapeuter gjør ikke er bra og bør forkastes, men det kan også være at det som gjøres bedømmes på feil grunnlag og forkastes feilaktig. Fysioterapi trenger en kritisk og bred utforskning inspirert av ulike teorier og med ulike kunnskapssyn, slik bl.a. David Nicholls argumenterer for i sin nyeste bok «Physiotherapy Otherwise» [8].
Referanser
1. Nicholls DA, Gibson BE: The body and physiotherapy. Physiother Theory Practice 2010, 26 (8):497-509. https://doi.org/10.3109/09593981003710316
2. Mengshoel AM, Feiring M: Rethinking recovery. I: Nicholls DA, Groven KS, Kinsella EA, Anjum RL. Mobilizing knowledge in physiotherapy: Critical reflections on foundations and practices. London, Routledge; 2020.
3. Wifstad Å: Vitenskapsteori for helsefagene. Oslo: Universitetsforlaget; 2018.
4. Kaltenborn F: Manual mobilization of the joints. The Kaltenborn method of joint. Examination and treatment. The spine. Vol. 2, 4. opplag. Oslo: Nordli; 2003.
5. Evjenth O, Hamberg J: Muscle stretching in manual therapy. A clinical manual. Sweden: Alfta Rehab; 1984.
6. Kathryn McPherson, Barbara E. Gibson, Alain Leplège. Harris SR: Rethinking Rehabilitation: Theory and Practice. CRC Press; 2015.
7. Wijma AJ, Bletterman AN, Clark JR, Vervoort S, Beetsma A, Keizer D, Nijs J, Van Wilgen CP: Patient-centeredness in physiotherapy: What does it entail? A systematic review of qualitative studies. Physiother Theory Pract 2017, 33(11):825-840. https://doi.org/10.1080/09593985.2017.1357151
8. Nicholls DA: Physiotherapy Otherwise. Acukland University of Technology: Tuwhera Open Books; 2022.
