Offentlige helsetjenester i et fritt europeisk handelsmarked?

Ole Martin Stamland, fysioterapeut og masterstudent i Helseadministrasjon ved Universitetet i Oslo. omstamland@hotmail.com. 

Denne fagkronikken ble akseptert 4.november 2019. Fagkronikker vurderes av fagredaktør. Ingen interessekonflikter oppgitt. 

EØS-avtalen forplikter Norge til å forholde seg til EUs lover. Rettigheten til å beholde trygd under opphold i EU er ikke eneste norske velferdstjenesten som er grenseløs. Pasientrettighetsdirektivet ble innført i 2011 for tjenester knyttet til primærhelsetjenester, og senere utvidet til sykehustjenester i 2015. Bakgrunnen for direktivet er at helsetjenester også omfattes av regler for fri bevegelighet av tjenester mellom EU/EØS land. Hvordan passer dette egentlig inn i den norske helsemodellen?

Denne fagkronikken er basert på en oppgave forfatteren har levert som en del av et studium i komparativ helsepolitikk ved Universitetet i Oslo. 

Kort om behandling i utlandet

Behandlingsreiser har i flere år vært en ordning administrert av Oslo Universitetssykehus (OUS). Denne ordningen gir pasienter, som tilhører et utvalg av definerte diagnosegrupper, anledning til å få dekket reise- og behandlingsutgifter i utlandet. Behandlingsreiser må ikke forveksles med Pasientrettighetsdirektivet, som fra 1. januar 2011 ble innført og regulert gjennom Forskrift om stønad til helsetjenester mottatt i et annet EØS-land. Pasientrettighetsdirektivet definerer pasienters rett til å få refundert utgifter til helsehjelp mottatt i annet EØS-land. Pasientene vil kun få dekket refusjon for helsehjelp som de ville fått dekket dersom den var mottatt i Norge. Pasienten må normalt selv betale for behandlingen og søke refusjon ved hjemkomst til hjemlandet. 

Omfang av helsetjenester utløst av Pasientrettighetsdirektivet

Europakommisjonen slipper hvert tredje år en rapport om hvordan Pasientrettighetsdirektivet virker i medlemslandene, siste rapport kom i 2018. I rapporten påpekes det at befolkningen generelt har lite kunnskap om ordningen. Det later til at utgiftene varierer, men man ser ingen markant økning siden forrige rapport i 2015. Norge er på topp fire av land som benytter seg av rettigheten til tjenester som ikke krever forhåndsgodkjenning. De fleste tjenestene norske innbyggere krever refusjon for, foregår i Spania.

Det er Helfo som administrerer rettigheter utløst av Pasientrettighetsdirektivet, og de refunderer det beløpet pasienten har krav på. Helfo sender videre et refusjonskrav til bostedskommunen til pasienten, som skal tilsvare det kommunen normalt ville måtte betale for tilsvarende tjeneste, for eksempel gjennom et driftstilskudd eller en fast ansatt fysioterapeut. 

Helfo opplyser om følgende omfang av utbetalte saker der det er krevd refusjon for fysioterapi i et annet EU-/EØS-land de siste fire årene og første halvdel av 2019:

Tallene fra Helfo er kanskje vanskelig å få et forhold til med tanke på betydning for enkeltkommuner? Skien kommune har ca. 53.000 innbyggere og ligger i Telemark. Deres utgifter til refusjonskrav har hatt en betydelig vekst fra 2011 og frem til 2017. På samme måte som nasjonal statistikk ser vi en nedgang de siste årene, og det er relativt store variasjoner i utgiftene.

Tjenester som er utløst av Pasientrettighetsdirektivet skal altså ikke være annerledes enn de man ville fått om man oppholdt seg i Norge. Men hvordan fungerer dette egentlig i praksis? Jeg har plukket ut tre områder der jeg sammenligner tjenestene:

• Hyppighet av behandling
• Prioritering av pasienter
• Kommunens mulighet til å styre og kontrollere kommunale helsetjenester. 

Hyppighet Norge vs. Pasientrettighetsdirektivet

For rettigheter utløst av Pasientrettighetsdirektivet har regjeringen endret praksis, og i 2017 har Helfo strammet inn omfanget av hva som refunderes. Deres begrunnelse var at tilsvarende behandling i Norge ville hatt en lavere hyppighet enn i EØS, derfor får man ikke lenger refundert ubegrenset de utgifter man har hatt til for eksempel fysioterapi. Dette ser vi også tendenser til i utbetalte refusjonskrav fra 2017 - og senere. I etterkant av denne endringen har det vært sendt inn skriftlig spørsmål i Stortinget til helseministeren. Det ble uttrykt en bekymring ved at et tjenestetilbud har blitt redusert. Sitat: «Revmatikere og andre har tidligere hatt stor medisinsk nytte av en periode med mer intensiv fysioterapibehandling kombinert med varme, aktivitet og sosialt samvær i varmere strøk enn Norge. Helfos praksisendring kan bidra til at færre får mulighet til denne type behandling.»    

Det er noe uklart om stortingsrepresentanten er klar over forskjellen mellom Behandlingsreiser, som vurderes nødvendig for visse sykdommer, og prioriteres med tanke på klima og muligheten for intensiv behandling, og rettigheter utløst gjennom Pasientrettighetsdirektivet, som skal tilsvare et kommunalt tjenestetilbud. Dette presiseres ikke i spørsmålet. Det interessante med svaret fra helseministeren er nettopp at det er gjort en sammenligning med tilsvarende tjeneste i Norge, altså at normal behandlingshyppighet for en revmatiker ville vært en til to ganger per uke, derfor får man heller ikke refundert for mer om man velger å la seg behandle i et EU-land. Helseministeren påpeker avslutningsvis at det kan late til at innskjerpingen har virket utover det som er formålstjenlig, noe som vil bli tatt opp med Helfo. Hvordan dette skal tolkes i forhold til at tjenesten skal tilsvare et «norsk kommunalt tilbud» er noe uklart. Det later til at dette ansees som et annet tjenestetilbud enn det man normalt vil få i Norge. 

Prioritering Norge vs. Pasientrettighetsdirektivet

Offentlige helsetjenester er pålagt å følge retningslinjer for prioritering. Kommuner skal nedfelle en kommunal helseplan, og normalt brytes dette videre ned til prioriteringsnøkler for enkelte seksjoner/enheter i kommunen. Selv om helsesystemet i Norge er rettighetsbasert, er det en grunnleggende utfordring at rettigheter er knyttet til, og avhenger av, kommuneøkonomi. Kommunen må forvalte og prioritere i sine tjenester basert på det økonomiske utgangspunkt den enkelte kommune har. I en nylig publisert studie av Øyhaug og Paulsen (Prioritering og ventetid hos avtalefysioterapeuter – en tverrsnittstudie) i tidsskriftet Fysioterapeuten (nr. 7/2019), vises det til følgende forenklede prioriteringsnøkkel for fysioterapi i de utvalgte kommunene i studien:

Studien viser til at 25% av pasientene i disse kommunene prioriteres som prioriteringsnivå 3 eller 4, noe man kan tenke seg er samme pasientkategori som har anledning til å oppsøke fysioterapeut i Spania. Dette blir en antakelse, men i det skriftlige spørsmålet i Stortinget, vises det til revmatikere som pasientgruppe, disse prioriteres trolig normalt på nivå 3 eller 4. Studien viser videre til at kun 14% av pasienter på nivå 3, fikk tilbud innen maksimalt anbefalt ventetid og 54% måtte vente lenger enn 6 mnd. Tilsvarende tall for pasienter på nivå 4, var at 18% fikk tilbud innen anbefalt tid, mens 75% måtte vente lenger enn 6 mnd. på et tilbud. 

Det foreligger ikke noe datagrunnlag for tilsvarende tall i Spania, men tilbudet om fysioterapi i Spania, markedsføres og selges som et pakketilbud gjennom norske pasientorganisasjoner. Dermed er det grunn til å definere at det for tilsvarende tilbud i Spania, ikke er ventetid i det hele tatt, man betaler for et opphold til avtalt tid og dette inkluderer fysioterapi.   

Kvalitet og kontroll Norge vs. Pasientrettighetsdirektivet

Det som er spesielt med kommunal fysioterapi, er at en andel av aktørene i ordningen er selvstendig næringsdrivende som har inngått en driftsavtale med kommunen. I en lang rekke artikler har man kunnet lese om utfordringene kommunene har med å kontrollere og styre en slik organisering. Derfor har det vært et viktig satsingsområde å få til gode reguleringsavtaler mellom KS og selvstendig næringsdrivende fysioterapeuter. Det er et kommunalt ansvar å tildele avtalehjemmel, og med det kvalitetssikre den enkelte fysioterapeuts kompetanse og innvilge en refusjonsrett for den enkelte fysioterapeut. Det skal avtales åpningstider og eventuelle spesielle prioriteringer av pasientgrupper med behov som denne fysioterapeuten skal prioritere. Fysioterapeuten skal årlig rapportere blant annet hvilke tiltak som er gjort når det gjelder å ivareta og oppdatere kompetanse. 

Tilsvarende kontroll og styring av fysioterapeuter som tilbyr kommunale tjenester i annet EU-land, er totalt fraværende. Slik ordningen fungerer, er det tilstrekkelig med en autorisasjon som fysioterapeut for å ha samme rettigheter som en selvstendig næringsdrivende med kommunal driftsavtale i Norge. 

Markedsstyrt prioritering

Enkelte pasientorganisasjoner eier behandlingsinstitusjoner som tilbyr behandling og reklamerer med støtte og bistand for å søke refusjon tilknyttet Pasientrettighetsdirektivet. I tillegg vet vi at henvisningskravet til fysioterapi er tatt bort, man har fjernet både portvokteren og på en måte regulatoren. I 2017 strammet Helfo inn sin praksis for refusjoner, med bakgrunn i at behandlingen skal tilsvare det tilbudet man ville fått i Norge. Det er slik at det er svært få, om noen, kommuner i Norge som prioriterer kronikere på en slik måte at de får daglig oppfølging. Når pasienten tidligere kunne oppholde seg to uker i Spania og motta daglig fysioterapi og i enkelte tilfeller flere ganger om dagen, for deretter å få dette refundert, får man nå ikke refundert mer enn det man normalt ville fått i Norge. Konsekvensen kan være at flere søker Behandlingsreiser i stedet for å satse på en noe usikker refusjon av helseutgifter. Det er allikevel slik at ordningens konsekvens er at enkelte pasientgrupper har tilgang til å kjøpe seg prioritering ved å ta imot tilbudet i utlandet. Da er det betimelig å undre hvilke konsekvens det har for pasientgrupper uten store brukerorganisasjoner i ryggen og pasienter som ikke har anledning til å reise til et annet land for behandling. Vi vet at ordningen ikke er veldig godt kjent, og spørsmålet som er viktig å stille er hvilken konsekvens vi får om flere pasientgrupper oppdager denne rettigheten og etablerer ordninger for å utnytte dette til det beste for bestemte pasientgrupper. 

Uforutsigbar utgift

Formålet med Pasientrettighetsdirektivet er kanskje god? Pasienter får tilgang til å velge seg behandling der tilbudet er best og raskest. De fleste kommuner vil nok si at de er negativt påvirket av direktivet, selv om summene ikke er skremmende store, og det later til at det er en viss reduksjon etter 2017. Utgifter for kommuner som er av en slik størrelse som er beskrevet i denne oppgaven, er allikevel av et så stort omfang at man kunne inngått en avtale med opp mot ett årsverk avtalehjemmel. I stedet må nå norske kommuner holde av disse pengene til en uforutsigbar utgift, trolig på bekostning av andre prioriterte helsetjenester. 

Satt på spissen kan vi kanskje si at Pasientrettighetsdirektivet fører til at norske innbyggere ikke bare kan forholde seg til det nasjonale helsesystemet i Norge, men også et helsesystem som defineres og styres av EU. Slik ordningen med fysioterapi praktiseres gjennom Pasientrettighetsdirektivet, kan man si at dette er et system der markedskreftene i stor grad rår, de som har økonomisk mulighet kan kjøpe seg en rett på nasjonale helsetjenester.