Carl Tollef Solberg, lege, filosof, ph.d., og postdoktor ved Bergen Centre for Ethics and Priority Setting (BCEPS), Institutt for global helse og samfunnsmedisin (IGS), Medisinsk Fakultet, Universitetet i Bergen (UiB). carl.solberg@uib.no.
Dette fagessayet ble akseptert 28.januar 2020. Fagessay vurderes av fagredaktør. Ingen interessekonflikter oppgitt.
Forebygging er i vinden. Men hvordan bør egentlig forebyggingens etikk se ut?
På min første dag som medisinerstudent i Bergen proklamerte en av professorene følgende: «Hvis målet deres er å gjøre helsen til befolkningen bedre, så har dere to valg: Dere kan enten fullføre medisinerstudiet, utføre turnustjenesten og deretter begynne å jobbe lange vakter på sykehus i et håp om å redde liv. Eller, dere kan få unge mennesker til å slutte å røyke.» De fleste studentene valgte det første, men jeg har flere ganger lurt på om noen flere av oss burde valgt det siste.
Forebygging er ikke nytt
Eksemplet til professoren utrykte et falskt enten-eller: Ikke alle leger jobber lange sykehusvakter, og ikke alle medisinere er klinikere. (Selv har jeg for eksempel jobbet mest med forskning). Likevel fikk han frem et viktig budskap: nemlig at behandlingen og forebyggingen faktisk kan settes opp mot hverandre, og noen ganger må vi prioritere mellom dem.
Det finnes mange ulike definisjoner, men her skal vi forenklet forstå forebygging (i helse) bredt som tiltak som tar sikte på å sikre oss god helserelatert livskvalitet og lange liv (1). Og vi skal forstå behandling (av helse) som intervensjoner for å kurere eller lette på en sykdom eller skade som allerede er oppstått. Dette svarer omtrent til det engelske skillet mellom prevention og cure.
Forebygging har hele tiden hatt en rolle innen helsevesenet. Epidemiologien utviklet seg på grunnlag av forebygging. Gjennom oppdagelsen av mikrobiologiske agens ble vi dessuten mer oppmerksomme på smitte. Den tidligste formen for samfunnsmedisin ble med rette kalt «hygiene». Med tiden fikk vi også vaksinasjonsprogrammer, som trolig har utgjort den største suksesshistorien i helsevesenet gjennom tidene. (Hvert år forebygger vi mellom to til tre millioner dødsfall ved hjelp av vaksiner) (2).
Nyhetsbildet etterlater ofte et inntrykk av at verden går i feil retning, men sett under ett er helseutviklingen i verden positiv. I perioden 1950–2019 har den forventede levealderen (ved fødsel, globalt) økt med omtrent fire måneder hvert eneste år (3). Hvordan har det vært mulig?
Bedre kosthold, mindre kullos-eksponering, vaksinasjonsprogrammer, og bedre hygiene har spilt viktige roller. Alt dette er å regne som forebygging. Men hvis forebygging virker så godt, hvorfor må den ofte vike for mindre effektiv behandling?
Den medisinske utviklingen har vært eksponentiell. Moderne medisinsk behandling er høyteknologisk og bygger på en kunnskapspyramide uten sidestykke. (4). I tillegg kan vi snart vente oss big data, og utstrakt bruk av kunstig intelligens. Dette vil trolig gi oss et hypereffektivt helsevesen med fantastiske muligheter for god og presis diagnostikk (5). Samtidig må vi vokte oss slik at vi ikke blir fartsblinde av alt det nye som kommer. Inntil videre er det fortsatt lavteknologiske intervensjoner – slik som trening, god ernæring, og røykeslutt – som monner mest for helsen i befolkningen vår.
Heldigvis er forebygging i vinden på ny. Både folkehelseloven, kommunehelseloven, stortingsmeldingen om global helse og samhandlingsreformen tar til orde for forebygging. Det å forebygge psykiske lidelser er dessuten blitt et mantra i helsepolitikken (6). Men dette kan raskt bli tomme ord, med mindre vi kan si noe presist om hvorfor vi bør forebygge (7).
Karikerte forskjeller
Hva er forebyggingens etikk? Etikken handler om å studere hva vi bør gjøre. Behandlingens etikk er forenklet sagt når og hvorvidt vi bør behandle en tilstand og når vi bør avstå fra dette. La oss på samme måte forstå forebyggingens etikk som studiet av hvorvidt og hvorfor vi bør forebygge. Det er sagt mye om det første og langt mindre er blitt tenkt og diskutert om det siste.
Helsebudsjettet vårt kan aldri være ubegrenset. Dessuten har vi et gitt antatt mennesker, som råder over en bestemt mengde kunnskap, og som jobber et fastlagt antall timer, med en gitt mengde ressurser til rådighet. Et overordnet spørsmål er hvor mye av disse ressursene vi skal benytte på behandling og hvor mye som skal gå til forebygging.
I Norge brukes for eksempel mye av helsebudsjettet på behandling (8). Hvorfor er det slik at behandlingen som oftest prioriteres over forebyggingen? La oss se på noen karikerte forskjeller som kan bringe oss nærmere et svar.
Tabell 1. Karikerte forskjeller mellom behandling og forebygging
| | Behandling | Forebygging |
| Gevinst | Konkret | Abstrakt |
| Sanselig | Ja | Nei |
| Saken får et ansikt | Ja | Tja |
| Teknologi | Mye | Lite |
| Gevinsten inntreffer | Raskt | Langsomt |
| Yrkesidentitet | Sterk | Svak |
| Redder liv | Ja | Nei |
Tabell 1. Oppsummering av syv karikerte forskjeller mellom medisinsk behandling og medisinsk forebygging.
Vi kan forestille oss minst syv ulike skillepunkter mellom behandling og forebygging, som kan være medvirkende til at vi som regel favoriserer den første over den siste.
For det første: «Det vi behandlet, det skjedde. Det vi forebygget, det skjedde aldri.» La oss innledningsvis ta et eksempel på en behandling. Forestill deg en kikhostepasient som får en antibiotikakur. Antibiotikaen virker («skjer») gjennom å fjerne de kliniske symptomene og bakterien (Bordetella pertussis). La oss deretter se på et forebyggende tiltak. Tenk deg en ellers smittesårbar person, som «ville fått kikhoste dersom hun ikke var blitt vaksinert.» Som følge av vaksinen inntraff det «aldri» noen kikhoste. Nytten av immuniseringen (vaksinen) blir dermed vanskelig å måle sammenlignet med nytten av antibiotikakuren. Der effektene av behandling er synlige, forblir resultatene av forebyggende tiltak abstrakte og usynlige.
For det andre er det noe som heter: «det du ikke vet, har du ikke vondt av.» Behandlingen vet vi at vi får og effekten av den er sanselig. Vi merker når en infeksjon gir slipp, når frakturen er blitt operert eller når det smertestillende medikamentet endelig virker på hodepinen. Effekten av forebygging forblir vi derimot gjerne lykkelig uvitende om. Alle infeksjonene vi ikke fikk, frakturene vi aldri ble rammet av og alle hodepinene som aldri inntraff, kjenner vi lite til.
For det tredje, menneskene vi behandler er identifiserbare, men slik er det ikke alltid for forebyggende tiltak. Det første vi gjør når vi skal utføre en behandling på en pasient er å undersøke identiteten hennes. For eksempel må en pasient som skal inn til en konsultasjon hos en fysioterapeut legitimere seg. Vi kan selvsagt også forebygge skader hos slike identifiserbare pasienter. Men vi forebygger også mye gjennom en befolkningsstrategi og råd om hvordan vi bør leve livene våre. Det siste handler om statistiske individer. Vi mennesker favoriserer dem vi kan identifisere (les: saken får et ansikt) over statistiske individer (9), hvilket faller i behandlingens favør.
For det fjerde er behandlingen oftere høyteknologisk. Teknologi er spennende, utfordrende og bruken av det gir høy status (10). Dermed kommer behandlingen best ut også her.
En femte karikert forskjell er at behandlingen virker raskt og forebyggingen langsomt. Selvsagt finnes det lange behandlingsregimer og korte forebyggingsregimer, men det generelle trekket er likevel at behandlingen er mer umiddelbar. Effekten av en vellykket eller kurativ behandling skjer «nå», mens effekten av en vellykket forebygging tilhører fremtiden.
Et sjette poeng har å gjøre med yrkesidentiteten vår, som gjerne knytter seg sterkere til behandlingsvirksomhet enn til forebygging. Mange former for medisinsk behandling er det bare et fåtall mennesker som kan gjøre, dermed følger det status med på lasset. Forebygging er derimot en tverrdisiplinær virksomhet som kan inkludere alt fra helsearbeidere som fysioterapeuter og leger, til statistikere, sosiologer og antropologer. Fagets egenart, og dermed også fagets status, springer oftere ut av behandlingsvirksomhet enn forebygging.
Til sist er det verdt å nevne at behandlingen kan redde liv. Det er sjelden vi snakker om livreddende forebyggende tiltak på samme måte.
Oppsummert er det altså viktige forskjeller mellom forebygging og behandling. Derfor kan det også være grunn til å tenke at forebyggingens etikk er svært annerledes behandlingens etikk. Bør det være slik?
Skjulte likheter
På tross av de syv nevnte karikerte forskjellene, viser det seg ved nærmere ettersyn at behandlingen og forebyggingen trolig er likere enn jeg har antydet. Hovedmålet for begge er bedre helse, og middelet er oss som helsearbeidere. Noen former for forebygging «skjer» dessuten og kan erfares. En fysioterapeut kan for eksempel bedrive skadeforebyggende tiltak på muskel-skjelett så pasienten kjenner det på kroppen. De fleste behandlinger forebygger (tertiær) dessuten muligheten for ytterligere komplikasjoner og sekveler. Når vi for eksempel behandler kikhoste med antibiotika, så forebygger vi samtidig potensielle komplikasjoner som for eksempel urininkontinens, ribbensbrudd og pneumothorax (11). Noe av det som gjør en behandling vellykket er at komplikasjonene «aldri inntraff.» Dermed er kanskje ikke behandling og forebygging så forskjellig likevel?
Det mye vi ikke vet som vi likevel kan ha vondt av. Det er negativt for oss å ha dårlig helse også før fysioterapeuten eller legen oppdager og påpeker det. Det å ha dårlig helse handler ikke bare om det vi tror, opplever og sanser. En dårligere helse gir oss nemlig dårligere liv med færre muligheter. Og særlig «færre muligheter» er et abstrakt fenomen som vi ikke nødvendigvis kan erfare. Satt på spissen: å ha vondt i hodet kan være negativt for deg på grunn av smerten det gir, men hodepinen er også negativ i kraft av de mulighetene du gikk glipp av gjennom å ha den. Kanskje du ikke fikk tatt et glass vin med venner, slik du hadde planlagt den kvelden. Kanskje du ikke fikk sett på favorittserien din, eller tatt en skitur i marka, som følge av hodepinen. Poenget er at sykdom og uhelse berøver oss for muligheter. Og både god behandling og god forebygging gir oss flere muligheter i livene våre, ofte uten at vi er klar over det.
Et siste poeng er at vi aldri redder noens liv for all fremtid. Alt som lever skal dø. Ved inngangen av 2020 var det 7,5 milliarder mennesker på kloden vår. Det er 7,5 milliarder fremtidige dødsfall. Ingen av disse dødsfallene kan avverges, men de kan utsettes. Å redde et liv betyr å utsette dødstidspunktet, og middelet, det kan være både behandling og forebygging.
Konklusjon
Noen ganger haster det. Står det om livet til pasienten eller smertene er sterke og påtrengende her og nå, så bør behandling gå foran forebygging. Men i de fleste eksempler ser behandlingen og forebyggingen ut til å overlappe: etikken blir dermed den samme.
Høsten 2019 valgte dere Gerty Lund som ny forbundsleder i Norsk Fysioterapeutforbund (NFF). Hun har tatt til orde for mer forebyggende tiltak med blant annet fysioterapeuter i skolehelsetjenesten og barnehagen (12). Fysioterapeuter har trolig en unik mulighet til å bli ledende på forebygging i befolkningen. Spørsmålet er om dere vil ta den utfordringen.
Takk til
Tusen takk til Mathias Barra, Espen Gamlund og Amalie C. Solberg for konstruktive tilbakemeldinger på en tidligere versjon av dette manuskriptet.
Referanser
(1). Larsen, Ø., & Braut, G. S. Forebyggende medisin. Store medisinske leksikon. (2018). https://sml.snl.no/forebyggende_medisin (Sist besøkt 29.01.20).
(2). WHO. Immunization. World Health Organization (2019). https://www.who.int/news-room/facts-in-pictures/detail/immunization (Sist besøkt 29.01.20).
(3). Roser, M. Life Expectancy. Our World Data. (2019). https://ourworldindata.org/life-expectancy (Sist besøkt 29.01.20).
(4). Densen, P. Challenges and Opportunities Facing Medical Education, Transactions of the American Clinical and Climatological Association, 122, 48–58 (2011).
(5). Pettersen, K., H. Kunstig intelligens vil endre helsetjenesten. Tidsskrift for den norske legeforening 14, 139: 1337–1338 (2019). doi: 10.4045/tidsskr.19.0479
(6). Holte, A. Forebygg psykiske lidelser. Dagsavisen (2019). https://www.dagsavisen.no/debatt/forebygg-psykiske-lidelser-1.441059 (Sist besøkt 29.01.20).
(7). Kristiansen, I. S. Forebyggingens 10 bud for Støre. Dagens Medisin 06 (2013). https://www.dagensmedisin.no/artikler/2013/03/21/forebyggingens-10-bud-for-jonas-gahr-store/ (Sist besøkt 29.01.20).
(8). Statistisk sentralbyrå. Helseregnskap. Statistisk sentralbyrå. (2019). https://www.ssb.no/helsesat (Sist besøkt 29.01.20).
(9). Cohen, G. I., Daniels N., & Eyal, N. (2015). Identified versus Statistical Lives: An Interdisciplinary Perspective. New York: Oxford University Press. https://doi.org/10.1093/acprof:oso/9780190217471.001.0001
(10). Album, D., Johannesen L. E. F., & Børve, E. Stability and change in disease prestige: A comparative analysis of three surveys spanning a quarter of a century. Social Science and Medicine 180, 45–51 (2017). https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2017.03.020
(11). Dudman, S. G., Trøseid M., Jonassen, T. Ø. & Steinbakk, M. Kikhoste – et økende problem i Norge. Tidsskrift for den Norske Legeforening 126: 305–308 (2006).
(12). Høstmark, C. B. Vi ha oppgaveglidning og mer forebygging. Fysioterapeuten (2019). https://fysioterapeuten.no/Aktuelt/Nyheter/Vil-ha-oppgaveglidning-og-mer-forebygging (Sist besøkt 29.01.20).
