En reflektert praktiker henter kunnskap fra flere kilder

Hege Bentzen, Førsteamanuensis, OsloMet – storbyuniversitetet, Institutt for rehabiliteringsvitenskap og helseteknologi. hegben@oslomet.no.

Fagkronikker vurderes redaksjonelt.

Anne Marit Mengshoel har skrevet et meget interessant og leseverdig fagessay, publisert på fysioterapeuten.no. Her reflekteres det over kunnskapsbasert praksis (KBP) i fysioterapi, og hvordan krefter utenfor fysioterapi innvirker på fysioterapipraksis. Fagessayet avsluttes fra forfatterens side med at det kan være vanskelig å stå imot ytre krefter og å argumentere for en fysioterapitjeneste slik fysioterapeuter tenker den bør være.

Hva tenker egentlig fysioterapeuter at en fysioterapitjeneste bør være, og er det nødvendigvis en motsetning mellom ytre krefter og hva fysioterapeuter mener at fysioterapitjenesten bør være?

«Ytre krefter»

Forfatterens bruk av terminologien «ytre krefter», gir meg en assosiasjon til fysikkens verden og Newtons kraftlover. Når summen av de ytre kreftene som virker på et legeme (les profesjon/fag) er null, så får legemet (les profesjonen/fag) ingen akselerasjon. Et fag eller profesjon skal alltid være i bevegelse, og ytre krefter er helt nødvendig for både igangsetting og vedlikehold av bevegelsen. Men til forskjell fra mekaniske krefter, så er de ytre kreftene vi som profesjon utsettes for, tilgjengelig for refleksjon og kritisk vurdering. Så det å stå imot ytre krefter er vel egentlig ikke noe å trakte etter, men vi må kritisk vurdere hvilke ytre krefter som er i omløp og som kan påvirke vår fagutøvelse.

Noen av de ytre krefter som beskrives av Mengshoel, og som ifølge henne har fått for stor plass i utøvelsen av fysioterapi, er retningslinjer og standardiserte opplegg. Disse bygger ifølge forfatteren i for stor grad på evidens fra kvantitative effektstudier basert på en biomedisinsk forståelse av sykdom og plager, og som forfatteren mener ikke nødvendigvis er nøytrale og med lite sikre og generaliserbare resultater. Dette på bekostning av klinisk skjønn og hensyntagen til pasientenes preferanser og erfaringer. Refleksjonene er interessante, men det er vel hevet over enhver tvil at forskning bidrar til fysioterapeuters kunnskapsbase - og en heving av kvaliteten på vår fagutøvelse? I stedet for å kritisere KBP som begrep og modell, mener jeg det er viktig å problematisere hva fysioterapeuter legger i KBP-begrepet, og hvordan det operasjonaliseres i utdanning og praksis.

Strengere prioriteringer fremover

Som forsknings- og utdanningsinstitusjon utdanner OsloMet fysioterapeuter som primært skal fylle en rolle i den offentlig finansierte helsetjenesten, innbefattet den tjenesten som utføres av fysioterapeuter med driftsavtale. At en offentlig finansiert helsetjeneste har fokus rettet mot høy kvalitet og kunnskapsbaserte tjenester, er rett og rimelig - og vil sannsynligvis ikke få mindre plass i årene som kommer, tatt i betraktning scenariet som skisseres av Helsepersonellkommisjonen (1). Mangelen på både penger og hoder, vil nok bety enda strengere prioriteringer fremover, samtidig som at den offentlige helsetjenesten i enda større grad vil bli utfordret av helprivate og kommersielle aktører.

Endret seg på 2000-tallet

I en artikkel i Fysioterapeuten fra 1999 viser Jamtvedt og medarbeidere til en spørreundersøkelse blant fysioterapeuter som viste at få fysioterapeuter brukte forskning i praksis (2). Vanlige begrunnelser for valg av tiltak den gangen var; «vi gjør det vi lærte på skolen», «vi gjør det vår erfaring tilsier», «vi gjør det vi lærte på kurs» eller «vi spør en kollega eller ekspert». En tilsvarende undersøkelse i dag ville nok fått andre resultater, fordi antall forskningspublikasjoner innen fysioterapi har eksplodert etter år 2000, og fordi kunnskapsbasert praksis som begrep og modell har en plass i utdanning av fysioterapeuter - og operasjonaliseres i tråd med hvordan den presenteres på Kunnskapsbasertpraksis.no (3), hvor både forskningsbasert kunnskap, egne kliniske erfaringer og pasienters preferanser og prioriteringer vektlegges. Når det gjelder forskning, er vi som forsknings -og utdanningsinstitusjon opptatt av å formidle en bred forståelse av forskning som et verktøy for å frembringe ny kunnskap med ulike forskningstilnærminger og et bredt spekter av forskningsspørsmål. Vi tilstreber at studenter etter fullført bachelorgrad ikke sitter igjen med et inntrykk om et kunnskapshierarki, men at kunnskap hentes fra mange ulike kilder og at ulike forskningsspørsmål fordrer ulik metodikk. Forskningen som drives ved tidligere Institutt for fysioterapi ved OsloMet, nå institutt for Rehabiliteringsvitenskap og helseteknologi, gjenspeiler også en bredde i forskningstilnærming og forskningsspørsmål, som gjensidig utfyller hverandre med likeverdig plass.

Skjevheter innen forskning og praksis

Det formidles også til våre studenter at man ikke skal styres, men informeres av forskningen. Kritisk refleksjon vektlegges derfor i utdanningen av fysioterapeuter, og et kritisk blikk på forskning og andre kunnskapskilder er en del av grunnutdannelsen. Like lite som at forskningen er nøytral eller uten skjevheter, så er erfaringer og klinisk skjønn heller ikke uten skjevheter eller nøytrale. Også det er avhengig av brillene man har på, og det er mye erfaringsbasert kunnskap som ikke har stått seg over tid eller viser seg ikke å være riktig når det utforskes vitenskapelig.

Vel så viktig som å ha et kritisk blikk på forskning, er å ha et kritisk blikk på andre kunnskapskilder. Samtidig må det erkjennes at et treårig bachelorløp er en begrensning for en dypere forståelse av feltet, og kritisk blikk og refleksjon må foredles gjennom et helt yrkesliv. Praksisfeltet, med den brede kompetansen som finnes der, må ta ansvar for å utforske og problematisere hva som er kunnskapsgrunnlaget i fysioterapi og hva vi baserer våre tiltak på. Nyutdannede fysioterapeuter har lite praktisk erfaring, og har derfor mindre å bidra med når det gjelder erfaringsdelen av KBP-modellen, men i møte med klinikere med erfaring og med flere egne pasientmøter, er muligheten til stede for en god operasjonalisering av modellen i praksis. I så henseende er jeg betrygget av de kloke refleksjonene som kommer frem i intervjuet med Kristin M. Clarholm og Hege Are-Ekstrøm i Fysioterapeuten.no (4)

«Forskningen er grunnlaget for alt vi gjør. Likevel kan denne kunnskapen aldri bli mer enn en mindre del av hva fysioterapi er i praksis»

Digitaliseringsbølgen

For å bruke forfatterens terminologi om ytre krefter, så er det helt andre former for ytre krefter som vil påvirke vår fagutøvelse fremover enn anvendelsen av modellen KBP. Som skissert i rapporten til helsepersonellkommisjonen står den offentlige helsetjenesten ved et veiskille – en digital transformasjon som kjennetegnes av en rask teknologisk utvikling. Digitaliseringsbølgen er en ytre kraft med sterke kommersielle aktører og interesser og helsepolitisk støtte. Likevel er dette, som også World Physiotherapy/INPTRA skriver, et område som fysioterapeuter må omfavne med et nysgjerrig og kritisk blikk (5):

"The digital transformation in health care is here right now and will continue to develop. As a health professional, physiotherapists must embrace this transformation, but also have a critical sight on it. The willingness to embrace digital practice and the associated culture change is required at all levels of the health system. Professionals including physical therapists will also need to be involved. This will be critical to ensure that the physical therapy workforce can meaningfully contribute to the emerging reality of digital health care and practice."

Hvis vi som profesjon ikke omfavner den digitale transformasjonen, som i høy grad er en ytre kraft, vil andre ta vår plass og vi vil selv bidra til en marginalisering av vår profesjon.

Private aktører

Et annet sett av ytre krefter som jeg tror vil påvirke vår fagutøvelse fremover, er et større innslag av helprivate helseaktører, som i større grad enn den offentlige helsetjenesten er markedsstyrt. Gjennom høyere egenbetaling eller betaling via private helseforsikringer kan man frykte at pasientens preferanser i større grad vil styre de tjenestene fysioterapeuter gir, og at denne pilaren av KBP vil få en uforholdsmessig stor plass, på bekostning av forskning. Det er jo ikke alltid slik at pasientenes preferanser er i tråd med hva forskningen sier eller i tråd med de erfaringer fysioterapeuten besitter.

Ja, ytre krefter må vi som fysioterapeuter forholde oss til, og ytre krefter mener jeg er viktig for vår fagutvikling. Uten ytre krefter vil heller ikke fysioterapeuter være i stand til å mene hva en fysioterapitjeneste skal være. Men nysgjerrighet og kritisk blikk må alltid være en følgesvenn.

«Den reflekterte praktikeren»

I det store og hele ønsker vi gode klinikere, og jeg velger å referere filosofen Donald Schön (6), som bruker terminologien «Den reflekterte praktikeren». Den reflekterte praktikeren er en som klarer – når det er nødvendig – å ta i bruk en faglig ekspertkunnskap i situasjoner som ikke lar seg håndtere ved å følge et forhåndsbestemt program eller oppskrift. De reflekterte praktikere er profesjonelle kunstnere. De lar seg utfordre og motivere av situasjoner som kan være overraskende, uklare og forvirrende, uten å la seg begrense av en teknisk-rasjonell kunnskap som angir standardiserte løsningsmetoder på problemene. For å bli en reflektert praktiker, er det helt nødvendig å integrere kunnskap fra flere kunnskapskilder, og i så henseende er KBP en god modell.

Referanser

1: NOU 2023: 4 (regjeringen.no) Tid for handling

2: Jamtvedt G, Røsberg A. Hvordan forholder fysioterapeuter seg til den faglige informasjonsflommen? Fysioterapeuten 1999;2:11-16.

3: Kunnskapsbasertpraksis.no - Helsebiblioteket

4: World Physiotherapy. Report of the World Physiotherapy/INPTRA digital physical therapy practice task force. London, UK: World Physiotherapy; 2019

5: Hva er kunnskap? Og hva ligger til grunn for valg av tiltak i møtet med de skrøpelige pasientene? (fysioterapeuten.no)

6: Schön, D. (1987) Educating the Reflective Practitioner, San Francisco: Jossey-Bass.