Hege Bentzen, Førsteamanuensis,
OsloMet – storbyuniversitetet, Institutt for rehabiliteringsvitenskap og
helseteknologi. hegben@oslomet.no.
Fagkronikker vurderes redaksjonelt.
Anne Marit Mengshoel har skrevet et
meget interessant og leseverdig fagessay, publisert på fysioterapeuten.no. Her
reflekteres det over kunnskapsbasert praksis (KBP) i fysioterapi, og hvordan krefter
utenfor fysioterapi innvirker på fysioterapipraksis. Fagessayet avsluttes fra
forfatterens side med at det kan være vanskelig å stå imot ytre krefter og å
argumentere for en fysioterapitjeneste slik fysioterapeuter tenker den bør
være.
Hva tenker egentlig fysioterapeuter
at en fysioterapitjeneste bør være, og er det nødvendigvis en motsetning mellom
ytre krefter og hva fysioterapeuter mener at fysioterapitjenesten bør være?
«Ytre krefter»
Forfatterens bruk av terminologien
«ytre krefter», gir meg en assosiasjon til fysikkens verden og Newtons
kraftlover. Når summen av de ytre
kreftene som virker på et legeme (les profesjon/fag) er null, så får legemet (les
profesjonen/fag) ingen akselerasjon. Et fag
eller profesjon skal alltid være i bevegelse, og ytre krefter er helt nødvendig
for både igangsetting og vedlikehold av bevegelsen. Men til forskjell fra
mekaniske krefter, så er de ytre kreftene vi som profesjon utsettes for,
tilgjengelig for refleksjon og kritisk vurdering. Så det å stå imot ytre
krefter er vel egentlig ikke noe å trakte etter, men vi må kritisk vurdere
hvilke ytre krefter som er i omløp og som kan påvirke vår fagutøvelse.
Noen av de ytre krefter som
beskrives av Mengshoel, og som ifølge henne har fått for stor plass i utøvelsen
av fysioterapi, er retningslinjer og standardiserte opplegg. Disse bygger ifølge
forfatteren i for stor grad på evidens fra kvantitative effektstudier basert på
en biomedisinsk forståelse av sykdom og plager, og som forfatteren mener ikke
nødvendigvis er nøytrale og med lite sikre og generaliserbare resultater. Dette
på bekostning av klinisk skjønn og hensyntagen til pasientenes preferanser og
erfaringer. Refleksjonene er interessante, men det er vel hevet over enhver
tvil at forskning bidrar til fysioterapeuters kunnskapsbase - og en heving av
kvaliteten på vår fagutøvelse? I stedet for å kritisere KBP som begrep og
modell, mener jeg det er viktig å problematisere hva fysioterapeuter legger i
KBP-begrepet, og hvordan det operasjonaliseres i utdanning og praksis.
Strengere prioriteringer fremover
Som forsknings- og
utdanningsinstitusjon utdanner OsloMet fysioterapeuter som primært skal fylle
en rolle i den offentlig finansierte helsetjenesten, innbefattet den tjenesten
som utføres av fysioterapeuter med driftsavtale. At en offentlig finansiert
helsetjeneste har fokus rettet mot høy kvalitet og kunnskapsbaserte tjenester,
er rett og rimelig - og vil sannsynligvis ikke få mindre plass i årene som
kommer, tatt i betraktning scenariet som skisseres av Helsepersonellkommisjonen
(1). Mangelen på både penger og hoder, vil nok bety enda strengere
prioriteringer fremover, samtidig som at den offentlige helsetjenesten i enda
større grad vil bli utfordret av helprivate og kommersielle aktører.
Endret seg på 2000-tallet
I en artikkel i Fysioterapeuten fra
1999 viser Jamtvedt og medarbeidere til en spørreundersøkelse blant
fysioterapeuter som viste at få fysioterapeuter brukte forskning i praksis (2).
Vanlige begrunnelser for valg av tiltak den gangen var; «vi gjør det vi lærte
på skolen», «vi gjør det vår erfaring tilsier», «vi gjør det vi lærte på kurs»
eller «vi spør en kollega eller ekspert». En tilsvarende undersøkelse i dag ville
nok fått andre resultater, fordi antall forskningspublikasjoner innen
fysioterapi har eksplodert etter år 2000, og fordi kunnskapsbasert praksis som
begrep og modell har en plass i utdanning av fysioterapeuter - og
operasjonaliseres i tråd med hvordan den presenteres på Kunnskapsbasertpraksis.no
(3), hvor både forskningsbasert kunnskap, egne kliniske erfaringer og
pasienters preferanser og prioriteringer vektlegges. Når det gjelder forskning, er vi som forsknings -og utdanningsinstitusjon opptatt av å
formidle en bred forståelse av forskning som et verktøy for å frembringe ny
kunnskap med ulike forskningstilnærminger og et bredt spekter av
forskningsspørsmål. Vi tilstreber at studenter etter fullført bachelorgrad ikke
sitter igjen med et inntrykk om et kunnskapshierarki, men at kunnskap hentes
fra mange ulike kilder og at ulike forskningsspørsmål fordrer ulik metodikk. Forskningen
som drives ved tidligere Institutt for fysioterapi ved OsloMet, nå institutt
for Rehabiliteringsvitenskap og helseteknologi, gjenspeiler også en bredde i
forskningstilnærming og forskningsspørsmål, som gjensidig utfyller hverandre med
likeverdig plass.
Skjevheter innen forskning og praksis
Det formidles også til våre
studenter at man ikke skal styres, men informeres av forskningen. Kritisk
refleksjon vektlegges derfor i utdanningen av fysioterapeuter, og et kritisk
blikk på forskning og andre kunnskapskilder er en del av grunnutdannelsen. Like
lite som at forskningen er nøytral eller uten skjevheter, så er erfaringer og
klinisk skjønn heller ikke uten skjevheter eller nøytrale. Også det er avhengig
av brillene man har på, og det er mye erfaringsbasert kunnskap som ikke har
stått seg over tid eller viser seg ikke å være riktig når det utforskes
vitenskapelig.
Vel så viktig som å ha et kritisk
blikk på forskning, er å ha et kritisk blikk på andre kunnskapskilder. Samtidig må det
erkjennes at et treårig bachelorløp er en begrensning for en dypere forståelse av
feltet, og kritisk blikk og refleksjon må foredles gjennom et helt yrkesliv.
Praksisfeltet, med den brede kompetansen som finnes der, må ta ansvar for å
utforske og problematisere hva som er kunnskapsgrunnlaget i fysioterapi og hva
vi baserer våre tiltak på. Nyutdannede fysioterapeuter har lite praktisk
erfaring, og har derfor mindre å bidra med når det gjelder erfaringsdelen av KBP-modellen,
men i møte med klinikere med erfaring og med flere egne pasientmøter, er
muligheten til stede for en god operasjonalisering av modellen i praksis. I så
henseende er jeg betrygget av de kloke refleksjonene som kommer frem i
intervjuet med Kristin M. Clarholm og Hege Are-Ekstrøm i Fysioterapeuten.no
(4)
«Forskningen er grunnlaget for alt vi gjør. Likevel kan denne
kunnskapen aldri bli mer enn en mindre del av hva fysioterapi er i praksis»
Digitaliseringsbølgen
For å
bruke forfatterens terminologi om ytre krefter, så er det helt andre former for
ytre krefter som vil påvirke vår fagutøvelse fremover enn anvendelsen av modellen
KBP. Som skissert i rapporten til helsepersonellkommisjonen står den offentlige
helsetjenesten ved et veiskille – en digital transformasjon som kjennetegnes av
en rask teknologisk utvikling. Digitaliseringsbølgen
er en ytre kraft med sterke kommersielle aktører og interesser og helsepolitisk
støtte. Likevel er dette, som også World Physiotherapy/INPTRA skriver, et område som fysioterapeuter må omfavne med et
nysgjerrig og kritisk blikk (5):
"The digital transformation in health care is here
right now and will continue to develop. As a health professional,
physiotherapists must embrace this transformation, but also have a critical
sight on it. The willingness to embrace digital practice and the associated
culture change is required at all levels of the health system. Professionals
including physical therapists will also need to be involved. This will be
critical to ensure that the physical therapy workforce can meaningfully
contribute to the emerging reality of digital health care and practice."
Hvis vi som profesjon ikke omfavner
den digitale transformasjonen, som i høy grad er en ytre kraft, vil andre ta
vår plass og vi vil selv bidra til en marginalisering av vår profesjon.
Private aktører
Et annet sett av ytre krefter som jeg
tror vil påvirke vår fagutøvelse fremover, er et større innslag av helprivate
helseaktører, som i større grad enn den offentlige helsetjenesten er markedsstyrt.
Gjennom høyere egenbetaling eller betaling via private helseforsikringer kan
man frykte at pasientens preferanser i større grad vil styre de tjenestene fysioterapeuter
gir, og at denne pilaren av KBP vil få en uforholdsmessig stor plass, på
bekostning av forskning. Det er jo ikke alltid slik at pasientenes preferanser
er i tråd med hva forskningen sier eller i tråd med de erfaringer
fysioterapeuten besitter.
Ja, ytre krefter må vi som
fysioterapeuter forholde oss til, og ytre krefter mener jeg er viktig for vår
fagutvikling. Uten ytre krefter vil heller ikke fysioterapeuter være i stand
til å mene hva en fysioterapitjeneste skal være. Men nysgjerrighet og kritisk
blikk må alltid være en følgesvenn.
«Den reflekterte praktikeren»
I det store og hele ønsker vi gode
klinikere, og jeg velger å referere filosofen Donald Schön (6), som bruker
terminologien «Den reflekterte praktikeren». Den reflekterte praktikeren er en
som klarer – når det er nødvendig – å ta i bruk en faglig ekspertkunnskap i
situasjoner som ikke lar seg håndtere ved å følge et forhåndsbestemt program
eller oppskrift. De reflekterte praktikere er profesjonelle kunstnere. De lar
seg utfordre og motivere av situasjoner som kan være overraskende, uklare og
forvirrende, uten å la seg begrense av en teknisk-rasjonell kunnskap som angir
standardiserte løsningsmetoder på problemene. For å bli en reflektert praktiker,
er det helt nødvendig å integrere kunnskap fra flere kunnskapskilder, og i så
henseende er KBP en god modell.
Referanser
1: NOU 2023: 4 (regjeringen.no) Tid for handling
2: Jamtvedt G,
Røsberg A. Hvordan forholder fysioterapeuter seg til den faglige
informasjonsflommen? Fysioterapeuten 1999;2:11-16.
3: Kunnskapsbasertpraksis.no
- Helsebiblioteket
4: World
Physiotherapy. Report
of the World Physiotherapy/INPTRA digital physical therapy practice task force.
London, UK: World Physiotherapy; 2019
5: Hva er kunnskap? Og hva ligger til grunn for valg av tiltak i møtet med
de skrøpelige pasientene? (fysioterapeuten.no)
6: Schön, D. (1987) Educating the Reflective Practitioner, San Francisco:
Jossey-Bass.
