Er manipulasjonsgrepet på vei ut?

Ja, det kjennes faktisk veldig merkelig å stille dette spørsmålet, men betimelig. De norske manuellterapeutene som er toneangivende i sosiale medier, såkalte sosiale nett influensere, har helt klart en slik holdning. 

Jeg er selv manuellterapeut, og var for en del år siden leder av Faggruppen for manuellterapi, og en av de drivende personene som gjorde at NFFs faggruppe for manuellterapi ble opptatt som medlem i IFOMT. Noe som igjen var viktig i den videre politiske prosessen som førte til at manuellterapeuter fikk rollen som primærkontakter i norsk helsevesen. I tillegg var jeg også så heldig å få arbeide med dyktige manuellterapikolleger, som gjorde at vi i 1996 for første gang fikk IFOMT-kongressen til Norge. Sammen med manuellterapikolleger publiserte jeg i 1999 en artikkel i Tidsskrift for den norske legeforening; «Fysioterapi som manuell terapi» (1).

Komplett misforståelse

Det er ingen tvil om at manuellterapeuter skal ha mange forskjellige tanker, ideer og metoder i sin verktøykasse. Vi skal hjelpe pasienten med å gjøre hun eller han bevisst på både hva som er årsaker til en smertetilstand, og hva pasienten selv kan gjøre. Øke pasientens tiltro til egne evner. Bevisstgjøring, slik at pasienten opplever egen mestring. Dette beskrives i dag av manuellterapeutiske influensere på nett som noe nytt, noe som er bedre en manipulasjonsgrepet. Det er her jeg synes at misforståelsen for manuelle teknikker blir komplett. 

La oss si at jeg har en pasient med smerter i brystryggen - med symptomer på facetledds låsning(er), låsninger av costovertebral ledd, symptomer som jeg kan reprodusere. Symptomer som jeg kjenner igjen, dysfunksjoner på impairment nivå. Noe jeg har behandlet mange ganger med manipulasjon, og med god effekt. Selvsagt bruker jeg da en slik tilnærming. Jeg bruker ikke kognitiv adferdsterapi, jeg er nå primært ikke interessert i å snakke om mestring og egen bevisstgjøring. Om pasienten kommer tilbake gang på gang med samme problematikk, ja da utvider jeg mitt søkeområde og kan som behandling inkludere alt fra å observere pust, observere tanker og følelser, bruke kroppsskanning og speiling, metoder som inngår i forskjellige kognitive adferdsterapier. Jeg kan til og med lage treningsprogram for pasienten slik at en aktivering og samspill av ledd, muskler og andre strukturer kan være til nytte og gi symptomlindring. Jeg kan velge å ikke behandle pasienten, og henvise videre til annen relevant yrkesgruppe. Men, om jeg i min kliniske resonneringsprosess finner det relevant å manipulere et facetledd, så gjør jeg selvsagt det! Hva er problemet?

Hva med evidensgrunnlaget?

Så var det dette med evidensen, at det ikke er evidens for manipulasjonsgrepet. Mange henviser her til klinisk kontrollerte studier. Om vi har en så snever forståelse av kunnskap; at det er resultater fra randomiserte studier som bestemmer hva du skal gjøre med den enkelte pasient, da kan vi nok snart legge ned fysioterapi som fagutøvelse. Klinisk kontrollerte studier sier noe om effekt på gruppenivå, ikke hva du skal gjøre med en pasient på individnivå.

Evidensbasert medisin består av tre likeverdige deler:

1) Dine tanker og følelser, forventninger, kliniske erfaringer og metoder.

2) Pasientens tanker og følelser, forventninger og erfaringer.

3) Kunnskap fra vitenskap.

Et eksempel som kan klargjøre hva evidence based medicine (EBM) er, er en pasient med skuldersmerter som for mange år siden fikk ultralyd som behandling. Etter seks behandlinger ble pasienten helt symptomfri. Mange år senere har samme person igjen fått vondt i skulderen, og kommer til deg. Pasienten vil ha den samme behandlingen, nemlig ultralyd. Så hva skal du gjøre? Hente en meter med vitenskapelige artikler som beskriver at ultralyd ikke er noe bedre enn placebo ultralyd? At ultralyd ikke har tilført noe mer enn trening alene? Skal du fortelle pasienten at det pasienten opplevde for mange år siden bare var juks og fanteri, ikke reelt, en innbilning?

Det vil være etisk uakseptabelt å ikke følge pasientens ønske. Så det er bare å tørke støvet av ultralydmaskinen og gi pasienten seks behandlinger. Om pasienten med skuldersmerter ikke har noen preferanser eller ønske om hva som skal gjøres med skulderen, altså at pasienten er åpen for å diskutere hvilken tilnærming som skal brukes, så ville jeg anbefale noe som er evidensbasert og noe som jeg selv har god klinisk erfaring med (2,3).  

Hva er så evidensen for forskjellige kognitive terapier? Er de bedre enn fysioterapi ved behandling av muskel- og skjelettrelaterte smertetilstander? Hva viser randomiserte studier, altså effekt på gruppenivå?

De viser at effekten av forskjellige kognitive terapier varierer mye, og at det ikke er overbevisende positiv dokumentasjon for at de er effektive for å behandle forskjellige smertetilstander (4). De viser at det er vanskelig å vise at forskjellige kognitive terapier gir positive tilleggseffekter eller er bedre en forskjellige former for fysioterapi (5). Det gode gamle ordspråket; «gresset er IKKE grønnere på den andre siden av gjerdet», står seg godt i en akademisk diskusjon om hvilke behandlingsformer som er best.

Noen ganger undrer jeg meg om denne forkjærlighet for andre ikke tradisjonelle fysioterapeutiske metoder skyldes egen faglig usikkerhet. Er det dette manuellterapeutiske influensere på nett sprer? En faglig usikkerhet om hvor man selv står i møtet med den enkelte pasient?  En usikkerhet som kommuniseres gjennom et avstandstagende MOT manuelle teknikker, herunder manipulasjon, og FOR kognitive terapier.

Barnet og badevannet

Når det gjeller EBM er det få som har sagt dette bedre en David L. Sackett, en akademiker som var med å la grunnlaget for EBM. Han skrev i 1997 (4) følgende: "Good doctor’s use both individual clinical expertise and the best available external evidence, and neither alone is enough. Without clinical expertise, practice risks becoming tyrannized by external evidence, for even excellent external evidence may be inapplicable to or inappropriate for an individual patient. Without current best external evidence, practice risks becoming rapidly out of date, to the detriment of patients. The practice of evidence-based medicine is a process of life-long, self-directed learning in which caring for our own patients creates the need for clinically important information about diagnosis, prognosis, therapy, and other clinical and health care issues”. (linje 27-39, side 1, Sackett 1997) (6)

Manipulasjonsgrepet er en viktig del av faget manuellterapi (1), og jeg håper virkelig ikke at NFFs faggruppe for manuellterapi har planer om å kaste barnet ut med badevannet. Det vil være et historisk feilgrep av dimensjoner.

Referanser

1) Torstensen TA, Nielsen LL, Jensen R, Reginiussen T, Wiesener T, Kirkelsola G, Mengshoel AM. Fysioterapi som manuell terapi. Tidsskr Nor Laegeforen 1999; 119 (14):2059-63. Review.

2) Østerås H, Torstensen TA, Østerås B. High-dosage medical exercise therapy in patients with long-term subacromial pain: a randomized controlled study. Physiotherapy Res Int 2010;15(4):232-42.

3) Lorås H, Østerås B, Torstensen TA, Østerås H. Medical Exercise Therapy for treating musculoskeletal pain: A narrative review of results from randomized controlled trials with a theoretical perspective. Physiother Res Int. 2015 Sep;20(3):182-90.

4) Markozannes G, Aretouli E, Rintou E, Dragioti E, Damigos D, Ntzani E, Evangelou E, Tsilidis KK. An umbrella review of the literature on the effectiveness of psychological interventions for pain reduction. BMC Psychology 2017;5:31 DOI 10.1186/s40359-017-0200-5. Review

5) Hajihasani A, Rouhani M, Salavati M, Hedayati R, Kahlaee AH. The influence of cognitive behavioral therapy on pain, quality of life, and depression in patients receiving physical therapy for chronic low back pain: a systematic review. PM R. 2019 Feb;11(2):167-176

6) Sackett DL. Evidence-based medicine. Seminars in Perinataology 1997; 21 (1): 3-5.