Eirik Bjerke, BSc. Fysioterapi, turnusfysioterapeut ved Lønnås Bo- og Rehabiliteringssenter. eirbje@hotmail.com.
Fagkronikker vurderes av fagredaktør. Ingen interessekonflikter oppgitt.
Relativ energimangel i idrett (RED-S) er et helseproblem blant idrettsutøvere som alle fysioterapeuter må kunne noe om. Fysioterapeuten har potensielt flere viktig ansvarsområder i forbindelse med forebygging, avdekking og oppfølging av utøvere med RED-S i toppidretten. Er vi fysioterapeuter godt nok rustet til å ta dette ansvaret?
Enten eller?
For et snaut halvår siden ble jeg sendt ut som turnusfysioterapeut. Nå er det min oppgave å arbeide med kropp og aktivitet for å fremme god helse hos personer i alle aldre - i ulike livssituasjoner. Dette arbeidet inkluderer også idrettsutøvere. Idrettsutøvere er en gruppe som ikke vektlegges noe særlig i grunnutdanningen. Vi lærer at det er andre som behøver oss mer – noe jeg absolutt kan gå med på. Samtidig behøver det ikke være et «enten eller». Jeg tillater meg derfor nå å rette fokus henimot nettopp denne gruppen. Det er nemlig en kjensgjerning at idrett er viktig for folkehelsa, og at det er vi som «alminnelige» fysioterapeuter i offentlig praksis som møter majoriteten av idrettsutøverne.
De siste årene har jeg som student tilegnet meg variert kunnskap om alt fra treningslære og biomekanikk til kroppsfenomenologi og psykologi. Ifølge læringsutbyttene i studieplanen fra grunnutdanningen vil kunnskap om treningslære ruste oss studenter til å gjenkjenne hvordan kroppen reagerer på ulike typer trening og aktivitet, og hvordan disse skal tilpasses for å fremme kroppens helse og prestasjoner. Bovim & Hollekim-Strand (1) legger til at det forventes at fysioterapeuten skal kunne gi grunnleggende ernæringsråd, i tillegg til grunnleggende ernæringsveiledning i forbindelse med trening og aktivitet. Vi skal med andre ord være rustet til å møte denne gruppen utøvere vi har lest så mye om i media det siste året, de med symptomer på energimangel. For hva gjør vi faktisk når det står en utøver foran oss og beskriver symptomer på RED-S; det være seg med fatigue, dårlig treningsrespons eller tegn på tretthetsbrudd? Og vet vi hvordan vi som fysioterapeuter skal gå frem for å bidra til å forebygge dette helseproblemet blant barn, unge og voksne utenfor toppidretten?
Hvilket ansvar skal vi ta?
I 2018 ble nærmere 35000 idrettsskader registrert i Norge (2). I denne statistikken er barn og unge overrepresentert med skader i kategorien over- og/eller feilbelastningsskader – «en klar indikator på at slike problemstillinger ikke ivaretas godt nok» sier assisterende toppidrettssjef i Olympiatoppen Marit Breivik. I boka Idrettsfysioterapeuten skriver Finn Skårderud at organisert idrett ofte forbundet med omfattende helsefare, og at spiseforstyrrelser er ett av de mest alvorlige eksemplene (3). Skårderud har arbeidet med utøvere med RED-S i en årrekke og han har gjentatte ganger uttrykt særlig bekymring for unge utøvere ned i 13-14 års alderen som ikke har profesjonelle støtteapparat. Han sier at det er vanskelig å finne andre kulturer som har like stor forekomst av spiseforstyrrelser og forstyrret spiseatferd som det ung idrett har. I en kronikk publisert i VG svarer Jorunn Sundgot-Borgen og kolleger på myter om spiseforstyrrelser i idretten. Til påstanden «Idretten tar spiseforstyrrelser på alvor» lyder svaret «(…)Med den situasjonen vi opplever i dag, er svaret at det ikke gjøres nok, og vi kjenner ikke virkningen av de tiltak som blir iverksatt» (4). Det virker med andre ord som at toppidretten lider litt, men at breddeidretten lider langt mer.
Nylig ble det publisert en kommentar av Lone Omholt Lossius i Fysioterapeuten med tittelen «For lite mat og veldig mye trening – en kropp i underskudd» (5). Hun avslutter med å si at vi må lære av toppidrettens tunge og sørgelige historier for å bidra til å spre kunnskap som forhindrer at fysisk aktivitet blir skadelig. I forbindelse med dette mener jeg at et viktig spørsmål ikke stilles; hvilket ansvar bør vi fysioterapeuter ha - og ta - i dette arbeidet?
RED-S
Utøvere med langvarig energimangel eller perioder med lav energitilgjengelighet, har høy risiko for å utvikle en rekke tilstander som kan påvirke helse og prestasjon (6). Tilstandene som utvikles i forbindelse med RED-S har konsekvenser for både helse og prestasjon. Eksempler på slike tilstander kan være redusert beinhelse, utmattelse, skader og risiko for å utvikle et anstrengt forhold til mat og kropp.
Identifisering
Torstveit og Bratland-Sanda skrev i 2019 en fagkronikk der de konkluderte med at fysioterapeuten kan ha en sentral rolle i både å identifisere og håndtere syndromet RED-S (7). Av fagutøverne i det medisinske teamet tilknyttet idrett er det ofte fysioterapeuten som er til stede på flest treninger og som oftest er med på reise (8). I toppidretten er det ikke alltid lege til stede på idrettsarenaen og fysioterapeuten kan da bli den eneste i temaet med helsekompetanse (9).
Erfaring viser at fysioterapeuter bruker mer tid sammen med utøverne og har hyppigere utøverkontakt sammenlignet med andre helsefagarbeidere i teamet, som leger og ernæringsfysiologer. Dette gjør at de andre fagutøverne forventer at fysioterapeutene er dyktige til å identifisere RED-S og den «ikke-fungerende utøveren». Klinisk ernæringsfysiolog i Olympiatoppen, Heidi Holmlund skriver i boka Idrettsfysioterapeuten at fysioterapeuten ofte er den første som oppdager endring hos utøverne, særlig når det gjelder RED-S (8).
I en kvalitativ bachelorstudie skrevet av en kollega og undertegnede intervjuet vi fagutøverne i det tverrfaglige teamet som ofte jobber sammen med fysioterapeuten; lege, psykolog, klinisk ernæringsfysiolog og fagkonsulent i ernæring (10). Fysioterapeutene selv ble ikke inkludert i studien. Her fant vi at det er en klar forventning om at fysioterapeuten er de andre fagutøvernes «forlengede arm» i arbeidet med RED-S. Forventningene handlet blant annet om å kartlegge utøvernes matinntak og spisevaner, fange opp «usunne» trender blant utøvere og innad i lag, samt gi grunnleggende ernæringsråd. I tillegg mente de det var viktig at fysioterapeutene henviste utøverne videre til deres respektive profesjoner, dersom fysioterapeutene skulle oppdage endringer hos utøverne.
Håndtering av RED-S er avhengig av den enkeltes kunnskap
I litteraturen står det at dette gir oss som fysioterapeuter et overordnet ansvar for utøvernes helse. Der treneren og øvrig støtteapparat har fokus på prestasjon, blir det vårt ansvar å ivareta deres helse og kommunisere dette tilbake til trenerne. Informantene fra bachelorstudien deler denne oppfattelsen. De opplever at fysioterapeuten gjerne har mer gehør hos trenerne enn det utøverne har selv (10).
Vi oppfatter at det er store forventninger til fysioterapeutens kompetanse på dette området. I forbindelse med dette mener jeg det er svært viktig at vi stiller oss kritiske til hvorvidt det er forsvarlig og realistisk at vi som fysioterapeuter får så mye ansvar. Som turnusfysioterapeut har jeg ikke erfaring med at det undervises om RED-S ved grunnutdanningen. I en annen bachelorstudie (11) gjennomført ved fysioterapiutdanningen ved NTNU konkluderte forfatterne med at fysioterapeuten kan ha en viktig rolle i avdekking og oppfølging av utøvere med RED-S, men at dette er svært avhengig av den enkelte fysioterapeuts kunnskap om temaet. Betyr dette at det kreves spesialistutdannelse for å ha tilstrekkelig kompetanse til å arbeide med RED-S også utenfor toppidretten?
Handle og behandle
Fysioterapeutens rolle i behandling av RED-S i toppidretten omfatter i all hovedsak fysikalsk behandling. Skader og plager i muskel- og skjelettsystemet er oppgaver det er nærliggende å tilegne fysioterapeuten å håndtere. I forbindelse med RED-S kan dette være alt fra tretthetsbrudd til senebetennelser, leddsmerter og diverse muskelplager til lav selvfølelse og dårlig kroppsbilde. Basert på litteraturen og samtaler med kolleger som arbeider tverrfaglig med RED-S (10, 11) er det behov for omfattende tverrfaglig tilnærming til disse utøverne. Dette fordi det er mange faktorer som spiller inn og symptomene ofte kan være lite uttalte (6). Hvem er det så som har ansvaret for alle barn, unge og juniorer med RED-S, som ikke følges opp av tverrfaglige team?
Dersom vi skal «forhindre at fysisk aktivitet blir skadelig», i den kontekst Lossius skriver om, tror jeg det er viktig at vi ikke faller for det vanlige feilresonnementet å tro at å «(...) spre kunnskap» alene bidrar til endring. Jeg er av den oppfatning at vi må handle og behandle, ikke bare formidle. For å kunne gjøre dette mener jeg vi som fysioterapeuter må arbeide sammen med andre faggrupper for å undersøke hvordan vi kan forebygge og behandle RED-S på en bedre måte enn det vi gjør i dag. For meg oppleves det derfor nødvendig å arbeide videre med å definere fysioterapeutens ansvarsområder og roller i arbeidet med RED-S. I dette arbeidet anser jeg det som essensielt å inkludere kollegaene våre fra andre helseprofesjoner. Dette fordi det tydelig fremkommer av litteraturen at tverrfaglig arbeid er den beste måten å imøtekomme disse problemstillingene på. Vi må kunne stille forventninger til dem på samme måte som de gjør til oss. I tillegg mener jeg det er viktig å vurdere behovet for å innlemme RED-S i grunnutdanningens læringsutbytter, da dette særlig angår barn og unge.
Vi overser flere enn vi tar hånd om
Mye tyder på at fysioterapeuten skal ta en viktig rolle i arbeidet med RED-S, spesielt innenfor identifisering og som deltaker i det tverrfaglige teamet. Disse rollene inkluderer både veiledning innen ernæring, fysikalsk behandling, belastningsstyring og henvisning til aktuelle samarbeidspartnere i teamet. Hvorvidt omfanget av rollene til fysioterapeuten er realistiske og gjennomførbare i praksis, mener jeg vi som faggruppe må ta ytterligere stilling til. Dette behovet mener jeg understrekes av at det - så vidt meg bekjent - kun er bachelorstudier som per dags dato er nysgjerrig på fysioterapeutens rolle i arbeidet med RED-S i praksis. RED-S er sannsynligvis et underrapportert helseproblem blant unge idrettsutøvere. Alle fysioterapeuter som er i kontakt med barn og unge som driver med idrett må ta stilling til dette – ikke bare spesialistene som arbeider med toppidrett. Disse utøverne kommer til oss i førstelinjetjenesten, men jeg tror vi overser flere enn vi tar hånd om. I forbindelse med dette opplever jeg det som nødvendig å innlemme RED-S i pensum på grunnutdanningen. Dette for å sørge for at samtlige fysioterapeuter skal ha god nok grunnkompetanse til å identifisere og imøtekomme denne problemstillingen, uavhengig av videreutdanning og spesialisering.
Referanseliste
1. Bovim IM, Hollekim-Strand SM. Idrettsernæring. I: Eitzen I, Hollekim-Strand SM, Markussen H, red. Idrettsfysioterapeuten. 1. utg. Oslo: Cappelen Damm; 2020. s. 412-429.
2. Thoresen I. Breivik slår alarm om idrettsskader hos barn [Internett]. Fotballtreneren.no; 14.02.2020 [Hentet 12.11.2021]. Tilgjengelig fra: https://www.fotballtreneren.no/fagartikler/barne-og-ungdomsfotball/breivik-slår-alarm-om-idrettsskader-hos-barn
3. Skårderud F. Spiseforstyrrelser. I: Eitzen I, Hollekim-Strand SM, Markussen H, red. Idrettsfysioterapeuten. 1. utg. Oslo: Cappelen Damm; 2020. s. 462-468.
4. Sundgot-Borgen J, Torstveit MK, Bratland-Sanda S, et al. Sannheten om spiseforstyrrelser i idretten [Internett]. VG; 08.10.2021 [Hentet 12.11.2021]. Tilgjengelig fra: https://www.vg.no/nyheter/meninger/i/pWGy3j/sannheten-om-spiseforstyrrelser-i-idretten
5. Lossius, LO. For lite mat og veldig mye trening – en kropp i underskudd [Internett]. [Hentet 1. desember 2020]. Tilgjengelig fra: https://www.fysioterapeuten.no/fysioterapeut-fysioterapeuter-fysioterapi/for-lite-mat-og-veldig-mye-trening--en-kropp-i-underskudd/138033
6. Mountjoy M, Sundgot-Borgen J, Burke L, et al. The IOC consensus statement: beyond the Female Athlete Triad – Relative Energy Deficiency in Sport (RED-S). British Journal of Sports Medicine. 2014; 48; 491-497. Tilgjengelig fra: http://dx.doi.org/10.1136/bjsports-2014-093502
7. Torstveit MK, Bratland-Sanda S. Relativ energimangel i idrett og redusert beinhelse – fysioterapeutens rolle i identifisering og håndtering [Internett]. Fysioterapeuten; 2019 [Hentet 12.11.2021]. Tilgjengelig fra: https://fysioterapeuten-eblad.no/dm/fysioterapeuten-9-19/75/#zoom=z
8. Markussen H. Idrettsfysioterapeuten i lagidrett. I: Eitzen I, Hollekim-Strand SM, Markussen H, red. Idrettsfysioterapeuten. 1. utg. Oslo: Cappelen Damm; 2020. s. 98-112.
9. Ødegaard TT. Samarbeid og tverrfaglighet. I: Eitzen I, Hollekim-Strand SM, Markussen H, red. Idrettsfysioterapeuten. 1. utg. Oslo: Cappelen Damm; 2020. s. 29-36.
10. Kjølner OK, Bjerke E. Fysioterapeutens rolle i tilnærmingen til relativ energimangel i idrett [Bacheloroppgave]. Trondheim: Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet; 2020. Tilgjengelig fra: https://ntnuopen.ntnu.no/ntnu-xmlui/bitstream/handle/11250/2783143/no.ntnu%3Ainspera%3A67905760%3A68151646.pdf?sequence=1&isAllowed=y
11. Solligård Ø, Tveita J. Fysioterapeuters tilnærming til Relative Energy Deficiency in Sports hos unge utøvere [Bacheloroppgave]. Trondheim: Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet; 2019. Tilgjengelig fra: https://ntnuopen.ntnu.no/ntnu-xmlui/bitstream/handle/11250/2657942/no.ntnu%3ainspera%3a51049206%3a51269462.pdf?sequence=1&isAllowed=y
