Merete Kolberg Tennfjord, førsteamanuensis ved Institutt for helse og trening, School of Health Sciences, Høyskolen Kristiania. MereteKolberg.Tennfjord@kristiania.no.
Rakel Gabrielsen, PhD.-stipendiat ved Akershus universitetssykehus, Kvinneklinikken/spesialist
i kvinnehelse MNFF, Tollbugata fysioterapi, Drammen.
Fagkronikker vurderes redaksjonelt.
At trening virker
positivt for personer med langvarige smerter er velkjent. Hvorfor er det da
slik at så få kvinner med endometriose trener som del av behandlingen?
Frykt for
bevegelse og mangel på kunnskap kan være noe av forklaringen. Manglende
retningslinjer for såkalt "best practice" kan også være noe av
grunnen.
Til tross for
alle de gode virkningene av trening, er dette en underkommunisert behandling
for kvinner med endometriose, både for pasienter og fysioterapeuten. I denne
fagkronikken utfordrer vi derfor fysioterapeuten til å inkludere mer trening
som del av sin kliniske hverdag i disse pasientmøtene. Vi deler også tre tips
til hva som kan gjøres for å få pasienter i gang med trening.
Hva er endometriose?
Endometriose er
en godartet gynekologisk sykdom og kjennetegnes ved at celler som ligner
livmorens slimhinner befinner seg utenfor livmoren (1). Disse cellene ses
oftest i bekkenet, slik som på eggstokker og eggledere, men kan også finnes på
tarmer, mellomgulvet og i bukhulen.
Opp mot 10
prosent av kvinnene verden over lever med endometriose (2). Dagens eksperter er
enige om at endometrioseforløpet kan forårsakes av betennelsesreaksjoner i
kroppen, noe som hos en høy andel av pasientene kan bidra til store smerter.
Hovedsymptomet er oftest smerter i forbindelse med menstruasjon (3). Kroniske
bekkensmerter er også hyppig forekommende hos disse kvinnene. I tillegg til
generelle muskel- og skjelettplager (3). Videre har nyere forskning vist at det
å leve med endometriose kan påvirke livskvalitet, seksualliv, sosiale forhold,
angst og depresjon (4).
Effekten av trening ved endometriose
I en artikkel
på forskning.no diskuterte vi den mulige betennelsesdempende
effekten trening kan ha på spesielt endometriosesmerter. Virkningen avhenger av
systematisk trening over tid (5). Fire måneder er et minimum. Det er ingen
treningsprogram per dags dato som er bedre enn andre. Regelmessighet og kontinuitet
er tingen. Trening som involverer store muskelgrupper som knebøy, push-ups,
rask gange eller jogging er gunstig. Det er heller ingen oppskrift på riktig
intensitet. Men for personer med langvarige smerter, kan et program med lav til
middels intensitet være bedre enn for eksempel høy intensitet.
Når det er sagt,
er det flere mulige effekter av trening som er sentrale å få frem. For mange
vil bare det å redusere stillesittende tid få betydelige helsefordeler.
Treningen er uavhengig av intensitet og hva som faktisk gjøres. Da handler det
kanskje mer om konteksten treningen foregår i (6)? Slik som de du trente med
eller terapeuten du møtte.
Det finnes også
god dokumentasjon for at trening kan redusere frykten for å bevege seg og
såkalte verstefallstanker om trening (7). Ved å starte lett for deretter øke i
både intensitet og motstand, kan vi snu eventuelle negative tanker pasienten
kan ha om trening. Pasienten kan etter hvert tolerere hardere øvelser. Som et
resultat kan pasientens bli mindre redd for å bevege seg. Nøkkelordet er igjen,
regelmessighet av treningen.
Få pasienter og få behandlere bruker trening som
behandling
Andelen av
endometriosepasienter som benytter seg av ikke-medisinsk og ikke-kirurgisk
behandling er relativ høy (8). Varmepakninger, hvile og meditasjon er blant
tiltakene som troner øverst på listen. Andelen som bruker trening, er derimot
betydelig lavere. Kun litt over 40 prosent i en større studie fra Australia
oppga trening som tiltak (8). Det i seg selv er kanskje ikke så verst. Desto
mer bekymringsfullt er det at like mange kvinner oppga at de ikke visste om
alternativer til medisiner og kirurgi i behandling av lidelsen.
Det later til at
også relativt få behandlere benytter aktive tiltak som trening. En spørreundersøkelse
blant nordiske kvinnehelsefysioterapeuter fant at kun 1 av 3 tilbyr veiledet
individuell trening i sin kliniske praksis, og 15 prosent tilbyr veiledet
gruppetrening (9). Hovedvekten av behandlingen inkluderer manuell behandling av
enten bekkenbunnsmuskulaturen og/eller bekken og rygg. Den enkeltes pasients
behov kan tilsi at manuell behandling er det riktige valget. Kanskje ikke
pasienten vurderes som muskulært svak eller med dårlig kondisjon. Interessant
er det da at kun to prosent av smerte og funksjonsbedringen for personer med
artritt kan forklares med bakgrunn i økt styrke og bedre bevegelse (10). Da er
det viktig å tenke på treningens helhetlige virkning. Noe er allerede nevnt. I
tillegg viser trening en reduksjon av katastrofetanker (10). Med kunnskapen vi
har om treningens gode effekt på smertepasienter, ønsker vi å inspirere
fysioterapeuter til å inkludere aktive tiltak som trening oftere i sin
behandling. Som en heldig bi-effekt av dette, fyller vi også pasientens
verktøykasse med selvmestringsverktøy.
Fysioterapeuten spiller en sentral rolle
Hvilke behandlere
mener kvinnene selv at er viktig i et tverrfaglig behandlingsteam? Faktisk
mente hele 80 prosent av deltakerne i en studie ved Oslo Universitetssykehus at
fysioterapi var en nødvendig del av behandlingsopplegget (11). Vi
fysioterapeuter spiller dermed en helt sentral rolle i møte med disse kvinnene.
Å kommunisere om effekten og helsefordelene av trening er viktig. I tillegg vil
det å inkludere trening som del av behandlingen, kunne gi pasientene den
kunnskap og mestring som kreves for å fortsette å trene selv. Likevel må
behandlingen individualiseres og følges opp. Det kan skje i
behandlingsrommet.
3 tips til inkludering av mer trening i behandlingen
Det finnes per nå
ingen kur for endometriose. Vi har heller ikke overbevisende evidens for at
trening faktisk kan redusere smerte eller bedre funksjon hos disse kvinnene
(12). Likevel blir trening anbefalt i internasjonale behandlingsretningslinjer
på grunnlag av den generelle helseeffekten (12). Siden 2021 har vårt team
forsket på hvordan vi som fysioterapeuter kan lykkes med å få kvinner med
endometriose i gang med trening. Og like viktig hvordan vi kan få de til å
fortsette med trening.
Dette kan du
gjøre:
1. Gi konkret
informasjon om trening.
Vi skal ikke
selge inn en enkelt mirakeløvelse. Vi vet faktisk ikke om noen øvelser er bedre
enn andre. Det er behov for mer forskning. Det er viktig å få frem. Men like
viktig, det er ingen øvelser kvinner med endometriose prinsipielt skal unngå.
Oppfordre kvinnene til å trene styrke av store muskelgrupper 2-3 ganger per
uke. Gjerne med egen kroppsvekt. Eventuelt strikk eller apparater. Bruk det som
er best for den enkelte. Det viktigste er at det gjennomføres regelmessig. Tren
kondisjon noen ganger i uken. Begynn rolig og øk deretter når du tolererer
høyere intensitet. Noen kan tolerere høy intensitets kondisjonstrening og liker
det. Men de fleste vil nok ha mer nytte og ikke minst glede av moderat til lav
intensitets kondisjonstrening. Forklar enkelt med mål om å bli varm, svett og
andpusten. Å dele opp lengre økter kan være fordelaktig. Til slutt, gi
informasjon om viktigheten av å trene bekkenbunnsmuskulaturen. Studier viser at
kvinner med endometriose har redusert styrke i bekkenbunnsmusklene sammenlignet
med kvinner uten endometriose (13). Videre er det vist at kvinner med
endometriose har forhøyet tonus av disse musklene (14). Det er derfor god grunn
til å gi informasjon om styrketrening. Like viktig, gi informasjon om at ved
muskelaktivering så ser vi en reduksjon av tonus hos kvinner med smerter i
bekkenområdet (15).
2. Veiledet
trening reduserer frykt for bevegelse.
En deltager i
forskningsprosjektet sa: «Hvorfor skal jeg gjøre noe som gjør vondt, når jeg
har så mye vondt?» Dette er illustrerende for mange som daglig lever med mye
smerter. Å trene fordi man har smerter og trening med litt smerter kan ha flere
fordeler som belyst i denne kronikken. Her kommer viktigheten av veiledet
trening inn i bildet. Det var under veiledning av fysioterapeut at kvinnene
følte det trygt å trene. De ble tryggere på å konfrontere smerten både under og
etter veiledet trening. Samtidig kunne de kjenne på behaget eller ubehaget ved
å gjøre øvelser de bevisst eller ubevisst har unngått. Veiledning under trening
bidro også til bevisstgjøring av når muskulaturen var aktiv sammenlignet med
når den var avslappet. Like viktig var det følelsen av å ikke stå alene med
sykdommen. De var der sammen med fysioterapeuten og andre med lignende
plager.
3. Litt
trening er bedre enn ingenting.
Om ikke annet så
er prinsippet «less is more» aktuelt. I denne sammenheng mener vi at på dager
der trening ikke tolereres, kan litt bevegelse være gunstig. Dette kan være alt
fra enkle øvelser i senga eller å gå til postkassen. For noen kan det å bevege
seg i stua være nok. Målet er å gjennomføre trening når det faktisk er mulig.
Men å unngå stillesittende tid er også viktig, selv på dager det er som
verst.
Vi håper at vi
med denne kronikken har bidratt til å belyse og gi kunnskap om trening som en
naturlig del av behandlingen for endometriosesymptomer. Fysioterapeuten kan her
spille en viktig rolle i formidling av kunnskap og veiledning. Trening
inkluderer imidlertid et stort spekter av ulike aktivitetsformer og «One size
does not fit all». Dette gjelder i stor grad for disse kvinnene.
Referanser:
1. Kennedy S,
Bergqvist A, Chapron C, D'Hooghe T, Dunselman G, Greb R, et al. ESHRE
guideline for the diagnosis and treatment of endometriosis. Hum Reprod. 2005;20(10):2698-704.
2. Shafrir AL,
Farland LV, Shah DK, Harris HR, Kvaskoff M, Zondervan K, et al. Risk for
and consequences of endometriosis: A critical epidemiologic review. Best
practice & research Clinical obstetrics & gynaecology. 2018;51:1-15.
3. De Graaff AA, D'Hooghe TM, Dunselman GA, Dirksen
CD, Hummelshoj L, Consortium WE, et al. The significant effect of endometriosis
on physical, mental and social wellbeing: results from an international
cross-sectional survey. Hum
Reprod. 2013;28(10):2677-85.
4. Della Corte L,
Di Filippo C, Gabrielli O, Reppuccia S, La Rosa VL, Ragusa R, et al. The Burden
of Endometriosis on Women's Lifespan: A Narrative Overview on Quality of Life
and Psychosocial Wellbeing. Int J Environ Res Public Health. 2020;17(13).
5. Lesnak JB,
Berardi G, Sluka KA. Influence of routine exercise on the peripheral immune
system to prevent and alleviate pain. Neurobiol Pain. 2023;13:100126.
6. Hafliethadottir SH, Juhl CB, Nielsen SM, Henriksen
M, Harris IA, Bliddal H, et al. Placebo response and effect in randomized
clinical trials: meta-research with focus on contextual effects. Trials.
2021;22(1):493.
7. Smith BE, Hendrick P, Bateman M, Holden S,
Littlewood C, Smith TO, et al. Musculoskeletal pain and exercise-challenging
existing paradigms and introducing new. Br J Sports Med. 2019;53(14):907-12.
8. Armour M, Sinclair J, Chalmers KJ, Smith CA.
Self-management strategies amongst Australian women with endometriosis: a
national online survey. BMC Complement Altern Med. 2019;19(1):17.
9. Tennfjord MK, Bø K, Engh M, E. , Gabrielsen R.
Women’s health physical therapists clinical practice and endometriosis patient
views of general exercise training - a mixed-methods study. 15th World Congress
on Endometriosis; Edinburg, Scotland: World Endometriosis Society; 2023.
10. Runhaar J,
Holden MA, Hattle M, Quicke J, Healey EL, van der Windt D, et al. Mechanisms
of action of therapeutic exercise for knee and hip OA remain a black box
phenomenon: an individual patient data mediation study with the OA Trial Bank.
RMD Open. 2023;9(3).
11. Omtvedt M, Bean E, Hald K, Larby ER, Majak GB,
Tellum T. Patients' and relatives' perspectives on best possible care in the
context of developing a multidisciplinary center for endometriosis and
adenomyosis: findings from a national survey. BMC women's health.
2022;22(1):219.
12. European Society of Human Reproduction and
Embryology (ESHRE). Endometriosis. Guideline of European Society of Human
Reproduction and Embryology. 2022.
13. Raimondo D, Youssef A, Mabrouk M, Del Forno S,
Martelli V, Pilu G, et al. Pelvic floor muscle dysfunction on 3D/4D
transperineal ultrasound in patients with deep infiltrating endometriosis: a
pilot study. Ultrasound Obstet
Gynecol. 2017;50(4):527-32.
14. Fraga MV,
Oliveira Brito LG, Yela DA, de Mira TA, Benetti-Pinto CL. Pelvic
floor muscle dysfunctions in women with deep infiltrative endometriosis: An
underestimated association. Int J Clin Pract. 2021;75(8):e14350.
15. Næss I, Bø K. Can maximal voluntary pelvic floor
muscle contraction reduce vaginal resting pressure and resting EMG activity? Int Urogyn J.
2018; 29(11):1623–1627.