Trening – glemt behandling for endometriosepasienter?

Merete Kolberg Tennfjord,  førsteamanuensis ved Institutt for helse og trening, School of Health Sciences, Høyskolen Kristiania.  MereteKolberg.Tennfjord@kristiania.no. 

Rakel Gabrielsen, PhD.-stipendiat ved Akershus universitetssykehus, Kvinneklinikken/spesialist i kvinnehelse MNFF, Tollbugata fysioterapi, Drammen.

Fagkronikker vurderes redaksjonelt. 

At trening virker positivt for personer med langvarige smerter er velkjent. Hvorfor er det da slik at så få kvinner med endometriose trener som del av behandlingen?

Frykt for bevegelse og mangel på kunnskap kan være noe av forklaringen. Manglende retningslinjer for såkalt "best practice" kan også være noe av grunnen. 

Til tross for alle de gode virkningene av trening, er dette en underkommunisert behandling for kvinner med endometriose, både for pasienter og fysioterapeuten. I denne fagkronikken utfordrer vi derfor fysioterapeuten til å inkludere mer trening som del av sin kliniske hverdag i disse pasientmøtene. Vi deler også tre tips til hva som kan gjøres for å få pasienter i gang med trening.  

Hva er endometriose?

Endometriose er en godartet gynekologisk sykdom og kjennetegnes ved at celler som ligner livmorens slimhinner befinner seg utenfor livmoren (1). Disse cellene ses oftest i bekkenet, slik som på eggstokker og eggledere, men kan også finnes på tarmer, mellomgulvet og i bukhulen. 

Opp mot 10 prosent av kvinnene verden over lever med endometriose (2). Dagens eksperter er enige om at endometrioseforløpet kan forårsakes av betennelsesreaksjoner i kroppen, noe som hos en høy andel av pasientene kan bidra til store smerter. Hovedsymptomet er oftest smerter i forbindelse med menstruasjon (3). Kroniske bekkensmerter er også hyppig forekommende hos disse kvinnene. I tillegg til generelle muskel- og skjelettplager (3). Videre har nyere forskning vist at det å leve med endometriose kan påvirke livskvalitet, seksualliv, sosiale forhold, angst og depresjon (4).  

Effekten av trening ved endometriose

I en artikkel på forskning.no diskuterte vi den mulige betennelsesdempende effekten trening kan ha på spesielt endometriosesmerter. Virkningen avhenger av systematisk trening over tid (5). Fire måneder er et minimum. Det er ingen treningsprogram per dags dato som er bedre enn andre. Regelmessighet og kontinuitet er tingen. Trening som involverer store muskelgrupper som knebøy, push-ups, rask gange eller jogging er gunstig. Det er heller ingen oppskrift på riktig intensitet. Men for personer med langvarige smerter, kan et program med lav til middels intensitet være bedre enn for eksempel høy intensitet. 

Når det er sagt, er det flere mulige effekter av trening som er sentrale å få frem. For mange vil bare det å redusere stillesittende tid få betydelige helsefordeler. Treningen er uavhengig av intensitet og hva som faktisk gjøres. Da handler det kanskje mer om konteksten treningen foregår i (6)? Slik som de du trente med eller terapeuten du møtte. 

Det finnes også god dokumentasjon for at trening kan redusere frykten for å bevege seg og såkalte verstefallstanker om trening (7). Ved å starte lett for deretter øke i både intensitet og motstand, kan vi snu eventuelle negative tanker pasienten kan ha om trening. Pasienten kan etter hvert tolerere hardere øvelser. Som et resultat kan pasientens bli mindre redd for å bevege seg. Nøkkelordet er igjen, regelmessighet av treningen.  

Få pasienter og få behandlere bruker trening som behandling

Andelen av endometriosepasienter som benytter seg av ikke-medisinsk og ikke-kirurgisk behandling er relativ høy (8). Varmepakninger, hvile og meditasjon er blant tiltakene som troner øverst på listen. Andelen som bruker trening, er derimot betydelig lavere. Kun litt over 40 prosent i en større studie fra Australia oppga trening som tiltak (8). Det i seg selv er kanskje ikke så verst. Desto mer bekymringsfullt er det at like mange kvinner oppga at de ikke visste om alternativer til medisiner og kirurgi i behandling av lidelsen. 

Det later til at også relativt få behandlere benytter aktive tiltak som trening. En spørreundersøkelse blant nordiske kvinnehelsefysioterapeuter fant at kun 1 av 3 tilbyr veiledet individuell trening i sin kliniske praksis, og 15 prosent tilbyr veiledet gruppetrening (9). Hovedvekten av behandlingen inkluderer manuell behandling av enten bekkenbunnsmuskulaturen og/eller bekken og rygg. Den enkeltes pasients behov kan tilsi at manuell behandling er det riktige valget. Kanskje ikke pasienten vurderes som muskulært svak eller med dårlig kondisjon. Interessant er det da at kun to prosent av smerte og funksjonsbedringen for personer med artritt kan forklares med bakgrunn i økt styrke og bedre bevegelse (10). Da er det viktig å tenke på treningens helhetlige virkning. Noe er allerede nevnt. I tillegg viser trening en reduksjon av katastrofetanker (10). Med kunnskapen vi har om treningens gode effekt på smertepasienter, ønsker vi å inspirere fysioterapeuter til å inkludere aktive tiltak som trening oftere i sin behandling. Som en heldig bi-effekt av dette, fyller vi også pasientens verktøykasse med selvmestringsverktøy. 

Fysioterapeuten spiller en sentral rolle

Hvilke behandlere mener kvinnene selv at er viktig i et tverrfaglig behandlingsteam? Faktisk mente hele 80 prosent av deltakerne i en studie ved Oslo Universitetssykehus at fysioterapi var en nødvendig del av behandlingsopplegget (11). Vi fysioterapeuter spiller dermed en helt sentral rolle i møte med disse kvinnene. Å kommunisere om effekten og helsefordelene av trening er viktig. I tillegg vil det å inkludere trening som del av behandlingen, kunne gi pasientene den kunnskap og mestring som kreves for å fortsette å trene selv. Likevel må behandlingen individualiseres og følges opp. Det kan skje i behandlingsrommet.  

3 tips til inkludering av mer trening i behandlingen

Det finnes per nå ingen kur for endometriose. Vi har heller ikke overbevisende evidens for at trening faktisk kan redusere smerte eller bedre funksjon hos disse kvinnene (12). Likevel blir trening anbefalt i internasjonale behandlingsretningslinjer på grunnlag av den generelle helseeffekten (12). Siden 2021 har vårt team forsket på hvordan vi som fysioterapeuter kan lykkes med å få kvinner med endometriose i gang med trening. Og like viktig hvordan vi kan få de til å fortsette med trening.  

Dette kan du gjøre:  

1. Gi konkret informasjon om trening.

Vi skal ikke selge inn en enkelt mirakeløvelse. Vi vet faktisk ikke om noen øvelser er bedre enn andre. Det er behov for mer forskning. Det er viktig å få frem. Men like viktig, det er ingen øvelser kvinner med endometriose prinsipielt skal unngå. Oppfordre kvinnene til å trene styrke av store muskelgrupper 2-3 ganger per uke. Gjerne med egen kroppsvekt. Eventuelt strikk eller apparater. Bruk det som er best for den enkelte. Det viktigste er at det gjennomføres regelmessig. Tren kondisjon noen ganger i uken. Begynn rolig og øk deretter når du tolererer høyere intensitet. Noen kan tolerere høy intensitets kondisjonstrening og liker det. Men de fleste vil nok ha mer nytte og ikke minst glede av moderat til lav intensitets kondisjonstrening. Forklar enkelt med mål om å bli varm, svett og andpusten. Å dele opp lengre økter kan være fordelaktig. Til slutt, gi informasjon om viktigheten av å trene bekkenbunnsmuskulaturen. Studier viser at kvinner med endometriose har redusert styrke i bekkenbunnsmusklene sammenlignet med kvinner uten endometriose (13). Videre er det vist at kvinner med endometriose har forhøyet tonus av disse musklene (14). Det er derfor god grunn til å gi informasjon om styrketrening. Like viktig, gi informasjon om at ved muskelaktivering så ser vi en reduksjon av tonus hos kvinner med smerter i bekkenområdet (15).  

2. Veiledet trening reduserer frykt for bevegelse.

En deltager i forskningsprosjektet sa: «Hvorfor skal jeg gjøre noe som gjør vondt, når jeg har så mye vondt?» Dette er illustrerende for mange som daglig lever med mye smerter. Å trene fordi man har smerter og trening med litt smerter kan ha flere fordeler som belyst i denne kronikken. Her kommer viktigheten av veiledet trening inn i bildet. Det var under veiledning av fysioterapeut at kvinnene følte det trygt å trene. De ble tryggere på å konfrontere smerten både under og etter veiledet trening. Samtidig kunne de kjenne på behaget eller ubehaget ved å gjøre øvelser de bevisst eller ubevisst har unngått. Veiledning under trening bidro også til bevisstgjøring av når muskulaturen var aktiv sammenlignet med når den var avslappet. Like viktig var det følelsen av å ikke stå alene med sykdommen. De var der sammen med fysioterapeuten og andre med lignende plager.  

3. Litt trening er bedre enn ingenting.

Om ikke annet så er prinsippet «less is more» aktuelt. I denne sammenheng mener vi at på dager der trening ikke tolereres, kan litt bevegelse være gunstig. Dette kan være alt fra enkle øvelser i senga eller å gå til postkassen. For noen kan det å bevege seg i stua være nok. Målet er å gjennomføre trening når det faktisk er mulig. Men å unngå stillesittende tid er også viktig, selv på dager det er som verst. 

Vi håper at vi med denne kronikken har bidratt til å belyse og gi kunnskap om trening som en naturlig del av behandlingen for endometriosesymptomer. Fysioterapeuten kan her spille en viktig rolle i formidling av kunnskap og veiledning. Trening inkluderer imidlertid et stort spekter av ulike aktivitetsformer og «One size does not fit all». Dette gjelder i stor grad for disse kvinnene.  

Referanser:

1. Kennedy S, Bergqvist A, Chapron C, D'Hooghe T, Dunselman G, Greb R, et al. ESHRE guideline for the diagnosis and treatment of endometriosis. Hum Reprod. 2005;20(10):2698-704.

2. Shafrir AL, Farland LV, Shah DK, Harris HR, Kvaskoff M, Zondervan K, et al. Risk for and consequences of endometriosis: A critical epidemiologic review. Best practice & research Clinical obstetrics & gynaecology. 2018;51:1-15.

3. De Graaff AA, D'Hooghe TM, Dunselman GA, Dirksen CD, Hummelshoj L, Consortium WE, et al. The significant effect of endometriosis on physical, mental and social wellbeing: results from an international cross-sectional survey. Hum Reprod. 2013;28(10):2677-85.

4. Della Corte L, Di Filippo C, Gabrielli O, Reppuccia S, La Rosa VL, Ragusa R, et al. The Burden of Endometriosis on Women's Lifespan: A Narrative Overview on Quality of Life and Psychosocial Wellbeing. Int J Environ Res Public Health. 2020;17(13).

5. Lesnak JB, Berardi G, Sluka KA. Influence of routine exercise on the peripheral immune system to prevent and alleviate pain. Neurobiol Pain. 2023;13:100126.

6. Hafliethadottir SH, Juhl CB, Nielsen SM, Henriksen M, Harris IA, Bliddal H, et al. Placebo response and effect in randomized clinical trials: meta-research with focus on contextual effects. Trials. 2021;22(1):493.

7. Smith BE, Hendrick P, Bateman M, Holden S, Littlewood C, Smith TO, et al. Musculoskeletal pain and exercise-challenging existing paradigms and introducing new. Br J Sports Med. 2019;53(14):907-12.

8. Armour M, Sinclair J, Chalmers KJ, Smith CA. Self-management strategies amongst Australian women with endometriosis: a national online survey. BMC Complement Altern Med. 2019;19(1):17.

9. Tennfjord MK, Bø K, Engh M, E. , Gabrielsen R. Women’s health physical therapists clinical practice and endometriosis patient views of general exercise training - a mixed-methods study. 15th World Congress on Endometriosis; Edinburg, Scotland: World Endometriosis Society; 2023.

10. Runhaar J, Holden MA, Hattle M, Quicke J, Healey EL, van der Windt D, et al. Mechanisms of action of therapeutic exercise for knee and hip OA remain a black box phenomenon: an individual patient data mediation study with the OA Trial Bank. RMD Open. 2023;9(3).

11. Omtvedt M, Bean E, Hald K, Larby ER, Majak GB, Tellum T. Patients' and relatives' perspectives on best possible care in the context of developing a multidisciplinary center for endometriosis and adenomyosis: findings from a national survey. BMC women's health. 2022;22(1):219.

12. European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE). Endometriosis. Guideline of European Society of Human

Reproduction and Embryology. 2022.

13. Raimondo D, Youssef A, Mabrouk M, Del Forno S, Martelli V, Pilu G, et al. Pelvic floor muscle dysfunction on 3D/4D transperineal ultrasound in patients with deep infiltrating endometriosis: a pilot study. Ultrasound Obstet Gynecol. 2017;50(4):527-32.

14. Fraga MV, Oliveira Brito LG, Yela DA, de Mira TA, Benetti-Pinto CL. Pelvic floor muscle dysfunctions in women with deep infiltrative endometriosis: An underestimated association. Int J Clin Pract. 2021;75(8):e14350.

15. Næss I, Bø K. Can maximal voluntary pelvic floor muscle contraction reduce vaginal resting pressure and resting EMG activity? Int Urogyn J. 2018; 29(11):1623–1627.