En takstbasert analyse av avtalefysioterapeuters praksis

Jan Magnus Bjordal, professor, Institutt for global helse og samfunnsmedisin, Univer-sitetet i Bergen. Professor II, Senter for kunnskapsbasert praksis, Høgskolen i Bergen.
Jan.bjordal@igs.uib.no. 

Hildegunn Lygren, førstelektor, Institutt for ergoterapi, fysioterapi og radiografi, Høgskolen i Bergen.

Ingvill Fjell Naterstad, stipendiat, Institutt for global helse og samfunnsmedisin, Universitetet i Bergen.

Sturla Haslerud, stipendiat, Senter for kunnskapsbasert praksis, Høgskolen i Bergen.

Jón Joensen, førsteamanuensis, Institutt for ergoterapi, fysioterapi og radiografi, Høgskolen i Bergen. Forsker, Institutt for global helse og samfunnsmedisin, Universitetet i Bergen.

Denne vitenskapelige artikkelen er fagfellevurdert etter Fysioterapeutens retningslinjer, og ble akseptert 8.5.2014.

Interessekonflikter: Ingen finansielle. Førsteforfatter er president i WCPTs faggruppe for fysikalske undersøkelses- og behandlingsformer (ISEAPT), og Scientific Secretary i World Association for Laser Therapy. 

ISBN: 978-82-93256-10-6

Sammendrag

Spørsmål: Har avtalefysioterapeuters praksis endret seg slik den kommer til uttrykk gjennom endringer i takstbeløp og takstfrekvens?

Design: Longitudinell studie.

Metode: Deskriptiv statistikk for takstbeløp i perioden 1984-2008 og takstfrekvens i perioden 1998-2008.  

Materiale: Data for befolkningsstørrelse, prisstigning og avtalefysioterapeuter fra Statistisk Sentralbyrå, takstbeløp fra Lovdata.no og takstfrekvens innhentet av Rikstrygdeverket for et representativt utvalg avtalefysioterapeuter som har vært brukt som underlag for takstforhandlinger.

Resultat: Takstbeløpene for spesialkompetanse (manuellterapi og psykomotorisk behandling) samt maksimalt timehonorar ved gruppebehandling viste en samlet sterkere økning enn andre takstkategorier i perioden. Undersøkelsestakster viste en sterkere utvikling enn gjennomsnittet, men bare fra innføringen i 1988 og fram til år 2002. Takstbeløpene for fysikalske behandlingsformer og varmepakninger utviklet seg svakere i forhold til andre hovedtakstkategorier gjennom hele perioden. Takstfrekvensanalysene viste at fysioterapeuter undersøkte mindre og ga mindre individuell behandling i siste del av perioden. I 2008 ble 22,8 prosent av fysioterapipasientene behandlet i grupper. Større endringer i takstbeløp (>20 prosent) var assosiert med endringer i takstfrekvens og derved endring av klinisk praksis.

Konklusjon: Avtalefysioterapeuters praksis viser en avtakende bruk av takster for individuell undersøkelse, individuell behandling og fysikalske behandlingsformer, mens gruppebehandling og manuellterapi brukes hyppigere.

Nøkkelord: Avtalefysioterapi, praksis, primærhelsetjenesten, takstsystem, takstbeløp, takstfrekvens.

English abstract

Introduksjon

Beskrivelse av fysioterapi

I Norge ble privatpraktiserende fysioterapeuter innlemmet i kommunehelsetjenesten i 1984, med avtaler om driftstilskudd fra sine respektive kommuner. Samtidig ble trygdens refusjon redusert med ca. 40 prosent, og avtaler om kommunale driftstilskudd ble innført som erstatning for reduserte trygderefusjonsbeløp. Takstbruken og takstbeløp kan danne grunnlag for å undersøke eventuelle endringer i klinisk praksis blant avtalefysioterapeuter.

Ifølge praksisundersøkelser blant avtalefysioterapeuter, utgjorde muskel- og skjelettlidelser omtrent 2/3 av pasientmassen i 2002 (1).  Ifølge Norsk Fysioterapeutforbund (NFF) sin definisjon av fysioterapi fra 27. mars 2006 så kjennetegnes fysioterapi av en individuell pasientundersøkelse som danner basis for valg av behandlingsformer og tiltak (2). Den norske definisjonen inneholder lite om hvilke behandlingsformer fysioterapeuter anvender. Men i Storbritannia definerte Chartered Society of Physiotherapists (CSP) fysioterapifaget allerede i 1918 gjennom de behandlingsformer som benyttes i fysioterapi, de såkalte fire behandlings-«pilarene». Dette ble også gjentatt av CSP i sitt «scope of practice» fra 2008 (3).  De fire pilarene i fysioterapi er:

-Massasje og manuelle behandlingsformer.

-Øvelser og bevegelsesbehandlingsformer.

-Fysikalske behandlingsformer (elektroterapi, varme etc.).

-Behandlingsformer som er beslektet med de tre andre pilarene (tar høyde for fremtidig fagutvikling av nye beslektede behandlingsformer).

Den fysioterapeutiske undersøkelse har fått en økende betydning i fagutviklingen med fremveksten av norsk manuellterapi og psykomotorisk fysioterapi. Den fysioterapeutiske undersøkelse danner grunnlag for valg av ulike behandlingsformer med forskjellig tid og effektprofil. Manuelle og fysikalske behandlingsformer brukes som regel i en tidlig fase av et behandlingsopplegg eller som forberedelse til annen behandling (4). Behandlingspilarene i fysioterapi er dermed ofte komplementære til hverandre, samtidig som fysioterapi kjennetegnes av et mangfold av behandlingsformer som gir rom for individuell tilpasning og flere mulige veier til målet. Med unntak av manuellterapeutene så undersøker og behandler avtalefysioterapeutene etter henvisning fra lege, men de har betydelig frihet til å utøve faglig skjønn i valget av behandlingsformer. Takstsystemet har metodiske begrensninger i presisjonsnivået av behandlingsbeskrivelser og skiller f.eks. ikke mellom øvelser og massasje ved individuell behandling. De fleste studier av fysioterapeuters fagutøvelse er gjort som tverrsnittstudier med fokus på diagnoser heller enn på behandlingsformene (5, 6, 1).

Hovedprinsippene i takst-/driftstilskuddsmodellen for avtalefysioterapeutene har stått fast fra 1984 til 2008. Et unntak er avtalefysioterapeuter med takstkompetanse i manuellterapi som i tre fylker fikk adgang til å motta pasienter uten legehenvisning i henvisningsprosjektet (2003-2006), og på landsbasis fra 2006. Samtidig ble det i 2006 lagt en begrensning i manuellterapeutenes adgang til å kombinere takst 8 «manuellterapi» med takster fra andre hovedkategorier av behandling.

Hensikt

Å undersøke mulige sammenhenger mellom endringer i takstbeløp og maksimalt timehonorar mot takstfrekvens.

Materiale

Data for den generelle prisutviklingen ble innhentet fra konsumprisindeksen til Statistisk Sentralbyrå, og data for utvikling i takstbeløp ble hentet fra Lovdata.no og baserte seg på summen av hovedtakstene 2B og 2C i perioden 1984-2008. Data for befolkningstall og antall avtalefysioterapeuter ble innhentet fra Statistisk Sentralbyrå (7).

Materialet til takster og takstfrekvens ble velvillig stilt til rådighet av NFF og Privatpraktiserende Fysioterapeuters Gruppe (PFG), og var utarbeidet som forhandlingsgrunnlag for årlige forhandlinger mellom NAV (tidl. Rikstrygdeverket) og NFF. Takstfrekvensdata var innhentet fra NAV på et antatt representativt utvalg av avtalefysioterapeuter og deres innsendte krav om trygderefusjon for utført behandling i perioden 1998-2008.

Metode

Vurdering av endringer i klinisk praksis

Statistiske data over konsumprisindeks, befolkningsutvikling og antall fysioterapeuter med driftstilskudd ble hentet fra Statistisk Sentralbyrå (7). Takstbeløpene fremkommer gjennom årlige forhandlinger mellom fysioterapeutenes organisasjon NFF og NAV. Resultatet av disse er tilgjengelig bl.a. på Lovdata (8) med årlige oppdateringer av takstbeløpene. 

På grunn av noe ujevn kvalitet i tallmaterialet ble lite brukte takster (takstfrekvens < 100.000) ekskludert fra analysene. Endringer i takstfrekvensen mellom to kalenderår ble signifikanstestet med en enkel parvis T-test, og signifikansnivå satt til p<0.05.

Hovedtakster ble definert som: a) Individuelle behandlingsformer (takst 2 A-F massasje og øvelser), b) gruppebehandlingsformer (takst 30 A-D gruppebehandling og takst 32  medisinsk treningsterapi), og c) spesialkompetansetakster (takst 8 «manuellterapi» og takst 9 «psykomotorisk behandling»), siden hovedtaksten brukes både alene og i kombinasjon, mens de fleste andre takster som regel bare brukes i kombinasjon med en hovedtakst.

Hovedkategorier av takstbeløp var hovedtakstene nevnt over samt a) Undersøkelses-takst (takst A1), b) Fysikalske behandlingsformer (takst 4, 5 og 6) og c) Varmepakning (takst B21). Innbyrdes endringer i utviklingen i takstbeløp for hovedkategorier ble tolket som avtalepartenes prioritering for å stimulere til endringer i fagutøvelse.

Totalkostnaden av fysioterapi ble definert som summen av spesifikke takster for  undersøkelses- og behandlingsformer multiplisert med takstfrekvensen.

I en sammenligning av økonomiske incentiv mellom utvikling av individuelle takster og gruppebehandlingstakster, vil det ikke være tilstrekkelig å sammenligne takstbeløp per pasient siden tillatt maksimaltall pasienter endret seg. Vi tar derfor utgangspunkt i fysioterapeutens maksimalt mulige honorar per time ved første mulige sammenligning (1988) og utløp av perioden (2008).

Resultat

Bakgrunnsdata befolkning og antall avtalefysioterapeuter

Norges befolkning økte med 14,3 prosent fra 4.145.845 til 4.737.171 i perioden 1984-2008. Antallet avtalefysioterapeuter viste først en nedgang fra 1987 (første tilgjengelige år med statistikk) n=2110 til n=2041 i 1997, men økte deretter til 2.587 avtalefysioterapeuter i 2008. Den markante økningen i 1998 faller sammen i tid med at ca. 200 avtaleløse fysioterapeuter med trygderefusjonsrett fikk opprettet nye avtaler om driftstilskudd i et nasjonalt løft. Samlet er økningen i antall årsverk for avtalefysioterapeuter for hele perioden fra 1987 (første år med tilgjengelige data)(7) til 2008 på 22,6 prosent (Figur 1). Andelen avtalefysioterapeuter per innbygger har dermed vært relativt stabil med en gjennomsnittlig økning på 0,42 prosent i året siden 1987. 

Historisk utvikling av takstbeløp

Takstbeløp totalt og relativt mellom hovedkategorier

Det var ingen signifikant forskjell mellom prisutviklingen generelt (konsumprisindeksen) og utviklingen av hovedtakstene 2b og 2c i perioden. De andre hovedkategoriene utviklet seg imidlertid innbyrdes forskjellig fra prisutviklingen. Samlet for hele perioden 1988 til 2008 viste hovedtakstkategoriene for undersøkelse og spesialkompetansebehandling (A8 og A9) en signifikant (p<0,05) sterkere økning i takstbeløp enn de andre hovedkategoriene. Takstene for fysikalske behandlingsformer og varmepakninger har utviklet seg svakere i forhold til andre hovedtakstkategorier gjennom hele perioden. For deler av perioden var utviklingen i takstbeløp høyere enn gjennomsnittet for henholdsvis undersøkelsestakster i perioden 1988-1999, spesialkompetansetakstene (A8 og A9) fra 1999-2007, og gruppebehandling fra 1995-1997. For gruppetakster var økningen sterkest fra 1995-1997 både i takstbeløp per pasient og i maksimalt timehonorar ved at grensen for antall gruppedeltakere ble utvidet fra fem til ti i denne perioden.

Undersøkelse

Egen takst for undersøkelse ble innført i 1988, og takst for spesialistundersøkelse ble innført i 1996. I perioden fram til 2000 økte undersøkelsestakstene mer enn gjennomsnittet, men i siste del fram til  2008 hadde undersøkelsestakstene  en svakere utvikling enn gjennomsnittet, og takstbeløpene ble holdt uendret ved syv av de siste ti takstrevisjonene. I 2005 ble undersøkelsestaksten omgjort til tidsavhengig takst på inntil 30 minutter. Det opprinnelige takstbeløpet ble splittet i to, hvor siste del bare kunne benyttes når undersøkelsen varte utover 30 minutter. Kun 41 prosent av avtalefysioterapeutene benyttet denne tilleggstaksten i 2005, og dermed ble den gjennomsnittlige godtgjørelse per undersøkelse i praksis redusert. Egen takst for utarbeiding av Individuell Plan for rehabilitering (Lovdata.no) ble innført i 2000, men dette takstbeløpet ble holdt uforandret fram til 2008.

Behandling

Takstbeløpene for hovedtakstkategoriene  a)individuelle takster (takst 2a-f), b) fysikalske behandlingsformer (takst 3-6), c) spesialkompetansetakster (takst 8-9) og d) gruppebehandling takst (30-32) utviklet seg noe forskjellig.

Takstsystemet har individuelle tidstakster som inkluderer både manuelle behandlingsformer og ulike former for øvelsesbehandling. Det er derfor ikke mulig å skille disse behandlingspilarene fra hverandre i det foreliggende materialet. Takstbeløpene for individuelle behandlingsformer har vist en stabil økning på linje med konsumprisindeksen for hele perioden 1984-2008 (se figur 2).

Takstbeløpene per person i gruppebehandling viser en samlet økning lik de individuelle takstene fra 1988 til 2008, men med forskjellig utvikling i deler av perioden. Fra 1995 til 2000 viste takstbeløpet per pasient i gruppebehandling en sterkere økning enn gjennomsnittet. Inntjeningspotensialet ved  gruppebehandling økte også betydelig fordi maksimalt tillatt gruppestørrelse økte fra fem til ti pasienter i 1995. Samtidig innførte man en ny gruppetakst med 90 minutters trening i gruppe og ny takst for barnegruppe. Maksimalt inntjening per gruppebehandlingstime målt ved maksimal gruppestørrelse økte derfor betydelig (figur 3).

Det ble innført egen takst for spesialkonstruert treningsutstyr i 2001 som kan brukes både ved individuell behandling og ved gruppebehandling. Andelen av den totale pasientmassen som fikk øvelsesbehandling i spesialkonstruert utstyr økte fra 26,5 i 2002 til 66,6 prosent i 2008.

Fysikalske behandlingsformer

Takstbeløpet for varmepakninger var frosset på 24 kroner fra 1984 til 2001. Taksten ble deretter halvert til 12 kroner fra 2002 og så holdt uendret til 2008. Fysikalske behandlingsformer viser en samlet utvikling i takstbeløp som er på linje med takstbeløpsutviklingen for de andre hovedtakstene fra 1984 til 2000. Fra 2001 ble laser inkludert i samme takst som kortbølge, og alle takster for fysikalske behandlingsformer (A3-6) ble frosset på samme takstbeløp. Fysikalske behandlingsformer har dermed hatt en betydelig svakere takstutvikling fra 2000 til 2008 enn individuell behandling og gruppebehandling som økte med henholdsvis 26,6 prosent og 17,3 prosent.

Spesialkompetansetakster

Takstbeløpene for spesialkompetansetakster økte samlet mer enn andre hovedkategorier, men det var også innbyrdes forskjeller. For hele perioden fra 1988 til 2008 økte takstbeløpet for takst 9 Psykomotorisk fysioterapi mer enn takst 8 Manuellterapi (292 prosent versus 251 prosent). Utviklingen i takstbeløp er vist i figur 4.

Utvikling i takstbeløp og regulatoriske forhold

Med utgangspunkt i fysioterapeutens maksimalt mulige honorar per time valgte en å sammenligne takster i henholdsvis 1988 og 2008. I 1994 var det tillatt med overlapping mellom individuelle pasienter. En typisk takstbruk for individuell behandling ville da tilsi takstkombinasjonen 2C (40 minutter, kr. 76), varmepakning B21 (kr. 21) og elektroterapi A5 (kr. 31). For gruppebehandling var takst C30a, (60 minutter kr. 39) og maksimal gruppestørrelse fem pasienter. I 2008 var overlapping mellom pasienter ikke lenger tillatt ved individuell behandling, og maksimalt honorar per pasient ved typisk takst 2B (kr. 125), B21 (kr. 12) og A5 (kr. 48). For gruppebehandling var taksten C30a (kr. 102) for de første fem og takst 30b (kr. 80) for de neste fem. I tillegg var det kommet egne takster for Spesialutstyr 2G (kr. 13) og Aktiv oppvarming uten tilsyn B22 (kr. 20) som kunne legges til hver enkelt pasient. Maksimalt mulige honorar er vist tabell 1.

Målt som maksimalt mulige timehonorar var individuell behandling mest lønnsomt i 1988, da honorar for gruppebehandling utgjorde 65,8 prosent av individuell behandling. Tilsvarende for 2008 var gruppebehandling mest lønnsomt med maksimalt honorar tilsvarende 254,6 prosent av maksimalt honorar for individuell behandling.

Historisk utvikling i takstfrekvens

Data for takstfrekvens var tilgjengelig for perioden 1998 til 2008. Utviklingen presenteres samlet for kategorier og hovedtakster samt de hyppigste enkelttakstene.

Undersøkelse

Takstfrekvensen for undersøkelsestakstene viser en samlet nedgang fra 2002 hvor 390.616 undersøkelser ble gjennomført. Ved utgangen av perioden i 2008 var antall undersøkelser redusert med 11 prosent til 349.044. Størst var nedgangen i takstfrekvens for utarbeiding av individuell plan som fra 2002 til 2008 ble redusert med 90,3 prosent.

Behandling

Takstfrekvensen for alle hovedtakster for behandling viste en samlet økning på 38,4 prosent, fra 5,56 mill. behandlingstimer i 1998 til 7,67 mill. i 2008. Det var en stabil økning for de fleste hovedtakster i denne perioden, med ett unntak. I perioden 2002 til 2006 gikk antall individuelle behandlingstimer med hovedtakst midlertidig ned fra 2002-nivået. Dette nivået ble først nådd igjen i 2008, mens antall årsverk økte med 4,9 prosent i perioden fra 2002-2008 (9). Reduksjonen i individuelle behandlingstimer falt i tid sammen med en innskjerping fra myndighetene som i 2003 ikke lenger tillot overlapping mellom pasientbehandlinger. Takstfrekvensdata viste samtidig en signifikant forskyvning (p<0.05) i takstfrekvens fra individuell hovedtakst 2C (40 minutter) til individuell hovedtakst 2B (30 minutter) fra 2003 til 2004. Utvikling i takstfrekvens for hovedtakster (Individuell takst 2 a-f, gruppetakst 30 a-d, og spesialkompetansetakster A8-9) for perioden 1998-2008 vises i figur 5.

For takstene undersøkelse og individuell behandling (takst 2A-C), viste disse en relativ nedgang i takstfrekvenser i forhold til gjennomsnittet for perioden 1998-2008. Takstfrekvensen for øvelsesbehandling i gruppe økte derimot vesentlig (figur 6).

Andelen pasienter som får sin fysioterapi gjennom gruppebehandling viser en økning fra 8,8 prosent i 1998 til 22,8 prosent i 2008. Takstfrekvensdata for større grupper (>5 pasienter) var ikke tilgjengelig før 2002. For perioden 2002 til 2008 finner vi at 39,1 prosent av alle grupper som behandles av fysioterapeut består av mer enn fem pasienter. Det er ikke mulig ut fra foreliggende data å kalkulere gjennomsnittsstørrelsen for de gruppene som har fått fysioterapibehandling.

Fysikalske behandlingsformer

Bruken av fysikalske behandlingsformer utenom varmepakninger holdt seg relativt stabil med 62 prosent av total takstfrekvens i 1998 til 60 prosent i 2008. Hvis en tar utgangspunkt i takst 2g (treningsutstyrstakst) som hadde en takstfrekvens på 4,1 millioner i 2008, vil andelen av fysioterapipasientene som får fysikalske behandlingsformer utgjøre mindre enn 46 prosent av totalen, siden denne taksten ikke er tillatt brukt sammen med fysikalske behandlingsformer.

I 2008 var strømbehandling den hyppigst brukte fysikalske behandlingsformen, med en årlig takstfrekvens på ca.1,5 millioner, noe som representerer en økning på 45 prosent siden 1998. Takstfrekvensen for varmepakninger gikk ned med 58,2 prosent fra 1998 til 1.050.000 ganger i 2008.

Ultralydbehandling gikk ned med 33 prosent fra 1998 til 525.000 i 2008, mens laserbehandling/kortbølge gikk opp med 52 prosent til 806.000 i 2008.

Spesialkompetansetakster

Takstfrekvensen for takst 9 Psykomotorisk fysioterapi holdt seg relativt stabil med en liten økning fra 209.000 i 1998 til 229.000 i 2008. Takstfrekvensen for takst 8 Manuellterapi økte kraftig fra 213.000 i 1998 til 1.007.000 i 2008.

Kostnader

Totalkostnaden er basert på spesifikke takster for bestemte undersøkelses- og behandlingformer, mens andre utgifter som utgiftsgodtgjørelser, reise, alderstillegg/utstyrstillegg, møtegodtgjørelse etc. er holdt utenom. Individuelle takster utgjorde den største delen med 55,5 prosent. Kun spesialist- og gruppebehandlingstakstene økte sin relative andel av kostnadene, mens de øvrige gikk ned. For fysikalske behandlingsformer inklusiv varmepakninger, så gikk den relative andelen av totalkostnaden til fysioterapi ned fra 15,7 prosent i 1998, til 9,3 prosent i 2008 (tabell 2).

Den innbyrdes fordelingen av undersøkelses- og behandlingskostnader ved fysioterapi i 2008 er vist i figur 7.

Diskusjon

Denne analysen har noen metodiske begrensninger som kan hatt ha innvirkning på resultatene. Selve takstbeløpene er offentlig tilgjengelige tall som forventes å være pålitelige hvis regelverket følges i klinisk praksis. Takstbruksundersøkelsen og takstfrekvensdata fra NAV/HELFO er imidlertid innhentet fra et begrenset utvalg av fysioterapeuter og ekstrapolert til å gjelde det samlete antall avtalefysioterapeuter. Dette medfører en usikkerhet knyttet til validiteten til resultatene som baseres på takstfrekvenser. Det er likevel vår oppfatning at dataene for takstfrekvenser er rimelig valide for konklusjoner om de større endringene i takstfrekvenser som er avdekket.

Det overordnete funnet i analysene viser nedgang i takstfrekvenser for individuell undersøkelse og behandling parallelt med oppgang i takstfrekvensene for gruppebehandling og spesialkompetanse i manuell terapi. Sistnevnte kan forklares med kompetanseheving i form av nytt utdanningstilbud med mastergrad og lovendringer som gir utvidete rettigheter og takstøkning.

Det økonomiske incentivet som er lagt i favør av gruppebehandling, må karakteriseres som sterkt. Mens individuell behandling var klart mest lønnsomt i 1988, var situasjonen det motsatte i 2008. Fysioterapeuter har kunnet oppnå inntil 2,5-tre ganger høyere inntjening per time ved behandling i gruppe enn ved å gi individuell behandling.

Siden de individuelle takstene ikke skiller mellom individuell manuell behandling og individuell øvelsesbehandling, mangler denne analysen data på om det har skjedd en forskyvning fra manuelle behandlingsformer til mer øvelsesbehandling blant avtalefysioterapeuter uten spesialkompetanse.

Fra innføringen av undersøkelsestakst i 1988 og fram til 2003, var takstbeløpet prioritert med en sterkere økning enn gjennomsnittet. Deretter ble takstbeløpet satt ned med flere påfølgende nedjusteringer og videre nedgang i takstfrekvensen.

Analysen vår viser at gruppen avtalefysioterapeuter med spesialkompetanse i manuellterapi femdoblet takstfrekvensen parallelt med mastergradskrav og innføring av særskilte rettigheter til henvisning og sykmelding i 2006. Samtidig viser HELFOs statistikk fra 2011 at 98,9 prosent  av manuellterapeutene,  94,2 prosent av fysioterapeutene uten spesialkompetanse, og 52,2 prosent av psykomotorikerne brukte undersøkelsestaksten i løpet av året. For sistnevnte er imidlertid fagtradisjonen slik at individuell undersøkelse og behandling er sammenvevd og behandlingsforløpene langvarige. Den lave takstfrekvensen kan derfor ikke tolkes som et uttrykk for manglende undersøkelse, men heller begrensingen i takstforskriften til bare å bruke undersøkelsestakst ved igangsettelse av behandling.   

Treningsopplegg i grupper som baserer seg på et «one-size-fits-all»-prinsipp har sine klare begrensninger uten forutgående undersøkelse. Alvorlig sykdom kan bli oversett, og ikke alle pasienter responderer positivt på øvelsesbehandling (16). Et interessant trekk ved HELFOs statistikker for 2010 og 2011 er at tendensen med mer gruppebehandling og mindre undersøkelse synes å fortsette.  Allikevel var det i 2011 fortsatt 71,8 prosent av fysioterapeutene som aldri brukte gruppebehandlingstaksten C30 (17), samtidig som vår analyse finner at nesten hver fjerde fysioterapipasient i 2008 fikk gruppetrening. Dette kan tyde på at økningen i gruppebehandlede pasienter skjer hos en mindre gruppe av avtalefysioterapeutene som skreddersyr sin praksis mot «sykegymnastikk» i grupper.

For fysikalske behandlingsformer har klinisk bruk avtatt parallelt med en svakere takstutvikling enn andre hovedkategorier. En dreining til mindre ultralydbehandling og mer laserbehandling siden 2001 kan ha sammenheng med bedre vitenskapelig dokumentasjon for sistnevnte (18), siden takstbeløpene er uendret i perioden. Et interessant internasjonalt trekk er at kiropraktorer nå bruker enkelte fysikalske behandlingsformer mer enn fysioterapeuter (19).

Konklusjon

De historiske endringene i takstfrekvenser tyder på at avtalefysioterapeuter uten spesialtakstkompetanse delvis beveger seg bort fra den fysioterapeutiske undersøkelse som grunnlag for utarbeiding av en individuell og multimodal eller gruppebasert behandlingspakke. Det ble identifisert økonomiske incentiver i takstsystemet, særlig i favør av gruppebehandling. Samtidig ble takstbeløp frosset eller redusert for individuell undersøkelse og fysikalske behandlingsformer, noe som ble etterfulgt av nedgang i deres respektive takstfrekvenser. Analysen antyder en mulig utvikling i retning av to ulike roller for fysioterapeuter i primærhelsetjenesten, en rolle (eventuelt med spesialkompetanse) som hands-on-behandler for individuelle pasienter og en rolle som treningsinstruktør for grupper.

Takk til

Professor Anne Elisabeth Ljunggren in memoriam som bidro til ideen, konseptet og til innledende arbeid med manuskriptet. 

Privatpraktiserende Fysioterapeuters Gruppe i Norsk Fysioterapeutforbund som velvillig stilte data fra takstbruksundersøkelser til rådighet.

Referanser

1. Vasseljen O, Hansen AE. Pasienter i privat praksis – hvem er de og hva lider de av? Fysioterapeuten. 2002;69:13-18.

2. Norske Fysioterapeuters Forbund. Hva er fysioterapi? http://wwwfysiono/FAG/Hva-er-fysioterapi. 20121-1.

3. UK CSoP. Scope of Practice. http://wwwcsporguk/uploads/documents/. 2008;PD 001:1-17.

4. Helsetjenesten NKf. Effekt av fysioterapi ved kneledds-artrose, begrenset til elektroterapi og øvelesbehandling. Medisinsk metodevurdering basert på internasjonal og egen litteraturgranskning. 20041-104.

5. Cowan SM, Blackburn MS, McMahon K, Bennell KL. Current Australian physiotherapy management of hip osteoarthritis. Physiotherapy. 2010;96:289-295.

6. Hanchard NC, Goodchild L, Thompson J, O’Brien T, Davison D, Richardson C. A questionnaire survey of UK physiotherapists on the diagnosis and management of contracted (frozen) shoulder. Physiotherapy. 2011;97:115-125.

7. Statistisk Sentralbyrå. Statistisk Årbok. 2014.

8. Lovdata. Forskrift om stønad til Fysioterapi. 2014.

9. Statistisk Sentralbyrå. Helsetjenester. 2012.

10. Bertozzi L, Gardenghi I, Turoni F, Villafane JH, Capra F, Guccione AA, Pillastrini P. Effect of therapeutic exercise on pain and disability in the management of chronic nonspecific neck pain: systematic review and meta-analysis of randomized trials. Phys Ther. 2013;93:1026-1036.

11. Bystrom MG, Rasmussen-Barr E, Grooten WJ. Motor control exercises reduces pain and disability in chronic and recurrent low back pain: a meta-analysis. Spine (Phila Pa 1976). 2013;38:E350-E358.

12. Sussmilch-Leitch SP, Collins NJ, Bialocerkowski AE, Warden SJ, Crossley KM. Physical therapies for Achilles tendinopathy: systematic review and meta-analysis. J Foot Ankle Res. 2012;5:15.

13. Fersum KV, Dankaerts W, O’Sullivan PB, Maes J, Skouen JS, Bjordal JM, Kvale A. Integration of subclassification strategies in randomised controlled clinical trials evaluating manual therapy treatment and exercise therapy for non-specific chronic low back pain: a systematic review. Br J Sports Med. 2010;44:1054-1062.

14. Haldorsen EM, Grasdal AL, Skouen JS, Risa AE, Kronholm K, Ursin H. Is there a right treatment for a particular patient group? Comparison of ordinary treatment, light multidisciplinary treatment, and extensive multidisciplinary treatment for long-term sick-listed employees with musculoskeletal pain. Pain. 2002;95:49-63.

15. Hill JC, Whitehurst DG, Lewis M et al. Comparison of stratified primary care management for low back pain with current best practice (STarT Back): a randomised controlled trial. Lancet. 2011;378:1560-1571.

16. Zoladz JA, Majerczak J, Duda K, Chlopicki S. Endurance training increases exercise-induced prostacyclin release in young, healthy men--relationship with VO2max. Pharmacol Rep. 2010;62:494-502.

17. HELFO. Statistikk over fysioterapeuters takstbruk 2011. 20111-20.

18. Bjordal JM, Demmink JH. Fysiske virkemidler innen idrettsfysioterapi – En oppdatering. Norsk Idrettsmedisin. 2009;24:5-14.

19. Carlesso LC, Macdermid JC, Gross AR, Walton DM, Santaguida PL. Treatment preferences amongst physical therapists and chiropractors for the management of neck pain: results of an international survey. Chiropr Man Therap. 2014;22:11.