Geriatri: «Bare» et brudd?

Bård Bogen, fysioterapeut, PhD. Haraldsplass Diakonale Sykehus og Høgskulen på Vestlandet. Bard.erik.bogen@hvl.no.

Morten Tange Kristensen, fysioterapeut, PhD. Fysio- og Ergoterapiens Forskningsenhed, Bispebjerg-Frederiksberg Hospital og Institut for Klinisk Medicin, Københavns Universitet.

Brita Stanghelle, fysioterapeut, PhD. OsloMet – storbyuniversitetet.

Marte Traae Magnusson, fysioterapeut, MSc. Oslo Universitetssykehus.

Anette Hylen Ranhoff, overlege geriatri, dr. med, Diakonhjemmet Sykehus og Universitetet i Bergen.

Frede Frihagen, overlege ortopedi, PhD. Ortopedisk avdeling, Sykehuset Østfold. Førsteamanuensis, Institutt for klinisk medisin, Universitetet i Oslo. President Fragility Fracture Network. 

Kristin Taraldsen, fysioterapeut, PhD. OsloMet – storbyuniversitetet.

Fagkronikker vurderes redaksjonelt. 

Når en person faller og brekker hoften, må bruddet repareres. Situasjonen kompliseres ved at de som får et hoftebrudd ofte er sårbare og multisyke eldre personer. De har allerede flere kroniske sykdommer, bruker mange medisiner, og har økende vanskeligheter med å klare seg selv. Disse pasientene er geriatriske pasienter, med et brudd, og fysioterapeuter bør ha en sentral rolle i den tverrfaglige behandlingen av disse. 

Den underliggende sykdommen som gjør at brudd lettere oppstår ved mindre traumer er osteoporose. De vanligste osteoporotiske bruddene skjer i rygg, hofte og underarm. Norge har den tvilsomme æren av å ligge i verdenstoppen når det gjelder forekomst av brudd hos eldre. Hvert år brekker nemlig ca. 9000 mennesker hoften i Norge (1), insidensen av underarmsbrudd er høyere i Norge enn i andre Nordeuropeiske land (2), og Tromsø-undersøkelsen har vist at 14 prosent av deltakere over 55 hadde et eller flere vertebrale brudd (3).

Fysioterapeuter med nøkkelrolle

I 2018 samlet flere organisasjoner, deriblant Fragility Fracture Network (FFN), European Geriatric Medicine Society (EuGMS) og International Osteoporosis Foundation (IOF), seg om en global mobilisering for å bedre behandlingen av eldre personer med lavenergibrudd (4). Arbeidet ble skissert langs tre linjer: Bedre akuttbehandling, bedre oppfølging og rehabilitering etter bruddet og bedre tilgang på sekundærforebyggende tiltak for å unngå nye brudd. Fysioterapeuter har en viktig rolle i alle disse fasene.

I akuttfasen etter hoftebrudd er fysioterapeuten sentral når det gjelder å hjelpe pasienter på bena, øve på forflytning og trene opp gangfunksjon, samt å gi øvelser for å bedre muskelstyrke og balanse. Fysioterapeuten har også en viktig rolle med å fremme generell mobilisering av alle pasientene på sykehusavdelingen (5). På mange sykehus finnes det ortogeriatriske tilbud, der blant andre sykepleier, ortoped, geriater, fysioterapeut og ergoterapeut er avgjørende for et tilfredsstillende resultat. Fysioterapeutens fortløpende vurderinger av pasientenes funksjon og mobilitet kan være et avgjørende bidrag i de kliniske avgjørelsene som blir tatt. I Norge har forskning vist at ortogeriatri er forbundet med gode resultater for pasienter med hoftebrudd (6).

Forskning viser at opptrening både i den tidlige fasen (innen tre måneder) og senere (etter tre måneder) etter hoftebrudd er forbundet med bedret fysisk funksjon. Selv om forskningen viser gode resultater, oppnår de aller færreste samme funksjonsnivå som før hoftebruddet, og det er fortsatt usikkerhet knyttet til hvilken trening som er best, og hva som er beste tidspunktet for å sette i gang treningen (7-10).

Risiko for nye brudd

Når noen først har hatt et lavenergibrudd er risikoen for ett nytt osteoporotisk brudd svært stor. Sekundærforebygging er derfor svært viktig. På mange sykehus er det opprettet egne klinikker for å fange opp eldre personer med brudd og tilby utredning og behandling for osteoporose og fallrisiko (det som på engelsk kalles Fracture Liason Services eller FLS). Førstelinjebehandlingen ved osteoporose er medikamentell, sammen med godt kosthold, trening og fysisk aktivitet, som sammen kan bidra til å bedre fysisk funksjon og redusere risiko for nye fall (11, 12). Fysioterapeuter kan ha en viktig rolle i FLS-arbeidet, særlig med å gi råd og informasjon om bevegelse og fysisk aktivitet. Fysioterapeuter kan også henvise til egnede treningsopplegg i primærhelsetjenesten. Videre kan fysioterapeuter gjøre funksjonsvurderinger der evaluering av gangfunksjon, muskelstyrke og balanse inngår i den tverrfaglige vurderingen av fallrisiko (13).

Sårbar gruppe

Eldre personer med lavenergibrudd er en sårbar gruppe med høy risiko for ytterligere funksjonssvikt og død. Fysioterapeuter har viktig kompetanse som kan bidra til å redusere denne byrden. I 2018 ble det utgitt norske retningslinjer for arbeid med eldre personer med hoftebrudd (14), og disse gir et godt utgangspunkt for hvordan slike tjenester kan organiseres. Det finnes også fysioterapispesifikke fagprosedyrer (15), og retningslinjer for undersøkelse og opptrening etter hoftebrudd (16). Videre gir de nye globale retningslinjene for fallforebygging råd om aktuelle tiltak (alene eller i kombinasjon) som bør gis som en del av et persontilpasset tilbud, deriblant trening (13). Trening av balanse og muskelstyrke er anbefalt for alle personer over 65 år, uavhengig av fallrisiko. For eldre med brudd er det trolig behov for spesifikke treningsopplegg som er tilpasset den enkeltes behov, og fysioterapeuter er sentrale her.

Økonomiske rammer

For å kunne gi god behandling til eldre med lavenergibrudd er det viktig med solide økonomiske rammer. I flere land har man innført såkalte Best Practice Tariffs, hvor behandling av hoftebrudd basert på beste praksis gir bedre økonomisk uttelling (for eksempel unngå lang ventetid før operasjon, rask mobilisering etter operasjon, tilsyn av geriater), og det virker som om slik belønning også kommer pasientene til gode, for eksempel i form av bedret livskvalitet (17). I Norge jobbes det også for at ortogeriatrisk behandling skal kunne utløse DRG. Etter operasjonen og akuttinnleggelsen spiller fysioterapeuter en nøkkelrolle i rehabilitering og opptrening. Det er avgjørende at kommunene får rammer som gjør det mulig med gode pasientforløp. I en norsk studie fra 2023 ble fysioterapeuter intervjuet om rehabilitering etter hoftebrudd. Deltakerne fortalte at rehabiliteringen opplevdes som fragmentert og preget av ressursmangel, gitt pasientenes komplekse behov (18).

-På tide å stå samlet

I oktober 2023 ble verdenskongressen til Fragility Fracture Network avholdt i Oslo, med over 600 deltakere fra 51 land, hvorav fysioterapeuter utgjorde nesten 15 prosent. De fikk ta del i det nyeste av forskning og utveksling av praksiserfaringer om undersøkelse og behandling av eldre personer med lavenergibrudd. Det tverrfaglige aspektet med utfyllende kompetanse stod helt sentralt: Er fysioterapeutene flinke nok til å være oppmerksom på om pasientene får i seg nok næring? Er det enighet om hva vektbæring etter operasjon betyr? Hvilke elementer skal inngå i en undersøkelse av fallrisiko? Diskuteres utfordringer tverrfaglig for å finne gode felles løsninger? Hovedbudskapet fra konferansen var at det er på tide å stå samlet i dette viktige arbeidet, til det beste for pasientene.

Opptrening og fysioterapi etter hoftebruddskirurgi var sentralt på flere av sesjonene, både i den sene og tidlige fasen. Flere nasjonale registerstudier har vist at tidlig mobilisering har en positiv betydning for utfallet (19-21), men også at mobilitetsnivået ved utskrivelse er viktig (22, 23). Tilsvarende viser andre studier at intensiv fysioterapi i akuttfasen (3 x 30 min vs. 30 min daglig trening) er effektivt (24), og at mer ukentlig fysioterapi (6-7 dager vs. færre) har vist betydning for hvordan det går med denne skrøpelige pasientgruppen (25-27). Det ble også diskutert at nedsatt muskelstyrke etter hoftebrudd har betydning for utfallet (28), og at det er mulig å starte med progressiv styrketrening bare få dager etter operasjon. Dette kan i tillegg ha en effekt på å gjenvinne noe av tapet (29).

Oppsummert er eldre med lavenergibrudd en sårbar pasientgruppe. Store gevinster kan oppnås ved å fange opp pasienter ved første brudd og tilby osteoporosebehandling. Fallforebyggende tiltak, og rehabiliteringen etter hoftebrudd, er kompleks og krevende (30). Organisasjoner som Fragility Fracture Network er en utmerket arena for fysioterapeuter som ønsker å bidra med det ekstra løftet for denne pasientgruppen. 

Referanser

1. Rapport. Nasjonalt hoftebruddregister, Helse Bergen HF, Ortopedisk klinikk, Haukeland Universitetssjukehus; 2023.

2. Solvang HW, Nordheggen RA, Clementsen S, Hammer OL, Randsborg PH. Epidemiology of distal radius fracture in Akershus, Norway, in 2010-2011. J Orthop Surg Res. 2018;13(1):199.

3. Johansson J, Emaus N, Geelhoed B, Sagelv E, Morseth B. Vertebral Fractures Assessed by Dual-Energy X-Ray Absorptiometry and All-Cause Mortality: The Tromsø Study, 2007-2020. Am J Epidemiol. 2023;192(1):62-9.

4. Dreinhöfer KE, Mitchell PJ, Bégué T, Cooper C, Costa ML, Falaschi P, et al. A global call to action to improve the care of people with fragility fractures. Injury. 2018;49(8):1393-7.

5. Vegard Hjermundrud, Kristensen MT. Tidlig mobilisering etter operasjon: Det som skrives, gjøres litt oftere. Fysioterapeuten. 2021;1.

6. Prestmo A, Hagen G, Sletvold O, Helbostad JL, Thingstad P, Taraldsen K, et al. Comprehensive geriatric care for patients with hip fractures: a prospective, randomised, controlled trial. Lancet. 2015;385(9978):1623-33.

7. Beckmann M, Bruun-Olsen V, Pripp AH, Bergland A, Smith T, Heiberg KE. Effect of exercise interventions in the early phase to improve physical function after hip fracture - A systematic review and meta-analysis. Physiotherapy. 2020;108:90-7.

8. Fairhall NJ, Dyer SM, Mak JC, Diong J, Kwok WS, Sherrington C. Interventions for improving mobility after hip fracture surgery in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2022;9(9):Cd001704.

9. Hulsbæk S, Juhl C, Røpke A, Bandholm T, Kristensen MT. Exercise Therapy Is Effective at Improving Short- and Long-Term Mobility, Activities of Daily Living, and Balance in Older Patients Following Hip Fracture: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2022;77(4):861-71.

10. Dakhil S, Saltvedt I, Benth J, Thingstad P, Watne LO, Bruun Wyller T, et al. Longitudinal trajectories of functional recovery after hip fracture. PLoS One. 2023;18(3):e0283551.

11. Giangregorio LM, Ponzano M. Exercise and physical activity in individuals at risk of fracture. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2022;36(2):101613.

12. Kanis JA, Cooper C, Rizzoli R, Reginster JY. Executive summary of the European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Calcif Tissue Int. 2019;104(3):235-8.

13. Montero-Odasso M, van der Velde N, Martin FC, Petrovic M, Tan MP, Ryg J, et al. World guidelines for falls prevention and management for older adults: a global initiative. Age Ageing. 2022;51(9).

14. Norske retningslinjer for tverrfaglig behandling av hoftebrudd 2018 [Available from: https://www.legeforeningen.no/foreningsledd/fagmed/norsk-ortopedisk-forening/faggrupper/faggruppe-for-osteoporose-og-benhelse/aktuelt/norske-retningslinjer-for-tverrfaglig-behandling-av-hoftebrudd/.

15. OUS. Hoftebrudd, eldre, tidlig rehabilitering og fysioterapi [Available from: https://ehandboken.ous-hf.no/document/105287.

16. McDonough CM, Harris-Hayes M, Kristensen MT, Overgaard JA, Herring TB, Kenny AM, Mangione KK. Physical Therapy Management of Older Adults With Hip Fracture. J Orthop Sports Phys Ther. 2021;51(2):Cpg1-cpg81.

17. Griffin XL, Achten J, Parsons N, Costa ML. Does performance-based remuneration improve outcomes in the treatment of hip fracture? Bone Joint J. 2021;103-b(5):881-7.

18. Hordvik HB, Reed IH, Tenden S, Van den Bergh G. Physiotherapists´ experiences with older adults´ rehabilitation trajectory after hip fracture: A qualitative study in Western Norway. Physiother Theory Pract. 2023;39(2):328-42.

19. Kristensen PK, Thillemann TM, Søballe K, Johnsen SP. Are process performance measures associated with clinical outcomes among patients with hip fractures? A population-based cohort study. Int J Qual Health Care. 2016;28(6):698-708.

20. Su B, Newson R, Soljak H, Soljak M. Associations between post-operative rehabilitation of hip fracture and outcomes: national database analysis (90 characters). BMC Musculoskelet Disord. 2018;19(1):211.

21. Sheehan KJ, Goubar A, Martin FC, Potter C, Jones GD, Sackley C, Ayis S. Discharge after hip fracture surgery in relation to mobilisation timing by patient characteristics: linked secondary analysis of the UK National Hip Fracture Database. BMC Geriatr. 2021;21(1):694.

22. Kristensen MT, Öztürk B, Röck ND, Ingeman A, Palm H, Pedersen AB. Regaining pre-fracture basic mobility status after hip fracture and association with post-discharge mortality and readmission-a nationwide register study in Denmark. Age Ageing. 2019;48(2):278-84.

23. Vesterager JD, Kristensen MT, Pedersen AB. Loss of pre-fracture basic mobility status at hospital discharge for hip fracture is associated with 30-day post-discharge risk of infections - a four-year nationwide cohort study of 23,309 Danish patients. Injury. 2021;52(7):1833-40.

24. Kimmel LA, Liew SM, Sayer JM, Holland AE. HIP4Hips (High Intensity Physiotherapy for Hip fractures in the acute hospital setting): a randomised controlled trial. Med J Aust. 2016;205(2):73-8.

25. Almilaji O, Ayis S, Goubar A, Beaupre L, Cameron ID, Milton-Cole R, et al. Frequency, duration, and type of physiotherapy in the week after hip fracture surgery - analysis of implications for discharge home, readmission, survival, and recovery of mobility. Physiotherapy. 2023;120:47-59.

26. Ogawa T, Onuma R, Kristensen MT, Yoshii T, Fujiwara T, Fushimi K, et al. Association between additional weekend rehabilitation and in-hospital mortality in patients with hip fractures. Bone Joint J. 2023;105-b(8):872-9.

27. Baji P, Patel R, Judge A, Johansen A, Griffin J, Chesser T, et al. Organisational factors associated with hospital costs and patient mortality in the 365 days following hip fracture in England and Wales (REDUCE): a record-linkage cohort study. Lancet Healthy Longev. 2023;4(8):e386-e98.

28. Kristensen MT, Hulsbæk S, Faber LL, Kronborg L. Knee Extension Strength Measures Indicating Probable Sarcopenia Is Associated with Health-Related Outcomes and a Strong Predictor of 1-Year Mortality in Patients Following Hip Fracture Surgery. Geriatrics (Basel). 2021;6(1).

29. Kronborg L, Bandholm T, Palm H, Kehlet H, Kristensen MT. Effectiveness of acute in-hospital physiotherapy with knee-extension strength training in reducing strength deficits in patients with a hip fracture: A randomised controlled trial. PLoS One. 2017;12(6):e0179867.

30. Frihagen F, Ranhoff AH. Gamle som brekker. Tidsskr Nor Laegeforen. 2023;143(13).