Hjem til virtuell avdeling

Virtuell avdeling (VA) er ingen fysisk avdeling. Hovedintensjonen bak pilotprosjektet har vært å kvalitetssikre overgangsfasen for multisyke pasienter over 65 år fra sykehus til eget hjem. Med høy kvalitet på de kommunale hjemmetjenestene, er målet å sikre flere gode leveår i egen bolig. Målet for VA var å stabilisere pasienten, avdekke risikofaktorer og behovet for oppfølging.

Styrket fysioterapeutens rolle

– I VA har fysioterapeuten selv fått vurdere hvilke tester som er relevante, uten å bli overstyrt av en annen faggruppe. Dette har styrket fysioterapeutens rolle i teamet. Vi har også hatt fordelen av å starte behandlingen tidlig, slik at funksjonene har holdt seg på et akseptabelt nivå. Ofte får vi pasientene for sent, sier kommunefysioterapeut Tonje Nicolaisen.

I prosjektet erfarte de at sykehuset meldte behov for fysioterapi til kun et fåtall av pasientene. Men flere pasienter hadde god nytte av kontakt med fysioterapeut når fysioterapeutene selv fikk gjøre denne vurderingen.

«Virtual Ward»

I pilotperioden fra september 2014 til og med januar 2015, ble 26 pasienter med behov for helsetjenester fra kommunen innskrevet i VA.

Prosjektleder var avansert geriatrisk sykepleier (AGS) Wenche Hammer. Som én av elleve studenter, var hun i juni 2014 ferdig med masterstudiet Avansert geriatrisk sykepleie ved Universitetet i Oslo, det første kullet i sitt slag i Norge.

Før studiene var Hammer ansatt som avdelingssykepleier i hjemmetjenesten i Eidsberg. Etter endt utdannelse, ble hun tilbudt en nyopprettet stilling som AGS i kommunen.

Hospiteringsbesøk

– Masterstudiet AGS inneholdt blant annet et hospiteringsbesøk i England. Her fikk vi innblikk i konseptet «Virtual Ward», hvor spesialistene reiser ut fra sykehuset for å gi eldre pasienter behandling hjemme. Målet er å unngå innleggelse, forteller Hammer.

Ideen om en virtuell avdeling ble godt mottatt av kommunens ledelse, og konseptet ble tilrettelagt for norske forhold.

– Vi ønsket et tverrfaglig team med AGS, fysioterapeut og ergoterapeut, i tillegg til et tett samarbeid med fastlegene, forteller Hammer.

Under planleggingen var fastlegene positive til prosjektet, men varslet at de ikke hadde så mye tid å avse. Også ergoterapeutene slet med tidsbruken og trakk seg. Ved oppstart besto det tverrfaglige teamet av avansert geriatrisk sykepleier og fysioterapeut i tett samarbeid med hjemmesykepleien.

Topp til tå

– Da jeg ble utskrevet fra sykehuset, var jeg så elendig at jeg knapt kunne reise meg fra stolen. Det tok lang tid før jeg kunne bevege meg fra stua og inn på kjøkkenet på egen hånd. Det er snålt å tenke på i dag, men det er skjøre sanning, forteller Håkon Torp.

Han er 78 år gammel, og ble lagt inn på sykehuset i Fredrikstad med lungebetennelse og punktert lunge i november i fjor. Der ble det satt inn dren og kompressor, men bakterieinfeksjonen viste seg vanskelig å bli kvitt. Håkon ble flyttet til Ullevål Universitetssykehus og etter hvert operert. Til sammen han lå til sengs i nesten to måneder.

– Da jeg endelig kom hjem, var jeg helt ferdig. Sønnene mine var her, ellers ville det ikke ha gått. Men det var hit jeg ville, sta som jeg er, sier Håkon.

Minst tre diagnoser

Håkon var en av de 26 pasientene som i løpet pilotprosjektet fikk tilbud om å delta i VA. Han oppfylte alle kriteriene; over 65 år og minst tre diagnoser, ingen av dem relatert til rus eller psykiatri.

Da Håkon ble sendt hjem fra Ullevål, varte det ikke lenge før AGS Wenche Hammer kom på besøk for å foreta en systematisk topp til tå-undersøkelse: Opptak av anamnese, aktuell sykehistorie med bakgrunn for innleggelse i sykehus, kartlegging og vurdering av pasientens kliniske helsetilstand, symptomer, ernæringstilstand, fallrisiko, og gjennomgang av legemidler i bruk. Det ble også vurdert om det var behov for oppfølging av blodprøver som Hb, CRP, elektrolytter, lever/nyrefunksjon med mer. Prøvene kunne analyseres på AGS sitt kontor, og var utgangspunkt for tidlig korrigering av behandling i hjemmet i samarbeid med fastlegen.

– Oppfølging av brukere i hjemmetjenesten har ofte sitt hovedfokus på fysisk funksjonstap. Det er her tiltakene som regel settes inn i form av hjelp til personlig hygiene, administrering av medikamenter og andre fysiske gjøremål. Den kliniske oppfølgingen av brukeren er i hovedsak lagt til fastlegen, men forskning viser at pasienter som er innskrevet i hjemmetjenesten ser fastlegen sin sjeldnere enn før, sier Hammer.

Kom raskt til fysioterapi

Tre dager etter hjemkomsten, var fysioterapitjenesten på plass hos Håkon. Gjennom journalsystemet hadde de tilgang på et sammendrag av hjemmebesøket foretatt av AGS. Denne informasjonen gjorde at de kunne gå rett på sak.

– Siden vi i VA på forhånd visste hvilke tiltak som var mest aktuelle for brukerne, kunne vi umiddelbart starte målingen av styrke og balanse og definere hvilke mål vi skulle sette oss. Visste vi for eksempel at det var kols inne i bildet, tok vi med et skjema for det. På bakgrunn av AGS sin utredning kunne vi komme raskt i gang med treningen, sier kommunefysioterapeut Ada Bjerke.

I pilotprosjektet ble det særlig lagt vekt på testskjemaene SPPB, CAT, FES-I og Timed Stand Test.

– Dette er tester som fysioterapeuter vanligvis bruker. Forskjellen i VA var at vi på forhånd visste at det medisinsk sett var trygt for pasientene å trene og hvilken treningskapasitet de hadde, sier Bjerke.

Ga seg ikke

Hjem til Håkon kom det en ung og sprek turnuskandidat. Etter testing og instruksjon, ble de enige om målene. Brukermedvirkning har vært viktig i VA. Tiltakene ble valgt ut fra hva pasienten faktisk så som sitt viktigste mål med rehabiliteringen. Håkon hadde tapt nesten all styrke i muskulaturen etter sykehusoppholdet og hadde dårlig lungekapasitet etter infeksjonen. Likevel greide han å ta imot enkle øvelser helt fra starten av.

– Jeg følte meg egentlig ikke bra nok til å gjennomføre dem. Det er rart hvor elendig man kan bli av å ligge til sengs så lenge. Men resultatene av Wenche sine undersøkelser viste at det var trygt å trene, og fysioterapeuten sto på og fikk meg videre, forteller Håkon.

I begynnelsen var det krevende. Flere ganger forsøkte han å lure seg unna, men turnuskandidaten var streng og firte ikke på kravene.

- Hun var streng, og det var bra

– «Ho fir’ente ho, se», sier Håkon på klingende østfolddialekt og smiler fornøyd.

– Det trenger gamle folk. Jeg var ikke motivert til å yte noe ekstra, formen føltes rett og slett for dårlig. Men hun var streng, og det var bra, legger han til.

Fysioterapeut Ada Bjerke mener det er viktig at pasienter som skal ha fysioterapi er i stand til å forstå hvilken betydning det har.

– Vi prøver å møte folk der de er, og har gjort øvelsene så enkle som mulig. Hvis de ikke er klare for fysioterapi med det samme de er kommet hjem, følger vi opp på et senere tidspunkt. I VA har det vært veldig befriende at vi som fysioterapeuter selv kan vurdere om pasienten vil profitere på våre tiltak eller ikke, sier Bjerke. 

Styrket hjemmetjenesten

Mange av pasientene har gjennomført treningsprogrammet alene. I tillegg har hjemmetjenesten hjulpet til med øvelser når de er innom med mat eller medisiner. Dette har fungert meget bra, og bidratt til at pasientene har trent oftere.

– Hjemmetjenesten har vært basisen for VA. De har fulgt opp med observasjoner og tiltak. Det er mange ting fysioterapeuter kan lære bort til personellgruppa i hjemmetjenesten, slik at kontinuiteten i behandlingen blir enda bedre sett under ett, sier Wenche Hammer.

Ønsker å fortsette

Som en del av prosjektet har hjemmesykepleierne fått utdelt hver sin sekk med medisinsk utstyr. Ved hjelp av blodtrykksapparat, pulsoxymeter, målebånd og instrument for måling av blodsukker, kan de ta prøver og registrere om utviklingen går riktig vei.

Eidsberg kommune ønsker å gå videre med drift av Virtuell avdeling. Ved hjelp av penger fra Helsedirektoratet og Fylkesmannen i Østfold, har de nå ansatt lege i 40 prosent stilling for å følge opp disse pasientene. Også nabokommunen Askim blir med i videreutviklingen av konseptet, og bidrar med blant annet ergoterapeut.

I fremtiden vil VA utvide tilbudet til også å gjelde pasienter som allerede er i hjemmetjenesten og opplever funksjonstap, uten at de nødvendigvis har kommet hjem fra sykehus.

Fortsetter treningen

VA-teamet er enige om at det viktigste for pasientene er å føle seg ivaretatt. Å få en grundig undersøkelse, anledning til å spørre og motta informasjon, og at tiltak blir iverksatt.

– Det at pasientene opplever at vi jobber sammen, er verdifullt i seg selv. Det gir følelsen av at mange bryr seg og jobber mot et felles mål. Pasientene i pilotprosjektet har uttrykt takknemlighet for dette. Bidraget fra AGS oppleves som svært positivt, og bidrar til at de føler seg trygge. Da er det enklere å gå i gang med trening, sier Ada Bjerke.

- Sjeleglad

Håkon Torp er langt på vei den samme gamle som før han ble syk. Når Fysioterapeuten er på besøk, kan han fortelle at han nettopp har ryddet i hagen og kappet ned noe buskas som hadde spredd seg. Torp holder treningen ved like, gjør øvelser, og går tur morgen og kveld.

– Jeg merker fremdeles fremgang. Før jeg ble lagt inn, måtte jeg ta pauser når jeg gikk til postkassa om morgenen. I dag har jeg allerede vært ut og gått i en time. Formen er god, og jeg er sjeleglad for at jeg fikk være en av pasientene i dette prosjektet, sier han.